Острый передний инфаркт миокарда

Темы для изучения:

Введение в ЭКГ Распознавание инфаркта миокарда

Когда кровоснабжение миокарда резко сокращается или обрезается до области сердца, происходит ряд вредных событий, начиная с субэндокардиальной или трансмуральной ишемии, затем следует некроз и возможный фиброз (рубцевание), если кровоснабжение не восстанавливается в соответствующий период времени. Разрыв атеросклеротической бляшки с последующим острым коронарным тромбозом является обычным механизмом острого ИМ. Изменения ЭКГ, отражающие эту последовательность, обычно следуют общеизвестному образцу в зависимости от места и размера ИМ. ИМ в результате полной коронарной окклюзии приводят к более однородному повреждению ткани и обычно отражаются Q-wave MI pattern на ЭКГ. ИМ, возникающие в результате субтотальной окклюзии, приводят к более неоднородному повреждению, о чем может свидетельствовать картина ИМ без зубца Q на ЭКГ. Две трети случаев MI, поступающих в отделения неотложной помощи, переходят в MI, не относящиеся к зубцу Q, у большинства из которых депрессия сегмента ST или инверсия зубца T.

Большинство МИ расположены в левый желудочек. Однако при окклюзии проксимального отдела правой коронарной артерии до 50% также может иметь компонент инфаркта правого желудочка. Правосторонние грудные отведения необходимы для распознавания RV MI.

В целом, чем больше отведений ЭКГ с 12 отведениями с изменениями ИМ (зубцы Q и высота ST), тем больше размер инфаркта и тем хуже прогноз. Дополнительные отведения на спине, V7-9 (по горизонтали к V6), могут использоваться для улучшения распознавания истинного заднего МИ.

Левая передняя нисходящая коронарная артерия (LAD) и ее ветви обычно снабжают переднюю и переднелатеральную стенки левого желудочка и передние две трети перегородки. Левая окружная коронарная артерия (LCX) и ее ветви обычно снабжают заднелатеральную стенку левого желудочка. Правая коронарная артерия (RCA) снабжает правый желудочек, нижнюю (диафрагмальную) и истинные задние стенки левого желудочка и заднюю треть перегородки. RCA также выделяет AV узловую коронарную артерию у 85-90% людей; в оставшиеся 10-15% эта артерия является ответвлением LCX.

Обычная эволюция ЭКГ Q-волны МИ; не все из следующих закономерностей могут быть видны; время от возникновения ИМ до окончательного паттерна весьма изменчиво и связано с размером ИМ, скоростью реперфузии (если есть) и локализацией ИМ.

1. Нормальная ЭКГ до ИМ
2. Сверхострые изменения зубца Т — увеличение амплитуды и ширины зубца Т; может также увидеть высоту ST
3. Отмеченное повышение ST с гиперострыми изменениями зубца Т (трансмуральная травма)
4. Патологические зубцы Q, меньше подъема сегмента ST, терминальная инверсия зубца T (некроз)
5. (Патологические зубцы Q обычно определяются как длительность ≥ 0,04 с или ≥ 25% амплитуды зубца R)
6. Патологические зубцы Q, инверсия зубца Т (некроз и фиброз)
7. Патологические зубцы Q, вертикальные зубцы Т (фиброз)

Iniorior MI Family

(включает нижний, истинный задний и правожелудочковый инфаркты миокарда)

Нижний МИ

• Патологические зубцы Q и развивающиеся изменения ST-T в отведениях II, III, aVF
• Q-волны обычно самые большие в отведении III, следующие по величине в отведении aVF и самые маленькие в отведении II

Пример № 1: Острый подъем сегмента ST нижней стенки (ИМТП); обратите внимание на подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF; Депрессия сегмента ST в V1-3 представляет собой истинное заднее повреждение.

Пример № 2: Старая нижняя волна Q МИ; обратите внимание на наибольший Q в отведении III, следующий по величине в aVF и наименьший в отведении II (указывает на окклюзию правой коронарной артерии).

Истинный задний МИ

Изменения ЭКГ видны в передних грудных отведениях V1-3, но являются зеркальное изображение передне-септального ИМ:

• Увеличение амплитуды и продолжительности зубца R (то есть «патологическая зубец R» является зеркальным отражением патологического зубца Q)
• Отношение R / S в V1 или V2> 1 (т.е. выдающиеся передние силы)
• Сверхострые изменения волны ST-T: депрессия ST и большие инвертированные волны T в V1-3
• Поздняя нормализация ST-T с симметричными вертикальными зубцами T в V1-3

Истинный задний инфаркт миокарда часто наблюдается с нижним инфарктом миокарда (т. Е. «Нижнезадний инфаркт миокарда»)

Пример № 1: ЭКГ с 15 отведениями с острым задним инфарктом миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии левого круга Обратите внимание на депрессию ST в отведениях V1-6, повышение сегмента ST в V8-9 (истинные задние отведения) и небольшое повышение сегмента ST в отведениях I и aVL. Депрессия сегмента ST в отведении V4R (правая грудная клетка) также указывает на окклюзию левого периферического канала.

Пример № 2: старый нижне-задний инфаркт миокарда; обратите внимание на высокие R-волны в V1-3 (зеркальное отображение задних Q-волн) и глубокие Q-волны в отведениях II, III, aVF. Остаточные аномалии волны ST-T также очевидны.

Пример № 3: Старый заднелатеральный ИМ (прекордиальные отведения): обратите внимание на высокие R-волны и вертикальные Т-образцы в V1-3 и потерю R в V6

ИМ правого желудочка (виден только с проксимальной окклюзией правой коронарной артерии; т.е. с ИМ нижнего семейства)

• Результаты ЭКГ требуют дополнительных отведений на правой грудной клетке от V1r до V6r, как показано на рисунке ниже. Обратите внимание, что повышение сегмента ST в правой грудной клетке от V3r до V6r указывает на повреждение правого желудочка. Обратите внимание также на классические находки острого нижнего STEMI в отведениях II, III, aVF.

• Высота ST ≥ 1 мм в правых грудных отведениях, особенно V4R (см. Ниже)

Передняя семья Q-wave MI’s

Антеросептал М.И.

• Q, QS или qrS комплексы в отведениях V1-V3 (V4)
• Эволюция изменений ST-T

Пример: полностью развитый антеросептальный инфаркт миокарда (обратите внимание на волны QS в V1-2, комплекс qrS в V3, плюс изменения волны ST-T)

Передний инфаркт миокарда (аналогичные изменения, но обычно V1 сохранен; если V4-6 вовлечен, называют его «переднелатеральным»)

Пример: острый передний или переднелатеральный инфаркт миокарда (примечание Q’s V2-6 плюс сверхострые изменения ST-T)

Высокий боковой ИМ (типичные признаки ИМ, наблюдаемые в отведениях I и / или aVL)

Пример: примечание Q-волна, небольшое повышение ST и инверсия T в отведении aVL

МИ с расслоением ветви блока

МИ + правый пучок ответвления

• Обычно легко распознать, потому что волны Q и изменения ST-T не изменяются RBBB
• Пример # 1: Нижний MI + RBBB (примечание Q в II, III, aVF и rSR ‘в отведении V1)

Пример № 2: передний инфаркт миокарда с бифасцикулярным блоком (RBBB + LAFB). Обратите внимание на патологические зубцы Q в V1-4, позднюю волну R в V1, широкие волны S в отведении I и отклонение левой оси (-80 градусов).

МИ + левый пучок ответвления

Часто сложный диагноз ЭКГ, потому что в LBBB Правый желудочек активируется первым и левый желудочек Q-волны инфаркта могут отсутствовать в начале комплекса QRS (если только не перегородка).

Предлагаемые функции ЭКГ, не все из которых являются специфическими для ми, включают:
Волны Q любого размера в дваили более отведений I, aVL, V5 или V6 (см. ниже: один из самых надежных признаков и, вероятно, указывает септальныйинфаркт, потому что перегородка активируется рано от правой желудочковой стороны в LBBB)
• Обращение обычной прогрессии зубца R в прекордиальных отведениях (см. Выше)
• Вырезание нисходящего хода S-волны в прекордиальной области приводит к правой части переходной зоны (то есть до того, как QRS переходит от преобладающего комплекса S-волн к преобладающему комплексу R-волн); это может быть эквивалент Q-волны.
• Вырезание хода волны S в прекордиальной области приводит к правой части переходной зоны (еще один эквивалент зубца Q).
• rSR ‘комплекс в отведениях I, V5 или V6 (S представляет собой эквивалент зубца Q, возникающий в середине комплекса QRS)
• Комплекс RS в V5-6, а не обычные монофазные R-волны, наблюдаемые в неосложненном LBBB; (S — эквивалент Q-волны).
• «Первичные» изменения волны ST-T (то есть ST-T изменяются в том же направлении, что и комплекс QRS, а не обычные «вторичные» изменения ST-T, наблюдаемые в неосложненном LBBB); эти изменения могут отражать острый, развивающийся инфаркт миокарда.

Non-Q Wave MI

• Распознается по изменяющимся изменениям ST-T с течением времени без образования патологических зубцов Q (у пациента с типичными симптомами болей в груди и / или повышением уровня специфических для миокарда ферментов)
• Хотя заманчиво локализовать не-Q MI конкретными отведениями, показывающими изменения ST-T, это, вероятно, справедливо только для диаграммы высот сегмента ST
• Изменения ST-T могут включать в себя любой из следующих шаблонов:
• Изменения ST-T могут включать в себя любой из следующих шаблонов:
• Выпуклая только депрессия сегмента ST вниз (часто)
• Выпуклый вверх или только прямой подъем сегмента ST (редко)
• Только симметричная инверсия зубца Т (общая)
• Комбинации вышеуказанных изменений

Пример: изменения переднелатеральной волны ST-T

ЭКГ доказательство острой окклюзии левой основной коронарной артерии

Электрокардиографические изменения, указывающие на острую окклюзию левой коронарной артерии, не должны быть пропущены! Они включают повышение сегмента ST в aVR отведения, которое больше, чем любое повышение сегмента ST в отведении V1, плюс депрессию сегмента ST в 7 или более других отведениях. Это показано на рисунке ниже. Пациенты с этими данными нуждаются в срочном внимании в лаборатории катетеризации сердца.

Псевдоинфаркты

Это состояния ЭКГ, которые имитируют инфаркт миокарда, симулируя патологические волны Q или QS или имитируя типичные изменения ST-T острого ИМ.

• WPW предчувствие (отрицательный дельта-волна может имитировать патологические зубцы Q)
• IHSS (септальная гипертрофия может сделать нормальные перегородочные зубцы Q «жирнее», имитируя патологические зубцы Q)
• ГЛЖ (может иметь паттерн QS или плохую прогрессию зубца R в отведениях V1-3)
• RVH (высокие волны R в V1 или V2 могут имитировать истинный задний ИМ)
• Полный или неполный LBBB (волны QS или плохая прогрессия зубца R в отведениях V1-3)
• Пневмоторакс (потеря правых прекардиальных зубцов R)
• Эмфизема легких и легочное сердце (потеря R-волн V1-3 и / или нижних Q-волн с отклонением от правой оси)
• Левый передний фасцикулярный блок (могут видеть небольшие зубцы q в передних грудных отведениях)
• Острый перикардит (повышение сегмента ST может имитировать острое трансмуральное повреждение)
• Болезнь центральной нервной системы (может имитировать инфаркт миокарда без зубца Q, вызывая диффузные изменения волны ST-T)

Разные аномалии комплекса QRS:

Дифференциальный диагноз этих нарушений QRS зависит от других результатов ЭКГ, а также от клинической информации о пациенте.

Плохая прогрессия зубца R — определяется как потеря или отсутствие зубца R в отведениях V1-3 (R £ 2 мм):

• Нормальный вариант (если остальная часть ЭКГ в норме)
• LVH (ищите критерии напряжения и ST-T изменения напряжения LV)
• Полный или неполный LBBB (увеличенная продолжительность QRS)
• Левый передний фасцикулярный блок (должен видеть LAD во фронтальной плоскости)
• Передний или передне-септический инфаркт миокарда
• Эмфизема и ХОБЛ (ищите соотношение R / S в V5-6 1 в V1 или V2
• Нормальный вариант (если остальная часть ЭКГ в норме)
• Истинный задний инфаркт миокарда (ищите доказательства низкого инфаркта миокарда)
• RVH (должен видеть RAD во фронтальной плоскости и / или P-pulmonale)
• Полная или неполная RBBB (ищите rSR ‘в V1)
• WPW предчувствие (ищите дельта волны, короткий пиар)

По материалам сайта: ecg.utah.edu