Клиническая значимость переднего инфаркта миокарда
Передний STEMI является результатом окклюзии левой передней нисходящей артерии (LAD). Передний инфаркт миокарда несет худший прогноз из всех мест инфаркта, в основном из-за большего размера инфаркта.
Исследование, сравнивающее результаты от переднего и нижнего инфарктов (STEMI + NSTEMI), показало, что в среднем у пациентов с передним инфарктом миокарда были более высокие показатели внутрибольничной смертности (11,9 против 2,8%), общей смертности (27 против 11%), сердечной недостаточности ( 41 против 15%) и значительная вентрикулярная эктопическая активность (70 против 59%) и более низкая фракция выброса при поступлении (38 против 55%) по сравнению с пациентами с нижним инфарктом миокарда.
В дополнение к переднему STEMI, другие проявления высокого риска передней ишемии включают окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA), синдром Wellens и T-волны De Winter.
Как распознать передний STEMI
- Повышение сегмента ST с образованием зубца Q в грудных отведениях (V1-6) ± высокие боковые отведения (I и aVL).
- Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (в основном III и aVF).
NB. Величина обратного изменения в нижних отведениях определяется величиной подъема ST в I и aVL (поскольку эти отведения электрически противоположны III и aVF), следовательно, может быть минимальной или отсутствовать в передних ИППП, которые не затрагивают высокие боковые отведения.
Паттерны переднего инфаркта
Номенклатура переднего инфаркта может вводить в заблуждение, так как для различных моделей инфаркта используются различные термины. Ниже приведен упрощенный подход к наименованию различных типов переднего ИМ.
прекордиальные отведения можно классифицировать следующим образом:
- Септал ведет = V1-2
- Передние отведения = V3-4
- Боковые отведения = V5-6
Разные паттерны инфаркта названы в соответствии с отведениями с максимальной высотой ST:
- Септал = V1-2
- Anterior = V2-5
- Антеросептал = V1-4
- Переднелатеральный = V3-6, I + aVL
- Обширный передний / переднелатеральный = V1-6, I + aVL
(Примечание. Несмотря на то, что эти определения интуитивно понятны, часто существует слабая корреляция между особенностями ЭКГ и точным местоположением инфаркта, определяемым с помощью визуализации или вскрытия. Для альтернативного подхода к наименованию инфарктов миокарда, посмотрите на эту статью 2006 года из Circulation)
Клинический Жемчуг
Другие важные схемы ЭКГ, о которых следует знать:
- Передне-нижний STEMI из-за окклюзииоберточногоЛАД одновременное повышение ST в прекордиальных и нижних отведениях из-за окклюзии варианта («тип III») LAD, который оборачивается вокруг вершины сердца, чтобы снабжать как переднюю, так и нижнюю стенки левого желудочка.
- Окклюзия левой основной коронарной артерии: w>
Примеры ЭКГ
Гиперострый антеросептальный STEMI
- Повышение ST максимально в передне-септических отведениях (V1-4).
- Q-волны присутствуют в отведениях перегородки (V1-2).
- В I, aVL и V5 также наблюдается некоторый тонкий STE с обратной депрессией ST в III отведении.
- В V2-4 имеются сверхострые (пиковые) зубцы Т.
- Эти особенности указывают на сверхострый передне-септальный ИМП
Пример 2 (а)
Гиперострый передний STEMI
- В V2-6 имеются сверхострые зубцы T (наиболее отмеченные в V2 и V3) с потерей высоты зубца R.
- Ритм синусовый с блоком AV 1-й степени.
- Существуют преждевременные предсердные комплексы (4 удара на полосе ритма) и мультифокальная желудочковая эктопия (ПВХ двух разных типов), что указывает на «раздражительный» миокард с риском фибрилляции желудочков.
Пример 2 (б)
ЭКГ того же пациента, взятая примерно через 40-50 минут:
- В V2-5 наблюдается прогрессивное повышение ST и формирование зубца Q
- Высота ST теперь также присутствует в I и aVL.
- В отведении III наблюдается некоторая взаимная депрессия ST.
- Это острый передний ИМП — этот пациент нуждается в срочной реперфузии!
Обширный переднелатеральный STEMI (острый)
- Повышение ST в V2-6, I и AVL.
- Взаимная депрессия ST в III и AVF.
Обширный передний STEMI (острый)
- Повышение ST в V1-6 плюс I и aVL (наиболее отмечено в V2-4).
- Минимальная взаимная депрессия ST в III и aVF.
- Q-волны в V1-2, уменьшенная высота R-волны (эквивалент Q-волны) в V3-4.
- Существует преждевременный желудочковый комплекс (ПВХ) с феноменом «Р на Т» в конце ЭКГ; это подвергает пациента риску развития злокачественных желудочковых аритмий.
Приор Антеросептал / Боковой М.И.
- Глубокие волны Q в V1-3 с заметно уменьшенной высотой волны R в V4.
- Res>
Обширный передний ИМ («tombstoning" шаблон)
- Массивное повышение ST с надгробной морфологией присутствует в прекордиальных (V1-6) и высоких боковых отведениях (I, aVL).
- Эта картина наблюдается в проксимальной окклюзии LAD и указывает на большой инфаркт территории с плохой фракцией выброса ЛЖ и высокой вероятностью кардиогенного шока и смерти.
Передне-нижний STEMI
- Повышение ST присутствует во всех грудных и нижних отведениях.
- Есть сверхострые зубцы Т, наиболее заметные в V1-3.
- Волны Q формируются в V1-3, а также в отведениях III и aVF.
- Этот паттерн наводит на мысль о окклюзии, возникающей при «типе III» или «оберточном» LAD (то есть тот, который оборачивается вокруг вершины сердца для снабжения нижней стенки)
Прогнозирование сайта LAD Occlusion
Сайт окклюзии LAD (проксимальный по сравнению с дистальным) предсказывает как размер инфаркта, так и прогноз.
- Проксимальная окклюзия LAD / LMCA имеет значительно худший прогноз из-за большего размера инфаркта и более серьезных гемодинамических нарушений.
- Сайт окклюзии может быть выведен из картины изменений ST в отведениях, соответствующих двум наиболее проксимальным ветвям LAD: первая перегородочная ветвь (S1) и первая диагональная ветвь (D1).
[Эта великолепная диаграмма была первоначально представлена на ассистенте радиологии — перейдите по ссылке для более подробного обзора анатомии коронарной артерии.]
территории
- S1 снабжает базальную часть межжелудочковой перегородки, включая пучки ветвей (соответствующие отведениям aVR и V1)
- D1 обеспечивает высокую боковую область сердца (отведения I и aVL).
Окклюзия проксимальнее S1
Признаки поражения базальной перегородки:
- ST высота в AVR
- Высота ST в V1> 2,5 мм
- Полная RBBB
- Депрессия ST в V5
Окклюзия проксимальнее D1
Признаки высокого бокового вовлечения:
- Повышение ST / формирование Q-волны в aVL
- Депрессия ST ≥ 1 мм во II, III или aVF (обратная STE в aVL)
Повышение ST в aVR любой величины чувствительно на 43% и специфично для окклюзии LAD, проксимальной к S1, на 95%. Блок правой ножки пучка Гиса в передней части ми является независимым маркером плохого прогноза; это связано с обширным повреждением миокарда, а не с самим нарушением проводимости.
Больше примеров
ЭКГ этого пациента показывает несколько признаков очень проксимальной окклюзии LAD (остаточная окклюзия LAD (септальная STEMI)):
- Существует септальная STEMI с максимальным подъемом ST в V1-2 (простирается до V3).
- Существует новый RBBB с выраженным подъемом ST (> 2,5 мм) в V1 плюс STE в aVR — эти особенности предполагают окклюзию проксимальнее S1.
Этот пациент поступил после ареста В.Ф. и был доставлен прямо в лабораторию катетерной хирургии, где у него была обнаружена полная окклюзия живота.
Острый антеросептальный STEMI с максимальным STE в V1-4. Присутствуют следующие признаки проксимальной окклюзии LAD:
- RBBB.
- STE в AVR.
- STE в авл.
- > 1 мм депрессия ST в нижних отведениях.
По материалам сайта: litfl.com
