Часто важно уметь определять локализацию инфаркта миокарда и ишемию, а также уметь определять, в какой коронарной артерии находится икклюзионная артерия и где может располагаться окклюзия. Как обсуждается ниже, это может облегчить диагностику ишемии и инфаркта, а также может направлять лечение. Например, введение нитроглицерина (для облегчения ишемической боли в груди) может вызвать гемодинамический коллапс у пациентов с ишемией / инфарктом правого желудочка; поэтому очень важно распознать признаки ЭКГ правожелудочковой ишемии / инфаркта. Большинство клиницистов получат пользу от этих знаний. Для кардиологов — особенно для интервенционных кардиологов — эти знания имеют первостепенное значение, поскольку они должны быть в состоянии точно определить, где находится окклюзия коронарной артерии (это влияет на выбор коронарного катетера). Семестр преступник — что означает «виновный» — используется для обозначения закупоренной коронарной артерии. В подавляющем большинстве случаев определить ишемическую зону / зону инфаркта (и, следовательно, виновника) можно только в том случае, если на ЭКГ отображается высота сегмента ST. Тем не менее, существует несколько четко выраженных синдромов ЭКГ (например, синдром Веллена, признак де Винтера, глобальные депрессии сегмента ST), в которых можно определить область ишемии / инфаркта, несмотря на отсутствие подъемов сегмента ST.
Коронарные артерии: краткий обзор
Две главных коронарных артерии исходят из луковицы аорты (Рисунок 1):
- Правая коронарная артерия (RCA) происходит в правой части луковицы аорты.
- Левая главная коронарная артерия (ствола ЛКА) происходит от левого переднего аспекта луковицы аорты. LMCA короткая и разветвляется на две артерии, снабжающие переднюю и левую стороны сердца, следующим образом:
- Левая передняя нисходящая коронарная артерия (ЛАД).
- Левая периферическая коронарная артерия (LCX).
Рисунок 1 Это важно, так как показывает коронарные артерии и их связь с отведениями ЭКГ. Обратите внимание, что на рис. 1 представлена система с доминирующим правом (т. Е. PDA поставляется от RCA).
Рисунок 1. Коронарные артерии и их связь с отведениями ЭКГ. Локализация инфаркта миокарда / ишемии осуществляется с помощью изменений ЭКГ для определения пораженного участка и впоследствии закупоренной коронарной артерии (виновника).
Доминирование коронарной артерии: доминирование слева против доминирования справа
Коронарная артерия, которая снабжает КПК (задняя нисходящая коронарная артерия), которая снабжает нижнюю стенку левого желудочка, определяет доминирование коронарной артерии (Рисунок 1). право-доминантная система Подразумевается, что КПК снабжается правой коронарной артерией (РКА). левая доминантная система подразумевает, что КПК снабжается левой периферической коронарной артерией (LCX). Право-доминантная система является наиболее распространенной анатомией, встречающейся у 90% всех людей.
фигура 2 Также важно учиться, так как он показывает артериальное снабжение проводящей системы.
Рисунок 2. Артериальное снабжение проводящей системы. Как видно, синоатриальный узел снабжен правой коронарной артерией у 60% индивидуумов и левой периферической артерией у остальных. Атриовентрикулярный узел снабжен правой коронарной артерией у 90% (правая доминантная система) людей, тогда как в оставшиеся 10% источник поступает из левой периферической артерии (левая доминантная система).
Локализация инфаркта миокарда / ишемии с использованием ЭКГ: последствия подъема сегмента ST
Можно локализовать ишемическую область с помощью ЭКГ, если имеются подъемы сегмента ST. Обсуждается причина, по которой сегменты ST указывают на ишемическую область (см. Изменения ST-T при ишемии). Вкратце, ЭКГ приводит к тому, что отображаемые подъемы сегмента ST отражают ишемическую область. Следовательно, повышение сегмента ST в отведениях V3-V4 вызвано трансмуральной ишемией, расположенной в передней стенке левого желудочка. Повышение сегмента ST в отведениях II, aVF и III обусловлено трансмуральной ишемией, расположенной в нижней стенке левого желудочка. Таблица 1 показывает обзор связи между отведениями с подъемами сегмента ST и ишемической областью. Подробное обсуждение следует ниже.
Таблица 1: Локализация ишемической области при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI / STE-ACS)
| Ведет с высотами сегмента ST | Пораженная область миокарда | Окклюзионная коронарная артерия (куприт) |
|---|---|---|
| V1-V2 | септальный | Проксимальный ЛАД. |
| V3-V4 | передний | ЛАД. |
| V5-V6 | верхушечный | Дистальный LAD, LCx или RCA. |
| Я, aVL | боковой | LCx. |
| II, AVF, III | низший | 90% RCA. 10% LCx. |
| V7, V8, V9 (обратные депрессии ST часто очевидны в V1 – V3) | Постеролатерально (также называется инферобазальным или задним) | RCA или LCx. |
Обзор связи между отведениями с подъемами сегмента ST и ишемической областью.
Локализация ишемической области в NSTE-ACS / NSTEMI намного сложнее, потому что отведения с депрессиями сегмента ST не отражают ишемическую область. Электрофизиологическое объяснение этому было обсуждено ранее (читай ST-T изменения при ишемии). Таким образом, депрессии сегмента ST в отведениях V3-V4 не обязательно означают, что ишемия расположена на передней стенке. Поэтому обычно утверждается, что депрессии сегмента ST (а также инверсии зубца Т) не могут быть использованы для локализации ишемической области. Есть два заметных исключения из этого правила, а именно синдром Веллена и признак де Винтера, оба из которых вызваны проксимальными окклюзиями в LAD и, таким образом, вызывают ишемию / инфаркт передней стенки.
Обратите внимание, что обсуждение пока касается только левого желудочка. Спецификация ишемической / инфарктной области относится к стенкам левого желудочка. Например, выражение передний инфаркт подразумевает инфаркт передней стенки левого желудочка. Так же, нижний инфаркт подразумевает инфаркт нижней стенки левого желудочка. Инфаркт правого желудочка является редким (это происходит, если окклюзия находится в проксимальном RCA). Рисунок 3 показывает стенки левого желудочка, а отведения ЭКГ отражают эти стенки.
Локализация ишемической зоны теперь будет обсуждаться.
Окклюзия в правой коронарной артерии (RCA)
Области снабжены правой коронарной артерией
- Правая коронарная артерия снабжает весь правый желудочек через правая краевая артерия (r. marginalis dx).
- У 90% людей окклюзия в RCA вызывает инфаркт нижней стенки у лиц с правом доминирования (т.е. если RCA испускает КПК, что имеет место в 90% всех людей). Если окклюзия происходит проксимально, это может повлиять на кровоснабжение правого желудочка и, следовательно, вызвать инфаркт правого желудочка (это редко). Окклюзия в RCA может также вызвать инфаркт задней стенки. Подробности следуют.
Инфаркт нижней стенки вызывает повышение сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Повышение сегмента ST является самым высоким в отведении III, и в большинстве случаев наблюдаются взаимные депрессии сегмента ST в aVL и I. отведения.
Нижний и задний (инферобазальный) инфаркт — Инфаркт задней стенки возникает, если поражены артерии, поставляющие заднюю стенку. Это вызывает повышение сегмента ST в отведении II, III, aVF, V7, V8 и V9. Взаимные депрессии сегмента ST наблюдаются в V1 – V3, aVL и I. Обычно V1 – V3 показывает необычно высокие R-волны и положительные T-волны во время инфаркта задней стенки (это взаимные изменения к задним Q-волнам и T инверсии, соответственно).
Инфаркт нижнего отдела и инфаркт правого желудочка — Ни один из стандартных отведений в ЭКГ с 12 отведениями не подходит для захвата токов повреждения, возникающих в правом желудочке. Распространенным заблуждением является то, что V1 и V2 регистрируют правожелудочковую активность (V1 и V2 в основном наблюдают за электрической активностью межжелудочковой перегородки). Тем не менее, V1 и V2 могут иногда отображать подъемы сегмента ST во время инфаркта правого желудочка (подъемы должны быть выше в V1). Чтобы проверить инфаркт правого желудочка, необходимо подключить правосторонние отведения грудной клетки (V3R, V4R, V5R и V6R, которые показывают подъемы сегмента ST). Поскольку инфаркт правого желудочка влияет на альтернативы лечения, рекомендуется использовать эти правосторонние отведения грудной клетки, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка. Обратите внимание, что подъемы сегмента ST при инфаркте правого желудочка имеют гораздо меньшую продолжительность, чем инфаркт левого желудочка (поскольку стенка правого желудочка намного тоньше левого, и, следовательно, инфаркт завершается быстрее).
Окклюзия в левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD)
Области снабжены левой передней нисходящей коронарной артерией
- LAD обеспечивает передние две трети межжелудочковой перегородки (эта область называется передне-септическая зона).
- ЛАД поставляет большие передняя стенка (часто упоминается как передняя стенка) и апикальная часть боковой стенки.
- LAD может простираться до нижней стенки и обеспечивать ее наиболее апикальную область (эта область называется инфероапикальная зона). Иногда LAD очень длинный и обеспечивает значительную часть нижней стенки; этот тип LAD называется обернуть LAD (потому что это оборачивается вокруг вершины).
Окклюзия в левой передней нисходящей артерии
Окклюзия в LAD вызывает передний инфаркт. Изменения ЭКГ и расширение инфаркта сильно зависят от места окклюзии. Чем проксимальнее окклюзия, тем больше инфаркт и тем более выраженные изменения ЭКГ. Возвышения сегмента ST могут присутствовать в отведениях V1-V6 и часто aVL, I (последние два могут быть затронуты, потому что диагонали, испускаемые LAD, снабжают апикальную часть боковой стенки). Практически всегда встречаются взаимные депрессии сегмента ST в III и aVF.
Проксимальная окклюзия в LAD — Проксимальная окклюзия при LAD вызывает массивный инфаркт, затрагивающий базальные части, передне-верхнюю стенку, боковую стенку и межжелудочковую перегородку. Чем более проксимальна окклюзия, тем больше отведений отображают подъем сегмента ST. Окклюзия, проксимальная к первой перегородке и диагональной ветви, вызывает подъем сегмента ST в V1-V4, aVL и I, а также реципрокные депрессии сегмента ST в II, III, aVF, -aVR и, часто, V5 (иногда V6). Новый правый пучок веток является общим. Окклюзия между первой перегородкой и первой диагональю обычно щадит межжелудочковую перегородку (отсутствие подъема сегмента ST в V1).
Дистальная окклюзия в LAD — Окклюзия, дистальная по отношению к первой диагонали и первой перегородке, пощадит базальные части передней стенки. Вектор ST будет направлен вниз. Высота сегмента ST видна в V2 – V6. Нет никаких повышений сегмента ST в V1, I или aVL, и нет взаимных депрессий сегмента ST во II, III, aVF и -aVR.
Окклюзия в длинном LAD («обернуть вокруг LAD») — Если LAD очень длинный и покрывает значительную часть нижней стенки, окклюзия может привести к снижению высоты сегмента ST. Таким образом, очень дистальная окклюзия в LAD может быть несколько обманчивой.
Обращает на себя внимание — Окклюзия в первой диагонали может вызывать подъемы сегмента ST в aVL и I без каких-либо других значимых подъемов сегмента ST. Окклюзия в главной ветви перегородки может вызывать подъем сегмента ST в V1 – V2 и обратные депрессии сегмента ST в V5, V6, II, III и aVF. Следует также отметить, что недавние исследования с магнитно-резонансной томографией показали, что то, что когда-то твердо считалось инфарктом перегородки (т.е. повышение сегмента ST в V1-V2), по-видимому, является скорее апикальным инфарктом.
Окклюзия в левой периферической коронарной артерии (LCx)
Области снабжены левой периферической коронарной артерией
- В 90% лиц>Задний (задне-боковой, инферобазальный) инфаркт — Если LCX снабжает только заднелатеральную стенку, окклюзия приведет к постолатеральному инфаркту (также называемому задним или инферобазальным инфарктом). Изменения ЭКГ напоминают изменения, наблюдаемые при заднем инфаркте вследствие окклюзии в RCA, а именно возвышения сегмента ST в V7 – V9 и реципрокных депрессий сегмента ST в V1 – V3, наряду с высокими R-волнами и положительными T-волнами в тех же отведениях (V1-V3).
Inferoposterior инфаркт — Если LCx выделяет PDA, окклюзия также вызовет инфаркт нижнего отдела и, следовательно, повышение сегмента ST во II, III и aVF (иногда также в aVL, I, но редко V5 – V6).
Окклюзия в левой главной коронарной артерии (LMCA)
Поскольку LMCA является источником LAD и LCX, окклюзия вызовет массовый инфаркт, с очень плохим прогнозом. Следует подозревать окклюзию в LMCA, если в большинстве отведений ЭКГ имеются подъемы сегмента ST (у людей с левым доминированием это будет включать нижнюю стенку).
По материалам сайта: ecgwaves.com
