Home»Грудной»Высота сегмента ST: дифференциальная диагностика, предостережения
13.12.2018 Vladimir 0

Высота сегмента ST: дифференциальная диагностика, предостережения

Стандартный

Элиас Б. Ханна, доктор медицинских наук
Доцент медицины, кафедра медицины, отделение сердечно-сосудистой системы, Центр наук о здоровье Университета штата Луизиана, Новый Орлеан

Дэвид Люк Гланси, MD
Заслуженный профессор медицины, кафедра медицины, отделение сердечно-сосудистой системы, Центр наук о здоровье Университета штата Луизиана, Новый Орлеан

Адрес: Элиас Б. Ханна, доктор медицины, медицинский факультет, отделение сердечно-сосудистой системы, Центр наук о здоровье Университета штата Луизиана, 1542 Тулейн-авеню, 3-й этаж, комната 323, Новый Орлеан, Луизиана, 70112; электронная почта: [email protected]

АННОТАЦИЯ Дифференциальный диагноз подъема сегмента ST включает в себя четыре основных процесса: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI); ранняя реполяризация; перикардит; и повышение ST вторично по отношению к аномалии комплекса QRS (блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка или предвозбуждение). Другие процессы, которые могут быть связаны с повышением ST, включают гиперкалиемию, легочную эмболию и синдром Бругада. Клинические условия и специфические электрокардиографические критерии часто позволяют определить причину. В этой статье рассматриваются конфигурации ST-T и QRS, характерные для каждого диагноза.

  • Особенности STEMI: (1) возвышение ST, которое является прямым или выпуклым вверх и смешивается с T, чтобы сформировать купол; (2) широкие вертикальные T или инвертированные T-волны; (3) волны Q; (4) высота ST или зубцы T, которые могут приближаться или превышать высоту QRS; и (5) взаимная депрессия ST.
  • Особенности ранней реполяризации включают зубчатую точку J и высоту ST, не превышающую 3 мм.
  • К особенностям перикардита относятся депрессия PR более 1 мм и высота ST менее 5 мм.
  • Особенности блокады левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка и предвозбуждения: ST и T диссонируют с QRS; Высота ST составляет менее 25% от высоты QRS (и менее 2,5 мм при гипертрофии левого желудочка); и дельта-волны, короткие PR и псевдо-Q волны видны в предвозбуждении.
  • Признаки гиперкалиемии включают узкие пиковые зубцы Т, «тянущие» сегмент ST.

Рекомендации

  1. Раутахарью П.М., Суравич Б., Геттес Л.С. и др .; Комитет по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии; Американский Колледж Кардиологического Фонда; Общество ритма сердца. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть IV: сегмент ST, волны T и U, а также интервал QT: научное заявление Американской ассоциации кардиологов по электрокардиографии и аритмии, Совет по клинической кардиологии ; Фонд Американского колледжа кардиологов; и Общество ритма сердца. Одобрено Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 982-991.
  2. Surawicz B, Knilans TK. Электрокардиография Чоу в клинической практике: для взрослых и детей. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders; 2001: 194-207.
  3. Смит С.В., Халил А., Генри Т.Д. и др. Электрокардиографическая дифференциация ранней реполяризации от тонкого инфаркта миокарда с подъемом переднего сегмента ST. Ann Emerg Med 2012; 60: 45-56.e2.
  4. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств; О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д. и др. Руководство ACCF / AHA на 2013 год по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-E140.
  5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS и др .; Объединенная целевая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по универсальному определению инфаркта миокарда. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж 2012; 126: 2020-2035.
  6. Матецкий С., Фреймарк Д., Чураки П. и др. Значение возвышения сегмента ST в задних грудных отведениях (V7 до V9) у пациентов с острым инфарктом миокарда нижнего отдела: применение для тромболитической терапии. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 506-511.
  7. Брейди В.Дж., Перрон А.Д., Мартин М.Л., Бигл С, Ауфдерхайде Т.П. Причина аномалии сегмента ST у пациентов с болью в грудной клетке. Am J Emerg Med 2001; 19: 25-28.
  8. Brady WJ, Syverud SA, Beagle C, et al. Электрокардиографическое элевация сегмента ST: диагностика острого инфаркта миокарда путем морфологического анализа сегмента ST. Acad Emerg Med 2001; 8: 961-967.
  9. Smith SW. Вогнутая вверх морфология сегмента ST характерна для острой левой передней нисходящей коронарной окклюзии. J Emerg Med 2006; 31: 69-77.
  10. Косуге М., Кимура К., Исикава Т. и др. Значение картины элевации сегмента ST в прогнозировании размеров инфаркта и функции левого желудочка при выписке у пациентов с реперфузионным острым инфарктом миокарда спереди. Am Heart J 1999; 137: 522-527.
  11. Бирнбаум Ю., Скларовский С., Магер А., Страсберг Б., Рехавия Е. Депрессия сегмента ST в ВЛ: чувствительный маркер острого инфаркта миокарда нижнего отдела. Eur Heart J 1993; 14: 4-7.
  12. Энгелен DJ, Gorgels AP, Cheriex EC и соавт. Значение электрокардиограммы в локализации окклюзионного участка левой передней нисходящей коронарной артерии при остром переднем инфаркте миокарда. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 389-395.
  13. Коллинз М.С., Картер Дж. Э., Догерти Дж. М., Майерчик С. М., Ходсден Дж. Э., Лог Э. Критерии сверхострого зубца T с использованием компьютерного анализа ЭКГ. Ann Emerg Med 1990; 19: 114-120.
  14. Smith SW. Отношение T / QRS лучше всего отличает аневризму желудочка от переднего инфаркта миокарда. Am J Emerg Med 2005; 23: 279-287.
  15. Balci B. Надгробный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Curr Cardiol Rev 2009; 5: 273-278.
  16. Surawicz B, Parikh SR. Распространенность мужских и женских паттернов ранней реполяризации желудочков в нормальной ЭКГ у мужчин и женщин с детства до старости. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1870-1876.
  17. Клатский А.Л., Ом Р., Купер Р.А., Удальцова Н., Армстронг М.А. Ранняя реполяризация нормального варианта ЭКГ: корреляты и последствия. Am J Med 2003; 115: 171-177.
  18. Мехта М., Джайн А.С., Мехта А. Ранняя реполяризация. Clin Cardiol 1999; 22: 59-65.
  19. Mehta MC, Jain AC. Ранняя реполяризация на скалярной ЭКГ. Am J Med Sci 1995; 309: 305-311.
  20. Роллин А., Мори П., Бонгард В. и др. Распространенность, прогноз и идентификация злокачественной формы ранней реполяризации в популяционном исследовании. Am J Cardiol 2012; 110: 1302-1308.
  21. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Отдаленный исход связан с ранней реполяризацией при электрокардиографии. N Engl J Med 2009; 361: 2529-2537.
  22. Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, et al. Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом. Тираж 2011 года; 123: 2666-2673.
  23. Noseworthy PA, Tikkanen JT, Porthan K, et al. Ранняя реполяризационная картина в общей популяции: клинические корреляты и наследственность. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2284-2289.
  24. Вассербург RH. Наблюдения за ювенильным характером взрослых негров. Am J Med 1955; 18: 428-437.
  25. Кралиос Ф.А., Мартин Л., Берджесс М.Дж., Миллар К. Изменения локальной реполяризации желудочков вследствие стимуляции симпатической нервной ветви. Am J Physiol 1975; 228: 1621-1626.
  26. Спратт К.А., Боранс С.М., Майкельсон Е.Л. Ранняя реполяризация: нормализация электрокардиограммы с физической нагрузкой в ​​качестве клинически полезного диагностического признака. J Invasive Cardiol 1995; 7: 238-242.
  27. Surawicz B, Lasseter KC. Электрокардиограмма при перикардите. Am J Cardiol 1970; 26: 471-474.
  28. Халл Э. Электрокардиограмма при перикардите. Am J Cardiol 1961; 7: 21-32.
  29. Spodick DH. Диагностические электрокардиографические последовательности при остром перикардите. Значимость изменения PR-сегмента и PR-вектора. Тираж 1973 года; 48: 575-580.
  30. Spodick DH. Острый перикардит: современные концепции и практика. JAMA 2003; 289: 1150-1153.
  31. Чарльз М.А., Бенсингер Т.А., Глассер С.П. Течение предсердия при перикардите. Arch Intern Med 1973; 131: 657-662.
  32. Noth PH, Barnes HR. Электрокардиографические изменения, связанные с перикардитом. Arch Intern Med 1940; 65: 291-320.
  33. Гинзтон Л.Е., Лакс М.М. Дифференциальный диагноз острого перикардита от нормального варианта: новые электрокардиографические критерии. Тираж 1982 года; 65: 1004-1009.
  34. Армстронг Э.Дж., Кулкарни А.Р., Бхаве П.Д. и др. Электрокардиографические критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Am J Cardiol 2012; 110: 977-983.
  35. Сгарбосса Э.Б., Пински С.Л., Барбиджлата А. и др. Электрокардиографическая диагностика развивающегося острого инфаркта миокарда при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. GUSTO-1 (Глобальное использование стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена для окклюзированных коронарных артерий). N Engl J Med 1996; 334: 481-487.
  36. Смит С.В., Додд К.В., Генри Т.Д., Дворжак Д.М., Пирс Л.А. Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при наличии блокады левой ножки пучка Гиса с отношением подъема сегмента ST к длине волны S в модифицированном правиле Сгарбоссы. Ann Emerg Med 2012; 60: 766-776.
  37. Madias JE, Sinha A, Agarwal H, Ashtiani R. Повышение сегмента ST в отведениях V1-V3 у пациентов с LBBB. J Electrocardiol 2001; 34: 87-88.
  38. Сгарбосса Э.Б., Пинский С.Л., Тополь Э.Дж. и др. Острый инфаркт миокарда и полная блокада ветвей связки при госпитализации: клинические характеристики и исход в тромболитическую эру. GUSTO-I Следователи. Глобальное использование стрептокиназы и t-PA [активатора плазминогена тканевого типа] для окклюзированных коронарных артерий. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 105-110.
  39. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Систематический обзор: транзиторная апикальная раздувание левого желудочка: синдром, имитирующий инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Ann Intern Med 2004; 141: 858-865.
  40. Magnani JW, Dec GW. Миокардит: современные тенденции в диагностике и лечении. Тираж 2006; 113: 876-890.
  41. Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JL, Gorgels AP, Wellens HJ. Значение ЭКГ в 12 отведениях при поступлении в стационар в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Am J Cardiol 1994; 73: 298-303.
  42. Гланси Д.Л., Микдади Г.М. Обморок у 67-летнего мужчины. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2005; 18: 74-75.
  43. Вильде А.А., Анцелевич С., Борггрефе М. и др .; Исследовательская группа по молекулярной основе аритмий Европейского общества кардиологов. Предлагаемые диагностические критерии синдрома Бругада: консенсусный отчет. Тираж 2002; 106: 2514-2519.

Тем не менее, пристальное внимание к конфигурациям ST-T и QRS-комплекса часто позволяет диагностировать причину подъема ST (Рисунок 1, Таблица 1). В этой статье обсуждается дифференциальная диагностика элевации ST.

ИЗМЕРЕНО В ТОЧКЕ J ИЛИ ПОЗЖЕ

ST-СЕГМЕНТ ЭЛЕВАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Диагноз STEMI, который требует экстренной реперфузии, требует повышения ST, равного или превышающего следующие точки разреза, по крайней мере, в двух смежных отведениях (с использованием стандартизации 1,0 мВ = 10 мм) 4,5:

  • 1 мм во всех стандартных отведениях, кроме V2 и V3
  • 2,5 мм в проводах V2 и V3 у мужчин моложе 40 лет 2 мм в отведениях V2 и V3 у мужчин в возрасте 40 лет и старше и 1,5 мм в этих отведениях у женщин
  • 0,5 мм в задних грудных отведениях V7 к V9; Повышение ST ослаблено в задних отведениях из-за их большего расстояния от сердца, что объясняет нижнюю точку разреза. 6

В то время как повышение ST, которое опускается ниже этих пороговых значений, может быть нормальным вариантом, любое повышение ST или депрессия (≥ 0,5 мм) могут быть ненормальными и могут потребовать дополнительной оценки ишемии, особенно когда клинические условия или морфология ST предполагают ишемию или когда другие признаки ишемии, такие как аномалии зубца Т, зубцы Q или реципрокные изменения сегмента ST, также присутствуют на электрокардиограмме.

Наоборот, высота ST, которая превышает эти точки разреза, может не представлять STEMI. При анализе пациентов с болью в груди, проявляющей повышение ST, только 15% были в конечном итоге диагностированы с STEMI. 7 В дополнение к размеру, особое внимание уделяется морфологии сегмента ST и связанным с ним признакам (Рисунок 1).

Другие особенности STEMI

Могут присутствовать четыре другие особенности, характерные для STEMI (Рисунки 2 и 3):

  • Сопутствующие аномалии зубца Т (широкие, обильные или перевернутые зубцы Т)
  • Волны Q
  • Депрессия ST в ответных отведениях. Реципрокная депрессия ST наблюдается во всех нижних стадиях и в 70% передних. 11,12 Диффузный подъем ST, имитирующий перикардит, может наблюдаться при m>

Обратите внимание, что повышение ST может быть не острым ИМП, а старым ИМП с хронически дисфункциональным миокардом (дискинетическим или аневризматическим миокардом). Фактически, старый STEMI может проявляться как хроническое, постоянное повышение ST вместе с волнами Q, а зубцы T могут быть инвертированными или вертикальными, но не достаточными. 14 История старого ИМ, старые электрокардиограммы, если таковые имеются, и быстрая эхокардиография у постели больного могут позволить поставить диагноз. В случае старого дискинетического инфаркта эхокардиография показывает тонкий, яркий (с рубцами) и, возможно, аневризматический миокард, в то время как при остром ИППП миокард еще не является ни тонким, ни рубцовым. Если пациент не сообщает историю инфаркта миокарда, если зубец Т достаточно (> 75% размера QRS), или если пациент страдает от атипичной продолжающейся стенокардии, предположите, что это острый ИМПСТ.

По материалам сайта: www.mdedge.com

Написать ответ