Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Вы здесь

• Главная
• Архив
• Том 91, выпуск 2
• Постинфарктный инфаркт миокарда: обзор проблем

1. H Дарги

1. Соответствие:
   Профессор Генри Дарги
   Западный лазарет, Дамбартон-роуд, Глазго G11 6NT, Великобритания; h.dargiebio.gla.ac.uk

У большинства пациентов с сердечной недостаточностью из-за систолической дисфункции левого желудочка основной причиной является ишемическая болезнь сердца. Чтобы уменьшить прогрессирование сердечной недостаточности у пациента с острым инфарктом миокарда, важно добиться как можно более ранней реперфузии, будь то тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство. Каждый пациент с острым инфарктом миокарда должен иметь оценку функции левого желудочка, следует учитывать возможность обратимости и выявлять обратимую ишемию. Дисфункция левого желудочка возникает не только при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, но также обычно связана с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Вторичная профилактика имеет решающее значение, и это требует долгосрочных обязательств со стороны пациента и системы здравоохранения. Сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка поддаются лечению, но требуют междисциплинарного, интегрированного сетевого подхода.

• BNP, натрийуретический пептон B-типа>

Статистика от Altmetric.com

У подавляющего большинства пациентов с сердечной недостаточностью из-за систолической дисфункции левого желудочка основной причиной является ишемическая болезнь сердца. Поэтому эффективная первичная и вторичная профилактика ишемической болезни сердца является основным приоритетом. Данные исследования INTERHEART показывают, что большинство, если не все, случаи инфаркта миокарда предсказуемы из того, что уже известно о предотвратимых факторах риска. 1 Также важно стремиться улучшить внебольничное и внутрибольничное ведение пациентов с острым инфарктом миокарда и понять, что лечение меняется по сравнению с традиционными и инвазивными стратегиями. Существует необходимость в эффективном внедрении основанных на фактических данных методов лечения, чтобы попытаться предотвратить прогрессирование от острого инфаркта миокарда до дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности.

При остром инфаркте миокарда непосредственное значение имеют уменьшение боли, поддержание жизни и ограничение повреждения миокарда.—содержать размер инфаркта, а также предотвратить повторный инфаркт. Кроме того, все пациенты с острым инфарктом миокарда, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью должны пройти оценку риска, чтобы определить варианты дальнейшего лечения. Важно признать, что когда пациент поступает с острым инфарктом миокарда, он в основном входит в систему лечения острых и хронических заболеваний, которая имеет как «медицинский», так и «интервенционный» компоненты.

Наблюдалось значительное улучшение выживаемости после острого инфаркта миокарда. В Шотландии в течение десятилетия 1986–1996 гг. 30-дневная смертность после госпитализации с острым инфарктом миокарда улучшилась с 25% до около 15%. Эта цифра, которая, вероятно, будет еще лучше в настоящее время, является ожидаемой для пациентов, которые выживают, чтобы попасть в больницу и поступить в современное отделение коронарной терапии. Повышенная вероятность выживания в начальном эпизоде ​​является одной из причин, почему сердечная недостаточность становится все более распространенной.

Ведутся интенсивные дискуссии о лучшем методе ограничения ущерба после острого инфаркта миокарда. Тромболизис является стандартным лечением, но интервенционные кардиологи показали преимущества, которые могут быть достигнуты при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ). Обзор 23 рандомизированных исследований, сравнивающих два метода лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, показал, что первичная ЧКВ более эффективна, чем тромболизис, для восстановления перфузии миокарда. 2 Смертность может быть снижена с помощью инвазивной стратегии и, что особенно важно с точки зрения предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности, нефатальный реинфаркт существенно снижается (рис. 1). Это лечение было принято на борту во многих частях мира. Например, в Швейцарии все пациенты в настоящее время получают первичную ЧКВ, и тромболизис фактически включен в учебники истории. Великобритания и другие европейские страны следуют этой тенденции, хотя и не так быстро.

Сравнение краткосрочных конечных точек после первичной ЧКВ и реперфузионного лечения тромболизиса при остром инфаркте миокарда из обзора 23 исследований. Адаптировано с разрешения Кили и другие. 2

Однако вновь возник интерес к концепции догоспитального тромболизиса. Было показано, что «чем раньше, тем лучше» при лечении тромболитиками 3, при этом примерно 10–50 погибших / 1000 пациентов за каждый час задержки. Преимущество раннего лечения было показано в исследовании GREAT, небольшом испытании, проведенном в полу-сельской местности северо-востока Шотландии в начале 1990-х годов для сравнения предбольничного и внутрибольничного тромболизиса. 4 В этом рандомизированном исследовании приняли участие 311 пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, которые были осмотрены врачом общей практики в течение четырех часов после появления симптомов, и которым была введена внутривенная анистреплаза либо дома, либо по прибытии в больницу. Экономия времени «призыва к игле» составила более двух часов (101 минута для предбольничного тромболизиса по сравнению с 240 минутами для стационарного лечения), а 12-месячная смертность составила 10,4% у пациентов, получавших лечение в домашних условиях, по сравнению с 21,6% в стационаре пролеченных пациентов (относительное снижение 52%, р = 0,007).

Десятилетнее наблюдение за исследованием GREAT было опубликовано в 2003 году и показало устойчивую пользу для раннего лечения. 5 Улучшение выживаемости при догоспитальном лечении ограничивалось пациентами с подъемом сегмента ST или блокадой разветвления на ЭКГ, у которых среднее преимущество в выживаемости составляло 1,6 года. Anistreplase, тромболитический агент, используемый в GREAT, может быть дан как одна инъекция, которая позволила использовать по месту жительства. К сожалению, отмена препарата после развития альтеплазы, вероятно, на несколько лет отодвинула предбольничный тромболизис.

Раннее выявление и лечение острой сердечной недостаточности является основной функцией в CCU, и стратификация риска может идентифицировать, по-видимому, стабильных пациентов, которым грозит риск дальнейших ишемических событий или хронической сердечной недостаточности в будущем. Важно помнить, что не только пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST имеют дисфункцию левого желудочка. Эта проблема также распространена у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Например, в исследовании CAPRICORN 6, оценивающем использование β-блокатора при инфаркте миокарда, в котором одним из критериев входа была фракция выброса 40% или менее, более 20% из 1959 испытуемых пациентов имели миокард без подъема сегмента ST миокарда. Другими словами, у этих пациентов с, по-видимому, легким инфарктом миокарда была дисфункция левого желудочка.

Поэтому функцию левого желудочка следует оценивать с помощью эхокардиографии у всех пациентов после острого инфаркта миокарда, и это должно стать обычной процедурой в отделении коронарной терапии.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Данные из последовательной серии пациентов с инфарктом миокарда, показывающие, как общая смертность связана с концентрацией BNP (пг / мл).

В недавнем обзоре Джернберг и другие 8 сообщили, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые имели низкий риск в соответствии с концентрацией BNP, не было никакого преимущества в смертности от стратегии инвазивного лечения, а не от консервативного подхода к лечению. Тем не менее, у пациентов с повышенными концентрациями BNP было существенное преимущество от интенсивной стратегии. Поэтому важно использовать все доступные инструменты, чтобы определить риск отдельного человека, а затем выбрать наиболее подходящее лечение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием инъекции контрастного вещества гадолиния остается экспериментальной, но исследования показывают, что в будущем этот метод может быть использован для идентификации ткани, которая была оглушена, а не убита инфарктом. Такая ткань потенциально жизнеспособна и поэтому может реагировать на реваскуляризацию.

В то время как может быть нетрудно определить инфаркт миокарда, если пациент испытывает боль, у многих пациентов действительно «тихий» инфаркт миокарда. С помощью МРТ мы можем впервые визуализировать степень инфаркта (рис. 3). Было обнаружено, что у тридцати четырех процентов пациентов, посещающих нашу клинику сердечной недостаточности с диагнозом идиопатическая кардиомиопатия, имеется МРТ, свидетельствующее о предыдущем инфаркте миокарда, без какой-либо истории боли в груди. Таким образом, новый метод дает врачам гораздо больше информации о причинах сердечной недостаточности.

Магнитно-резонансная томография, показывающая инфаркт миокарда — это был «тихий» инфаркт, поскольку пациент не испытывал боли в груди.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Процессы, вовлеченные в прогрессирование от острого инфаркта миокарда до дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, включают развитие оглушения миокарда и гибернации, ремоделирования и хронической нейроэндокринной активации.

В полностью реконструированном сердце после инфаркта сердце расширено и гипертрофировано, и в миокарде есть области фиброза. Нейроэндокринная гипотеза предполагает, что эти вредные долгосрочные эффекты вызваны избыточным высвобождением ангиотензина II, альдостерона и норадреналина (норэпинефрина) и могут быть предотвращены путем блокады этих гормонов с помощью соответствующего медикаментозного лечения.

Фармакологическое ведение после инфаркта миокарда включает четыре «стандарта»: антиагрегантное лечение, статин, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и β-блокатор. Роль селективной блокады рецепторов альдостерона также представляет интерес в связи с доказанным негативным воздействием этого гормона на сердце.

Использование устройств при сердечной недостаточности

В дополнение ко многим фармакологическим агентам, доступным для лечения сердечной недостаточности, существует множество нефармакологических подходов. Одним из развивающихся направлений в лечении хронической сердечной недостаточности, возможно, в меньшей степени при остром инфаркте миокарда, является использование устройств.

Более сложной проблемой является использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ICD) для предотвращения внезапной сердечной смерти. В настоящее время имеются доказательства преимуществ двух испытаний: MADIT II 12 и SCD-HeFT (сообщалось на научных сессиях Американского колледжа кардиологов в 2004 году). Использование ICD вместе с ЭЛТ было исследовано в исследовании COMPANION 13, и результаты испытаний показывают, что смертность может быть улучшена, но это не доказано.

Крайне важно, чтобы мы использовали все имеющиеся в нашем распоряжении методы для выявления пациентов, которые наиболее подходят для лечения этими электрическими устройствами. Тем не менее, зачастую трудно получить финансирование для этих технологий из-за «предварительных» затрат, хотя они могут быть экономически эффективными в более долгосрочной перспективе.

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) представляют собой небольшие имплантируемые насосы, которые могут помочь в работе сердца. Одно опубликованное клиническое исследование, REMATCH, 14 показало определенную пользу; однако, это преимущество было довольно коротким, частично из-за отказа устройства. Технологические разработки, вероятно, приведут к созданию более эффективных и эффективных устройств для использования в случаях, когда все другие варианты лечения потерпели неудачу. Одна трудная группа пациентов — это пациенты с острым инфарктом миокарда, у которых развивается кардиогенный шок, вызванный отказом насоса. Фармакологическая поддержка в таких случаях редко бывает успешной, а доступ к механической поддержке кровообращения ограничен. Даже внутриаортальная баллонная накачка, которая в некоторых случаях успешна, обычно доступна только в центрах, оборудованных для выполнения ЧКВ. Внедрение на региональной основе эффективной сети для обеспечения эффективной механической поддержки кровообращения, включая LVAD, могло бы стать «мостом» к реваскуляризации с помощью PCI, трансплантации или даже выздоровления. У некоторых пациентов LVAD будет обеспечивать «назначение» терапии.

Основываясь на опубликованной в Шотландии работе по коэффициенту летальности среди пациентов, поступивших в больницу с первым инфарктом миокарда 15, примерно 1000 человек в возрасте до 55 лет, которые доживают до больницы, ежегодно умирают в Великобритании в течение 30 дней после первого инфаркта миокарда. В настоящее время существует мало лечения для этих пациентов. Срочная трансплантация невозможна из-за сроков, но могут пригодиться новые вспомогательные механические устройства.

Очки обучения

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной сердечной недостаточности из-за систолической дисфункции левого желудочка. Поскольку ишемическая болезнь сердца часто протекает бессимптомно, распознавание острого инфаркта миокарда открывает широкие возможности для вторичной профилактики.

Прогрессирование до хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда является многофакторным, включая степень повреждения миокарда во время индексного события, рецидивирующую ишемию и развитие оглушения и гибернации миокарда, ремоделирования и хронической нейроэндокринной стимуляции

Важное значение имеет адекватное исследование для выявления дисфункции левого желудочка во время инфаркта миокарда, равно как и выявление потенциально обратимой дисфункции миокарда, которая может выиграть от реваскуляризации.

Пациенты со значительной дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда нуждаются в особенно тщательной оценке, поскольку они подвержены высокому риску серьезных сердечных событий, включая внезапную смерть и сердечную недостаточность.

Эффективное анти-ремоделирующее лечение должно быть начато как можно скорее и контролироваться в стратегии управления хроническим заболеванием

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациент, у которого был острый инфаркт миокарда, может прогрессировать или не прогрессировать в развитии дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности. Процессы, вовлеченные в это, включают оглушение миокарда и гибернацию, ремоделирование и нейроэндокринную активацию. Адекватное расследование и быстрое лечение имеют важное значение. Лечение сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда требует того же междисциплинарного, интегрированного сетевого подхода, который мы защищаем для пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Есть важные вопросы на пути от коронарного отделения к сердечной недостаточности. Очевидно, что ранняя возможная реперфузия важна. Многое было достигнуто с использованием различных стратегий, и время тромболизиса значительно улучшилось, но требуется дальнейшее улучшение. Одна из основных проблем заключается в том, что пациенты часто откладывают обращение за медицинской помощью, что в настоящее время является основной причиной задержки в получении реперфузионного лечения. Государственные образовательные программы не оказались успешными, и мы должны найти новые способы предупреждения пациентов о необходимости быстрых действий, чтобы они могли быстрее войти в систему и получить выгоду от лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Запросить разрешения

Если вы хотите повторно использовать какую-либо или всю эту статью, воспользуйтесь ссылкой ниже, которая приведет вас в службу RightsLink Центра очистки авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

По материалам сайта: heart.bmj.com