Как лечить пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистой патологией

Стандартный

Петр Видимский, Дэвид Р. Холмс, Как лечить пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистым заболеванием ?, Европейский Сердце Журнал, Том 32, выпуск 4, страницы 396–403, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq410

Скачать файл цитирования:

© 2019 Oxford University Press

Более 50% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) страдают многососудистым заболеванием коронарной артерии, которое, как известно, связано с худшим прогнозом. Стратегии лечения, используемые в клинической практике, варьируются от острого чрескожного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), с помощью поэтапных ЧКВ-процедур до консервативного подхода с первичным ЧКВ только для связанной с инфарктом артерии (ИРА) и последующей медикаментозной терапией, за исключением случаев рецидивной ишемии. Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки. В данном обзоре обобщен международный опыт и мнение авторов по этому клинически важному вопросу. Заболевание нескольких сосудов при STEMI — это не единое целое, поэтому подход к лечению должен быть индивидуальным. Однако следующие общие правила могут быть предложены до тех пор, пока будущие крупные рандомизированные исследования не докажут обратное:

(i) Острый ЧКВ с одним сосудом должен быть стратегией по умолчанию (для лечения только ИРА во время острой фазы ИМСПП).

(ii) Острый многоканальный ЧКВ может быть оправдан только у исключительных пациентов с множественными критическими (> 90%) и потенциально нестабильными поражениями.

(iii) Значительные поражения неинфарктных артерий следует лечить либо с медицинской точки зрения, либо с помощью поэтапных процедур реваскуляризации — оба варианта в настоящее время приемлемы.

Вступление

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (p-PCI) стало методом выбора для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), когда оно может быть выполнено опытной командой в кратчайшие сроки. 1–6 Целью является восстановление потока в течение 90 минут после представления в оборудованный PCI-центр или в течение 120 минут с момента первого медицинского контакта. 7,8 Было установлено, что эта стратегия превосходит тромболитическую терапию в улучшении заболеваемости и смертности. Важной информацией, полученной во время ангиографии и p-PCI, является информация не только о поражении виновника, но также о степени и тяжести основного заболевания коронарной артерии. Установлено, что у пациентов с ИМТП множественная сосудистая болезнь коронарной артерии наблюдается у 41-67% пациентов в зависимости от базовых характеристик (особенно возраста) конкретной изученной популяции; 9–12, однако, в одном исследовании только у 10% пациентов с ИМТП, которые первоначально лечились с помощью p-PCI, были клинические показания для невиновного ЧКВ в течение последующего наблюдения до 3 лет. 13 Было установлено, что наличие множественных сосудистых заболеваний связано с худшим прогнозом у пациентов с ИМСП. 14 Определение оптимальных стратегий лечения этих пациентов является предметом значительного интереса и споров.

Стратегии лечения широко варьируются от агрессивного подхода, который лечит все значимые поражения в острой фазе p-PCI, до консервативного подхода с p-PCI только для артерии, связанной с инфарктом (IRA), и последующей медикаментозной терапии, если только не возникает рецидивирующая ишемия. Между этими двумя крайностями находятся другие альтернативы; в основном, это поэтапные процедуры с IRA, которые лечили остро, и другие поражения, которые лечили позже во время пребывания в больнице или в течение первого месяца после выписки. Не существует рандомизированных данных, которые бы однозначно отвечали на вопросы о конкретных научных достоинствах любого из этих подходов. Тем не менее, все больше данных из наблюдательных рядов. У каждого подхода есть свои преимущества и недостатки. В данном обзоре обобщен международный опыт и мнение авторов по этому клинически важному вопросу. Авторы не пытались провести формальный «метаанализ», а предпочли описать имеющиеся знания и высказать свое мнение по этому вопросу.

Агрессивный подход: острое чрескожное чрескожное коронарное вмешательство во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Потенциальными преимуществами агрессивного подхода являются полнота реваскуляризации, лечение любых вторичных потенциально нестабильных поражений и возможное сокращение кумулятивного пребывания в стационаре. Основными недостатками являются повышенная контрастная нагрузка (и, следовательно, повышенный риск нефропатии, вызванной контрастом), гемодинамическая нестабильность в остром периоде и потенциально катастрофические осложнения ЧСС в неинфарктной артерии (Таблица 1). В нескольких исследованиях сообщалось об обнадеживающих результатах, связанных со стратегией PCI для нескольких судов. Одна группа 15 сообщила о снижении частоты повторных инфарктов или ишемии, но не принесла пользы для выживания. Rigattieri и другие. 16 обнаружили, что p-PCI сосуда-виновника с последующим медицинским лечением лучше рано результаты, в то время как PCI с несколькими судами имели тенденцию к улучшению долгосрочный исходы. В другом итальянском исследовании 17 сравнивались три разные стратегии реваскуляризации у 214 пациентов с ИМБП и ИБС, перенесших первичную ангиопластику: только ангиопластика сосудов-виновников (группа COR); поэтапная реваскуляризация (группа SR) и одновременное лечение не IRA (группа CR). В течение среднего периода наблюдения 2,5 года, по крайней мере, одно серьезное неблагоприятное сердечное событие произошло у 50% пациентов группы COR, 20% группы SR и 23% группы CR (п 18 из 745 пациентов с p-PCI, страдающих многососудистым PCI в STEMI, были осуществимы и безопасны. В этом реестре реалистично описаны относительные пропорции одиночного (46%) и многососудистого (54%) заболевания и три наиболее часто используемые стратегии для многососудистого заболевания: p-PCI только IRA (39%), стадия ЧКВ (24%) и острые многососудистые (37%) ЧКВ (Рисунок 1).

Относительная доля одиночных и множественных сосудистых заболеваний и трех наиболее часто используемых стратегий ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) для многососудистых заболеваний (принятые из Корпус и другие. 21)

По материалам сайта: acade.oup.com

Написать ответ