Острый коронарный синдром возникает, когда нарушается атеросклеротическая бляшка, что приводит к активации тромбоцитов и факторов свертывания крови и в конечном итоге к образованию тромба. Такой тромб приведет к окклюзии артерии. Окклюзия может быть полной или частичной, в зависимости от размера тромба и самой бляшки. В любом случае пациент будет испытывать сильную боль в груди из-за резкого сокращения коронарного кровотока. Острые коронарные синдромы подразделяются на STE-ACS а также NSTE-ACS. STE-ACS это аббревиатура для Острый коронарный синдром. Все острые коронарные синдромы, которые демонстрируют значительное повышение сегмента ST на ЭКГ, классифицируются как STE-ACS. Кроме того, STE-ACS вызван полная окклюзия коронарной артерии и практически у всех этих пациентов развивается инфаркт миокарда, который классифицируется как STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST). NSTE-ACS является аббревиатурой от острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В эту категорию входят все острые коронарные синдромы без значительного повышения сегмента ST на ЭКГ. NSTE-ACS вызван частичная окклюзия артерии (т.е. коронарный кровоток не полностью перекрыт). NSTE-ACS обычно представлены с депрессиями сегмента ST и / или инверсиями зубца Т. У большинства пациентов с NSTE-ACS развивается острый инфаркт миокарда, который затем классифицируется как NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Пациенты с NSTE-ACS, у которых не развивается инфаркт, классифицируются как нестабильная стенокардия (UA), который является неизбежным предшественником инфаркта миокарда. NSTEMI и нестабильная стенокардия имеют сходную патофизиологию и управление также сходно. Следовательно, различие между STE-ACS и NSTE-ACS заключается просто в наличии возвышений сегмента ST в первом. Ссылаться на Рисунок 1, который иллюстрирует естественное течение заболевания коронарной артерии, от факторов риска до острых коронарных синдромов. Также представлена классификация острых коронарных синдромов и инфарктов миокарда. Читатель должен внимательно изучить эту таблицу.
Рисунок 1. Блок-схема, показывающая естественное течение заболевания коронарной артерии и классификация острых коронарных синдромов на STEMI, NSTEMI и нестабильную стенокардию с использованием критериев ЭКГ.
Острый инфаркт миокарда: диагноз на основе сердечных тропонинов
Диагноз острый инфаркт миокарда (ОИМ) производится только после того, как анализы крови подтверждают повышенный уровень белков миокарда. Эти белки сердечные тропонины (впредь упоминается только как тропонины). Когда повышенные уровни тропонина подтверждены у пациентов с STE-ACS, состояние классифицируется как STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST). Когда повышенные уровни тропонина подтверждены у пациентов с NSTE-ACS, состояние классифицируется как NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Если уровни тропонина в норме у пациентов с NSTE-ACS, состояние классифицируется как нестабильная стенокардия (UA). Пожалуйста, обратитесь к Диагностическим Критериям для Инфаркта миокарда для получения дополнительной информации.
На рисунке 2 (ниже) показаны депрессия сегмента ST, высота сегмента ST и инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ будут подробно обсуждаться в последующих главах.
Рисунок 2. На этом рисунке показаны возвышения ST, депрессии ST и инверсии зубца Т. Пациенты с STEMI (STE-ACS) всегда показывают подъемы ST, но они также могут отображать депрессии ST и / или инверсии зубца T. Пациенты с NSTE-ACS (NSTEMI, нестабильная стенокардия), с другой стороны, могут показывать только депрессии ST и / или инверсии зубца T.
STE-ACS (острый коронарный синдром с подъемом ST) STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)
Острые коронарные синдромы со значительными подъемами сегмента ST классифицируются как STE-ACS. Практически все случаи STE-ACS приводят к инфаркту миокарда (повышенный уровень тропонина), после чего состояние классифицируется как Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Тромб, вызывающий STE-ACS, расположен проксимально в коронарной артерии и закрывает весь просвет артерии (т.е. кровь не проходит через тромб). Последующая ишемия трансмуральный, подразумевая, что это обширный и простирается от эндокарда до эпикарда (Рисунки 1 и 2).
Рисунок 3. STE-ACS (STEMI) вызван полной окклюзией, что означает отсутствие потока в артерии. Ишемия затронет все слои миокарда, от эндокарда до эпикарда (в области, снабжаемой закупоренной артерией). Этот тип ишемии, который затрагивает все слои миокарда, называется трансмуральной ишемией.
ЭКГ-характеристики STE-ACS (STEMI)
Электрокардиограмма, которая показывает подъем сегмента ST, отражает ишемическую область. Это означает, например, что подъемы сегмента ST в отведениях V3 и V4 (передние отведения грудной клетки) отражают трансмуральную переднюю ишемию. Высота ST должна существовать как минимум в двух анатомически смежные отведения чтобы выполнить критерии для STE-ACS. Анатомически смежный подразумевает, что отведения должны быть анатомически сопоставлены; например V1 и V2; V5 и V6; V4 и V5; AVF и III и так далее. В большинстве случаев возвышения сегмента ST сопровождаются взаимными депрессиями сегмента ST. Такие депрессии сегмента ST возникают в отведениях, которые обнаруживают ишемические векторы под противоположным углом, по сравнению с отведениями, показывающими подъемы сегмента ST. Высота сегмента ST постепенно нормализуется и сопровождается инверсией зубца Т. Последний может сохраняться в течение месяца или даже дольше.
Рисунок 4. Два примера пациентов с ИМСП (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST). Показаны только отведения конечностей.
Патологические зубцы Q могут появиться, если площадь инфаркта велика. Эти волны Q необычно широки и глубоки. Они свидетельствуют, что сердце перенесло большой инфаркт. Инфаркты, которые оставляют патологические зубцы Q, называются Инфаркты зубца Q.
В очень редких случаях тромб может рассасываться (самопроизвольно или в результате быстрого реперфузионного лечения) до начала процесса инфаркта. В этом случае уровни тропонина не повышены, и состояние классифицируется как нестабильная стенокардия (или же прерванный инфаркт миокарда). Это, однако, редко, потому что практически все случаи STE-ACS переходят в STEMI.
Пациенты с STE-ACS (STEMI) имеют выраженные симптомы (особенно боль в груди) и высокий риск желудочковых аритмий в острой фазе. Это связано с тем, что ишемическая зона обширна. Возможно возникновение потенциально опасных для жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков), и такие аритмии вызывают практически все случаи смерти в острой фазе ИМСП (и при острых коронарных синдромах в целом). Смерть из-за отказа насоса (кардиогенный шок) гораздо реже встречается в острой фазе.
STE-ACS (STEMI) лечится антиишемическими и антитромботическими препаратами, а также немедленной коронарной ангиографией с целью проведения ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства). Противотромботические препараты и ЧКВ заметно снижают смертность, противодействуя образованию тромба и восстанавливая коронарный кровоток, соответственно.
NSTE-ACS (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST): NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) Нестабильная стенокардия
Все острые коронарные синдромы, которые не соответствуют критериям для STE-ACS, автоматически классифицируются как NSTE-ACS. Окклюзия артерии является частичной (не полной), и, таким образом, в артерии остается некоторый кровоток. Окклюзия обычно располагается проксимально (вдоль эпикардиального русла артерии).
Поскольку окклюзия является частичной, ишемия в первую очередь влияет на субэндокард, который имеет самые плохие предпосылки в случае ишемии. Это объясняется следующим:
- Субэндокард находится слишком далеко от крови в желудочковой полости. Следовательно, кислород в желудочке не достигает субэндокарда (однако он достигает эндокарда).
- Уровень кислорода в коронарной артерии, достигающей субэндокарда, снижается, поскольку кислород извлекается при прохождении через эпикардиальные слои.
Эти два фактора объясняют, почему у субэндокарда плохие предпосылки при острых коронарных синдромах.
NSTE-ACS классифицируется как Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (не STEMI, или просто NSTEMI) если уровни тропонина повышены. Если уровень сердечного тропонина в норме, состояние классифицируется как нестабильная стенокардия, что, таким образом, может рассматриваться как надвигающийся инфаркт миокарда (Цифры 1 2).
ЭКГ-характеристики NSTE-ACS (NSTEMI, нестабильная стенокардия)
Отличительной чертой NSTE-ACS (NSTEMI) являются депрессии сегмента ST, которые часто сопровождаются изменениями зубца Т. Последние могут быть инверсиями T-волн или плоскими T-волнами. Важно отметить, что отведения, показывающие депрессии сегмента ST, не обязательно отражают ишемическую область. Это означает, что депрессии сегмента ST в отведениях V3-V4 не обязательно связаны с ишемией передней стенки. Точно так же депрессии сегмента ST в отведениях II, aVF и III не предполагают, что ишемия расположена к нижней стенке. Следовательно, депрессии сегмента ST не могут локализовать ишемическую область. Пожалуйста, обратитесь к разделу «Локализация острого инфаркта миокарда и сердечной артерии» для получения подробной информации о том, как локализовать ишемию / инфаркт с помощью ЭКГ.
Рисунок 5. Пример пациента с NSTEMI. У этого пациента наблюдаются распространенные депрессии ST и глубокие инверсии зубца T в грудных отведениях, а также aVL и I.
Патологические зубцы Q обычно не развиваются, что объясняется тем, что NSTEMI, как правило, имеют меньшие размеры инфарктов, чем STEMI. Тем не менее, обширные субэндокардиальные инфаркты, безусловно, могут привести к патологическим зубцам Q. Это на самом деле широко распространенное заблуждение, что инфаркты должны быть трансмуральными, чтобы вызвать патологические зубцы Q.
Инверсии зубца Т также часто неправильно понимают. Изолированные инверсии зубца Т, то есть инверсии зубца Т без сопутствующих отклонений сегмента ST, никогда не указывают на острую (продолжающуюся) ишемию. Инверсия зубца Т, сопровождающаяся депрессиями сегмента ST, однако, свидетельствует об острой (продолжающейся ишемии), но в этом сценарии именно отклонение сегмента ST отражает ишемию. Изолированные инверсии зубца Т являются постишемическими, то есть они происходят после того, как ишемический эпизод преодолел.
Меньшинство пациентов с NSTE-ACS (не STEMI) показывают нормальную ЭКГ по прибытии. Тем не менее, необычно отображать нормальную ЭКГ на протяжении всего курса; у большинства пациентов с нормальной ЭКГ по прибытии будут развиваться некоторые изменения ЭКГ в течение курса. Кроме того, нормальные ЭКГ по прибытии не могут быть использованы для исключения ишемии / инфаркта миокарда. Существуют инфаркты, которые не вызывают изменений ЭКГ (как правило, меньшие инфаркты), и есть случаи, когда тромб имеет динамический размер. Тромб может увеличиваться или уменьшаться с изменением от минуты к минуте и, таким образом, вызывать различные изменения ЭКГ.
NSTE-ACS (не STEMI) лечат антиишемическими, антитромботическими препаратами. Большинство пациентов подвергаются коронарной ангиографии с целью выполнения ЧКВ. Ангиография проводится в течение 24 часов, но раньше, если пациент относится к группе высокого риска. Изменения ЭКГ, уровни тропонина, клиническое состояние и сопутствующие заболевания будут определять необходимость своевременной ангиографии. Обратите внимание, что острая ангиография (как это делается в STE-ACS / STEMI) никогда не доказывала снижение смертности или заболеваемости в NSTE-ACS (Non-STEMI), поэтому она не рекомендуется ни в каких руководствах.
И последнее, но не менее важное: NSTE-ACS может фактически возникать из-за проксимальной и полной окклюзии (которая обычно приводит к STE-ACS), если пораженный миокард имеет обширную коллатеральную циркуляцию. Коллатеральное кровообращение, которое является распространенным среди пациентов с ишемической болезнью сердца, подразумевает, что ишемическая область получает кровоток из двух коронарных артерий (или ветвей артерий). Этот тип кровообращения возникает, когда ишемический миокард стимулирует окружающие артерии прорастать сосуды в ишемическую область (VEGF [фактор роста эндотелия сосудов) играет критическую роль в развитии коллатерального кровообращения).
Рисунок 6 (ниже) обобщает классификацию острого инфаркта миокарда и коронарных синдромов.
Рисунок 6. Классификация острых коронарных синдромов и острого инфаркта миокарда.
Нормализация изменений ЭКГ
Изменения ST-T нормализуются в течение дней или недель. Продолжительность больше, если ишемия приводит к инфаркту. Изменения QRS в основном постоянны, особенно Q-волны. Обратите внимание, что лечение и реперфузионная терапия могут изменить скорость нормализации ЭКГ.
Стратификация риска у пациентов с острыми коронарными синдромами: шкала TIMI и GRACE
Ранняя оценка риска может улучшить результаты у пациентов с острыми коронарными синдромами. Такая оценка риска должна учитывать вероятность того, что синдром на самом деле является острым коронарным синдромом, и, во-вторых, вероятность неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда и смерть). Несколько упрощенных моделей («калькуляторы риска») были разработаны для упрощения стратификации риска. Эти модели обычно включают в себя информацию, касающуюся истории болезни, результатов ЭКГ, особенностей проявления (особенно гемодинамического статуса) и сердечных тропонинов. Лучшими проверенными моделями риска являются FRISC II, TIMI, PURSUIT и GRACE. Они варьируются в зависимости от типа оцениваемого риска (краткосрочный, долгосрочный, инфаркт миокарда, смерть). Показатель TIMI проще всего использовать, но показатель GRACE оказался наиболее точным. Более того, GRACE применима как к NSTEMI, так и к STEMI.
По материалам сайта: ecgwaves.com
