Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах

Стандартный

Высота сегмента ST с прямым (горизонтальным, восходящим или нисходящим) или выпуклым сегментом ST настоятельно указывает на острую трансмуральную ишемию (Рисунок 1 А). Вогнутые возвышения сегмента ST, с другой стороны, гораздо реже вызваны ишемией (Рисунок 1 B). Это отмечено как в североамериканском, так и в европейском руководстве. Однако вогнутый сегмент ST не исключает ишемию, он просто снижает вероятность ишемии как основной причины. Вогнутые возвышения сегмента ST на самом деле очень распространены среди населения (обсуждается ниже). Изучение Рисунок 1 внимательно.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 1. Типы подъемов сегмента ST на ЭКГ.

Действующие () руководящие критерии для повышения ишемического сегмента ST:

Новые высоты сегмента ST по крайней мере в двух анатомически смежных отведениях:

Мужчины в возрасте ≥40 лет: ≥2 мм в V2-V3 и ≥1 мм во всех других отведениях.

Женщины (любого возраста): ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм во всех других отведениях.

Мужчины женщины V4R и V3R: ≥0,5 мм, кроме мужчин

Мужчины женщины V7-V9: ≥0,5 мм.

Повышение сегмента ST при ишемии является динамическим. Пациент может первоначально представлять с подъемами сегмента ST, которые не соответствуют критериям ЭКГ, только для развития великолепных подъемов сегмента ST через несколько минут. Действительно, динамический (изменяющийся) сегмент ST наводит на мысль о ишемии миокарда. Целесообразно подключить пациента к постоянному мониторингу ЭКГ (ST), чтобы обнаружить такую ​​динамику.

Высота сегмента ST с вогнутым сегментом ST

Вогнутые возвышения сегмента ST представляют собой диагностическую проблему (Рисунок 1 B). Такие высоты сегмента ST чрезвычайно распространены во всех популяциях. Они встречаются у молодых, старых, здоровых и больных людей. Например, примерно 90% мужчин в возрасте Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 2. Электрокардиографическое течение в STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).

Острая трансмуральная ишемия, расположенная в базальных частях боковой стенки левого желудочка (называемая заднелатеральной стенкой), не приводит к подъемам сегмента ST на обычной ЭКГ с 12 отведениями, просто потому, что ни один из отведений не способен обнаружить эти травматические токи. Вместо этого в передних отведениях грудной клетки появляются реципрокные депрессии сегмента ST (V1 – V3). Точно так же острая трансмуральная ишемия, расположенная в правом желудочке, часто пропускается при использовании только стандартных отведений. Чтобы исправить это, можно подключить правосторонние грудные провода V4R и V5R. Подробнее см. STEMI (STE-ACS) без отметок сегмента ST.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 3. Примеры STE-ACS (STEMI). Обратите внимание, что у этих пациентов были патологические зубцы Q, что означает, что эти ЭКГ были зарегистрированы через несколько часов после появления симптомов или являются признаками старого инфаркта.

Этот раздел имеет первостепенное значение для всех, кто встречается с пациентами, у которых может быть болезнь сердца. Каждый врач, медсестра и фельдшер должны быть в состоянии уверенно дифференцировать 15 различных причин подъема сегмента ST, поэтому следует подробное описание. Каждый дифференциальный диагноз обсуждается отдельно, начиная с наиболее распространенной формы подъема сегмента ST, а именно мужской / женской модели.

1. Мужской / женский шаблон («Нормальная высота сегмента ST»).

Мужской / женский шаблон является наиболее распространенным типом подъема сегмента ST. Это абсолютно доброкачественно, и ни одно исследование до настоящего времени не связывало эту модель с каким-либо повышенным риском сердечно-сосудистой или общей смертности. Распространенность была тщательно изучена у мужчин (особенно в США), поэтому обычно ее называют мужской рисунок, но это также распространено у женщин. Тем не менее, исследования показывают, что среди мужчин в возрасте от 16 до 58 лет примерно у 90% наблюдается подъем сегмента ST ≥1 мм при отведении грудной клетки ≥1. Распространенность снижается до 30% среди мужчин в возрасте 70 лет и старше. С другой стороны, у женщин распространенность стабильна на протяжении всего возраста, составляя примерно 20%. Это вопиющая, но слишком распространенная ошибка (даже среди кардиологов и электрофизиологов) путать мужской / женский паттерн с ранней реполяризацией.

ЭКГ характеристики мужского / женского пола

Репрезентативный пример ЭКГ представлен в Рисунок 4.

 

  • Высота сегмента ST наиболее выражена в отведениях V2 – V4, где они могут достигать 3 мм или даже больше. Женщины стабильно демонстрируют меньший подъем сегмента ST, чем мужчины. Возвышения сегмента ST менее выражены в боковых отведениях грудной клетки и редко превышают 1 мм в отведениях V5 – V6.
  • Сегмент ST имеет вогнутый вид.
  • Вершина зубца Т значительно выше, чем точка J.
  • Чем больше амплитуда QRS, тем больше высота сегмента ST.
  • Мужской / женский рисунок также может появляться в отведениях конечностей (особенно II, aVF и III). Тем не менее, он гораздо менее выражен в отведениях конечностей (обычно Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 4. Мужской / женский рисунок. Также называется «нормальная высота сегмента ST».

 

2. Ранняя реполяризация

Ранняя реполяризация — еще одно часто неправильно понимаемое состояние. Ранняя реполяризация наблюдается у 5–10% всех мужчин (данные США). Это несколько реже среди женщин (распространенность 2-4%). Состояние было признано в течение десятилетий, и это было расценено как доброкачественная форма подъема сегмента ST. Термин «ранняя реполяризация» использовался для обозначения преждевременной реполяризации на ЭКГ. Как видно на рисунке 5, подъемы сегмента ST действительно связаны с тем, что, по-видимому, является прерыванием в комплексе QRS и началом реполяризации. Однако ни одно исследование на сегодняшний день не смогло доказать, что реполяризация действительно ранняя, и, кроме того, это состояние в 5 раз превышает риск внезапной сердечной смерти. Поэтому префикс «доброкачественный» не должен использоваться. Риск внезапной сердечной смерти является наибольшим, если паттерн ранней реполяризации возникает в отведениях нижних конечностей (II, aVF и III).

ЭКГ-характеристики ранней реполяризации

  • Высота сегмента ST вогнута и наиболее выражена в отведениях грудной клетки. Т-волны имеют высокую амплитуду.
  • Отличительной чертой ранней реполяризации является насечка в конце QRS или насечка в конце QRS (оба могут происходить на одной и той же ЭКГ). Весь надрез должен быть выше базовой линии. Смазка должна начинаться до достижения базовой линии. Ссылаться на Рисунок 5, панель А.
  • Конец QRS slur и end-QRS вырез описаны в терминах Jначало, Jпик, Jпрекращение (Рисунок 5, панель A). В случае боли в груди уровень подъема сегмента ST измеряется в Jпрекращение.

В недавнем консенсусном отчете о ранней реполяризации (MacFarlane et al, 2016, JACC) были указаны следующие критерии ранней реполяризации:

 

  • Насечка или нерезкость при переходе между зубцом R и сегментом ST. Высота сегмента ST почти всегда присутствует.
  • Jпик составляет ≥1 мм как минимум в двух анатомически смежных отведениях (V1 – V3 не в счет).
  • Продолжительность QRS Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 5. Ранняя реполяризация (после MacFarlane et al, 2016, Eur Hear J).

 

3. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Отличительной чертой гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) являются большие амплитуды QRS; большие R-волны видны в V5 – V6, а глубокие S-волны — в V1 – V2. Вторичные изменения ST-T часто наблюдаются в V1 – V2 (подъемы сегмента ST) и V5 – V6 (депрессия сегмента ST). Ссылаться на Рисунок 6 для примера ЭКГ.

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

  • Большие R-волны в V5 – V6 и глубокие S-волны в V1 – V2.
  • Вогнутые возвышения сегмента ST в V1 – V3. Чем глубже S-волна, тем больше высота сегмента ST.
  • Вторичные депрессии сегмента ST видны в V5 – V6.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 6. Гипертрофия левого желудочка вызывает вторичные ST-T-изменения, включая подъем сегмента ST.

4. Левый пучок ответвлений (LBBB)

Интерпретация ишемии общеизвестно трудна при наличии блокады левой ножки пучка Гиса (LBBB). Это связано с тем, что левая ветвь пучка Гиса вызывает заметные изменения де- и реполяризации левого желудочка. Блок ветви левой связки всегда вызывает заметные вторичные изменения ST-T, которые могут как подражать а также маскировать ишемия. Несколько исследований показали, что большинство пациентов, которые неадекватно направляются в лабораторию катетеризации (для PCI) с подозрением на STE-ACS / STEMI, имеют блок левой ветви пучка Гиса. Следовательно, левый пучок ветвей пучка представляет собой диагностическую проблему.

Ранние исследования, начиная с 1990-х годов, показали, что пациенты с дискомфортом в груди и новым блоком левого пучка ветвей, которые были немедленно направлены на ЧКВ, имели лучшую выживаемость, чем сопоставимые пациенты, которые не были немедленно направлены на ЧКВ. У значительной части этих пациентов была полная окклюзия, которую можно было лечить с помощью ЧКВ. С тех пор, как эти исследования, руководящие принципы рекомендуют, чтобы пациенты с дискомфортом в груди и вновь диагностированным блоком левой ножки пучка Гиса немедленно направлялись в лабораторию катетеризации с целью проведения ЧКВ. Тем не менее, это приведет к направлению многих пациентов без необходимости ЧКВ (отсутствие полной окклюзии в коронарной артерии), и причины следующие:

 

  1. Значительная часть левых пучков ветвей не новая, а просто новая для системы здравоохранения (например, отсутствие предыдущих записей ЭКГ).
  2. Даже если блок ветвления левого пучка является новым, окклюзия может не быть полной, и в этом случае PCI не дает никаких преимуществ выживания.

 

Эти темы будут подробно обсуждаться в главе «Блок левой ветви» (LBBB) в разделе «Острый инфаркт миокарда и ишемия». В целях этого обсуждения, фокус теперь будет перенаправлен на вторичные изменения ST-T, вызванные блоком ветвления левого пучка.

ЭКГ в левой ветви пучка Гиса

  • Блок левой ветви пучка часто вызывает повышение сегмента ST в отведениях V1 – V2. Высота сегмента ST обычно имеет вогнутый сегмент ST.
  • Депрессии сегмента ST видны в отведениях V5, V6, aVL и I.
  • Отличительным признаком блока левой ветви пучка является широкий комплекс QRS (длительность QRS ≥ 0,12 с), глубокая S-волна в V1 – V2, большая и неуклюжая R-волна в V5, V6, aVL и I.

Эти изменения ЭКГ показаны в Рисунок 7, который должен быть тщательно изучен.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРис. 7. Блок разветвления левой связки (LBBB) также вызывает вторичные изменения ST-T, включая повышение сегмента ST.

5. Острый перимиокардит (миокардит)

Миокардит и перикардит, как правило, сопровождают друг друга, поэтому можно использовать термин перимиокардит. Это состояние может вызывать сильные загрудинные боли в груди, очень похожие на острый инфаркт миокарда. Это также вызывает повышение сегмента ST, но их обычно легко отличить от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI / STE-ACS). Повышение сегмента ST при перимиокардите является генерализованным, что означает, что они встречаются в большинстве отведений ЭКГ. Это очень необычно в STEMI / STE-ACS, в которой возвышения ST ограничены ишемической областью миокарда (которая, в свою очередь, зависит от места окклюзии артерии). В наиболее классическом случае перимиокардитов наблюдается повышение сегмента ST во всех отведениях, кроме отведения V1. Морфология возвышений сегмента ST напоминает о ранней реполяризации, и в J-точке может даже быть вырез. Тем не менее, повышение сегмента ST при перимиокардите редко превышает 4 мм (что, безусловно, может превышать STEMI / STE-ACS). Более того, при миокардите нет взаимных депрессий сегмента ST, и никогда не бывает сопутствующих инверсий зубца Т. В STEMI / STE-ACS, с другой стороны, взаимные депрессии сегмента ST типичны, и могут быть инверсии зубца T в тех же отведениях, показывающие подъем сегмента ST.

Однако инверсия зубца T может возникать при перимиокардите, но только после нормализации высот сегмента ST (т.е. изменения ЭКГ не происходят одновременно).

Наконец, PR сегмент часто подавлен при перимиокардите. Это может выглядеть как нисходящий PR-сегмент (в большинстве лидов). Единственное исключение — отведение V1, которое имеет тенденцию отображать превышение сегмента PR.

6. Гиперкалиемия

  • Гиперкалиемия может вызвать повышение сегмента ST в отведениях V1 – V2. Сегмент ST обычно прямой. Выраженная гиперкалиемия может вызывать подъем сегмента ST, подобный тем, которые наблюдаются при синдроме Бругада.
  • Другие признаки гиперкалиемии также присутствуют (широкие комплексы QRS, высокие T-волны, уменьшенная амплитуда P-волны.

Коррекция сывороточного уровня калия нормализует изменения ЭКГ.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 9. Повышение сегмента ST из-за гиперкалиемии.

7. Синдром Бругада

Синдром Бругада — это редкая канелопатия (электрическое расстройство, вызванное ненормальным или отсутствием функции ионных каналов), которая предрасполагает человека к обмороку, злокачественным желудочковым аритмиям (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и внезапной сердечной смерти. Существует три типа ЭКГ-презентаций, которые называются синдромом Бругада типа 1, типа 2 и типа 3. На Рисунке 10 приведены примеры ЭКГ с синдромом Бругада 1, 2 и 3 типа.

Наиболее типичным (и диагностическим) является синдром Бругада 1-го типа. Это несколько напоминает блок правой ветви пучка (RBBB) в отведениях V1 – V3, но продолжительность QRS не увеличивается в отведениях V5 – V6 (это не согласуется с блоком правой ветви пучка, в котором должны быть широкие комплексы QRS). Высота сегмента ST имеет изогнутую форму (часто называемую «хвостом акулы») в V1, V2 или V3. Сегмент ST начинается на вершине второй зубца R и идет вниз (панель A, рисунок 10). Т-волна отрицательная (инвертированная).

При синдроме Бругада 2-го и 3-го типа подъем сегмента ST имеет седловидную форму (панели B и C, рисунок 10). Разница между типом 2 и типом 3 заключается в том, что высота сегмента ST у типа 2 повышена на ≥2 миллиметра (она ниже при синдроме Бругада типа 3).

За подробностями обращайтесь к синдрому Бругада.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 10. Три типа синдрома Бругада и характерные возвышения сегмента ST.

8. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия / дисплазия (ARVC / D)

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия / дисплазия (ARVC / ARVD) может вызывать повышение сегмента ST в V1-V3, сходное с тем, которое наблюдается при синдроме Бругада.

9. Предварительное возбуждение WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Предварительное возбуждение (то есть преждевременная активация) миокарда желудочков из-за дополнительного пути между предсердием и желудочком приводит к ненормальная деполяризация желудочков, что приводит к ненормальная реполяризация. Вторичные изменения ST-T проявляются в виде подъемов ST и депрессий ST. Предварительное возбуждение также может вызывать аномальные зубцы Q. Ссылаться на Рисунок 11 для примера ЭКГ. Обратитесь к Предварительному возбуждению WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) для получения подробной информации о синдромах предварительного возбуждения..

10. Электрическая кардиоверсия

Переходные (обычно минуты) возвышения сегмента ST могут следовать за электрической кардиоверсией. Высота сегмента ST подобна тем, которые наблюдаются при синдроме Бругада. Ссылаться на Рисунок 12 для примера ЭКГ.

Рисунок 12. Электрическая кардиоверсия, приводящая к подъемам сегмента ST.

11. Кардиомиопатия Такоцубо (синдром разбитого сердца, синдром апикального баллонирования, кардиомиопатия, вызванная стрессом)

Такоцубо кардиомиопатия является довольно специфическим и острым состоянием. Много исследований было посвящено этому состоянию в последние годы. Практически все случаи такоцубо кардиомиопатии происходят в ситуациях с экстремальным стрессом, таких как автомобильные аварии, жестокое обращение с оружием, другие угрозы или любая другая ситуация, в которой жизнь человека находится (или воспринимается как таковая) под угрозой. Такоцубо кардиомиопатия гораздо чаще встречается у женщин. Типичный пациент с сильной болью в груди, одышкой и в некоторых случаях гемодинамическим компромиссом. ЭКГ показывает локализованные возвышения сегмента ST, инверсии зубца T и иногда патологические зубцы Q. Уровень тропонина часто повышен. Следовательно, такоцубо кардиомиопатию нельзя отличить от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (кроме анамнеза). Эти пациенты обращаются к немедленной катетеризации, при которой коронарные окклюзии не обнаруживаются, но инъекция контрастного вещества показывает, что апикальная часть левого желудочка расширена (отсюда и термин «апикальный синдром раздувания»). Этот синдром был впервые описан в 1991 году в Японии, и авторы назвали его takotsubo, что в переводе с японского означает «ловушка для осьминога» (левый желудочек принимает форму этой ловушки для осьминога).

Исследования, проведенные в США и Японии, показали, что до 2% пациентов, обращающихся к ЧКВ с подозрением на STE-ACS / STEMI, действительно имеют такоцубо. В предыдущих исследованиях сообщалось, что в 98 из 100 случаев было полное выздоровление. В более поздних исследованиях (Omerovic et al.) Сообщалось, что уровень смертности достиг 4%.

 

  • 80% пациентов имеют локализованные подъемы сегмента ST (в основном в грудных отведениях). Морфологию возвышений сегмента ST нельзя отличить от тех, которые наблюдаются при STEMI / STE-ACS.
  • 64% имеют изменения зубца Т (в основном инверсии), сопровождающие подъемы сегмента ST.
  • 32% имеют патологические зубцы Q

 

12. Ангина Принцметала (вариантная стенокардия, спазм коронарных артерий)

Стенокардия Принцметала вызвана спазмом коронарных артерий. Спазм сосудов вызывает полную окклюзию коронарной артерии, что приводит к повышению сегмента ST. Тем не менее, спазм сосудов и, следовательно, ишемия практически всегда преходящи и проходит до развития инфаркта. За возвышениями сегмента ST следуют инверсии зубца Т, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель.

13. Легочная эмболия

Тромбоэмболия легочной артерии может вызвать повышение сегмента ST в V1, V2, II, aVF и III. Тем не менее, наиболее частым обнаружением ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии является синусовая тахикардия. Иногда можно увидеть паттерн S1Q3T3; это означает, что имеется заметная S-волна в отведении I, большая Q-волна в отведении III и инверсия зубца T в отведении III. Кроме того, инверсии зубца Т в отведении V1 – V3 распространены при тромбоэмболии легочной артерии. Наконец, новый блок правой ножки пучка Гиса (RBBB) всегда должен вызывать подозрение на легочную эмболию у пациентов с одышкой.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 13. Тромбоэмболия легочной артерии с подъемами сегмента ST в правосторонних отведениях грудной клетки.

14. Гипотермия гиперкальциемия

Оба эти условия могут порождать J-волны (в любых отведениях). J-волны также называют волнами Осборна, особенно в контексте гипотермии и гиперкальциемии. Тем не менее, есть два других синдрома J-волны, а именно синдром Бругада и ранняя реполяризация.

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозахРисунок 14. Волна Осборна (J-волна).

15. Проксимальное расслоение аорты

Расслоение аорты может затрагивать луковицу аорты (bulbus aortae) и, таким образом, перекрывать устье коронарной артерии (чаще всего это правое устье коронарной артерии). Последующая окклюзия вызывает повышение сегмента ST и трансмуральную ишемию. Прогноз этого состояния крайне плохой.

 

16. Аневризма левого желудочка

Аневризма левого желудочка является осложнением трансмуральных инфарктов (STEMI) и может вызывать постоянные подъемы сегмента ST. Они могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет. Повышение сегмента ST происходит в отведениях ЭКГ, отражающих аневризматическую область.

По материалам сайта: ecgwaves.com

Написать ответ