I. Болезнь Сердечная недостаточность: что должен знать каждый врач.
Сердечная недостаточность является клиническим синдромом и лучше всего определяется как состояние, при котором у пациентов возникают «симптомы сердечной недостаточности: обычно одышка в покое или при физической нагрузке и / или усталость; признаки задержки жидкости, такие как застой в легких или отек лодыжки; и объективное свидетельство нарушения структуры или функции сердца в состоянии покоя ».
В этом определении, предложенном Целевой группой по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, особое внимание уделяется наличию признаков и симптомов, которые важны для постановки диагноза сердечной недостаточности у постели больного. Ни один клинический симптом или признак не является специфическим для этого синдрома, и поэтому получение тщательного анамнеза и тщательное медицинское обследование имеют первостепенное значение.
II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента сердечная недостаточность?
Клиническая презентация
У пациентов с сердечной недостаточностью присутствует один из трех распространенных клинических профилей. Первое и наиболее распространенное проявление — это перегрузка объемом, которая проявляется как легочная или системная гиперемия. Во второй группе основными признаками являются признаки гипотонии и нарушенной перфузии конечного органа, что является следствием низкого сердечного выброса. Третья группа имеет признаки как объемной перегрузки, так и системной гипоперфузии.
A. История Часть I: Распознавание образов:
Правильный сбор анамнеза должен включать не только тщательную оценку симптомов, но также попытку определить этиологию и общие факторы ускорения сердечной недостаточности (таблица I и таблица II).
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ГипертонияДиабетДислипидемияЗависимость сердечных заболеванийОбратностьИстория или симптомы нарушения дыхания во сне Воздействие кардиотоксических агентов (например, химиотерапия, чрезмерное употребление алкоголя) КурениеИстория облучения грудной клеткиМиопатия |
| Острый коронарный синдром ИнфекцииАритмияНеисполнение медикаментовНерасходы на диетуАнемия ятрогенная (например, чрезмерное использование внутривенной жидкости) Заболевания щитовидной железыОстальная клапанная дисфункцияБеременность |
Б. История, часть 2: Распространенность:
Симптомы сердечной недостаточности
Одышка, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка
Одышка является одним из распространенных симптомов сердечной недостаточности и относится к ощущению дискомфорта при дыхании. Это часто описывается как одышка, одышка, затруднение дыхания и т. Д.
На ранних стадиях сердечной недостаточности одышка обычно возникает только во время физической активности, но позднее одышка может возникнуть даже в состоянии покоя. Ортопноэ (происходит от греческого слова ortho, означающего «прямой», и «pnoia», означающего «дыхание») — это одышка в покое в положении лежа на спине, которая обычно приписывается застою в легких, возникающему во время лежачего состояния.
Пароксизмальная ночная одышка (PND) относится к ощущению одышки, которое пробуждает пациента в первые часы после засыпания и обычно проходит в течение 15-30 минут после принятия вертикальной позы. Поскольку одышка является распространенным симптомом во многих состояниях, которые затрагивают другие системы органов, такие как легкие, было неудивительно, что было обнаружено, что она имеет высокую чувствительность и положительную прогностическую ценность, но низкую специфичность для диагностики сердечной недостаточности.
В отличие от этого, ортопноэ и ПНД более специфичны для сердечной недостаточности. Сообщается, что отсутствие любого из этих симптомов имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Точные механизмы развития одышки при сердечной недостаточности не известны, но активация J-рецепторов в легочном интерстициальном пространстве с помощью отечной жидкости может способствовать ощущению одышки.
Усталость и непереносимость физических упражнений
Усталость и непереносимость физических упражнений также являются распространенными и неспецифическими симптомами сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью снижается пиковая нагрузка и повышается утомляемость скелетных мышц.
Снижение перфузии скелетных мышц из-за низкого сердечного выброса, а также внутренние изменения скелетных мышц, дисфункция эндотелия и измененная микроциркуляция — все это играет важную роль в возникновении усталости и непереносимости физических нагрузок. Пациенты иногда могут не знать об их функциональных ограничениях. Выполнение конкретных запросов относительно типов операций, которые они могут или не могут выполнять, часто помогает субъективной оценке их функциональных возможностей.
Отек является наиболее существенным симптомом и признаком сердечной недостаточности. Отек ног и лодыжек, полнота живота из-за отека и растяжения печени, вздутие живота от асцита, отек мошонки и анасарка — различные проявления задержки жидкости. Хотя это и не является специфическим, отек является неотъемлемым признаком диагноза декомпенсированной сердечной недостаточности.
Одышка и сердечная астма
У пациентов с сердечной недостаточностью может отмечаться одышка, которая часто упоминается как сердечная астма. Хотя точные механизмы неясны, застой и отек бронхиальной стенки и повышенная гиперчувствительность бронхов могут привести к обструкции воздушного потока, что может объяснить наличие хрипов.
Пациенты с сердечной недостаточностью нередко имеют сердечную астму, которая потенциально может привести к ошибочному диагнозу. Кроме того, пациенты с сердечной недостаточностью часто жалуются на кашель, особенно в положении лежа.
Дыхание Чейна-Стокса
Дыхание Чейна-Стокса относится к нарастающему и убывающему типу дыхания, когда периоды центрального апноэ или гипопноэ чередуются с периодами гипервентиляции. Этот симптом чаще сообщается членом семьи, чем пациентом, и распространен на поздней стадии сердечной недостаточности.
Потеря веса / сердечная кахексия
Неотъемная потеря веса является общеизвестной особенностью терминальной стадии сердечной недостаточности. Непреднамеренная потеря веса более чем на 6% при сердечной недостаточности была использована для определения сердечной кахексии. Множественные факторы, включая нейрогуморальные и иммунные нарушения, анорексию, мальабсорбцию и депрессию, способствуют развитию кахексии сердечной недостаточности. Сердечная кахексия является независимым предиктором повышенной смертности.
Снижение когнитивной функции
Значительная часть пациентов с сердечной недостаточностью проявляют некоторую степень когнитивных нарушений, включая дефицит памяти и внимания. Механизм неясен, но снижение сердечного выброса, сосуществующее цереброваскулярное заболевание и депрессия, как полагают, играют роль. Пациенты с сердечной недостаточностью с низким выходом могут иметь измененную чувствительность, и это может быть одной из главных жалоб пациента или его семьи.
C. История Часть 3: Конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать сердечную недостаточность.
Оценка тяжести симптомов сердечной недостаточности
Сбор анамнеза также важен при определении функциональных ограничений у пациентов с сердечной недостаточностью. Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов широко используется для классификации пациентов на четыре группы (класс I-IV).
Класс I относится к пациентам со структурным заболеванием сердца, у которых нет каких-либо функциональных ограничений; у пациентов класса II развиваются симптомы во время обычной деятельности, к которой они ранее привыкли; у пациентов класса III симптомы проявляются при не слишком обычной нагрузке, а у пациентов класса IV симптомы проявляются в состоянии покоя. Функциональный класс NYHA может колебаться в течение сердечной недостаточности, и с лечением можно наблюдать устойчивое улучшение функционального класса.
D. Результаты физического осмотра.
Физикальное обследование при сердечной недостаточности
Жизненно важные признаки
Пульс: Тщательная оценка частоты, ритма, объема или характера артериального пульса может предоставить информацию о базовой функции ЛЖ, насосных аномалиях и гемодинамике.
Частота пульса: Синусовая тахикардия (частота пульса> 100 ударов в минуту) является распространенной особенностью у пациентов с острой сердечной недостаточностью и отражает активацию симпатической нервной системы в ответ на снижение сердечного выброса. Однако тахикардия может не проявляться у пациентов с адекватной бета-блокировкой.
Хроническая тахиаритмия у пациентов с дисфункцией левого желудочка должна вызывать подозрение на кардиомиопатию, опосредованную тахикардией. Брадикардия (частота пульса 140 мм рт. Ст.). Пациенты с низким систолическим артериальным давлением (2.
Тахипноэ или увеличение частоты дыхания выше 18 в минуту указывает на респираторное расстройство при сердечной недостаточности и предполагает легочную гиперемию. Дыхание Чейна-Стокса (обсуждаемое выше) является зловещим признаком и связано с плохими исходами при сердечной недостаточности.
Холодная периферия и периферический цианоз могут свидетельствовать о низком сердечном выбросе, тогда как холодная и липкая кожа является признаком кардиогенного шока и отражает сильное сужение сосудов, связанное с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Низкая внутренняя температура коррелирует с низким сердечным выбросом и является независимым предиктором плохих результатов.
E. Какие диагностические тесты должны быть выполнены?
Физикальное обследование при сердечной недостаточности
Оценка застойных явлений при сердечной недостаточности
Яремная венозная растяжка и брюшно-яремная или гепато-яремная рефлюкс
Исследование вен шеи, пожалуй, самый важный физический навык, который необходимо освоить, чтобы помочь оценить объемное состояние пациента с сердечной недостаточностью. Внутренняя, а не наружная яремная вена должна быть исследована для оценки растяжения яремной вены (JVD), потому что последняя имеет клапаны и не находится в прямой зависимости от верхней полой вены и правого предсердия.
Яремная венозная пульсация (JVP) имеет две отклоняющиеся вверх волны (волны a и v) и два отклонения вниз или спуски (спуски x и y). JVP может быть уничтожен легким нажатием на основание шеи и обычно не пальпируется.
Волна «а» (сокращение предсердий) происходит непосредственно перед первым тоном сердца (S1) и связан с четвертым тоном сердца (S4) когда присутствует. "V" или волна венозного наполнения предсердий происходит в конце систолы желудочков и сразу после второго тона сердца (S2). «Х» спуск происходит, когда правое предсердие расслабляется, а трехстворчатый клапан движется вниз.
Спуск «у» следует за пиком волны «v», когда трикуспидальный клапан открывается и правое предсердие опорожняется. Выраженная «а» волна наблюдается, когда концевое диастолическое давление правого желудочка увеличивается или уменьшается податливость правого желудочка.
Большая или «пушечная» волна видна во время предсердно-желудочковой диссоциации, когда правое предсердие сжимается у закрытого трикуспидального клапана. Видная волна "v" замечена в трикуспидальной регургитации. Крутое снижение «у» наблюдается, когда желудочек заполняется рано и быстро во время диастолы (например, констриктивный перикардит), тогда как притупленное снижение «у» отмечается, если нарушается диастолическое наполнение желудочков (например, тампонады).
Парадоксальное увеличение JVP при вдохе (вместо ожидаемого снижения) упоминается как признак Куссмаула и указывает на нарушение наполнения правого желудочка, которое наблюдается при констриктивном перикардите, рестриктивной кардиомиопатии, выпотах перикарда и тяжелой правосторонней сердечной недостаточности. Центральное венозное давление считается повышенным, когда JVP превышает вертикальную высоту более 3 см над углом груди (угол Луи), когда пациент находится под углом 45 градусов.
Добавление 5 см к высоте JVP над углом грудины с пациентом под углом 45 градусов позволяет оценить фактическое давление в правом предсердии. Устойчивое увеличение яремной венозной пульсации (> 3 см) при применении постоянного брюшного давления представляет собой положительный брюшно-яремный рефлюкс или гепато-югулярный рефлюкс (AJR).
Положительный AJR является наиболее эффективным тестом для перегрузки жидкостью при сердечной недостаточности и предполагает давление легочного клина 15 мм рт. Ст. Или выше при отсутствии изолированной правожелудочковой недостаточности. Наличие JVD с или без присутствия третьего тона сердца (S3) связан с неблагоприятными исходами у пациентов с сердечной недостаточностью.
Реакция систолического артериального давления на маневр Вальсальвы
Нормальная реакция систолического артериального давления (САД) во время маневра Вальсальвы состоит из четырех фаз (синусоидальная реакция). Фаза 1 — это начальное кратковременное повышение САД выше базового уровня в начале деформации в результате передачи повышенного внутригрудного давления в сосудистую сеть.
Во время фазы 2 наблюдается снижение САД по сравнению с исходным уровнем, что в значительной степени связано с уменьшением венозного возврата при продолжающемся напряжении. Во время фазы 3 происходит внезапное снижение САД, когда напряжение ослабевает, а внутригрудное давление падает. Последняя фаза, фаза 4, характеризуется выбросом САД выше исходного уровня вместе с рефлекторной брадикардией.
У пациентов с сердечной недостаточностью САД остается повышенным в течение фазы 2, потому что повышенное давление наполнения позволяет сердцу заполняться, несмотря на снижение венозного возврата из-за повышенного внутригрудного давления (ответ прямоугольной волны). Кроме того, превышение артериального давления не наблюдается во время фазы 4, когда снято напряжение (отсутствует превышение).
Фазы 2 и 4 реакции САД на маневр Вальсальвы обычно можно оценить у постели больного с помощью сфигмоманометра и путем тщательного прослушивания присутствия и отсутствия звуков Короткова, в то время как давление в манжете поддерживается и поддерживается на 15 мм рт. Ст. Выше нормального САД. Звуки Короткова слышны только во время ослабления напряжения (фаза 4) у здоровых людей, тогда как отсутствие звуков Короткова в обеих фазах 2 и 4 (отсутствие выброса) можно оценить у пациентов с легкой сердечной недостаточностью.
Отклик прямоугольной волны отмечается, когда звуки Короткова присутствуют во время фазы 2 (фаза деформации), но не фазы 4, и это наблюдается при тяжелой сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистую реакцию на маневр Вальсальвы можно определить количественно с помощью соотношения амплитуд импульсов, соотношения минимального и максимального пульсового давления в конце и начале фазы деформации соответственно и анализа форм волны давления на периферических артериях.
Показано, что отношение амплитуды импульсов имеет высокую корреляцию с давлением в легочном капилляре (PCWP) и диастолическим давлением в конце левого желудочка (LVEDP). Портативные устройства были разработаны для неинвазивной оценки PAWP и LVEDP у постели больного с использованием этого принципа.
Хрипы / хрипы и хрипы при аускультации легких являются признаками отека легких, вторичного к повышенному левостороннему давлению наполнения. При длительной хронической сердечной недостаточности хрипы могут отсутствовать, поскольку развитие усиленного лимфодренажа предотвращает накопление отечной жидкости. Присутствие хрипов не является чувствительным маркером сердечной недостаточности, так как они могут быть услышаны при нескольких легочных патологиях, включая пневмонию и интерстициальный фиброз.
Плевральные и перикардиальные выпоты
Накопление жидкости в полостях тела часто происходит у пациентов с сердечной недостаточностью из-за повышенного гидростатического давления, и жидкость, как правило, имеет транссудатный характер. При острой декомпенсированной сердечной недостаточности распространены выпоты от умеренных до больших.
Перикардиальные выпоты чаще встречаются у пациентов с хроническим повышением правостороннего, а не левостороннего давления наполнения. Напротив, плевральные выпоты одинаково часто встречаются у пациентов с повышенным правым или левосторонним сердечным давлением.
Хотя при сердечной недостаточности плевральные выпоты обычно бывают двусторонними, отдельные правосторонние плевральные выпоты не являются редкостью. Механизм изолированных правосторонних плевральных выпот недостаточно изучен. Наличие изолированного левостороннего плеврального выпота при сердечной недостаточности требует дальнейшего изучения.
Отек, асцит и другие признаки скопления
Отек ног, лодыжек или крестца; гепатомегалия; и асцит; отражают задержку жидкости, которая характерна для хронической сердечной недостаточности и обычно связана с повышенным давлением в правом предсердии. Отек также может возникать в результате низкого онкотического давления в плазме из-за низкого уровня сывороточного альбумина, что нередко наблюдается у пациентов с хронической терминальной стадией сердечной недостаточности.
Растяжение живота из-за сердечной недостаточности может привести к дыхательной недостаточности. Было показано, что напряженный асцит и повышенное венозное давление вызывают диуретическую резистентность и развитие кардиоренального синдрома. Хронический застой в печени от сердечной недостаточности может привести к циррозу сердца.
1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?
Физикальное обследование при сердечной недостаточности
C. Исследование прекордиума при сердечной недостаточности
Пальпация прекордиума
Смещение апикального импульса: нормальный апикальный импульс, также известный как точка максимального импульса (PMI), лежит только медиально от средней линии ключицы. Это размер копейки и не выходит за пределы первой половины систолы.
При отсутствии смещения средостения из любого источника, включая сбор внутригрудного воздуха или жидкости, смещение апикального импульса влево указывает на кардиомегалию, хотя и с низкой чувствительностью. PMI часто трудно пальпировать из-за ожирения и обструктивного заболевания легких. При гипертрофии левого желудочка может пальпироваться широкий (более 3 см в диаметре) устойчивый (более половины систолы) PMI.
Другие результаты во время пальпации прекордиума: Парасстернальное правостороннее вентрикулярное вздутие наблюдается у пациентов с расширением правого желудочка или гипертрофией и лучше всего ощущается при заживлении кисти на левой границе грудины. Легочный компонент второго тона сердца может пальпироваться при тяжелой легочной гипертонии.
Третий звук сердца: Третий звук сердца (S3) — низкий звук, который появляется через 120-160 мсек после второго тона сердца. Время соответствует ранней стадии быстрого наполнения желудочка.
Левая сторона S3 лучше всего слышать на вершине, используя колокол стетоскопа. S3 считается, что он генерируется низкочастотными колебаниями стенки желудочка при быстром замедлении крови в диастолу. В дополнение к сердечной недостаточности, S3 Слышно здоровье молодых людей, беременность, пороки сердца, а также состояния высокого выхода.
S3 чаще встречается у детей и молодых людей и становится менее распространенным в пожилом возрасте. Наличие S3 считается, что сердечная недостаточность указывает на тугоподвижность левого желудочка и связана с уменьшением сердечного выброса, повышенным конечным диастолическим давлением, снижением фракции выброса и неблагоприятными исходами. Правосторонний S3 становится громче во время вдоха и является признаком дисфункции правого желудочка у пациентов с легочным сердцем и с трикуспидальной регургитацией.
2. Какие исследования изображений (если таковые имеются) должны быть назначены, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?
Клинические критерии, используемые для диагностики сердечной недостаточности
Клиницисты диагностировали сердечную недостаточность на протяжении десятилетий, основываясь на тщательно взятом анамнезе, физическом осмотре у постели больного и рентгенографии грудной клетки. Тем не менее, классические симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка в покое или во время физической нагрузки и усталость, не имеют специфичности и могут наблюдаться у пациентов со многими другими состояниями.
Физические признаки, такие как S3, легочные хрипы, периферические отеки, растяжение яремной вены и гепато-яремный рефлюкс, хотя они достаточно специфичны в определенных клинических условиях, неприемлемо нечувствительны, что делает их отсутствие у отдельного пациента малой ценностью для исключения сердечной недостаточности. И поскольку не существует «золотого стандарта» для клинического диагноза сердечной недостаточности, было разработано несколько критериев, чтобы помочь врачам поставить правильный диагноз пациенту с подозрением на сердечную недостаточность.
Двумя наиболее часто используемыми являются критерии Фрамингема и Бостона. В критериях Framingham (таблица III) диагноз сердечной недостаточности считается определенным, если присутствуют два основных или один основной и два второстепенных критерия.
| Основные критерии | Незначительные критерии | Основные или второстепенные критерии |
| PND или ортопноэ JVDRalesCardiomegaly Острый отек легких3 GallopПовышенное венозное давление> 16 см H2Время циркуляции> или равно 25 сек. Гепато-яремный рефлюкс | Отек голеностопного сустава. Ночной кашель. Одышка при физической нагрузке. Гепатомегалия. Выпот в области плевры. Жизненная емкость уменьшена на одну треть от максимальной тахикардии (частота> или равна 120). | Потеря веса> или равна 4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение |
Бостонские критерии (Таблица IV) используют информацию из анамнеза, физического обследования и рентгенографии грудной клетки, чтобы классифицировать диагноз сердечной недостаточности на определенный, возможный или маловероятный в зависимости от баллов> 7, 5-7 и 110 ударов в минуту: 2)
Что такое Ев>
Дикстейн К., Коэн-Солал, Филиппатос Дж. «Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2008: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2008 Европейского общества кардиологов. Разработан в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрен Европейским обществом медицины интенсивной терапии (ESICM) ». Eur J Heart Fail. том 10. 2008. С. 933-989.
«Целевое обновление 2009 года: рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: доклад Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике». J Am Coll Cardiol. том 53. 2009. С. 1342-1382.
Гринберг Б., Кан А.М., Бонов Р.О., Манн Д.Л., Зипес Д.П., Либби П. «Клиническая оценка сердечной недостаточности». Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 2012. С. 505
Лейер, С., Чаттерджи, К. «Физикальное обследование при сердечной недостаточности. Часть I». Congest Heart Fail. том 13. 2007. С. 41-47.
Лейер, C, Чаттерджи, К. «Физикальное обследование при сердечной недостаточности. Часть II». Congest Heart Fail. том 13. 2007. С. 99-104.
Copyright © 2017, 2013 Поддержка принятия решений в медицине, ООО. Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионное содержимое является собственностью и авторским правом DSM.
По материалам сайта: www.thecardiologyadvisor.com
| 1-2 | Отек легких | 4 | |||
| ортопноэ | 4 | СП (> 6 см в высоту2O: 2; или равно 0,5 | 3 | ||
| Одышка при лазании | 1 | S3 | 3 | Распределение потока в верхней зоне | 2 |
