Сердечная недостаточность — это клинический синдром, связанный с высоким уровнем заболеваемости и смертности и связанными с этим расходами на здравоохранение. Бремя сердечной недостаточности, вероятно, со временем возрастет, но существуют эффективные методы лечения, которые улучшают качество жизни и выживаемость. Точная и своевременная диагностика имеет решающее значение для обеспечения надлежащего лечения пациентов и избежания госпитализации. Однако диагностика сердечной недостаточности может быть затруднена, так как симптомы и признаки обычно совпадают с другими состояниями. Рентген грудной клетки может быть полезен для выявления признаков сердечной недостаточности или другой патологии легких; Однако нормальный результат не исключает диагноз сердечной недостаточности. Электрокардиограмма (ЭКГ) часто бывает ненормальной у пациентов с сердечной недостаточностью, хотя до 10% пациентов могут иметь нормальную ЭКГ. Натрийуретические пептиды являются полезным биомаркером сердечной недостаточности, и отрицательный результат может исключить диагноз. Это может быть полезно при определении того, кого следует направить на эхокардиограмму. Новое правило клинических решений (CDR) может помочь клиницистам в достижении более своевременного и точного диагноза сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность — это сложный клинический синдром, возникающий в результате структурной или функциональной аномалии сердца. Распространенность сердечной недостаточности, вероятно, увеличится, поскольку возраст населения и показатели выживаемости после инфаркта миокарда продолжают улучшаться. 1 Показатели заболеваемости и смертности являются значительными и связаны с высокими расходами на здравоохранение с точки зрения госпитализации и долгосрочного ухода. 2 Тем не менее, доказательные методы лечения, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 3, 4 и β-блокаторы 5–7 для всех стадий сердечной недостаточности и спиронолактон 8 при тяжелой сердечной недостаточности, могут улучшить качество жизни и выживаемость; следовательно, быстрая и точная диагностика жизненно важна для улучшения результатов у пациентов с сердечной недостаточностью.
Точность диагностики
Пациенты с сердечной недостаточностью обычно испытывают одышку, отек или усталость, но эти симптомы могут совпадать с другими заболеваниями, что затрудняет точный диагноз. 9 Сердечная недостаточность также чаще встречается у пожилых пациентов с множественными заболеваниями, что может дополнительно осложнить клиническую картину. В большом популяционном исследовании пациентов, у которых диагностирована впервые возникшая сердечная недостаточность, средний возраст на момент презентации составил 76 лет. 10 Пациенты часто обращаются к врачам первичной помощи, и есть основания полагать, что диагноз может быть неточным, и только у 50% пациентов с клинической маркировкой сердечной недостаточности после формальной оценки в соответствии с диагностическими критериями имеется подтвержденный диагноз. 11–13 Отсутствие уверенности врачей первичной медицинской помощи в постановке точного диагноза, ограниченные диагностические положения, опасения по поводу использования полипрагмазии у пожилых, слабых пациентов и плохое взаимодействие между первичной и вторичной помощью являются возможными препятствиями для точной диагностики и эффективного ведения. 14,15
Определения сердечной недостаточности
Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало четкое определение сердечной недостаточности, которое требует наличия как симптомов и признаков сердечной недостаточности, так и объективных свидетельств структурной или функциональной аномалии сердца в покое. ESC заявил, что ‘Сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором пациенты испытывают следующие признаки: симптомы, типичные для сердечной недостаточности (одышка в покое или при физической нагрузке, усталость, усталость, отек лодыжек); признаки, типичные для сердечной недостаточности (тахикардия, тахипноэ, легочные хрипы, плевральный выпот, повышенное яремное венозное давление, гепатомегалия, периферические отеки); и объективное свидетельство структурной или функциональной аномалии сердца в состоянии покоя (кардиомегалия, тоны третьего сердца, шумы в сердце, аномалия на эхокардиограмме, повышенные натрийуретические пептиды B-типа [BNPs]). ’16
Клинические симптомы и признаки
У пациентов с сердечной недостаточностью часто появляются симптомы одышки, усталости и отека лодыжек. Недавний систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность клинических признаков сердечной недостаточности сильно различаются, как показано в Таблица 1. 25 Симптомы, такие как ортопноэ или добавленные тоны сердца, обладают высокой специфичностью, а это означает, что пациенты с подозрением на сердечную недостаточность, имеющие эти симптомы, скорее всего, страдают этим заболеванием. Однако чувствительность к обоим из этих симптомов низкая, что означает, что их отсутствие не исключает диагноз. Одышка имеет чувствительность 87%, самая высокая чувствительность симптомов и исследованных признаков, что позволяет предположить, что это распространенный симптом у пациентов с сердечной недостаточностью. Тем не менее, до 13% пациентов с диагнозом сердечной недостаточности могут не иметь этих симптомов, что означает, что у значительного числа может быть поставлен неправильный диагноз, если для устранения этого состояния используется отсутствие одышки.
Рентгенограмма грудной клетки
Рентгенография грудной клетки может показывать признаки сердечной недостаточности, такие как повышенное кардиоторакальное отношение, интерстициальный отек легких или двусторонние плевральные выпоты. 17 Систематический обзор, включающий пять исследований, в которых оценивалась точность аномальной рентгенографии грудной клетки при обнаружении диагноза сердечной недостаточности, обнаружил значительные различия между исследованиями. 24 Чувствительность составила 68% (95% доверительный интервал [ДИ] 40–88%) и специфичность 83% (95% ДИ 66–93%); следовательно, аномальная рентгенография грудной клетки может свидетельствовать о сердечной недостаточности, но нормальная рентгенография грудной клетки не может исключить диагноз. Рентгенография грудной клетки может быть полезна для исключения других патологий, которые могут быть причиной симптомов, таких как одышка. Тем не менее, общие этиологические факторы, такие как курение, связаны с сердечной и легочной патологией, поэтому у пациентов может быть более одного заболевания в качестве причины их симптомов.
ЭКГ
На электрокардиограмме можно увидеть такие аномалии, как гипертрофия левого желудочка, признаки предшествующего инфаркта миокарда или аритмии. Рекомендации предлагают всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность иметь электрокардиограмму. 16 Аномальная ЭКГ имеет относительно высокую чувствительность для диагностики сердечной недостаточности — 89% (95% ДИ 77–95%), но умеренную специфичность — 56% (95% ДИ 46–66%), что свидетельствует о том, что сердечная недостаточность довольно маловероятно при наличии нормальной ЭКГ; Тем не менее, отклонения в ЭКГ могут быть связаны с диагнозом, отличным от сердечной недостаточности. Пациенты могут извлечь выгоду из дальнейшего управления патологическими признаками ЭКГ, такими как мерцательная аритмия, где может быть показана антикоагуляция для предотвращения тромбоэмболических осложнений.
Роль натрийуретических пептидов
Натрийуретические пептиды являются полезными биомаркерами у пациентов с сердечной недостаточностью. BNP и N-концевой про-BNP (NT-proBNP) высвобождаются желудочками сердца в ответ на перегрузку объемом и давлением. 18 BNP расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, уменьшая преднагрузку желудочков, и воздействует на почки, увеличивая экскрецию натрия и вызывая диурез. NT-proBNP является неактивным фрагментом расщепленной молекулы pro-BNP. Было установлено, что NT-proBNP и BNP анализы одинаково надежны для диагностического использования при сердечной недостаточности. 19
Во многих исследованиях изучалось использование натрийуретических пептидов в клинической практике, и они рекомендованы для использования в европейских руководствах. 16 Натрийуретические пептиды обладают высокой чувствительностью к сердечной недостаточности, а это означает, что отрицательный результат делает сердечную недостаточность маловероятной. 20 Это может быть полезно для сложных пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, чтобы исключить сердечную недостаточность как причину таких симптомов, как одышка, которые имеют широкий дифференциальный диагноз. 21 Если натрийуретический пептид повышен, требуется дальнейшее исследование с эхокардиограммой для подтверждения диагноза. Таблица 2 Суммирует общую точность исследований сердечной недостаточности.
эхокардиограмма
Эхокардиограмма — это исследование выбора, чтобы предоставить объективные доказательства сердечной патологии для диагностики сердечной недостаточности в клинической практике. 16 Эхокардиограмма — это метод ультразвуковой визуализации, который предоставляет информацию о структуре и функциях стенок и клапанов сердца. Допплеровская визуализация также может быть использована для получения дополнительной информации о кровотоке и характеристиках тканей. Эхокардиограмма может быть полезна для различения сердечной недостаточности из-за систолической дисфункции и сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (HFNEF). Степень поражения левого желудочка, измеренная с помощью EF, может быть полезным прогностическим показателем. 22 На эхокардиограмме также можно определить другие причины сердечной недостаточности, такие как значительное заболевание клапанов или кардиомиопатия. 23
Хотя стандартное клиническое исследование, эхокардиография не является тестом золотого стандарта и страдает как полу-качественный тест с потенциальной вариацией оператора. На практике диагностика сердечной недостаточности требует клинической интерпретации всех клинических признаков и тестов для окончательного распределения случаев.
Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса
HFNEF возникает, когда симптомы и признаки синдрома сердечной недостаточности сопровождаются нормальной EF и объективными признаками нарушения функции сердца во время диастолы. 24 ESC разработал руководящие принципы, которые подробно описывают, как диагностировать HFNEF, используя комбинацию клинических симптомов и признаков, эхокардиограмму с тканевым допплером и натрийуретическими пептидами. 25 Недавние клинические испытания с точки зрения лечения пациентов с HFNEF с помощью лечения сердечной недостаточности со сниженной EF показали неутешительные результаты; однако, несоблюдение диагностических рекомендаций могло привести к тому, что некоторые из этих исследований оказались недостаточно эффективными, что подчеркивает важность последовательного и точного диагноза. 26
Достижения в диагностике Triaging
Было выработано правило клинического решения (CDR) с использованием клинических особенностей и анализа крови на натрийуретический пептид, которое могло бы оптимизировать соответствующее направление для эхокардиографии. 27 CDR была получена после мета-анализа с использованием данных отдельных пациентов, которые определяли чувствительность и специфичность клинических признаков, связанных с сердечной недостаточностью. Пациенты с такими симптомами, как одышка, усталость или отек лодыжки, при подозрении на диагноз сердечной недостаточности, должны быть направлены непосредственно на эхокардиографию, если у них есть какие-либо из следующих трех признаков: мужчина с отеком лодыжки или инфаркт миокарда или базальная крепитация (MICE) ). Если ни одна из этих функций не присутствует, пациенты должны пройти тестирование BNP или NT-proBNP. Направление на эхокардиограмму основано на результатах натрийуретического теста, как указано ниже.
- Женщина без отека голеностопного сустава — укажите, если BNP> 210–360 пг / мл, в зависимости от наличия эхокардиографии (или NT-proBNP> 620–1 060 пг / мл).
- Самец без отека лодыжки — см. Если BNP> 130–220 пг / мл (или NT-proBNP> 390–660 пг / мл).
- Женщина с отеком лодыжки — см. Если BNP> 100–180 пг / мл (или NT-proBNP> 190–520 пг / мл).
В настоящее время CDR проходит проспективную валидацию в популяции первичной медицинской помощи с впервые появившимися симптомами одышки, усталости или отека лодыжки, когда подозревается диагноз сердечной недостаточности.
Заключение
Сердечная недостаточность представляет собой серьезную диагностическую проблему для клиницистов из-за неспецифического характера клинических особенностей у пациентов, которые часто являются пожилыми людьми с множественными заболеваниями. Тщательная клиническая оценка, сопровождаемая соответствующим и своевременным исследованием, необходима, чтобы гарантировать, что пациенты получают точный диагноз. Пациенты с сердечной недостаточностью могут затем получить оптимальное доказательное лечение, которое улучшит как прогноз, так и качество жизни.
По материалам сайта: www.ecrjournal.com
