Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Стандартный

Сесилия Гутьеррес, доктор медицины, и Даниэль Дж. Блэнчард, доктор медицины, Университет Калифорнии, Сан-Диего, Медицинский факультет, Ла-Холья, Калифорния

Я Fam врач. 1 июня 69; 69 (11): 2609-2617.

Эта статья иллюстрирует ежегодный клинический фокус AAFP 2004 года по уходу за стареющим населением Америки.

Разделы статьи

Диастолическая сердечная недостаточность, главная причина заболеваемости и смертности, определяется как симптомы сердечной недостаточности у пациента с сохраненной функцией левого желудочка. Он характеризуется жестким левым желудочком с пониженной податливостью и нарушением расслабления, что приводит к повышению конечного диастолического давления. Признаки и симптомы аналогичны сердечной недостаточности с систолической дисфункцией. Диагноз диастолической сердечной недостаточности лучше всего ставить с помощью допплерэхокардиографии. Основываясь на современных знаниях, фармакологическое лечение диастолической сердечной недостаточности должно быть направлено на нормализацию артериального давления, содействие регрессии гипертрофии левого желудочка, предотвращение тахикардии, лечение симптомов застойных явлений и поддержание нормального сокращения предсердия, когда это возможно. Диуретическая терапия является основой лечения для предотвращения застойных явлений в легких, в то время как бета-блокаторы, по-видимому, полезны для предотвращения тахикардии и тем самым продления времени диастолического наполнения левого желудочка. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензин-рецепторов могут быть полезны у пациентов с диастолической дисфункцией, особенно с гипертонией. Однако данные рандомизированных контролируемых исследований с адекватным питанием пока недоступны. Результаты продолжающихся клинических испытаний могут предоставить столь необходимую информацию для перехода от интуитивного лечения к терапии, основанную на фактических данных, которые имеют значение: снижение заболеваемости и смертности и улучшение качества жизни.

Сердечная недостаточность поражает приблизительно 4,8 миллиона человек в Соединенных Штатах, причем ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев. 1, 2 Это основная причина госпитализации пациентов старше 65 лет. 3 Несмотря на значительные успехи в лечении сердечной недостаточности уровень смертности остается высоким: от 30 до 40 процентов пациентов с запущенным заболеванием и от 5 до 10 процентов пациентов с легкими симптомами умирают в течение 5-10 лет.4

Сердечная недостаточность может возникнуть из-за любого состояния, которое нарушает сократимость сердца (систолическая сердечная недостаточность) или нарушает способность сердца расслабляться (диастолическая сердечная недостаточность). Отчеты в больницах и общинах показывают, что примерно от четверти до половины пациентов с сердечной недостаточностью имеют нормальную систолическую функцию левого желудочка.5, 6 Наблюдательные исследования5-7 показывают, что диастолическая сердечная недостаточность чаще встречается у женщин и пожилых людей. Хотя пациенты с диастолической сердечной недостаточностью имеют более низкую годовую смертность, чем пациенты с систолической сердечной недостаточностью, они имеют более высокий показатель, чем население в целом. У них также есть показатели госпитализации, подобные тем из пациентов с систолической сердечной недостаточностью. Эти наблюдения подчеркивают диастолическую сердечную недостаточность как важный фактор, влияющий на заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение, и подчеркивают необходимость дальнейших исследований и клинических испытаний, изучающих это состояние.

патофизиология

Диастола — это процесс, благодаря которому сердце возвращается в расслабленное состояние; это также время для сердечной перфузии. Во время диастолы происходят резкие изменения в отношениях сердца и объема. Процесс релаксации имеет четыре> Рисунок 1).

У пациентов с изолированной диастолической сердечной недостаточностью сердце часто способно удовлетворить метаболические потребности организма, но при более высоких диастолических давлениях. Левый желудочек жесток, с пониженной эластичностью и нарушением расслабления. Передача высокого конечного диастолического давления левого желудочка в легочное кровообращение может привести к застою легких, одышке и другим симптомам сердечной недостаточности. 8, 9

Диастола представляет собой сложный процесс, на который влияет ряд факторов, включая ишемию, частоту сердечных сокращений, скорость расслабления, податливость сердца (то есть упругую отдачу и жесткость), гипертрофию и координацию сегментарной стенки сердечной мышцы.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Сердечный цикл, показывающий изменения давления в левом предсердии, давления в левом желудочке, давления в аорте и объема желудочка; электрокардиограмма (ЭКГ); и фонокардиограмма.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Сердечный цикл, показывающий изменения давления в левом предсердии, давления в левом желудочке, давления в аорте и объема желудочка; электрокардиограмма (ЭКГ); и фонокардиограмма.

ГИПЕРТЕНЗИИ

Хроническая гипертензия является наиболее частой причиной диастолической дисфункции и сбоя. Это приводит к гипертрофии левого желудочка и повышенному содержанию соединительной ткани, которые снижают сердечную эластичность. Гипертрофированный желудочек имеет более выраженную диастолическую зависимость давления от объема; поэтому небольшое увеличение конечного диастолического объема левого желудочка (которое может происходить, например, при физической нагрузке) вызывает заметное повышение конечного диастолического давления левого желудочка.

Релаксация желудочков включает в себя активный транспорт ионов кальция в саркоплазматический ретикулум, что позволяет диссоциации поперечных мостиков миозинактина. Гипоксия ингибирует процесс диссоциации, изменяя баланс соотношения аденозинтрифосфат-аденозиндифосфат, что может способствовать диастолической дисфункции.

ЧАСТОТА СЕРДЦЕБИЕНИЯ

Частота сердечных сокращений определяет время, которое доступно для диастолического наполнения, коронарной перфузии и желудочкового расслабления. Тахикардия отрицательно влияет на диастолическую функцию по нескольким механизмам: она уменьшает время наполнения левого желудочка и время коронарной перфузии, увеличивает потребление кислорода миокардом и вызывает неполное расслабление, потому что жесткое сердце не может увеличить скорость расслабления при увеличении частоты сердечных сокращений. Пациенты с диастолической дисфункцией не переносят тахикардию или хорошо тренируются.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕПАРАТА

Пациенты с сердечной недостаточностью подвергаются повышенному риску фибрилляции предсердий.12 По мере того, как желудочек становится жестким и развивается более высокое конечное диастолическое давление, предсердия растягиваются и подвергаются стрессу; эта ситуация часто приводит к фибрилляции предсердий. Потеря сокращения предсердия ухудшает симптомы сердечной недостаточности, поскольку пациенты с диастолической дисфункцией часто зависят от заполнения предсердия левого желудочка («предсердный удар»). Мерцательная аритмия также может ухудшить симптомы, если частота желудочков не контролируется.

ЖЕЛУДОЧНАЯ НАГРУЗКА

В конце нормальной систолы в левом желудочке остается небольшой остаточный объем крови. Если этот остаточный объем увеличивается, это мешает нормальной эластической отдаче сердца, расслаблению сердца и развитию отрицательного градиента давления между желудочком и предсердием. В результате быстрое раннее диастолическое наполнение нарушается.

Диастолическая дисфункция чаще встречается у пожилых людей, отчасти из-за увеличения сшивания коллагена, увеличения содержания гладких мышц и потери эластичных волокон. 13, 14 Эти изменения, как правило, уменьшают желудочковую эластичность, делая пациентов с диастолической дисфункцией более восприимчивыми к неблагоприятным воздействиям. эффекты гипертонии, тахикардии и мерцательной аритмии.

Признаки и симптомы сердечной недостаточности неспецифичны (одышка, непереносимость физических упражнений, усталость, слабость) и часто могут быть связаны с другими состояниями, такими как легочные заболевания, анемия, гипотиро> Таблица 1 15–17) .15, 18–20 Систолическое сердечная недостаточность определяется как фракция выброса левого желудочка менее 45 процентов, но диагностические критерии диастолической дисфункции все еще остаются спорными.

Катетеризация сердца остается золотым стандартом для демонстрации нарушения расслабления и наполнения, потому что она обеспечивает прямое измерение желудочкового диастолического давления. Однако баланс пользы, вреда и затрат противоречит его обычному использованию в диагностике диастолической дисфункции.

Допплеровская эхокардиография взяла на себя основную роль в неинвазивной оценке диастолической функции сердца и используется для подтверждения диагноза диастолической сердечной недостаточности. Например, эхокардиографическое измерение тау, постоянной времени спада левого желудочка во время изоволюметрической релаксации, может быть выполнено для оценки жесткости левого желудочка.

Что еще более важно, допплерэхокардиография используется для оценки характеристик диастолического трансмитрального кровотока. Измерены пиковые скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (волна Е) и сокращения предсердия (волна А), и рассчитано соотношение. При нормальных условиях скорость E-волны с ранним заполнением больше скорости A-волны, а отношение E-A-волны составляет около 1,5 (рис. 2). При ранней диастолической дисфункции это соотношение меняется на противоположное, потому что более жесткое сердце расслабляется медленнее, а отношение E-A-A-Wave падает ниже 1,0 (Рисунок 3). При ухудшении диастолической функции и повышении диастолического давления в левом желудочке диастолическое наполнение левого желудочка происходит в основном во время ранней диастолы, поскольку давление в левом желудочке в конце диастолы настолько высоко, что сокращение предсердий способствует заполнению левого желудочка в меньшей степени, чем обычно. В этот момент отношение E-A-A-волны увеличивается, часто до более чем 2,0 (рис. 4). Этот так называемый «рестриктивный паттерн» дает плохой прогноз. Недавние исследования также показали, что допплеровская оценка скоростей миокарда во время желудочковой релаксации предсказывает повышенное давление наполнения.

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого предмета на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. В оригинальной печатной версии этой публикации.

На скорости E- и A-волн влияют объем крови, анатомия и функция митрального клапана. Кроме того, эти скорости волны менее полезны при фибрилляции предсердий. Несмотря на эти ограничения, допплерэхокардиография предоставляет важную информацию об анатомии и функции сердца, размере камеры, гипертрофии, клапанной функции, региональных нарушениях стенки и давлениях в камере. Это также позволяет врачу выявлять и исключать другие потенциальные причины симптомов у пациента, такие как поражение клапанов, заболевание перикарда и легочная гипертензия.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Нормальный трансмитральный клапан спектрального доплеровского потока. Отношение E-A-A-волны составляет приблизительно 1,4 к 1,0.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Нормальный трансмитральный клапан спектрального доплеровского потока. Отношение E-A-A-волны составляет приблизительно 1,4 к 1,0.

Уровень натрийуретического пептида B-типа в сыворотке крови> 23. Уровень натрийуретического пептида B-типа, превышающий 100 пг / мл, оказался чувствительным на 95%, но специфичным только для выявления систолической сердечной недостаточности в смешанной группе пациентов с систолической болезнью — только 14%. или диастолическая сердечная недостаточность.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Трассировка доплеровского потока через митральный клапан у пациента с легкой диастолической дисфункцией (аномальное расслабление). Отношение E-к-A-волны составляет менее 1,0.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Трассировка доплеровского потока через митральный клапан у пациента с легкой диастолической дисфункцией (аномальное расслабление). Отношение E-к-A-волны составляет менее 1,0.

В попытке установить диагностические критерии Европейская исследовательская группа по диастолической сердечной недостаточности25 предложила три обязательных условия для диагностики диастолической сердечной недостаточности: наличие признаков и симптомов сердечной недостаточности; наличие нормальной или слегка ненормальной систолической функции левого желудочка (фракция выброса более 45 процентов); и свидетельство аномального расслабления левого желудочка, наполнения, диастолической растяжимости или диастолической жесткости. Критерии, однако, подверглись критике, поскольку симптомы сердечной недостаточности неспецифичны, существует значительная вариабельность в выявлении и сообщении о симптомах сердечной недостаточности, и нецелесообразно получать доказательства аномального расслабления в повседневной клинической практике.

Одна исследовательская группа26 предложила классификации определенной, вероятной и возможной диастолической сердечной недостаточности в зависимости от наличия трех стратифицированных состояний: определенных признаков сердечной недостаточности; объективное свидетельство нормальной систолической функции левого желудочка, измеренной в течение 72 часов после сердечной недостаточности; и объективное свидетельство диастолической дисфункции левого желудочка при катетеризации сердца. Если присутствуют все три условия, диагноз диастолической сердечной недостаточности является точным. Если присутствуют первые два условия, диагноз вероятен. Если присутствует только первое состояние или имеется только частичное свидетельство второго состояния, диагноз диастолической сердечной недостаточности считается возможным. Недавнее проспективное исследование 63 пациентов с симптомами сердечной недостаточности на основе критериев Фрэмингема27 и нормальной фракции выброса показало, что более 90 процентов пациентов имели аномальную диастолическую функцию при оценке с помощью допплерэхокардиографии и катетеризации сердца. Результаты этого исследования ставят под сомнение необходимость объективного измерения диастолической дисфункции, но требуется подтверждение, прежде чем этот подход будет принят более широко.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Трансмитрально-клапанный допплеровский паттерн у пациента с выраженной (рестриктивной) диастолической дисфункцией. Отношение E-A-A-волны аномально высокое, а скорость A-волны чрезвычайно низкая.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

Трансмитрально-клапанный допплеровский паттерн у пациента с выраженной (рестриктивной) диастолической дисфункцией. Отношение E-A-A-волны аномально высокое, а скорость A-волны чрезвычайно низкая.

По материалам сайта: www.aafp.org

Написать ответ