Диабет и сердечная недостаточность тесно связаны: у пациентов с диабетом повышенный риск развития сердечной недостаточности, а у пациентов с сердечной недостаточностью — более высокий риск развития диабета. Кроме того, противодиабетические препараты увеличивают риск смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с и без ранее существовавшей сердечной недостаточности. Когда эти два заболевания рассматриваются по отдельности, сердечная недостаточность имеет гораздо худший прогноз, чем сахарный диабет; поэтому сердечная недостаточность должна быть приоритетом для лечения пациентов с двумя состояниями, а пациент с диабетом, страдающий сердечной недостаточностью, должен лечиться командой по сердечной недостаточности. Никаких конкретных рандомизированных клинических испытаний не проводилось для проверки действия сердечно-сосудистых препаратов у пациентов с диабетом с сердечной недостаточностью, но множество фактов свидетельствует о том, что все вмешательства, эффективные для улучшения прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью, одинаково полезны для пациентов с и без диабета. Негативный эффект препаратов, снижающих уровень глюкозы, у пациентов с сердечной недостаточностью или с повышенным риском сердечной недостаточности стал очевидным после изъятия росиглитазона, тиазолидиндиона, с рынка ЕС из-за доказательств повышенного риска сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности , Важной проблемой, которая остается нерешенной, является оптимальный целевой уровень гликированного гемоглобина, поскольку недавние исследования продемонстрировали значительное снижение общей смертности, заболеваемости и риска сердечной недостаточности, несмотря на достижение уровней HbA1c, аналогичных тем, которые наблюдались в исследовании UKPDS, проведенном несколько десятилетий назад. Мета-анализ показал, что интенсивное снижение уровня глюкозы не связано с каким-либо значительным снижением сердечно-сосудистого риска, но, наоборот, приводит к значительному увеличению риска сердечной недостаточности. Разные лекарства имеют разный риск: соотношение выгод у больных диабетом с сердечной недостаточностью; поэтому, команда сердечной недостаточности должна оценить требуемую интенсивность контроля гликемии, тип и дозу агентов, снижающих уровень глюкозы, и любые изменения в терапии, снижающей уровень глюкозы, в соответствии с имеющимися клиническими условиями.
Сахарный диабет широко распространен среди пациентов с сердечной недостаточностью, особенно с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (HFpEF), и у пациентов с двумя состояниями риск смертности выше по сравнению с пациентами без диабета или сердечной недостаточности. 1–3 Пациенты с диабетом имеют повышенный риск развития сердечной недостаточности из-за ненормального сердечного обращения с глюкозой и свободными жирными кислотами (СЖК), а также из-за влияния метаболических нарушений диабета на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, метаболический риск диабета при сердечной недостаточности усиливается под воздействием большинства противодиабетических препаратов, поскольку использование определенных противодиабетических средств повышает риск смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности как у пациентов с сердечной недостаточностью, так и без нее. 4 Этот эффект может быть связан с прямым воздействием молекул, снижающих уровень глюкозы, на сердечно-сосудистую систему и / или с отрицательным эффектом чрезмерного снижения уровня глюкозы, так как снисходительный контроль гликемии с помощью новых терапевтических агентов, как было показано, значительно снижает смертность, заболеваемость и риск развития сердечной недостаточности у диабетиков с доказанным сердечно-сосудистым заболеванием. 5
Множество эпидемиологических данных показывают, что сахарный диабет независимо связан с риском развития сердечной недостаточности, причем риск увеличивается более чем в два раза у мужчин и более чем в пять раз у женщин. 1-3,6 Сердечная недостаточность широко распространена (25% при хронической сердечной недостаточности и до 40% при острой сердечной недостаточности) у пациентов с сахарным диабетом. Его распространенность в четыре раза выше, чем среди населения в целом, что указывает на патогенетическую роль диабета в сердечной недостаточности. Эта патогенетическая роль также подтверждается тем фактом, что пациенты с диабетом и без сердечной недостаточности имеют повышенный риск развития сердечной недостаточности по сравнению с подобранной популяцией (29 против 18% соответственно).
У пациентов с сахарным диабетом пожилой возраст, длительность заболевания, использование инсулина, наличие ишемической болезни сердца и повышенный уровень креатинина в сыворотке крови являются независимыми факторами риска развития сердечной недостаточности. 7
Когда эти два заболевания рассматриваются по отдельности, у сердечной недостаточности прогноз гораздо хуже, чем при сахарном диабете, поэтому сердечная недостаточность должна быть приоритетом для лечения пациентов с двумя состояниями, а больной диабетом с сердечной недостаточностью должен лечиться сердцем провал команды. Этот обзор будет посвящен взаимосвязи между сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа.
Механизмы сердечной дисфункции при сахарном диабете
Измененный системный и сердечный метаболизм глюкозы у пациентов с целым рядом заболеваний, которые переходят от нарушенного контроля глюкозы к сахарному диабету, способствуют структурным и функциональным нарушениям сердца, которые приводят к сердечной дисфункции. У пациентов с диабетом сердечная недостаточность развивается не только из-за основного заболевания коронарной артерии, но также из-за многочисленных патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных измененным метаболизмом глюкозы. 8 Нарушение сердечного метаболизма глюкозы и переключение глюкозы на окисление СЖК, которое происходит в диабетическом сердце, оказывает существенное негативное влияние на сократительную способность и функционирование сердца, вызывая таким образом систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка даже в отсутствие ИБС или структурированная болезнь сердца. 9,10 Изменение сердечной функции у диабетиков происходит через несколько различных механизмов, таких как снижение транспорта глюкозы и окисления углеводов, увеличение использования FFA, уменьшение транспорта сарколеммального кальция и изменения миофибриллярных регуляторных сократительных белков. У пациентов с сахарным диабетом нарушается метаболизм глюкозы в сердце: поглощение глюкозы, гликолиз и внутримитохондриальное окисление пирувата. Снижение поглощения глюкозы связано с медленной скоростью транспорта глюкозы через сарколеммальную мембрану в миокард, что связано со снижением концентрации миокарда в переносчике глюкозы типа 1 (GLUT 1) и переносчике глюкозы типа 4 (GLUT 4). Пациенты с сахарным диабетом имеют более высокий уровень в плазме и поглощение миокарда FFA. Высокие уровни циркулирующих СЖК и их повышенное окисление в первую очередь ответственны за ингибирование как гликолиза, так и окисления глюкозы в сердце. Хотя сдвиг использования субстрата сердечной энергии с глюкозы на окисление СЖК, происходящий в диабетическом сердце, необходим для обеспечения непрерывного образования аденозинтрифосфата (АТФ) для поддержания функции сердца, эта хроническая дезадаптация приводит к снижению энергетических резервов и сердечной эффективности. Действительно, для диабетических сердец характерно снижение выработки высокоэнергетического фосфата, поскольку бетаокисление FFA менее эффективно, чем гликолиз, в производстве энергии (в отношении потребления кислорода) и может увеличить риск сердечной дисфункции при повышенных метаболических потребностях или ишемия. 9,10
Гипергликемия и резистентность к инсулину также способствуют развитию сердечной недостаточности посредством нескольких различных механизмов, действующих независимо и синергически; такие как нарушение эндотелиальной функции микрососудов, нарушение сердечного метаболизма (сдвиг утилизации глюкозы в миокарде в сторону менее эффективного окисления жирных кислот), увеличение фиброза миокарда, усиление окислительного стресса и локальная активация ренин-ангиотензиновой системы и симпатической нервной системы. 9,10
Диабет у пациентов с сердечной недостаточностью
Как популяционные исследования, так и клинические испытания продемонстрировали, что сахарный диабет значительно увеличивает риск повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и длительности пребывания в стационаре у пациентов с сердечной недостаточностью, и это связано со значительно более высокой смертностью по сравнению с пациентами без диабета. 11
В программе «Кандесартан при сердечной недостаточности — оценка снижения смертности и заболеваемости» (CHARM) наличие сахарного диабета было связано с двукратным увеличением либо смерти, либо совокупного исхода сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности у потребителей инсулина, и 50% увеличение риска у пациентов, не получавших инсулинотерапию. 3
У больных сахарным диабетом как с уменьшенной, так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка наблюдается повышенная смертность и заболеваемость по сравнению с пациентами без диабета. Этот повышенный риск также наблюдается у пациентов с диабетом ишемического или неишемического происхождения. Интересно, что прогностическое значение сахарного диабета становится слабее у госпитализированных пациентов с острой сердечной недостаточностью; предполагая, что у этих пациентов прогноз в большей степени зависит от тяжести сердечной декомпенсации, а не от метаболических нарушений.
Лечение сердечной недостаточности у диабетиков
Не было проведено рандомизированных клинических испытаний для проверки эффекта сердечно-сосудистых вмешательств (лекарств и / или устройств) у больных диабетом с сердечной недостаточностью. Тем не менее, многочисленные данные свидетельствуют о том, что все вмешательства, эффективные для улучшения прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью, одинаково полезны для пациентов с диабетом и без него. 12
Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента полезны у пациентов с сахарным диабетом, и их применение связано со снижением смертности и госпитализаций. Блокаторы рецепторов ангиотензина II показали одинаковую эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью с диабетом и без него.
Хотя неселективные бета-адреноблокаторы могут оказывать негативное влияние на гликемический контроль и повышать риск развития диабета в будущем, и эти эффекты могут быть менее частыми при использовании более селективных агентов, таких как бисопролол, карведилол и небиволол, нет оснований предлагать предпочтительный использование бета-блокатора над другим на основе возможного негативного влияния на контроль глюкозы. Несмотря на явное преимущество бета-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих диабетом, эти пациенты все еще с меньшей вероятностью будут выписаны из больницы на бета-блокаторах, чем пациенты без диабета с сердечной недостаточностью. 12
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов одинаково эффективны у пациентов с сердечной недостаточностью с сахарным диабетом и без него. Однако из-за частого сосуществования диабетической нефропатии рекомендуется тщательное наблюдение за электролитной и почечной функцией, чтобы исключить гиперкалиемию. Два последних препарата, применяемых для лечения сердечной недостаточности, LCZ696 и ивабрадин, одинаково эффективны у пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих диабетом и без него, и должны применяться в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов / Ассоциации по сердечной недостаточности. 12
Антидиабетическое лечение у пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью
Известно, что агенты, снижающие уровень глюкозы, увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, особенно когда проводится строгий контроль гликемии. Первоначально связанный с ишемической болезнью сердца, отрицательный эффект снижающих глюкозу агентов у пациентов с сердечной недостаточностью или с повышенным риском сердечной недостаточности стал очевидным после того, как росиглитазон, тиазолидиндион, был снят с рынка ЕС из-за доказательств повышенного риска сердечно-сосудистых событий. 13 Несмотря на то, что основное внимание уделялось риску коронарных событий, даже из саги с росиглитазоном было очевидно, что наиболее значительный риск при использовании этого препарата (ов) связан с сердечной недостаточностью.
Снижающие глюкозу агенты могут способствовать развитию сердечной недостаточности посредством нескольких патофизиологических механизмов, связанных с повышенным уровнем инсулина, задержкой воды и низкой доступностью глюкозы для сердца и мышц. Потенциальный вредный эффект лекарств, снижающих уровень глюкозы, не может быть рассмотрен отрицательным эффектом чрезмерного снижения уровня глюкозы у диабетиков. После проспективного исследования диабета в Соединенном Королевстве (UKPDS) большинство исследований пациентов с диабетом было направлено на гликированный гемоглобин 1c (HbA1c) 1,14–18. Поэтому важной проблемой, которая все еще остается нерешенной, является целевой уровень гликированного гемоглобина, который следует учитывать как оптимальное — недавнее исследование Эмпаглифлозина по сердечно-сосудистому исходу у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (EMPA-REG) показало значительное снижение общей смертности, заболеваемости и риска сердечной недостаточности, несмотря на достигнутый уровень HbA1c, который составил 7,8%. 5
Мета-анализ 13 исследований, включающих 34 533 пациента, показал, что интенсивное снижение уровня глюкозы не связано с каким-либо значительным снижением сердечно-сосудистого риска, но наоборот приводит к увеличению риска сердечной недостаточности на 47% (P 19 Исследование, проведенное в большой когорте сердца). у пациентов с сахарным диабетом, страдающих недостаточностью, наблюдалась U-образная связь между HbA1c и смертностью, с наименьшим риском у пациентов с умеренным гликемическим контролем (HbA1c 7,1–8,0%). 14 Эти результаты согласуются с выводами «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска» в исследовании диабета (ACCORD), которое продемонстрировало увеличение риска смерти от всех причин на 21% и на 35% случаев сердечно-сосудистой смерти с жестким контролем уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 20. Важность гипогликемии также имеет было подчеркнуто в исследовании эффективности и выживаемости сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда с эплереноном (EPHESUS), которое показало, что риск развития бедных на 38% выше исход среди пациентов с гипогликемией, осложняющей сердечную недостаточность после инфаркта миокарда (ИМ). 21
Снижение уровня глюкозы должно тщательно оцениваться и постепенно применяться у пациентов с диабетом с сердечной недостаточностью. При лечении больных диабетом с сердечной недостаточностью предпочтение следует отдавать метформину и эмпаглифлозину, которые оказались безопасными и эффективными. 5,22,23 Метформин выводится из организма через почки, поэтому следует соблюдать осторожность у пациентов с нарушениями функции почек, и его применение противопоказано только пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью. Сульфонилмочевины могут часто вызывать гипогликемию, хотя этот риск сводится к минимуму благодаря составам с медленным высвобождением. Сульфанилмочевины сообщалось о повышенном риске ухудшения сердечной недостаточности в когортных исследованиях, включая пациентов с диабетом, но никогда не сообщалось в рандомизированных клинических исследованиях. 4 Эти препараты следует использовать с осторожностью у больных сахарным диабетом с сердечной недостаточностью. 12
Митиглиниды могут вызывать задержку воды и должны использоваться с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, такие как акарбоза, не влияют на задержку инсулина, воды и натрия и безопасны для применения у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском и у пациентов с сердечной недостаточностью.
Тиазолидиндионы связаны с повышенной задержкой натрия и жидкости и повышением активности симпатической нервной системы. Рандомизированные клинические испытания и мета-анализы показали, что тиазолидиндионы увеличивают риск усугубления сердечной недостаточности и госпитализации из-за сердечной недостаточности, и они противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью. 13
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP4is; глиптины) являются модными лекарственными средствами для контроля гликемии у пациентов с диабетом, несмотря на их небольшое влияние на HbA1c. Крупные рандомизированные исследования с DPP4i поставили под сомнение их безопасность при сердечной недостаточности, показывая повышенный риск госпитализаций с сердечной недостаточностью, и, несмотря на последние данные, позволяют предположить, что они могут быть безопасными для использования; учитывая их ограниченную клиническую пользу и отсутствие данных об их эффекте у пациентов с сердечной недостаточностью, их применение не рекомендуется, за исключением случаев строгого кардиологического надзора. 24,25,12,26
Нет данных о долгосрочной безопасности агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) у пациентов с сердечной недостаточностью. Недавно лираглутид был протестирован против плацебо в исследовании «Эффект лираглутида и действие при диабете: оценка результатов сердечно-сосудистого исхода» (LEADER) и показал значительное снижение совокупного первичного исхода первого случая сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта. , но не влияет на конечную точку сердечной недостаточности. Учитывая отсутствие подробных данных у пациентов с сердечной недостаточностью, применение агонистов рецептора GLP-1 следует применять только под строгим кардиологическим наблюдением.
Ингибиторы котранспортера 2 натрия-глюкозы (SGLT2i) усиливают контроль глюкозы за счет увеличения выведения глюкозы с мочой. Недавно эмпаглифлозин SGLT2i продемонстрировал существенное и значимое влияние на защиту сердечно-сосудистой системы. 5 Исследование EMPA-REG OUTCOME, проведенное у 7020 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (уровень гликированного гемоглобина, 7,0–10,0%) с высоким риском сердечно-сосудистых событий с медианой 3,1 года, показало, что применение эмпаглифлозина привело к значительному снижению показатели смертности от сердечно-сосудистых причин (снижение относительного риска на 38%), госпитализации по поводу сердечной недостаточности (снижение относительного риска на 35%) и смерти от любой причины (относительное снижение на 32%). Эмпаглифлозин снизил на 39% число случаев госпитализации или смерти от сердечной недостаточности (2,8 против 4,5%; ЧСС 0,61 [0,47–0,79]; P
По материалам сайта: www.cfrjournal.com
