патофизиология
Мнения экспертов
Естественная история сердечной недостаточности показывает общее снижение функции и качества жизни, отмеченное «впадинами», представляющими декомпенсацию в острые обострения сердечной недостаточности (рис. 9). Следует отметить, что внезапная декомпенсация вследствие нового инсульта возможна в любой точке установленной сердечной недостаточности, однако общая закономерность заключается в том, что после эпизода острой декомпенсации некоторая функция будет восстановлена. Со временем эти обострения могут стать более частыми и вызывать более серьезные симптомы, так как базовый уровень становится ниже (Рисунок 9) (Allen et al., 2012; Chaudhry Стюарт, 2016).
Рисунок 9. Естественная история сердечной недостаточности (адаптировано из Allen et al., 2012).
ХСН, хроническая сердечная недостаточность; MCS, механическая поддержка кровообращения.
Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA) имеет систему классификации стадий сердечной недостаточности, которая более подробно обсуждается в разделе «Диагностика прогрессирующей сердечной недостаточности». Хотя он был создан в 1928 году, он остается одним из самых важных функциональных показателей в «стадии» сердечной недостаточности.
В целом, прогноз человека трудно оценить из-за переменной природы сердечной недостаточности. Аллен и др., (2012) предполагают, что более 100 переменных были независимо связаны со смертностью и госпитализацией. Наиболее важными из них являются:
- демографическая информация: возраст, пол, этническая принадлежность
- функциональное состояние
- грузоподъемность
- структура и функция сердца
- оценки давления наполнения
- биомаркеры
- сопутствующая болезнь
- почечная и печеночная дисфункция
- клинические события
- психологические факторы
- социальные факторы
Были установлены системы подсчета баллов, учитывающие как амбулаторный прогноз, так и результаты после госпитализации по поводу острой декомпенсации (Allen et al., 2011). Системы подсчета баллов, которые стратифицируют риск, могут помочь в принятии клинических решений, касающихся госпитализации и сроков выписки, поскольку в некоторых исследованиях сообщается, что пациенты, считающиеся высокорисковыми, выписываются домой и впоследствии могут умереть, несмотря на то, что считается безопасным для выписки (Lee et al., 2010 ). На другом конце спектра некоторые пациенты с низким уровнем риска поступают в больницу, что может увеличить подверженность побочным эффектам, связанным с больницей, и неэффективно распределенным ресурсам (Панг Schuur, 2014). Недавно были опубликованы результаты исследования по оценке неотложной неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (ACUTE), в котором проспективно подтверждена степень риска смертности от сердечной недостаточности (EHMRG7), инструмента для прогнозирования 7-дневного риска смертности, и расширенной модели EHMRG7, которая прогнозирует 30 дневная смертность (EHMRG30-ST). Инструменты EHMRG7 и EHMRG30-ST делят пациентов на очень низкий, низкий, средний, высокий и очень высокий риск смертности в течение 7 или 30 дней. Как и предсказывалось, у пациентов из групп высокого риска был более высокий уровень смертности как через 7, так и через 30 дней (рис. 10) (Lee et al., 2018).
Рисунок 10. Коэффициенты смертности пациентов с острой сердечной недостаточностью, разделенных на группы риска EHMRG (Lee et al., 2018).
В дополнение к val> 
Рисунок 11. EHMRG7 и оцененные врачом 7-дневные показатели смертности (Lee et al., 2018).
Поскольку существует такой изменчивый курс и прогноз, трудно применить общие для индивидуума> 60 ммоль / л) (22,6% против 8,3%, р = 0,0575), наряду с более частым использованием инотропа при выписке (12,9% против 1,4%, р = 0,03). Результаты этого исследования позволяют предположить, что раннее точечное измерение концентрации натрия в моче после начальной дозы внутривенных диуретиков может помочь при сортировке определить необходимую интенсивность терапии, необходимой для облегчения застойных явлений (Luk et al., 2018). Однако существуют ограничения Практичность этого теста в клинической практике.
Клиническая категория, которую представляет пациент, также может влиять на результаты пациента. Уровень смертности в течение 1 года существенно различался между классификациями (Chioncel et al., 2017) (таблица 2):
Таблица 2. 1-летняя смертность, связанная с различными категориями классификации острой сердечной недостаточности (Chioncel et al., 2017).
Недавнее мелкомасштабное исследование стремилось определить, какие другие факторы были предикторами смертности у пациентов, поступивших с острой сердечной недостаточностью. Из 322 исследованных пациентов они отметили три характеристики, которые были наиболее показательными для уровня смертности — возраст> 85 лет (ОШ = 1,5; 95% ДИ 0,8–2,7; р = 0,01), клиренс креатинина 5000 пг / мл (ИЛИ = 2,2 ; 95% ДИ 1,2–4,0; р
Рисунок 12. Девяностодневная выживаемость в зависимости от выявленных провоцирующих факторов острой сердечной недостаточности (адаптировано из Arrigo et al., 2017).
Аналогично, наличие функциональной митральной регургитации (FMR) у пациентов с острой сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка было оценено как предиктор неблагоприятных результатов. В проспективном исследовании 938 последовательных пациентов, FMR был оценен через 120 ± 24 часа после поступления, 56,8% не имели или были легкими (0 или 1 класс), 26,9% имели умеренную (2 класс) и 16,2% тяжелую (3 класс). или 4) FMR. После многопараметрической коррекции у пациентов с умеренной или тяжелой ФМР был значительно повышенный риск краткосрочных неблагоприятных клинических исходов (De la Espriella et al., 2017).
У пациентов с острой сердечной недостаточностью была описана обратная связь между частотой сердечно-сосудистых событий и ИМТ. Недавно было показано, что у 808 пациентов с острой сердечной недостаточностью у пациентов с тяжелой формой (ИМТ 2) было больше шансов заболеть клапаном и иметь повышенный риск 9-10-дневной смертности (ЧСС = 3.372, 95% ДИ 1.362–8.351), чем пациенты с нормальным / недостаточным весом (ИМТ ≥16–2). Между тем, пациенты с избыточным весом (ИМТ ≥25–2) были моложе и чаще имели гипертоническую болезнь сердца, чем группа с нормальным / недостаточным весом. У них также был значительно лучший прогноз, чем у пациентов с очень худым, нормальным / недостаточным весом и ожирением (ИМТ ≥30 кг / м 2) с ЧСС с 910-дневной смертностью 0,615 (95% ДИ 0,391–0,966) пациентов с нормальным весом или недостаточный вес (Matsushita et al., 2017). Недавнее исследование изучало, сохранялся ли этот эффект у пациентов с сопутствующим диабетом II типа. Было проведено многоцентровое обсервационное исследование, в котором приняли участие 2492 пациента с острой сердечной недостаточностью и диабетом II типа — они обнаружили, что пациенты с недостаточным весом (ИМТ 2) имели более высокий 3-месячный риск смертности (ОШ = 2,04; 95% ДИ 1,02–4,08) в то время как пациенты с ожирением (ИМТ 30,0–34,9 кг / м 2) имели более низкую смертность за тот же период времени (ОШ = 0,53; 95% ДИ 0,34–0,83). Не было значимого эффекта для пациентов с нормальным весом и избыточным весом (Abi Khalil et al., 2017).
В то время как в нескольких исследованиях были изучены факторы, которые являются предикторами смертности, небольшое исследование из 71 госпитализированного пациента с острой сердечной недостаточностью недавно продемонстрировало, что оценка расстояния в 6 минут ходьбы до выписки может предсказать 30-дневный повторный прием. Было показано, что на каждые дополнительные 100 футов (30,48 метра) шансы реадмиссии в течение 30 дней снижались на 16% (McCabe et al., 2017). Аналогичные результаты были обнаружены в недавнем японском исследовании 1253 пациентов с сердечной недостаточностью, анализирующих снижение активности повседневной жизни (ADL). Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от их подвижности: самостоятельная ходьба на улице, самостоятельная ходьба в помещении, ходьба в помещении с помощью или неспособность ходить как до поступления, так и при выписке. Снижение ADL было определено как понижение в четырех категориях до выписки по сравнению с приемом. В независимой группе прогулок на свежем воздухе у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых наблюдалось снижение ADL, был более высокий риск госпитализации (ЧСС 2,38: ДИ 95%, 1,56–3,49; р
По материалам сайта: www.epgonline.org
