Какой лучший терапевтический вариант?
Тонье А Акснес; Сигрид Н Скарн; Сверре Е Кьельдсен
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012; 10 (6): 727-734.
- Аннотация и введение
- Цели лечения гипертонии у больных диабетом
- Антигипертензивное лечение у больных диабетом
- Заключение
- Комментарий эксперта
- Пятилетний вид
- Рекомендации
- Боковая панель
Антигипертензивное лечение у больных диабетом
Нефармакологические схемы лечения, такие как диета с низким содержанием соли, потеря веса, физические упражнения и ограничение алкоголя, были показаны в мета-анализах для снижения АД. [18,19] Тем не менее, антигипертензивные препараты часто приходится использовать для достижения целевого АД ниже 140/90 мм рт. Ст. (Или ниже для пациентов с высоким риском). В руководствах ESH / Европейского общества кардиологов [9] тиазидные диуретики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (CCBs), ACEis и блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARBs) рекомендуются как подходящие для начала и поддержания антигипертензивного лечения либо как монотерапия или в подходящих сочетаниях (рис. 2). β-блокаторы были понижены в британской рекомендации [102], а отчеты Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления [10] отводят тиазидным диуретикам важную роль, основанную главным образом на результатах антигипертензивных и Гиполипидемическая терапия для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). [20] В большом метаанализе 27 рандомизированных исследований с 33 395 пациентами с гипертонической болезнью, результаты показали аналогичную эффективность для предотвращения основных сердечно-сосудистых событий с ACEis, ARBs, CCBs и диуретиками / β-блокаторами. [21] Однако большинству пациентов для достижения целевых показателей АД требуется несколько препаратов (часто от трех до четырех разных препаратов), и, к сожалению, многие пациенты по-прежнему не получают лечения или получают недостаточное лечение, особенно среди женщин и меньшинств. [22] В США было подсчитано, что только 30% населения, страдающего диабетом, достигают цели АД ([23]
Антигипертензивное лечение рекомендуется в соответствии с руководящими принципами Европейского общества гипертонии 2007 года / Европейского общества кардиологов. Предпочтительные комбинации в общей гипертонической популяции представлены сплошными линиями. В ячейках указаны классы агентов, которые доказали свою полезность в испытаниях с контролируемым вмешательством. АПФ: ангиотензинпревращающий фермент. Воспроизведено с разрешения [9].
Все антигипертензивные препараты снижают (по определению) АД, а основное преимущество, основанное на большом количестве рандомизированных исследований, обусловлено снижением АД как таковой и в значительной степени не зависит от используемых препаратов. Однако существуют различия между лекарственными средствами в отношении повреждения органов-мишеней и профилактики сердечно-сосудистых событий. Лечение должно быть индивидуальным в соответствии с сопутствующими факторами риска и заболеваниями и зависеть от возраста, биохимических и гемодинамических измерений пациентов.
Известны также различия в диабетогенном эффекте между различными схемами приема лекарств. [24] Сетевой метаанализ показал, что отношение шансов для вновь возникшего диабета составляет 0,62 (0,51–0,77) для ARB, 0,67 (0,57–0,79) для ACEis, 0,75 (0,63–0,89) для плацебо, 0,79 (0,67). –0,92) для CCBs и 0,93 (0,78–1,11) для β-блокаторов по сравнению с лечением диуретиками (контрольный препарат = 1). [24] Нет сомнений в том, что β-адреноблокаторы и диуретики, особенно в сочетании, оказывают неблагоприятное метаболическое воздействие и увеличивают риск развития диабета у предрасположенных пациентов. Таким образом, рекомендации ESH приводят доводы против сочетания диуретиков и β-блокаторов в первичной профилактике среди людей с высоким риском развития диабета. [9]
Блокаторы РАН (ACEis БРА)
ACE блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II путем ингибирования ACE. Снижение уровня ангиотензина II приводит не только к расширению сосудов и снижению АД, но также к снижению потенциального вредного воздействия ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему, такого как структурное повреждение сердца, сосудов и почек. ACE также увеличивают уровни брадикинина посредством ингибирования деградации с потенциальными эффектами и побочными эффектами (кашель). ARB блокируют рецепторы ангиотензина II типа I, приводящие к вазодилатации, но из-за их селективности к рецепторам ангиотензина II типа I им не хватает эффекта потенцирования брадикинина и, возможно, других вазоактивных пептидов.
У пациентов с диабетом комбинированное лечение обычно необходимо для эффективного снижения АД, поэтому обсуждение вопроса о том, какое лекарство следует использовать в первую очередь, не всегда важно. Тем не менее, блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РАС) почти всегда должен быть включен из-за доказательств его превосходных защитных эффектов. Особенно при протеинурической диабетической нефропатии четко показана блокада РАС. Обширные исследования гипертонии и сердечной недостаточности также сообщают о влиянии на развитие диабета в пользу блокады РАС (рис. 3). Таким образом, для людей с сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями, включая микроальбуминурию, или с сердечно-сосудистыми факторами риска в дополнение к диабету и гипертонии, следует начинать ACEi или ARB.
Недавно обнаруженный сахарный диабет при гипертонии и исследованиях сердечной недостаточности с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы. * p [25] Преимущество стратегии, основанной на лозартане, могло быть следствием большей регрессии гипертрофии левого желудочка.
В исследовании VALUE сравнивалось влияние ARB (валсартана) и CCB (амлодипина) как во всей когорте, так и в диабетической подгруппе. Не было обнаружено значительного различия в составной конечной точке сердца, несмотря на большее снижение АД в группе ССБ. [26]
Анализ подгруппы ONTARGET сравнил ARB (телмисартан) с ACEi; (рамиприл) у 6391 пациента с диабетом и не обнаружили различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности между группами. [27] Пациенты, получавшие как ARB, так и ACEis (целую когорту ONTARGET), имели повышенный риск побочных эффектов [27], и комбинация ARB / ACEi обычно не рекомендуется.
Блокаторы кальциевых каналов
CCB представляют собой химическую гетерогенную группу, которая ингибирует перенос ионов кальция через клеточные мембраны, тем самым снижая внутриклеточный кальций. CCB дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин) более избирательны в блокировании кальциевых каналов L-типа в клетках гладких мышц сосудов, вызывая расслабление сосудов и снижение АД, в то время как CCB без дигидропиридина (например, дилтиазем и верапамил) в терапевтических дозах блокируют кальциевые каналы в миоциты сердца, тем самым снижая сердечный выброс, а также оказывая антиаритмическое воздействие на атриовентрикулярный узел.
CCBs являются эффективными антигипертензивными препаратами и не оказывают вредного влияния на метаболизм липидов или углеводов. В исследовании ALLHAT CCB (амлодипин) ассоциировался с такими же показателями коронарной смертности и нефатального инфаркта миокарда, что и лечение ACEi (лизиноприлом) и диуретиком хлорталидоном. [20] Авторы обнаружили более высокую частоту сердечной недостаточности у пациентов, получавших CCBs, по сравнению с хлорталидоном с относительным риском 1,42 (1,23–1,64). [20] Тем не менее, этот эффект мог быть вызван, по крайней мере частично, более низким достигнутым АД с хлорталидоном или просто являлся артефактом из-за отсутствия диуретического лечения в группе CCB после прекращения предыдущего лечения (диуретиков) в то время включения в исследование.
В большой диабетической подгруппе (5137 пациентов) в плече, снижающем АД в Англо-Скандинавском исследовании сердечных исходов (ASCOT), было показано преимущество лечения на основе CCB (амлодипина). [28] Общее количество сердечно-сосудистых событий и процедур было значительно на 14% (2–24%) ниже, чем в группе лечения, основанной на β-блокаторах (атенолол). [28] Это соответствовало общим результатам. Однако, в какой степени этот результат зависит от различий в АД, метаболические изменения, вызванные обработкой или другими факторами, не ясны. [28]
По сравнению с блокаторами РАС БКК часто менее эффективны в профилактике сердечной недостаточности. Тем не менее, CCBs хорошо переносятся и очень эффективны для снижения АД, и часто необходимы для достижения целевого значения АД у пациентов с диабетом, особенно в комбинированном лечении.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики снижают АД с помощью ряда сложных механизмов, таких как блокирование реабсорбции натрия в почечных канальцах. Калийсодержащие диуретики (например, амилорид и спиронолактон) блокируют обмен натрия / калия в почечных дистальных канальцах и ограничивают потерю калия у пациентов с артериальной гипертензией, получающих тиазид / тиазидоподобные диуретики. Петлевые диуретики обычно не используются в качестве рутинного гипотензивного лечения, за исключением пациентов с нарушениями функции почек и / или сердечной недостаточностью.
Тиазидные диуретики снижают АД, по крайней мере частично, путем изменения основной тенденции к увеличению объема у пациентов с гипертонической болезнью диабетика. Комбинация тиазида и блокатора РАС особенно эффективна, так как умеренная потеря жидкости увеличивает антигипертензивный эффект блокаторов РАС и поскольку вызванное гиповолемией повышение выработки ренина и ангиотензина II снижается.
Тиазидные диуретики в высоких дозах могут ухудшить гликемический контроль, нарушая секрецию инсулина и снижая периферическую чувствительность к инсулину. Они оказывают гипокалиемический эффект, зависящий от лекарственного средства и дозы, который может снижать высвобождение инсулина из поджелудочной железы, но добавление калия и комбинация с ACEis или БРА могут предотвратить гипокалиемию. Тиазиды в низких дозах являются важным дополнением в лечении гипертонии, и было показано, что диуретики в равной степени эффективны в качестве АПФ в профилактике сердечно-сосудистых осложнений. [20] Если клиренс креатинина низкий и требуется контроль громкости, следует использовать петлевые диуретики, а не тиазидный диуретик.
Было показано, что у пациентов с сахарным диабетом (13 101 пациент), включенных в ALLHAT, диуретик хлорталидон столь же эффективен, как и CCBs, и ACE в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. [29] Кроме того, в гипертонии в исследовании очень пожилых людей (HYVET) тиазидоподобный диуретик индапамид снижал частоту инсультов, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и смертности от всех причин у очень старых пациентов с гипертонической болезнью. [30]
Не все тиазиды созданы одинаково, но тиазидные диуретики были, есть и будут основным компонентом арсенала антигипертензивных препаратов и в будущем [31], несмотря на негативное влияние на эндокринный метаболизм и электролиты. Риск развития гипонатриемии (особенно часто встречающейся у пожилых женщин) может быть предотвращен с помощью лечения низкими дозами и ограничением жидкости. У пациентов с диабетом и артериальной гипертензией предпочтение следует отдавать лечению в низких дозах и комбинированному лечению другими препаратами (кроме β-блокаторов), чтобы уменьшить нежелательные метаболические эффекты.
Несмотря на интенсивные исследования, точный эффект снижения АД-β-адренергическими блокаторами остается спорным и зависит от фармакологических свойств (например, некоторых лекарств с сильным внутренним симпатомиметическим эффектом). Однако большинство β-блокаторов снижают сердечный выброс за счет отрицательных хронотропных и инотропных эффектов.
β-адреноблокаторы увеличивают риск развития вновь возникшего сахарного диабета [24], особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. Однако β1-селективные блокаторы с вазодилатирующим действием (β2-агонисты или α-блокаторы) могут быть предпочтительными, чтобы избежать метаболического вмешательства.
Как правило, β-адреноблокаторы не следует использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с сахарным диабетом и гипертонией из-за неблагоприятного влияния на эндокринный обмен. [31] Тем не менее, β-блокатор по-прежнему является полезным дополнительным антигипертензивным средством, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, тахикардией и сердечной недостаточностью.
Другие гипотензивные
α-блокаторы не рекомендуются в качестве первичной терапии при диабете и широко не используются из-за побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотензия. В исследовании ALLHAT применение доксазоцина было преждевременно прекращено из-за повышенной частоты сердечной недостаточности с новым началом или более вероятной задержки жидкости из-за отсутствия диуретического лечения по сравнению с хлорталидоном. [20] Однако у пожилых мужчин с симптоматическим простатизмом это может быть полезным дополнительным лечением.
Антагонисты альдостерона (например, спиронолактон и эплеренон) могут быть эффективными антигипертензивными препаратами у отдельных пациентов, особенно у пациентов с низким содержанием калия в сыворотке. Тем не менее, существует потенциальный высокий риск развития гиперкалиемии у пациентов с диабетом, использующих комбинированное лечение с блокатором РАС.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия с использованием двух (или трех) агентов также может рассматриваться как начальное лечение тяжелой гипертонии (то есть САД составляет 20 мм рт. Ст. Или ДАД на 10 мм рт. Ст. Выше целевого значения) или иного высокого сердечно-сосудистого риска. Это рекомендуется исходя из соображения, что люди с высоким риском могут испытывать событие вскоре после начала лечения, и желателен своевременный контроль АД. В исследовании VALUE, которое включало пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, анализы показали, что у пациентов, достигших контроля АД в течение 1 месяца после лечения, развилось меньше сердечно-сосудистых событий, чем у пациентов, которые достигли контроля АД позже. [32] В обширном популяционном исследовании «случай-контроль», в котором участвовало более 200 000 пациентов с гипертонической болезнью, пациенты, начавшие комбинированную терапию и продолжавшие ее в течение всего периода наблюдения, имели снижение на 26% (15–35%). сердечно-сосудистый риск. [33] В дополнение к более эффективному снижению АД как таковой, возможный дополнительный сердечно-сосудистый защитный эффект может быть вызван вмешательством в многократный механизм контроля АД. Пациенты с диабетом, страдающие гипертонией, также более устойчивы к антигипертензивному лечению [31], что указывает на то, что применение комбинированного лечения должно быть лечением первой линии у пациентов с диабетом.
Существует много различных комбинаций (рис. 1), и блокатор RAS представляет собой краеугольный камень антигипертензивного арсенала для пациентов с диабетом и гипертонией. [31] Часто рекомендуется комбинация блокатора RAS и тиазидного диуретика или CCB. Относительная эффективность комбинированной терапии была оценена в исследовании ACCOMPLISH, в котором участвовало около 60% больных диабетом среди 11 508 гипертоников высокого риска, включенных в исследование. Пациенты были рандомизированы на комбинацию ACEi (беназеприл) плюс гидрохлоротиазид или ACEi (беназеприл) плюс CCB (амлодипин) [34], и исследование показало превосходство комбинации ACEi – CCB (беназеприл – амлодипин). [35] У пациентов, получавших Гидрохлоротиазид, было больше сердечно-сосудистых событий, главным образом вызванных большим количеством инфаркта миокарда. Абсолютное снижение риска в комбинированной конечной точке (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу стенокардии, реанимированная остановка сердца и коронарная реваскуляризация) при ACCOMPLISH составило 2,2%, что дает число, необходимое для лечения менее 50 для среднего последующего время 36 месяцев. Среди пациентов с диабетом соотношение рисков 0,79 (0,68–0,92) для первичной конечной точки было достигнуто на комбинации ACEi – CCB, причем наибольшее влияние наблюдалось у пациентов с диабетом высокого риска. [35]
В исследовании «Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: Preteraxe и Diamicron-MR Controlled Evaluation» (ADVANCE) [36] использовалась комбинация диуретика (индапамида) и ACEi (периндоприла) поверх уже существующих антигипертензивных препаратов для дальнейшего снижения АД. по сравнению с плацебо у более чем 11 000 пациентов с диабетом. Комбинированная терапия с фиксированными дозами снизила частоту крупных макрососудистых или микрососудистых событий на 9% (16,8 против 15,5%) и смертность от всех причин на 14% (4,6 против 3,8%). [36] Снижение АД во время этого испытания составило 0,2 мм рт.ст. в группе активной терапии (активная группа 136/73 по сравнению с группой плацебо 140/73 мм рт.ст.). [36]
В свете результатов исследования ACCOMPLISH комбинация блокатора RAS и CCB, вероятно, должна использоваться в качестве комбинированной терапии первой линии. Соответственно, в новых руководствах Национального института здравоохранения и клинического мастерства из Великобритании вводится начальная комбинированная терапия с блокатором РАС и БКК, отводя диуретики к лечению третьей линии. [102]
По материалам сайта: www.medscape.com
