Осложнения острого инфаркта миокарда

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Сердечный приступ (инфаркт миокарда) статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Осложнения острого инфаркта миокарда

Тяжелая дисфункция левого желудочка или одно из других механических осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ) являются причиной большинства смертей после ОИМ. См. Также отдельную статью об остром инфаркте миокарда.

Осложнения ОИМ включают: [1, 2]

• Ишемическая (включая нарушение реперфузии): стенокардия, повторный инфаркт, расширение инфаркта.
• Механические: сердечная недостаточность, кардиогенный шок, дисфункция митрального клапана, аневризмы, разрыв сердца.
• Аритмия: предсердная или желудочковая аритмия, синусовая или атриовентрикулярная (AV) дисфункция узла.
• Тромбоз и эмболия: центральная нервная система или периферическая эмболизация.
• Воспалительный: перикардит.
• Психосоциальные осложнения (включая депрессию).

Ишемические осложнения [2]

• Отказ от реперфузии менее вероятен при наличии первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Реперфузия должна снизить подъем ST до менее 50% в течение одного часа. [3]
• У пациентов с расширением инфаркта или постинфарктной стенокардией обычно наблюдаются постоянные или периодические боли в груди, с длительным повышением уровня креатинкиназы (CK) и, иногда, с новыми изменениями ЭКГ.
• CK-MB является более полезным маркером, чем тропонин, для отслеживания продолжающегося инфаркта из-за его более короткого периода полувыведения.
• Диагноз расширения инфаркта, реинфаркта или постинфарктной ишемии можно поставить с помощью эхокардиографии или ядерной визуализации.
• Медикаментозная терапия аспирином, гепарином, нитратами и бета-адреноблокаторами показана пациентам с инфарктом миокарда и имеющими ишемические симптомы.
• Лечение проводится с помощью ангиографии с последующей коронарной реваскуляризацией.

Повторная окклюзия артерии, связанной с инфарктом

• Встречается у меньшинства, но у значительного числа пациентов после фибринолитической терапии. Эти пациенты также имеют тенденцию иметь худший результат.
• Может быть трудно диагностировать.
• Реинфаркт чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом или перенесенным инфарктом миокарда.

Инфаркт на отдельной территории (рецидивирующий инфаркт)

• Может быть трудно диагностировать в течение первых 24-48 часов после начального события.
• Многососудистое заболевание коронарной артерии часто встречается у пациентов с ОИМ.

Постинфарктная стенокардия

• Стенокардия может возникнуть от нескольких часов до 30 дней после ОИМ.
• Вкл>

Механические осложнения

Дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность

• Отек легких часто встречается после инфаркта миокарда. Открытая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда является плохой прогностической особенностью.
• Сердечная недостаточность обычно возникает из-за повреждения миокарда, но также может быть вызвана аритмией или механическими осложнениями, такими как митральная регургитация или дефект межжелудочковой перегородки (ВСД).
• Тяжесть сердечной недостаточности зависит от степени инфаркта и наличия любых других осложнений, например, острой митральной регургитации.
• Кардиогенный шок возникает у 5-20% пациентов после инфаркта миокарда.
• Killip’s> [4]

• Кардиогенный I: нет трещин и нет звука третьего сердца.
• Кардиогенный II: трещины менее чем на 50% легочных полей или третий звук сердца.
• Кардиогенный III: трещины в более чем 50% полей легких.
• Кардиогенный IV: кардиогенный шок.

• Сердечная недостаточность обычно хорошо реагирует на кислород, диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) / антагонисты рецептора ангиотензина (и нитраты внутривенно, если нет гипотонии).
• Измерение давления легочного клина с помощью катетеризации Swan-Ganz в МСЭ; внутривенные положительные инотропы могут потребоваться.
• Пациенты с фракцией выброса левого желудочка 0,4 или менее, а также с диабетом или клиническими признаками сердечной недостаточности должны получать эплеренон (антагонист альдостерона), если только противопоказания не связаны с почечной недостаточностью или гиперкалиемией (функция левого желудочка должна оцениваться у всех пациентов с ОИМ. во время первоначального госпитализации). [5]
• Спиронолактон можно использовать вместо эплеренона; Спиронолактон дешевле, но имеет гораздо больше потенциальных побочных эффектов, чем эплеренон.
• Кислород должен быть введен, а пульсоксиметрия должна использоваться для контроля насыщения кислородом. Для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью следует регулярно проверять газы крови, и может потребоваться постоянное положительное давление в дыхательных путях или эндотрахеальная интубация с поддержкой дыхания.
• Чрескожная реваскуляризация связана с улучшением прогноза. Агрессивное лечение с помощью внутриаортальной баллонной накачки с последующей хирургической реваскуляризацией также может значительно снизить смертность.
• Смертность составляет более 70%, если реваскуляризация невозможна.

Разрыв межжелудочковой перегородки и разрыв свободной стенки

• Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, некурящий, передний инфаркт, хуже Killip> [6]
• Постинфарктное ВСД встречается относительно редко, но опасно для жизни. [7] Inc> [2]
• Пациенты могут изначально не иметь клинически значимых сердечно-легочных симптомов, но рэп> [8]
• Свободный разрыв стены:
• Разрыв свободной стенки вызывает кровотечение в перикард, что приводит к тампонаде сердца с прогрессирующей ухудшающей функцией сердца. Смерть часто бывает немедленной.
• Экстренный перикардоцентез и кардиохирургия необходимы для любой надежды на выживание
• Псевдоаневризма (ложная аневризма): [2]
• Псевдоаневризма вызвана разрывом свободной стенки левого желудочка.
• Псевдоаневризма сообщается с телом левого желудочка через узкую шею.
• Псевдоаневризмы могут оставаться клинически бесшумными и обнаруживаться во время рутинных исследований, но у некоторых пациентов могут быть рецидивирующая тахиаритмия, системная эмболизация и сердечная недостаточность.
• Диагноз подтверждается эхокардиографией, МРТ или КТ.
• Самопроизвольный разрыв может произойти без предупреждения приблизительно у трети пациентов с псевдоаневризмой. Поэтому хирургическое вмешательство рекомендуется всем пациентам.

Острая митральная регургитация

• Наиболее часто встречается при инфаркте заднего отдела и может быть связано с ишемией, некрозом или разрывом папиллярной мышцы.
• Митральная регургитация после инфаркта миокарда предсказывает плохой прогноз, но часто является преходящим и бессимптомным.
• Разрыв папиллярной мышцы или сухожильных хорд:
• Вызывает тяжелую митральную регургитацию в течение первой недели после инфаркта и является опасным для жизни осложнением. Чаще всего это наблюдается при инфарктах нижнего отдела.
• Одно исследование показало, что среднее время разрыва папиллярных мышц у пациентов, получавших фибринолиз, составляет 13 часов после ОИМ. [2]
• Разрыв папиллярной мышцы после ОИМ обычно требует замены митрального клапана. [9]
• Реваскуляризация уменьшает вкл.> [2]
• Однако митральная регургитация связана с худшим прогнозом после инфаркта миокарда и последующей реваскуляризации. [10]
• Митральная регургитация часто сопровождается пансистолическим шумом, но шум может быть не слышен, если давление в левом предсердии резко возрастает.
• Эхокардиограмма необходима для подтверждения диагноза, особенно для дифференциации разрыва межжелудочковой перегородки и оценки степени тяжести.
• Управление: [2]
• Агрессивная медикаментозная терапия для пациентов с разрывом папиллярных мышц включает вазодилататорную терапию. Нитропрусс>
  

  Аневризма левого желудочка
• Уязвимый миокард после ОИМ подвержен стрессу в стенке, что приводит к расширению инфаркта. Подострый разрыв сердца — крайняя форма расширения инфаркта, тогда как желудочковая аневризма — ее хроническая форма. [11]
• Встречается после 2-15% инфарктов. Пациенты, которые не получают реперфузионную терапию, подвергаются наибольшему риску (от 10% до 30%). [2] Пятилетняя выживаемость составляет 10-25%.
• Может быть клинически бесшумным или вызывать периодические тахиаритмии, сердечную недостаточность или системную эмболию.
• ЭКГ может показывать постоянно поднятые сегменты ST, а CXR может показывать кардиомегалию с аномальным выпячиванием на левой границе сердца. Диагноз ставится с помощью эхокардиографии, МРТ или КТ.
• Застойная сердечная недостаточность с острыми аневризмами лечится с помощью внутривенных вазодилататоров и ингибиторов АПФ.
• Сердечная недостаточность с хроническими аневризмами можно лечить с помощью ингибиторов АПФ, дигоксина и диуретиков. [2]
• Антикоагуляция с варфарином показана для пациентов с тромбами.
• Рефрактерная сердечная недостаточность или рефрактерная желудочковая аритмия у пациентов с аневризмой является показанием к хирургической резекции. Наиболее подходящий хирургический подход для пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка остается неясным. [12]
• Реваскуляризация полезна для пациентов с большим количеством жизнеспособного миокарда вокруг аневризматического сегмента. [2]

Правожелудочковая недостаточность

• Инфаркты миокарда правого желудочка сопровождают ишемию нижней стенки вплоть до половины случаев. [13] Легкая дисфункция правого желудочка часто встречается после инфаркта миокарда, но правосторонняя сердечная недостаточность встречается только у меньшинства этих пациентов.
• Может присутствовать с гипотонией, расширением яремной вены с чистыми легкими и без одышки. Тяжелая правожелудочковая недостаточность может проявляться низким состоянием сердечного выброса, включая олигурию и измененное психическое состояние. [2]
• Диагноз ставится по эхокардиографии.
• Нитраты, диуретики и любые другие препараты, снижающие преднагрузку, следует избегать> [2]

Обструкция оттока из левого желудочка [2]

• Динамическая непроходимость левого желудочка может быть вызвана различными причинами, такими как гипертрофия левого желудочка, уменьшенный размер камеры левого желудочка (обезвоживание, кровотечение или диурез), аномалии митрального клапана и гиперконтрактивность (стресс, беспокойство или инотропные агенты, такие как добутамин) , [14]
• Динамическая непроходимость левого желудочка является редким осложнением острого инфаркта миокарда.
• Пациенты с тяжелой обструкцией могут иметь кардиогенный шок с тяжелой ортопноэ, одышкой и олигурией и могут изменить психическое состояние.
• Присутствующий с новым систолическим шумом выброса лучше всего слышен на левой верхней части грудины, с излучением шеи и новым пансистолическим шумом на вершине, с излучением в подмышечную впадину.
• Эхокардиография является диагностическим тестом выбора.
• Лечение основано на расширении внутрисосудистого объема и увеличении постнагрузки. Бета-блокаторы следует добавлять медленно.
• Гемодинамический и респираторный статус следует тщательно контролировать во время лечения. Вазодилататоры и положительные инотропы следует избегать>

Аритмии

Опасная для жизни аритмия (например, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и полная AV-блокада) может быть первым проявлением ишемии. Эти аритмии могут стать причиной многих внезапных сердечных смертей у пациентов с острыми коронарными синдромами. Желудочковая фибрилляция или устойчивая желудочковая тахикардия отмечается у 20% пациентов. Риск аритмической смерти у оставшихся в живых ОИМ наиболее высок в первые шесть месяцев после инфаркта миокарда и остается высоким в течение последующих двух лет. [15]

• Аритмии могут быть вызваны инфарктом, реперфузией, токсическими метаболитами, раздражительным миокардом и обменом веществ (особенно дисбаланс калия или магния).
• У некоторых пациентов наблюдаются реперфузионные аритмии (например, желудочковая эктопия, желудочковая тахикардия или> [5]
• Пациенты с безимпульсной электрической активностью также должны получать атропин.
• Желудочковые аритмии: [5]
• Дефибрилляцию следует назначать пациентам с фибрилляцией желудочков или безимпульсной желудочковой тахикардией.
• Внутривенный адреналин (адреналин) следует использовать (в крайнем случае) для пациентов с рефрактерной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.
• Внутривенный амиодарон следует назначать при рефрактерной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
• Внутривенный амиодарон или бета-адреноблокаторы можно применять у пациентов с гемодинамически стабильной желудочковой тахикардией.
• Пациенты с полиморфной желудочковой тахикардией должны лечиться магнием внутривенно (минусы> [5]
• Брадикардия, синоатриальная дисфункция или блокада сердца:
• Синусовая брадикардия может быть вызвана лекарственными препаратами, ишемией или вагальной реакцией.
• Атропин следует использовать для пациентов с симптоматической брадикардией.
• Временная чрескожная стимуляция должна быть начата для пациентов, не отвечающих на атропин. Временная чрескожная стимуляция является лишь временной мерой, пока не может быть использован более постоянный метод.
• Временная чрескожная стимуляция очень болезненна, и может потребоваться применение бензодиазепинов для успокоения пациента.
• Если временная чрескожная стимуляция и атропин неэффективны, минусы> [16]
• Не было показано, что тромб левого желудочка с повышенной среднесрочной смертностью при лечении варфарином. [17]

По материалам сайта: Patient.info