Из отдела наследственных заболеваний сердца, Больница сердца / Университетский колледж, Лондон, Лондон, Великобритания (C.O.M., P.E., W.M.).
Из отдела наследственных заболеваний сердца, Больница сердца / Университетский колледж, Лондон, Лондон, Великобритания (C.O.M., P.E., W.M.).
Из отдела наследственных заболеваний сердца, Больница сердца / Университетский колледж, Лондон, Лондон, Великобритания (C.O.M., P.E., W.M.).
Вы просматриваете самую последнюю версию этой статьи. Предыдущие версии:
Вступление
Гипертрофическая кардиомиопатия (HCM) является распространенным заболеванием сердечной мышцы, связанным с внезапной сердечной смертью (SCD). HCM определяется увеличенной толщиной или массой стенки левого желудочка в отсутствие аномальных условий нагрузки для учета наблюдаемой аномалии. 1 У большинства взрослых заболевание наследуется как аутосомно-доминантный признак и вызывается мутациями в генах белка саркомера сердца. 1 Гистологически HCM характеризуется расстройством миокарда, фиброзом и заболеванием мелких сосудов. Макроскопически гипертрофия обычно асимметрична, и у 25% пациентов наблюдается обструкция оттока левого желудочка в покое (LVOTO). 3
SCD при HCM вызывается главным образом желудочковыми аритмиями, которые можно эффективно лечить с помощью имплантируемой кардиовертерной дефибриллятора (ICD). Идентификация пациентов с высоким риском является краеугольным камнем ведения, и исследования в течение последних 4 десятилетий выявили ряд фенотипических характеристик, которые можно использовать для идентификации тех пациентов, которые могут извлечь выгоду из ICD.
Генетика и патогенез
У младенцев и детей HCM часто ассоциируется с синдромами (например, синдром Нунана, синдром LEOPARD) и метаболическими заболеваниями (например, заболевания с накоплением гликогена). 1 У взрослых и подростков HCM главным образом вызывается мутациями в генах саркомерного белка сердца и наследуется по аутосомно-доминантному типу. 1 Мутации в этих генах могут быть обнаружены у ≈ 60% пациентов, а мутации MYBPC3 и MYH7 составляют большинство случаев. Генотип-фенотипические корреляции слабые, со значительной межсемейной и внутрисемейной фенотипической изменчивостью. Как именно HCM развивается вследствие мутаций гена белка саркомера, неизвестно. 4
Внезапная сердечная смерть и лежащие в ее основе механизмы
Существующие данные указывают на то, что большинство пациентов с HCM умирают от сердечных причин 5–7, но это может отражать систематическую ошибку из центров, сообщающих о смертности от HCM. Хотя данных не существует, основываясь на распространенности 1/500, 8, вероятно, что большинство пациентов с HCM остаются недиагностированными в течение жизни. Из-за этого невозможно быть уверенным в способе смерти в общей, невыбранной популяции HCM.
В опубликованных сериях SCD является наиболее распространенной причиной смерти при HCM и часто поражает молодых и часто бессимптомных пациентов. 7 Ежегодная частота SCD составляет 7,9 SCD в HCM, опосредована, главным образом, фибрилляцией желудочков. Центральная роль желудочковых аритмий в патогенезе SCD при HCM подтверждается наблюдением, что пациенты с HCM, леченные ICD, получают соответствующую терапию. 10–18 Систематический анализ хранимых электрограмм показывает, что большинство желудочковых аритмий возникает при нормальном синусовом ритме и ускоряется преждевременными желудочковыми комплексами. 19 Кроме того, данные случайной электрокардиографической записи показали, что фибрилляция желудочков может спровоцироваться течениями желудочковой тахикардии, быстрой мерцательной аритмией (ФП) или ускоренной атриовентрикулярной проводимостью. 20–23 В дополнение к фибрилляции желудочков сообщалось об асистолии и безимпульсной электрической активности в сочетании с ВСС. 24,25 Высококачественная атриовентрикулярная блокада также может играть роль, 26,27, но ее вклад в бремя ВСС неизвестен.
Есть несколько потенциальных механизмов желудочковых аритмий. Внутрижелудочковая дисперсия проводимости, обусловленная изменяющимся размером кардиомиоцитов, фиброзом и беспорядком, обеспечивает альтернативные пути проводимости, способствующие повторному проникновению. 28,29 Интеркалированные диски разрушаются, и может нарушаться плавная проводимость потенциалов действия между кардиомиоцитами, способствуя развитию аритмий. 30 Исследования на трансгенных мышах выявили важность повышения чувствительности миофиламента к Ca 2+, что приводит к сокращению эффективных периодов рефрактерности и увеличению дисперсии реполяризации, способной вызывать функциональный повторный вход. 31 Ненормальное обращение с Ca 2+ также ингибирует пути физиологической протеолитической деградации и приводит к сохранению белков, обращающихся с Ca + 2, что в конечном итоге может привести к электрофизиологической дисфункции. 32
SCD в HCM был связан с физической нагрузкой. 33 Был предложен порочный цикл увеличения ишемии миокарда, вызванный диастолической дисфункцией, LVOTO, системной гипотензией и уменьшенным ударным объемом, но SCD может возникать в покое или во сне 33, когда метаболические потребности низкие. Точные триггеры желудочковых аритмий остаются неясными.
Факторы риска SCD в HCM
Различные фенотипические характеристики были связаны с SCD и в настоящее время используются для выявления пациентов с риском. 34,35 Эти факторы риска были впервые отмечены в небольших сравнительных наблюдательных исследованиях, а затем пересмотрены в более крупных исследованиях с многовариантным анализом выживаемости с использованием модели пропорциональных рисков Кокса с SCD в качестве конечной точки (совокупность фактических SCD, прерванная SCD + / — соответствующие шоки МКБ).
В идеале конечная точка SCD в клинических исследованиях должна охватывать все случаи смерти, вызванные желудочковыми аритмиями (и даже брадикардиями), которые можно предотвратить с помощью ICD. Однако не все аритмические смерти являются внезапными, и не все внезапные смерти являются аритмичными, и, следовательно, точная классификация является сложной задачей. 36 В большинстве исследований HCM использовалось модифицированное определение SCD для определения подавления сердечной аритмии: смерть сердечного происхождения, произошедшая неожиданно в течение 1 часа после появления новых симптомов, или смерть, которая была неосознанной и неожиданной, если не была найдена конкретная некардиальная причина смерти. 37 Таким образом, временные характеристики смерти используются для экстраполяции не только ее сердечного происхождения, но и аритмического характера. Более поздние исследования рассматривали подходящую терапию ICD как суррогаты SCD (от 7% до 38% от конечных точек SCD). 38–44 Однако, не все леченные желудочковые аритмии привели бы к SCD, и частота лечения ICD зависит от фармакологического лечения и программирования устройства, и, таким образом, соответствующие шоки являются неудовлетворительными суррогатами SCD. 45 Трудности в диагностике SCD, использование соответствующих методов лечения ICD в качестве суррогатов SCD и проблемы в точном кодировании фенотипа сердца влияют на результаты клинических исследований, как обсуждается ниже.
Неустойчивая желудочковая тахикардия
Случайные электрокардиографические записи фиксируют сложные желудочковые аритмии, ответственные за ВСС. 20–22,46 Неустойчивая желудочковая тахикардия (NSVT) часто встречается при холтеровском мониторировании, 46, но короткая (40,47,48 NSVT чаще встречается с увеличением гипертрофии, что, вероятно, отражает усиление фиброза и беспорядка. 41,47,49
Два небольших сравнительных исследования, проведенных в центрах третичного направления, показали, что NSVT чаще встречается у пациентов с ВСС. 50,51 Последующие исследования на выживаемость, в которых изучалось соотношение NSVT и SCD, подробно изложены в Дополнении к данным только для онлайн. 9,38–40,47,48,52–56 Распространенность NSVT в этих исследованиях варьировала от 17% до 32%, но определение NSVT не было единообразным. 9,38–40,47,48,52–56 Все исследования, которые продемонстрировали значительную связь между NSVT и SCD, определяли NSVT как ≥3 последовательных желудочковых сокращений со скоростью ≥120 ударов / мин, продолжительностью 39,40,55,56 В В недавнем систематическом обзоре средний зарегистрированный коэффициент опасности (ЧСС) для NSVT (независимо от определения) составил 2,89 (95% доверительный интервал [ДИ], 2,2–3,6). 57
Вышеупомянутые исследования использовали переменные критерии включения, которые могли привести к смещению выбора; в некоторых исследованиях не у всех пациентов были холтеровские ленты, 53 тогда как в других, наличие холтеровской диаграммы было обязательным условием. 9,40,48 Продолжительность мониторинга также была переменной (24-часовой мониторинг был использован в 4 исследованиях 47,52,53,55; 24- и 48-часовой мониторинг в 2 исследованиях 40,48; 48-часовой мониторинг другого исследование), 9, но NSVT не был привязан к продолжительности холтеровского мониторинга.
Несмотря на то, что распространенность NSVT увеличивается с возрастом, риск SCD, связанный с NSVT, может быть ниже у пожилых пациентов. Monserrat и соавт. 40 показали, что NSVT у пациентов в возрасте ≤30 лет был связан с 4-кратным увеличением риска SCD (неизменный ЧСС, 4,35; 95% ДИ, 1,54–12,28; п= 0,006), но у пожилых пациентов эффекта не было (неизменный ЧСС, 2,16; 95% ДИ, 0,82–5,69; п= 0,1). 40 Вентрикулярная аритмия, вызванная физическими упражнениями, встречающаяся у 1–2% пациентов с HCM, также независимо связана с SCD (многовариантный HR, 3,14; 95% CI, 1,29–7,61; п= 0,01). 56
Выраженная гипертрофия левого желудочка
Тяжелая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) может способствовать развитию ВСС из-за ее вредного влияния на архитектуру миокарда, потребность в кислороде миокарда, коронарное сопротивление сосудов и плотность капилляров. 41 ГЛЖ связана с увеличением распространенности НСВТ и желудочковых аритмий, вызванных физической нагрузкой. 41,47,49,56
Во всех исследованиях, в которых изучалось прогностическое значение ГЛЖ, эхокардиография использовалась для количественной оценки ее тяжести. 9,38–43,52–54,56,58–62 Толщина стенки измеряется в парастернальной плоскости короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и вершины. В большинстве исследований использовалась максимальная толщина стенки (MWT), определяемая как наибольшая толщина в любом отдельном сегменте левого желудочка, в качестве меры тяжести гипертрофии.
Первоначальные сравнительные исследования, в которых изучалась прогностическая ценность ГЛЖ, дали противоречивые результаты. 33,61,62 Эта связь была дополнительно изучена в более чем 10 крупных исследованиях выживаемости, подробно изложенных в Дополнении к данным только для онлайн. 9,38–43,52–56,58–60 Шесть исследований показали значительную связь между тяжелой гипертрофией и ВСС, 9,38,40,41,43,58 и в недавнем систематическом обзоре, средний коэффициент риска для тяжелой гипертрофии (независимо от определения) было 3,1 (95% ДИ, 1,81–4,4). 57
Использование MWT имеет ряд ограничений. Все исследования закодировали MWT как двоичную или порядковую переменную, а не как непрерывную переменную. MWT ≥30 мм почти повсеместно использовался для обозначения тяжелой гипертрофии, но это ограничение не основано на каких-либо конкретных биологических свойствах, присущих этой конкретной толщине стенки. Измерения MWT подвержены изменчивости наблюдателя, и ограниченные эхокардиографические окна могут помешать адекватной оценке всех сегментов миокарда. Кроме того, толщина одного сегмента миокарда может неадекватно отражать истинное бремя гипертрофии; MWT 20 мм у пациента с исключительно апикальным HCM не эквивалентен MWT 20 мм у пациента с гипертрофией, затрагивающей все сегменты миокарда. Это ограничение может быть преодолено с помощью альтернативных оценок тяжести ГЛЖ, таких как система подсчета баллов Wigle 3, и в одном исследовании сообщалось о значительной связи увеличения баллов по шкале Wigle и SCD. 41
Систолическое артериальное давление (САД) в ответ на физическую нагрузку
SCD в HCM был связан с физической нагрузкой, 33 и гемодинамические реакции на физические нагрузки были исследованы в поисках патофизиологической связи с SCD.
Упражнения связаны с физиологическим увеличением симпатической активности, снижением тонуса блуждающего нерва и перераспределением крови от внутренних органов к мышцам. Наблюдается физиологическое увеличение САД примерно на 7-10 мм рт. Ст. На метаболический эквивалент, при этом пик САД достигается при максимальной рабочей нагрузке. 63 Гипотензия, вызванная физическими упражнениями (при отсутствии гипотензивного и β-блокатора, ортостатической гипотензии и значительной брадикардии) встречается редко и связана с патологией сердца. 63,64
Тупая реакция систолического артериального давления на физическую нагрузку (SBPRE) была впервые отмечена в исследовании 6 пациентов с HCM в 1970 году, 65, а затем обследована у 129 пациентов, которые прошли максимальный тест на беговую дорожку с ограниченным количеством симптомов. 66 Приблизительно у одной трети пациентов наблюдалось аномальное SBPRE 66, что было связано с более молодым возрастом и семейным анамнезом SCD (FHSCD), но не LVOTO или тяжелой гипертрофией. 39,60,66 Точный механизм гипотензии, вызванной физическими упражнениями, неясен, но гемодинамические исследования показывают, что в большинстве случаев причиной является неадекватное снижение системного сосудистого сопротивления, несмотря на соответствующее увеличение сердечного выброса. 66,67
Прогностическая значимость аномального SBPRE была впоследствии исследована Sadoul et al. 68 в исследовании 161 пациента с первичной профилактикой HCM в возрасте ≤40 лет. В этом исследовании аномальный SBPRE был определен как неспособность САД подняться на ≥20 мм рт.ст. во время тренировки или на падение> 20 мм рт.ст. от зарегистрированного пика САД. В сравнительном анализе SCD чаще встречался у пациентов с аномальным SBPRE (15% против 3%; п 68 Ряд исследований выживания, использующих переменные определения для ненормального SBPRE, не смогли показать четкую связь с SCD, и они подробно изложены в Дополнении к данным только для онлайн. 9,38–40,52,56 В недавнем систематическом обзоре средний зарегистрированный коэффициент опасности для ненормального SBPRE (независимо от определения) составил 1,3 (ДИ 95%, 0,64–1,96). 57 В четырех исследованиях аномальный SBPRE рассматривался как фактор риска развития ВСС у лиц в возрасте ≤40 лет. 9,39,40,56 Ограничение по возрасту, а также определения ненормального SBPRE, вытекают из исследования Sadoul et al 68, в котором обследовались исключительно пациенты в возрасте ≤40 лет. Прогностическая ценность аномального SBPRE у пациентов в возрасте> 40 лет не известна. Исследования HCM также не учитывали влияние секса на SBPRE, так как женщины снижали изменения SBP с помощью упражнений. 63
Отрицательные результаты недавних исследований могут относиться к определениям, используемым для аномального SBPRE, изменчивости наблюдателя, связанной с измерениями артериального давления, и к методу измерения (цифровая пальпация против звуков Короткова). Значение САДмаксимальный зарегистрированный зависит от частоты измерений SBP, с более короткими интервалами, более вероятно, чтобы записать истинное значение. Кроме того, для оценки SBPRE использовались как беговые дорожки, так и велотренажеры, но сердечно-сосудистые реакции на эти две формы упражнений не идентичны. 69
FHSCD и генетические маркеры
Агрегация SCD в семьях пациентов с HCM была отмечена Donald Teare в его оригинальном описании HCM в 1958 году. 70 Maron и др. 71 описали 8 семей с HCM с высокой частотой SCD у затронутых родственников, а McKenna et al. 72 впоследствии продемонстрировали, что FHSCD чаще встречался у пациентов с SCD.
Эффекты FHSCD как предиктора SCD были исследованы с использованием анализа выживаемости в 11 последующих исследованиях, подробно изложенных в Дополнении к данным только для онлайн. 9,38–40,43,52–56,73 Четыре исследования с различными определениями FHSCD показали значительную связь с SCD. 39,52,55,56 В систематическом обзоре средний коэффициент опасности FHSCD (независимо от определения) составил 1,27 (95% ДИ, 1,16–1,38). 57
Определение причины смерти у членов семьи часто проблематично. Показания свидетелей, свидетельства о смерти и посмертные обследования не всегда доступны, и их интерпретация зависит от опыта лечащего врача или патолога. В большинстве исследований использовался возраст 40–50 лет, и в нем рассматривались только несколько родственников первой степени. Прогностическая ценность ВСС у родственников второй степени не изучалась.
Влияние FHSCD на SCD связано с генетической природой заболевания. Пострадавшие родственники имеют один и тот же генетический дефект и в некоторой степени подвержены воздействию окружающей среды. Мутации тропонина Т были связаны с высокой частотой SCD, несмотря на более мягкую гипертрофию. 74 Другие специфические мутации связаны с неблагоприятным прогнозом, но существуют значительные внутрисемейные и межсемейные различия, и сила корреляции генотип-фенотип недостаточно сильна, чтобы оправдать рекомендацию в прогнозировании риска. 75–77 Множественные мутации также не редкость. 78. Неизвестно, улучшает ли генетическая информация стратификацию риска развития ВСС сверх фенотипических маркеров.
Обморок, временная потеря сознания, вторичная по отношению к преходящей, глобальной гипоперфузии головного мозга, является сложным клиническим диагнозом. Существует несколько причин обморока при HCM: фибрилляция предсердий, 79 суправентрикулярных тахикардий, 80 брадиаритмий, 26 устойчивых желудочковых аритмий, 40,47 аномальных сосудистых реакций, 66,67 LVOTO, связанных с физической нагрузкой, митральная регургитация и ишемия, 3 нейронизированный синкоп ( вазовагальный, ситуационный и синотис сонной артерии) и ортостатическая гипотензия. Как только диагноз обморока достигнут, выявление причины основывается главным образом на исторических данных, предоставленных пациентами и свидетелями.
Связь синкопа и SCD была впервые отмечена в сравнительном исследовании 72, а затем была исследована в 11 исследованиях с использованием анализа выживаемости (подробно изложены в Дополнении к данным только для онлайн). 9,38–40,42,52–56,73 Пять из этих исследований показали значительную связь с SCD, 38,39,42,53,56 и в систематическом обзоре средний коэффициент опасности необъяснимого обморока (независимо от определение) было 2,68 (95% ДИ, 0,97–4,38). 57 В большинстве этих исследований была изучена прогностическая значимость необъяснимого обморока, но это было плохо определено как необъяснимая потеря сознания. Spirito et al. 42 в 2009 году определили необъяснимое как обморок «неизвестного происхождения, когда это произошло в обстоятельствах, явно не соответствующих нейронно-опосредованному событию, то есть без явного объяснения в покое, во время обычной повседневной деятельности или во время интенсивных усилий». Кроме того, в этих исследованиях для кодирования необъяснимого синкопа использовались разные частоты синкопальных эпизодов с различными временными отсечками. Определения переменных, в дополнение к диагностическим трудностям, объясняют изменчивость, наблюдаемую в ассоциации обморока и SCD.
Обструкция оттока из левого желудочка
LVOTO вызвано систолическим передним движением митрального клапана в выходной тракт, что создает физический барьер, препятствующий потоку крови из желудочка в аорту во время систолы. LVOTO может опосредовать SCD, вызывая серьезное снижение сердечного выброса, приводящего к электромеханической диссоциации, или ускоряя желудочковые аритмии, хотя ишемия миокарда, вызванная повышенным конечным диастолическим давлением в левом желудочке. 3
LVOTO обычно количественно определяют с помощью импульсной и непрерывной допплеровской эхокардиографии. Даже если градиент ≥30 мм рт.ст. указывает на LVOTO, считается, что только градиенты ≥50 мм рт.ст. считаются клинически значимыми, так как при менее тяжелом LVOTO большая часть ударного объема выбрасывается до начала систолического переднего движения митрального клапана. , 3 Оценка градиентов должна проводиться как в состоянии покоя, так и при провокации (например, Вальсальва), учитывая динамический характер LVOTO. 3 Максимальные систолические градиенты, полученные из инвазивных гемодинамических исследований, не являются взаимозаменяемыми с максимальными мгновенными градиентами, определяемыми непрерывным допплером.
Исследования, изучающие взаимосвязь LVOTO и SCD, подробно изложены в Дополнении к данным только для онлайн. 38,39,43,52,53,55,56,59,81 Все, кроме одного исследования 52, использовали допплеровскую эхокардиографию в условиях покоя, с провокацией и без нее. 38,39,53,55,59 В пяти исследованиях сообщалось о значительной связи между SCD и LVOTO. 39,52,56,59,81 Многочисленные меньшие исследования с меньшим количеством случаев SCD были отрицательными. 38,43,53,55 Измерения LVOTO подвержены биологической, а также изменчивости наблюдателей, которые могут ослабить истинное влияние LVOTO на SCD. Кроме того, доля пациентов, получающих терапию по уменьшению перегородки, варьируется в каждом исследовании, и такое лечение может снизить риск развития ВСС и ослабить ассоциацию. 82,83
AF и размер левого предсердия
ФП и размер левого предсердия могут косвенно отражать риск развития ВСС, поскольку оба они могут быть связаны с ремоделированием предсердий, вторичным по отношению к усилению фиброза желудочков, что, в свою очередь, делает миокард более восприимчивым к аритмиям. 84 Hardarson et al. 85 впервые сообщили об ассоциации с SCD. Эффект пароксизмальной, персистирующей или хронической ФП как предиктора SCD был изучен в 5 исследованиях с использованием анализа выживаемости. 44,52,53,58,59 В одном исследовании, в котором была обнаружена значительная связь между ФП и ВСС, фактор риска рассматривал только хроническую ФП. 44 Диаметр левого предсердия, определяемый количественно с помощью эхокардиографии, также исследовался как фактор риска развития ВСС в HCM в 4 исследованиях, в которых использовался анализ выживаемости. 42,43,52,58 Несмотря на то, что размер левого предсердия был связан с SCD в одном исследовании, 42 многопараметрический анализ не включал другие установленные факторы риска, такие как NSVT, что делает интерпретацию проблематичной.
Несмотря на то, что SCD может возникать в любом возрасте, ранние исследования, проведенные в центрах третичного направления, показали, что в подростковом и раннем взрослом возрасте заболеваемость была выше. 72,85,86 Несмотря на эти ранние наблюдения, влияние возраста на риск SCD было исследовано только в ограниченном числе более поздних исследований выживаемости. 42,52,53,59 Только самое большое исследование, проведенное Spirito et al. 42, выявило значительное снижение риска SCD с увеличением возраста. Тем не менее, это исследование 42 не включало другие более установленные факторы риска (например, NSVT) в многопараметрический анализ, и твердые выводы не могут быть сделаны.
Функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)
Функциональное ограничение при HCM часто является вторичным по отношению к LVOTO, диастолической дисфункции, ишемии сердца, неблагоприятному ремоделированию и предсердной аритмии. 34 SCD было зарегистрировано во всех функциональных классах, 7,40, и ни в одном из исследований, изучающих взаимосвязь функционального класса NYHA и SCD с использованием анализа выживаемости, не было выявлено значительной связи. 43,52,53,58,59 Это может быть связано с низким соответствием между наблюдателями классификации NYHA. 87
Пациенты мужского пола имеют больший фиброз при гистологическом исследовании 2 и испытывают желудочковые аритмии, вызванные физической нагрузкой, больше, чем их коллеги-женщины. 56 Существуют противоречивые данные о половой разнице в распространенности LVOTO, тяжести ГЛЖ 39,58,59, 41,43,81 и заболеваемости ВСС. 7,85 Ни одно из 3 исследований, в которых использовался анализ выживаемости, не выявило значимой связи между полом и ВСС. 52,58,59
Инвазивные электрофизиологические исследования
Запрограммированная электростимуляция не имеет значения в стратификации риска, так как индукция желудочковых аритмий преимущественно отражает агрессивность протокола стимуляции, а не аритмогенный потенциал миокарда. 88,89 Повышенное фракционирование электрокардиограммы правого желудочка с частотой сердечных сокращений было связано с SCD у пациентов с HCM. 28,29,90 Инвазивный характер в большинстве случаев бессимптомной популяции и требуемый опыт делают маловероятным, что анализ фракционирования станет обычным тестом стратификации риска.
Позднее усиление гадолиния
Позднее усиление гадолиния в исследованиях сердечного магнитного резонанса отражает наличие внеклеточного отложения коллагена миокарда. 91 Наличие позднего усиления гадолиния связано с нарушением систолической функции и агрегацией факторов риска развития ВСС, в частности НСВТ. 92,93 В недавнем исследовании 217 пациентов с HCM наличие и степень позднего усиления гадолиния были связаны с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, но не были связаны с SCD в многопараметрической модели. 94
Некоторые исследователи рекомендовали имплантацию ICD пациентам с HCM с систолической дисфункцией, которые предположили, что систолическое нарушение следует рассматривать как еще один фактор риска для SCD. 95,96 Это основано на наблюдении, что пациенты с HCM с нарушенной систолической функцией получали соответствующую терапию ICD со скоростью, аналогичной ранее сообщенным пациентам с HCM с абортированной SCD. 95 Однако значение систолической функции как предиктора SCD не было исследовано в невыбранной когорте HCM.
Профилактика SCD: антиаритмическое лечение и ICD
Антиаритмический амиодарон класса III использовался для предотвращения устойчивых желудочковых аритмий и ВСС у пациентов с HCM с NSVT. 97 Однако его эффективность ограничена, так как SCD все еще встречается у пациентов, получавших амиодарон. 98 В настоящее время ICD является золотым стандартом лечения как первичной, так и вторичной профилактики SCD при HCM. Данные, опубликованные на сегодняшний день, показывают, что SCD редко встречается у реципиентов ICD, и они получают подходящие методы лечения, которые прекращают потенциально опасные для жизни желудочковые аритмии. 10–18 Однако имплантация ICD в HCM связана со значительной заболеваемостью, вторичной по отношению к неуместным шокам и осложнениям, связанным с имплантацией (рисунок). 18 Кроме того, значительное число получателей МКБ имеют низкое качество жизни и психологический статус со значительными профессиональными и жизненными ограничениями. 99 100 ICD терапия также дорогая и требует медицинского наблюдения на протяжении всей жизни.
Рис. Неуместные шоки и осложнения при имплантации у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (HCM). В показанных исследованиях не использовались единые критерии отчетности, и периоды наблюдения являются переменными (средний диапазон периода наблюдения: 1,7–4,9 года). Бегли и др. 10 и Каски и др. 15 включают психологические осложнения. Primo и др. 13 не сообщили о осложнениях при имплантации. 10-17
Клинический Gu> Несмотря на то, что терапия ICD для вторичной профилактики SCD не вызывает сомнений, отбор пациентов для первичной профилактики имплантации ICD является сложной из-за обширной гетерогенности заболевания. 34,35,101,102 Идеальная стратегия стратификации риска должна быть в состоянии точно различать пациентов с HCM при достаточно высоком риске SCD, чтобы оправдать риски имплантации ICD.
В 2003 году Американский колледж кардиологов (ACC) и Европейское общество кардиологов (ESC) совместно опубликовали консенсусный документ клинического эксперта по HCM. 34 Для выявления пациентов с первичной профилактикой с высоким риском развития ВСС в этих рекомендациях рекомендуется оценить 5 основных факторов риска: NSVT, необъяснимый обморок, аномальный SBPRE, FHSCD и экстремальный ГЛЖ. 34 При наличии ≥2 основных факторов риска в руководствах указывается, что «риск SCD имеет достаточную величину», чтобы оправдать профилактическую имплантацию ICD, тогда как у пациентов с одним фактором риска «следует уделять пристальное внимание профилактическому ICD» , 34 Со времени публикации рекомендаций ACC / ESC в 2003 году, только 8 новых исследований выживаемости с использованием невыбранных групп исследовали SCD, 38,39,42,54–56,58,81, из которых только 3 включали 5 основных факторов риска в их многовариантные статистический анализ. 38,39,56 Результаты остальных исследований имеют ограниченную ценность в контексте нынешнего подхода к стратификации риска.
В соответствии с рекомендациями ACC / ESC 2003, как в рекомендациях ACC / AHA / ESC 2006 для ведения пациентов с желудочковыми аритмиями 101, так и в рекомендациях ACC / AHA / HRS 2008 для аппаратной терапии нарушений сердечного ритма 102 утверждается, что имплантация ICD может быть эффективным или целесообразным для пациентов с HCM, у которых есть 1 или более основных факторов риска для SCD (обе рекомендации класса IIa, уровень доказательности C). В руководствах ACCF / AHA 2011 по диагностике и лечению HCM 35 имплантация ICD является разумной у пациентов с FHSCD, MWT ≥30 мм или недавно необъяснимым обмороком, тогда как ICD может быть полезна у пациентов с NSVT или аномальным SBPRE в наличие других установленных или возникающих факторов риска (оба показателя класса IIa). 35 Эти подходы представляют собой существенное отклонение от руководящих принципов ACC / ESC 2003, которые основаны на последовательных данных из отобранных когорт HCM, которые накапливают факторы риска, отражающие более высокий риск SCD, и что отдельные факторы риска в отдельности имеют низкую положительную прогностическую ценность для SCD. , 9,39,41,103 Отсутствие связи между частотой соответствующих шоков МКБ и профилем фактора риска в исследованиях реципиентов МКБ 12,17,18 не может оправдать новые подходы, поскольку исследования МКБ состоят из высоко отобранных пациентов с HCM, и в качестве конечной точки используется соответствующий шок ICD, а не SCD как таковой. Предположение, что все соответствующие разряды ICD эквивалентны SCD, ошибочно. 45 Кроме того, даже несмотря на то, что NSVT имеет наивысшую степень воздействия на ВСС 57, особенно у молодежи, это не отражено в рекомендациях ACCF / AHA 2011, где значение NSVT как фактора риска было понижено.
Основным недостатком всех существующих стратегий стратификации риска 34, 35, 101, 102 является то, что они не обеспечивают индивидуальные абсолютные риски, а полагаются на оценки относительного риска, которые имеют ограниченную ценность в персонализированном прогнозировании. 104 Кроме того, ни один из этих подходов не был подтвержден ни во времени, ни в географическом плане. В когортах пациентов первичной и вторичной профилактики, отобранных для имплантации ИКД в соответствии с текущими рекомендациями, соответствующие частоты шоков низкие (4,6% в год (95% ДИ, 3,1–6,1)) с более высокой неприемлемой частотой шоков и значительными показателями осложнений. 105 Несмотря на то, что недавнее развитие полностью подкожной ИКД может помочь уменьшить осложнения, связанные с имплантатами, в будущем, 106,107 стратификация риска также должна будет улучшиться.
Новые подходы к стратификации рисков по ВСС
Чтобы преодолеть ограничения существующих клинических руководств, следует разработать модель прогнозирования клинического риска, которая предоставляет пациентам и врачам индивидуальный прогноз абсолютного риска для ВСС. 104,105,108 Примером текущей модели прогнозирования риска является CHA2DS2-VASc балл, который обеспечивает абсолютный риск тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП. 109 Неоднородность HCM потребует использования нескольких предикторных переменных, выбранных на основе опубликованных исследований, обсуждавшихся выше. 104,105,108 Модель пропорциональных рисков Кокса хорошо подходит для данных о выживаемости и может использовать комбинации значений предикторов для оценки абсолютного риска события в конкретный момент времени. 104 Следует избегать дихотомизации непрерывных переменных, основанных на произвольных или статистических критериях, чтобы предотвратить неестественные скачки в прогнозах. 110 Такое исследование должно иметь широкие критерии включения, чтобы избежать предвзятости выбора, и хотя проспективный дизайн часто является предпочтительным, ретроспективный сбор данных более практичен, так как результаты в HCM редки. После разработки он может впоследствии быть подтвержден извне, и в исследовании влияния могут быть изучены результаты у пациентов, которых лечат с помощью модели прогнозирования, по сравнению с пациентами, которых лечат обычным способом. 104105108
Источники финансирования
Эта работа была предпринята в Университетском колледже Лондона / Университетском колледже Лондона, который получил часть финансирования от схемы финансирования Центров биомедицинских исследований Национального института здравоохранения Соединенного Королевства.
По материалам сайта: www.ahajournals.org
