Подход Минусы>
Медицинская помощь при сердечной недостаточности включает ряд нефармакологических, фармакологических и инвазивных стратегий, направленных на ограничение и реверсирование ее проявлений. [3, 4, 105] В зависимости от тяжести заболевания нефармакологические методы лечения включают диетическое ограничение потребления натрия и жидкости; физическая активность в зависимости от ситуации; и внимание к увеличению веса. Фармакологическая терапия включает использование диуретиков, вазодилататоров, инотропных средств, антикоагулянтов, бета-блокаторов и дигоксина.
Инвазивные методы лечения сердечной недостаточности включают электрофизиологическое вмешательство, такое как сердечная ресинхронизирующая терапия (ЭЛТ), кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД); процедуры реваскуляризации, такие как шунтирование коронарной артерии (CABG) и чрескожное коронарное вмешательство (PCI); замена или ремонт клапана; и восстановление желудочка. [3, 4, 56, 58, 105]
Трансплантация сердца была критерием стандарта для терапии, когда прогрессирующая сердечная недостаточность в конечной стадии возникает, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, когда прогноз плохой, и когда нет жизнеспособной терапевтической альтернативы. [3, 4, 5] Однако механические устройства кровообращения, такие как вспомогательные желудочковые устройства (VAD) и искусственные сердца (TAH), могут соединить пациента с трансплантацией; Кроме того, VADs все чаще используются в качестве постоянной терапии. [4]
Сопутствующие заболевания, чтобы рассмотреть
Ишемическая болезнь сердца
Пациентов с сердечной недостаточностью следует обследовать на наличие ишемической болезни сердца, которая может привести к сердечной недостаточности (см. Этиология). Мало того, что это условие может быть основной причиной до двух третей пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, но ишемическая болезнь сердца также может играть роль в прогрессировании сердечной недостаточности с помощью таких механизмов, как эндотелиальная дисфункция, ишемия и инфаркт, среди других. [3]
Пациенты с ишемической болезнью сердца со скромно уменьшенной фракцией выброса и стенокардией продемонстрировали улучшение симптоматики и выживаемости с помощью шунтирования коронарной артерии (CABG) в исследованиях; Тем не менее, испытания не включали людей с сердечной недостаточностью или тех, у кого фракции выброса были значительно снижены. [3] У пациентов со стенокардией и желудочковой дисфункцией не следует откладывать оценку с помощью коронарной ангиографии (см. Катетеризация и ангиография). Неинвазивное исследование сердца не рекомендуется пациентам со значительной ишемической болью в груди, так как у этих пациентов рекомендуется реваскуляризация независимо от степени их ишемии / жизнеспособности. [3]
Хотя нет сообщений о контролируемых исследованиях, оценивающих сердечную недостаточность без стенокардии и их исходы с коронарной реваскуляризацией, хирургическая реваскуляризация рекомендуется для пациентов со значительным левосторонним основным стенозом и для пациентов с обширным неинфарктным, но гипоперфузированным и гипоконтрактивным миокардом при неинвазивном тестировании. [3] У пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), но без стенокардии, еще не было определено, следует ли проводить рутинную оценку возможной ишемии / жизнеспособности миокарда и заболевания коронарной артерии. [3]
Для пациентов с сердечной недостаточностью из-за дисфункции ЛЖ без боли в груди и без ишемической болезни сердца в анамнезе коронарная ангиография может быть полезна для молодых пациентов для исключения врожденных коронарных аномалий. Тем не менее, поскольку клинические результаты не показали улучшения у пациентов без стенокардии, коронарная ангиография может быть не столь полезна у пожилых пациентов для оценки наличия ишемической болезни сердца. [3] Тем не менее, некоторые эксперты предлагают исключить ишемическую болезнь сердца, когда это возможно, особенно при наличии диабета или других состояний, связанных с тихой ишемией миокарда, потому что функция ЛЖ может улучшаться при реваскуляризации. [3]
В общем, если ишемическая болезнь сердца уже была исключена в качестве причины нарушения функции ЛЖ, нет необходимости проводить повторные оценки ишемии (инвазивной или неинвазивной), при условии, что клиническое состояние пациента не изменилось, чтобы предположить развитие ишемической болезни. , [3]
Клапанная болезнь сердца
Клапанная болезнь сердца может быть основной этиологией или важным усугубляющим фактором сердечной недостаточности. [3, 4, 5]
Апноэ во сне имеет повышенную распространенность у пациентов с сердечной недостаточностью и связано с повышенной смертностью [4] из-за дальнейшей нейрогормональной активации, хотя рандомизированные контролируемые данные отсутствуют. Пациенты с сердечной недостаточностью и подозрением на нарушение дыхания во время сна или чрезмерную сонливость в дневное время должны пройти официальную оценку сна. [56] [105]
Апноэ сна следует лечить агрессивно у пациентов с сердечной недостаточностью. Руководящие принципы рекомендуют обеспечить кислородную добавку и постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP). [4, 56, 105] Тем не менее, рекомендации по использованию адаптивной серво-вентиляции (ASV) отличаются: ориентированное на обновление руководство 2017 года Американского колледжа кардиологов 2013 года / Американской ассоциации кардиологов / Американского общества по сердечной недостаточности (ACC / AHA) / HFSA) указывает, что ASV причиняет вред пациентам с сердечной недостаточностью II-IV класса Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) со сниженной фракцией выброса (HFpEF) и центральным апноэ во сне, [56], в то время как Европейское общество кардиологов (ESC) 2016 года указывает что ASV может рассматриваться для лечения ночной гипоксемии у пациентов с сердечной недостаточностью и апноэ во сне. [4]
Долгосрочное исследование с участием 283 пациентов с сердечной недостаточностью, у которых было имплантировано устройство для ресинхронизации сердца с кардиовертером-дефибриллятором, пришло к выводу, что обструктивное апноэ во сне (OSA) и / или центральное апноэ во сне (CSA) независимо связаны с повышенным риском желудочковых аритмий, требующих кардиовертера -дефибрилляторная терапия. [106]
Анемия также распространена при хронической сердечной недостаточности. Неясно, является ли анемия отражением тяжести сердечной недостаточности или способствует ухудшению сердечной недостаточности. Потенциальная этиология анемии при сердечной недостаточности включает плохое питание, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI), систему ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), воспалительные цитокины, гемодилюцию и дисфункцию почек. Анемия при сердечной недостаточности связана с повышенной смертностью. [107]
HSCA 2010, [5] ACC Foundation 2013 (ACCF) / AHA, [3] ACC / AHA / HFSA 2016, [58] и 2016 ESC руководств [4] не содержали рекомендаций относительно введения железа пациентам с сердечной недостаточностью , хотя ACC / AHA отметили, что в нескольких небольших исследованиях была отмечена польза при легкой анемии и сердечной недостаточности, [3] и ESC отметили, что внутривенная (IV) карбоксимальтоза железа может потенциально привести к устойчивому улучшению функции, симптомов и качества жизни. , [4] Тем не менее, в обновленном ACC / AHA 2017 году руководстве 2013 года содержится рекомендация класса IIb о замещении железа IV для пациентов с сердечной недостаточностью IIHA класса III и дефицитом железа (ферритин [56]. Кроме того, их рекомендация класса III). заключается в том, чтобы избегать использования эритропоэтинстимулирующих агентов у пациентов с сердечной недостаточностью и анемией для улучшения заболеваемости и смертности из-за отсутствия пользы. [56]
Кардиоренальный синдром отражает выраженную нарушение регуляции сердечной деятельности, проявляющееся острой сердечной недостаточностью, ухудшением функции почек и диуретической резистентностью. Он одинаково распространен у пациентов с HFpEF и систолической дисфункцией ЛЖ. Ухудшение почечной функции является одним из трех предикторов повышенной смертности у госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью независимо от ФВЛЖ.
Кардиоренальный синдром можно разделить на следующие пять типов [108]:
Патофизиология CR1 и CR2 является сложной и многофакторной, включающей нейрогормональную активацию (РААС, симпатическая нервная система, аргинин-вазопрессин, натрийуретические пептиды, активация рецептора аденозина), низкое артериальное давление и высокое центральное венозное давление, что приводит к снижению трансгломерулярного перфузионного давления и снижению наличие диуретиков в проксимальном отделе нефрона. Это приводит к повышенной реабсорбции натрия и воды и плохому мочегонному ответу — следовательно, диуретической резистентности, несмотря на возрастающие дозы оральных или внутривенных диуретиков.
Лечение кардиоренального синдрома у пациентов с сердечной недостаточностью в значительной степени эмпирическое, но, как указано, оно обычно включает использование комбинированных диуретиков, вазодилататоров и инотропов. [109] Ультрафильтрация рекомендуется для облегчения симптомов в соответствии с рекомендациями ACC / AHA для пациентов с сердечной недостаточностью, которая не поддается диуретической терапии. [3, 56] В обновленном обзоре ACC / AHA за 2017 год отмечается, что следующие пять критериев могут служить показаниями для заместительной почечной терапии у этих пациентов [56]:
Внезапное повышение уровня креатинина может наблюдаться после начала диуретической терапии, и его часто ошибочно считают свидетельством чрезмерного диуреза или внутрисосудистого истощения (даже при наличии перегрузки жидкостью). Распространенной ошибкой в этой ситуации является снижение дозы ИАПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) и / или диуретиков или даже отмена одного из этих агентов. Фактически, когда диурез или ультрафильтрация продолжаются, пациенты демонстрируют улучшение почечной функции, снижение общего количества жидкости в организме и усиление реакции на диуретики, когда падает центральное венозное давление.
Низкие дозы дофамина использовались в сочетании с диуретической терапией, предполагая, что это может увеличить почечную перфузию. Данные были противоречивы, однако. В рандомизированном контролируемом исследовании Giamouzis и соавторы обнаружили, что комбинация низких доз фуросемида и низких доз дофамина была столь же эффективна, как и высокая доза фуросемида для функции почек у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. [110] Кроме того, пациенты, получавшие дофамин и фуросемид, с меньшей вероятностью имели ухудшение почечной функции или гипокалиемию через 24 часа. [110]
Использование несиритида, синтетического натрийуретического пептида, для увеличения диуреза в этих случаях не изучалось. Мета-анализ нескольких исследований с использованием несиритида предположил возможность ухудшения почечной функции, хотя это не было продемонстрировано в проспективных исследованиях. Результаты исследования острой клинической эффективности несиритида при декомпенсированной сердечной недостаточности (ASCEND-HF) показали, что, несмотря на то, что несиритид безопасен, он не обеспечивает дополнительной эффективности при добавлении к стандартной терапии. [111] В другом крупном исследовании, включавшем 7141 пациента с декомпенсированной сердечной недостаточностью, использование несиритида не оказывало влияния на функцию почек, реоспитализацию и смертность, хотя было небольшое, но незначительное влияние на одышку при использовании в сочетании с другими методами лечения. , [112]
Эффективность антагонизма вазопрессина в исследовании исхода сердечной недостаточности с помощью исследования толваптана (EVEREST) показала, что добавление антагониста вазопрессина толваптана к диуретической терапии облегчает диурез при острой сердечной недостаточности. Тем не менее, толваптан не оказал влияния на смертность или госпитализацию в этих условиях. [113]
Антагонисты аденозиновых рецепторов были предложены для защиты почечной функции при острой сердечной недостаточности. Однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании аденозин А1Антагонист -рецептор ролофиллин не продемонстрировал никакой пользы для пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности с нарушением функции почек. [114]
Метаанализ, выполненный Badve и соавторами, показал, что лечение бета-блокаторами снижает смертность от всех причин у пациентов с хроническим заболеванием почек и систолической сердечной недостаточностью (коэффициент риска 0,72). [115]
Многие пациенты с сердечной недостаточностью также имеют мерцательную аритмию, и эти два состояния могут неблагоприятно влиять друг на друга. Тем не менее, в исследовании AFFIRM (предсердное фибрилляционное исследование контроля ритма) не было различий в инсульте, обострении сердечной недостаточности или сердечно-сосудистой смертности у пациентов, получавших контроль ритма (амиодарон), и пациентов, получавших контроль частоты сердечных сокращений. [116] Все эти пациенты нуждаются в антикоагулянте для профилактики инсульта, что может быть достигнуто при использовании варфарина или прямого ингибитора тромбина (нет необходимости следить за временем).
Мета-анализ показал, что у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, которым была проведена катетерная абляция для мерцательной аритмии, наблюдалось значительное улучшение ФВ ЛЖ, и их риск рецидивирующей фибрилляции предсердий или предсердной тахикардии после катетерной абляции был аналогичен таковому у пациентов с нормальной функцией ЛЖ после абляции. [117] Тем не менее, пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ с большей вероятностью потребовали повторных процедур.
Напротив, MacDonald et al. Сообщили, что у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ радиочастотная абляция для персистирующей фибрилляции предсердий приводила к длительному восстановлению синусового ритма только в 50% случаев. [118] Радиочастотная абляция также не смогла улучшить такие вторичные результаты, как расстояние ходьбы или качество жизни, и частота серьезных осложнений составила 15%.
Нефармакологическая терапия
Пациенты с сердечной недостаточностью могут извлечь выгоду из внимания к физическим упражнениям, диете и питанию. [3, 5] Ограничение деятельности способствует физической дезактивации, поэтому следует поощрять физическую активность. Однако ограничение активности целесообразно при обострении острой сердечной недостаточности и у пациентов с подозрением на миокардит. Большинство пациентов не должны участвовать в тяжелом труде или изнурительных видах спорта.
Метаанализ 2012 года показал, что аэробные тренировки, особенно в долгосрочной перспективе, могут обратить вспять ремоделирование левого желудочка у пациентов с клинически стабильной сердечной недостаточностью, тогда как силовые тренировки не влияют на ремоделирование. [119]
Поскольку несоблюдение диеты и медикаментозного лечения может иметь быстрые и серьезные неблагоприятные последствия для клинического состояния пациентов, пристальное наблюдение и последующее наблюдение являются важными аспектами оказания медицинской помощи. [3, 4] Обучение пациентов и тщательное наблюдение, включая наблюдение со стороны пациента и его семьи, могут улучшить приверженность. Эти меры также облегчают раннее выявление прибавки в весе или слегка обостренных симптомов, которые часто возникают за несколько дней до серьезных клинических эпизодов, которые требуют неотложной помощи или госпитализации. Затем пациенты могут предупредить своих врачей, которые могут предотвратить такие эпизоды с помощью оперативного вмешательства.
Рекомендуется диетическое ограничение натрия до 2-3 г / сут. Ограничение жидкости до 2 л / день рекомендуется для пациентов с признаками гипонатриемии (Na [120]). Эти результаты подтверждают дополнительные исследования потенциальных преимуществ омега-3 жирных кислот для первичной профилактики сердечной недостаточности.
Исследование GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico), в котором приняли участие около 7000 пациентов с систолической сердечной недостаточностью (любая фракция выброса ЛЖ), которые получали либо 1 г полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (ПНЖК), либо плацебо ежедневно продемонстрировало, что режим ПНЖК имеет небольшое, но значительное снижение как смертности от всех причин, так и от смертности от всех причин / госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. [121]
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
