Геморрагическая трансформация является осложнением ишемического инфаркта головного мозга и может значительно ухудшить прогноз.
На этой странице:
терминология
Следует отметить, что термин геморрагическая трансформация используется немного по-разному и в совокупности относится к двум различным процессам, которые имеют различную частоту, внешний вид и прогностические последствия. Это:
- петехиальное кровоизлияние
- внутримозговая гематома
Таким образом, при использовании термина следует попытаться четко указать, какой из них имеет в виду.
ECASS II классификация
Для Европейского совместного исследования острого инсульта (ECASS II) была разработана общепринятая система классификации, которая разделяет геморрагическую трансформацию на четыре подтипа 9:
- геморрагический инфаркт типа 1 (HI1)
- петехиальные кровоизлияния на краях инфаркта
- геморрагический инфаркт типа 2 (HI2)
- петехиальные кровоизлияния по всему инфаркту
- нет массового эффекта, связанного с кровоизлияниями
- паренхиматозная гематома типа 1 (PH1)
- ≤30% инфарктной области
- незначительный массовый эффект, связанный с гематомой
- паренхиматозная гематома типа 2 (PH2)
- > 30% зоны инфаркта
- существенный массовый эффект, связанный с гематомой
эпидемиология
Частота геморрагической трансформации ишемического инсульта неоднократно сообщалась, но, как правило, более половины всех инфарктов головного мозга на той или иной стадии развивают некоторый геморрагический компонент. Большая часть геморрагической трансформации после инсульта (89%) — это петехиальные кровоизлияния; меньшинство (11%) гематом 5,6.
Пострадавшая группа пациентов представляет собой подгруппу пациентов, перенесших инфаркт головного мозга. Следовательно, пациенты, страдающие геморрагической трансформацией, чаще страдают от ишемических инсультов, такие как пожилые люди и цереброваскулярные факторы риска. Помимо этого, некоторые факторы увеличивают риск геморрагической трансформации инсульта, в том числе 11:
- пожилой возраст
- больший размер хода
- этиология кардиоэмболического инсульта 1
- применение антикоагулянтов
- лихорадка
- гипергликемия
- низкий уровень холестерина в сыворотке
- повышенное систолическое артериальное давление в острой обстановке
- тромболитическая терапия или другая реканализация
Хотя геморрагическая трансформация может происходить спонтанно, она чаще встречается у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще чаще у пациентов, проходящих тромболитическую терапию 1,2,4. Сообщается, что общий уровень спонтанной геморрагической трансформации (с гематомой)
5% 5. Частота симптоматической геморрагической трансформации, однако, намного ниже, от 0,6 до 3% у нелеченных пациентов и до 6% пациентов, получавших IV tPA 2,4,6.
После IV tPA предикторы геморрагической трансформации включают 6:
- тяжелые инсульты (NIHSS> 14)
- окклюзия проксимальной средней мозговой артерии
- гиподенситивность (КТ), поражающая> 1/3 территории средней мозговой артерии
- отсроченная реканализация (> 6 часов после начала инсульта)
- отсутствие побочного потока
Клиническая презентация
В то время как различные критерии использовались для определения того, является ли кровотечение симптоматическим, только паренхиматозные гематомы были последовательно связаны с неврологическим ухудшением и ухудшением отдаленных результатов 10. Многие случаи геморрагической трансформации, в том числе большинство петехиальных кровоизлияний, не имеют симптомов.
Значительная геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга обычно проявляется в быстром и часто глубоком ухудшении клинического состояния.
У нелеченных пациентов геморрагическая трансформация редко происходит в первые 6 часов. Обычно это наблюдается в первые несколько дней, большинство в течение 4 дней после инфаркта. У пациентов, которые были подвергнуты острому лечению тромболизисом или тромбэктомией, кровотечение происходит в подавляющем большинстве в течение 24 часов после начала лечения 3.
Петехиальная геморрагическая трансформация традиционно упоминается патологами как «красное смягчение» в отличие от более распространенного мягкого или анемического инфаркта.
Считается, что геморрагическая трансформация происходит в результате сохраненной коллатеральной перфузии (из соседних сосудов / территорий) или в результате реперфузии инфарктных тканей, которые ослабили сосуды (то есть из-за экстравазации или диапедеза) 1. Первое объясняет, почему геморрагическая трансформация наблюдается у пациентов с постоянно закупоренными сосудами. Последнее объясняет увеличение заболеваемости у пациентов, получающих терапию, предназначенную для увеличения частоты реперфузии.
Рентгенографические особенности
Рентгенологические особенности различаются при петехиальном кровоизлиянии и вторичной гематоме.
Петехиальные кровоизлияния, как следует из названия, обычно проявляются в виде крошечных точечных областей кровоизлияния, часто не поддающихся индивидуальному разрешению, а скорее приводящих к повышенному затуханию области при КТ или потере сигнала при МРТ. Хотя это изменение петехиального может привести к тому, что кора головного мозга выглядит почти нормальной, его не следует путать с явлением запотевания, наблюдаемым на КТ, которое происходит через 2–3 недели после инфаркта.
В случае вторичных гематом рентгенологические признаки как на КТ, так и на МРТ представляют собой просто сумму признаков ишемического инфаркта с наложенным кровоизлиянием в мозг. Количество кровоизлияний относительно размера инфаркта может широко варьироваться, но обычно можно определить значительные участки мозга, которые инфарктированы, но не геморрагические. Это может быть не так, если кровоизлияние большое и основной инфаркт мал.
Петехиальное кровоизлияние обычно более выражено в сером веществе и приводит к увеличению ослабления. Это иногда имитирует нормальную плотность серого вещества и способствует явлению запотевания.
Появление МРТ такое же, как и ожидалось для ишемического инсульта, демонстрируя ограниченную диффузию на последовательностях DWI / ADC. Последовательности, восприимчивые к выпадению сигнала из-за продуктов крови (особенно SWI), полезны, поскольку они более чувствительны, чем КТ, к раннему кровоизлиянию и могут помочь в прямой терапии (например, не допустить тромболитической терапии), хотя их трудно получить в условиях чрезмерной остроты.
Лечение и прогноз
В случае петехиального кровоизлияния обычно не влияют ни прогноз, ни лечение. То же самое нельзя сказать о вторичных гематомах, которые в больших количествах могут оказать существенное негативное влияние на выживаемость и заболеваемость. Фактически, во многих исследованиях тромболизиса именно эти вторичные гематомы почти сводят на нет успехи, достигнутые успешной реперфузией.
По материалам сайта: radiopaedia.org
