NIHSS — Шкала инсульта Национального института здоровья.
Каждый невролог знаком со шкалой NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала инсульта Национального института здоровья). Ведь именно её данные используют для решения о целесообразности тромболитической терапии, оценки её эффективности, а также для определения прогноза заболевания. Принцип такой: чем больше баллов по шкале NIHSS, тем тяжелее состояние.
В случае неврологического дефицита более 3 баллов по шкале NIHSS, это расценивается как показание для проведения тромболитической терапии. Если состояние пациента соответствует более 25 баллов по этой шкале — это относительное противопоказание к проведению тромболизиса. Есть данные, что при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год = 60-70 %, а при оценке более 20 баллов = 4-16 %.
Евгений Чернышков способствовал тому, чтобы популярная шкала появилась в смартфонах медицинских работников. Так, еще в 2012 году, появилось приложение NIHSS для Android-устройств, благополучно работающее как на смартфонах, так и на планшетах.
Приложение бесплатное, содержит рекламу.
Совместим только с Android-устройствами.
Язык: Русский, Английский.
Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)
1. Уровень сознания:
- 0- в сознании, активно реагирует;
- 1 — сомноленция, но разбудим при минимальном раздражении, выполняет команды,отвечает на вопросы;
- 2 — сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможенности и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;
- 3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или полностью не реагирует на раздражители
2. Уровень сознания – вопросы:
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ.
Если афазия и сопор — оценка 2.
Если эндотрахеальная трубка, травма, сильная дизартрия, языковой барьер — оценка 1.
- 0 — правильный ответ на оба вопроса;
- 1 — правильный ответ на один вопрос;
- 2 — ни на один вопрос не дан правильный ответ
3. Уровень сознания – выполнение команд:
Пациента просят открыть и закрыть глаза, затем сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка:
- 0 — правильно выполнены обе команды;
- 1 — правильно выполнена одна команда;
- 2 — ни одна команда не выполнена правильно
4. Движения глазных яблок:
Учитываются только горизонтальные движения глаз:
- 0 — норма;
- 1 — частичный паралич взора;
- 2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, непреодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов
5. Исследование полей зрения:
- 0 — норма;
- 1 — частичная гемианопсия;
- 2- полная гемианопсия
6. Парез лицевой мускулатуры:
- 0 — норма;
- 1 — минимальный паралич (асимметрия);
- 2 — частичный паралич – полный или почти полный паралич нижней группы мышц;
- 3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц)
7. Движения в верхних конечностях:
Руки поднимаются на 10 секунд под углом 45 градусов, если пациент лежит, и на 90 градусов, если пациент сидит.Если больной не понимает, то врач должен поместить руки в позицию сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей:
-
Справа:
- 0 — нет опускания в течение 10 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 10 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранить поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
-
Слева:
- 0 — нет опускания в течение 10 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 10 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранить поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность мпутирована, искусственный сустав)
8. Движения в нижних конечностях:
Если больной лежит, — поднять паретичную ногу на 5 секунд под углом 30º.
Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
-
Справа:
- 0 — нет опускания в течение 5 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 5 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранять поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
-
Слева:
- 0 — нет опускания в течение 5 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 5 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранять поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
9. Атаксия конечностей:
Пальценосовая и пяточноколенная пробы проводятся с двух сторон. Атаксия засчитывается в том случае, если она не за счет слабости:
- 0 — отсутствует;
- 1 — в одной конечности;
- 2 — в двух конечностях
10. Чувствительность:
Учитывается только расстройство по гемитипу:
- 0 — норма;
- 1 — мягкие или средние нарушения;
- 2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11. Афазия:
Попросите пациента описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение:
- 0 — нет афазии;
- 1 — мягкая афазия;
- 2 — сильная афазия;
- 3 — полная афазия
12. Дизартрия:
- 0 — нормальная артикуляция;
- 1 — мягкая или средняя. Может не выговаривать некоторые слова;
- 2 — сильная дизартрия
- 9 — интубирован или другой физический барьер
13. Агнозия (игнорирование):
- 0 — нет агнозии;
- 1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
- 2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия больше чем в одной модальности.
Суммарный балл:
Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)
Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)
Натан M. Борнштейн (IL), Доктор медицинских наук
Неврологическое отделение, Медицинский центр им. Сораски, Тель-авивский
Натан М. Борнштейн является профессором и заведующим неврологического отделения в Медицинском центре им. Элиаса Сораски, медицинский факультет им. Саклера, Тель-авивский университет, Израиль.
Научные интересы доктора Борнштейна касаются следующих направлений: латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs), развившиеся после инсульта и связанные с метаболическими нарушениями, неклапанная фибрилляция предсердий, менопауза и ишемический инсульт, роль гормонозаместительной терапии, антиагрегантов в лечении инсультов, инфекции как пускового фактора возникновения ишемического инсульта, транскраниальная допплерсонография, динамика и лечение асимптоматического каротидного стеноза и клиническая значимость кровоизлияний в каротидные бляшки.
Доктор Борнштейн — ведущий исследователь Тель-авивского реестра инсультов и Средиземноморского общества инсульта, член Европейского реестра инсультов. Автор и соавтор более 90 научных статей по проблемам цереброваскулярных заболеваний, опубликованных в таких журналах, как Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologiсa, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, Тhe Journal of Neurological Sciences, Тhe European Journal of Neurology.
— Профессор Борнштейн, недавно вы посетили Сеул и приняли участие в работе Международного конгресса по инсульту. Какие наиболее значимые научные и клинические исследования вы бы выделили?
— Этот год не был отмечен такими передовыми исследованиями, как ECASS III в 2008 г. проводившимися в Вене. Однако на конгрессе были изложены результаты нескольких важных исследований, а именно исследование SENTIS, посвященного применению катетера NeuroFlo для усиления мозгового кровообращения при остром ишемическом инсульте, и CASTA, касающегося использования препарата Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта. Привлекли к себе также внимание блестяще прочитанные лекции доктора Cohen и доктора Dirnagl, посвященные впечатляющим результатам доклинических научных исследований на моделях инсультов.
— Профессор Борнштейн, вы лично участвовали в проведении исследования CASTA. Как бы вы прокомментировали основные результаты исследования?
— Да, верно. Я входил в состав Руководящего комитета, и поэтому частично несу ответственность за план этого исследования. В него было включено более 1060 пациентов, из которых более 900 полностью завершили исследование. Итоговые результаты исследования, касающиеся первичных показателей эффективности, оказались нейтральными. Однако мы думаем, что вероятно это было связано с тем, что большая часть исследуемых пациентов пережила инсульты легкой степени тяжести, с медианой по шкале тяжести инсультов Национального института здравоохранения США (NIHSS) на уровне 9, так как в исследование было включено слишком много легких случаев, то мог сильно проявиться «эффект потолка».
— Профессор Гейсс, ярый сторонник научно-доказательной медицины, представил результаты исследования CASTA с оптимистической и позитивной точки зрения. С чем связаны такие выводы?
— Я думаю, что во время представления данных было правильно указано на возможное существование «эффекта потолка», что может объяснить нейтральные результаты исследования. Однако Церебролизин проявлял выраженные благоприятные эффекты в подгруппе пациентов с исходными значениями по шкале NIHSS > 12 или даже еще больше (NIHSS > 17). Эти эффекты должны быть приняты во внимание клиницистами, поскольку это первый случай среди клинических исследований инсультов, когда нейропротективное средство демонстрирует такую выраженную клиническую эффективность.
— Не могли бы вы рассказать немного больше об этих благоприятных эффектах?
— В подгруппе, состоящей из 246 человек, принятых в исследование CASTA со значениями NIHSS > 12 в группу, принимавшую исследуемый препарат, наблюдалось улучшение примерно на 5 баллов по шкале NIHSS спустя 90 дней, по сравнению с контрольной группой, где снижение составило менее 2 баллов. Эта разница в 3 балла свидетельствует о развитии очень выраженного клинического улучшения при лечении пациентов Церебролизином. Также важно отметить, что положительные эффекты наблюдались уже на 10-й день лечения — тот момент времени, когда клиницисты могут принять решение об интенсификации нейрореабилитации, если биологическое состояние пациента стабильное. Для многих пациентов это снижение означает, что при раннем начале реабилитации вместо длительного течения болезни их состояние будет непрерывно улучшаться.
— Отличались ли результаты, полученные у пациентов с инсультами в правом или левом полушариях?
— Насколько мне известно, нет. Это свидетельствует о том, что улучшение наступает в любом случае, независимо от стороны повреждения. Однако мы должны дождаться финального отчета о результатах исследования, который появится где-то в конце декабря, чтобы более точно ответить на вопрос, каким же подгруппам пациентов наибольшей степени принесла пользу терапия Церебролизином.
— Пожалуйста, объясните, можно ли ожидать появления какого-либо позитивного эффекта у пациентов с легким инсультом, поскольку CASTA не дает четкого ответа на этот вопрос.
— Положительный эффект может быть определен и у пациентов, страдающих от легких форм инсульта и имеющих, соответственно, низкие значения по шкале NIHSS. Однако для этого в исследование должно быть включено намного больше пациентов. Представьте себе, например, двух пациентов с инсультом легкой степени — одного в плацебо-группе и одного в группе применения Церебролизина, имеющих по шкале NIHSS 8 баллов. Как вам хорошо известно, обычно при легкой степени инсульта в течение 90 дней отмечаются улучшения до уровня, при котором неврологические нарушения становятся очень малыми и когнитивные/двигательные функции пациентов могут быть восстановлены. Вследствие этого трудно выявить значительный лечебный эффект в этой группе
Предыдущие исследования продемонстрировали, что Церебролизин помогает таким пациентам быстрее восстанавливаться, что улучшает качество жизни больных и лиц, ухаживающих за ними. Мы можем также предположить, что у пациентов, которые быстрее выздоравливают, не развивается постинсультная депрессия, часто возникающая при продолжительном течении нарушений.
— Еще одним важным аспектом исследований инсульта являются данные о безопасности лечения. Какими они были в исследовании CASTA?
— Одним из наиболее важных преимуществ Церебролизина всегда был безопасный профиль его применения, и это было снова подтверждено в исследовании CASTA, впервые на более чем 1000 пациентов. В частности, был отмечена тенденция к снижению смертности в группе применения Церебролизина на 1,3 %. Я думаю, что в окончательном отчете в подгруппе пациентов с более тяжелыми поражениями эта цифра будет еще выше. Но пока все это – только лишь размышления.
— Вы верите, что, в конце концов, могут быть получены убедительные данные о возможности осуществления значительного нейропротективного действия при ишемическом инсульте?
— Да я верю. Однако мы должны понимать, что в течение многих лет неврологи всего мира возлагали большие надежды на то, что нейропротективное воздействие может получить статус доказанной терапии при остром инсульте в дополнение к r-tPA. Но, результаты нескольких исследований не оправдали этих ожиданий.
— Какие исследования вы имеете в виду?
— Из последних исследований можно упомянуть исследование SAINT, посвященное изучению вещества NXY-059, и исследование EAST, посвященное изучению акцептора свободных радикалов под названием «Эдаравон». В обоих случаях были получены отрицательные результаты. Мы можем также вспомнить большой обзор James Grotta в 2004 г. в котором рассмотрены препараты, протестированные в качестве средств с нейропротективным действием, практически во всех случаях были получены негативные результаты.
— Вы верите в будущее Церебролизина?
— С моей точки зрения, необходимо выполнить большее количество научных исследований применения Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Однако выраженные позитивные тенденции в подгруппах исследования CASTA должны произвести впечатление и на фармацевтическую компанию, и на медицинскую общественность. Как известно, лишь для малого количества препаратов достоверность в отношении доказательства была достигнута за один шаг. Однако первый шаг всегда самый трудный, и первый шаг, сделанный в данном исследовании Церебролизина, оказался очень впечатляющим и для фармацевтической компании, и для нас, специалистов в области инсульта.
— Церебролизин является биологическим препаратом со сложным мультимодальным действием. Не думаете ли вы, что эта сложность и есть часть ответа на вопрос о том, почему Церебролизин является подходящим кандидатом для поиска убедительных доказательств?
— Вы затронули очень интересный вопрос. Параллельно с проведением клинических исследований мы должны также изучать механизмы действия Церебролизина при остром инсульте. Доклинические данные указывают на то, что Церебролизин является препаратом с мультимодальным действием, который полезен и для нейропротекции при остром инсульте, и для длительной нейрореабилитации. Помимо этого, вследствие его способности влиять на ишемический каскад на различных уровнях (плейотропный эффект) он является наиболее подходящим кандидатом для нейропротекции в остром периоде инсульта.
Если вы помните лекцию Stephen Davis на Международном конгрессе по инсульту в Сеуле, то он отметил, что уже установлено доказательство концепций, связанных с Церебролизином, не хватает только данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы уже знаем, что механизм действия Церебролизина носит плейотропный и мультимодальный характер. В связи с этим уместно вспомнить, что еще в 2006 г. Marc Fisher высказал мнение о том, что наилучшими кандидатами для выявления эффективности в больших РКИ являются средства с мультимодальным действием, включая нейротрофические факторы.
Церебролизин, возможно, даже лучший кандидат, нежели сами по себе нейротрофические факторы, вследствие его более выраженных мультимодальных свойств. Это связано с тем, что он имитирует влияние нейротрофических факторов, и активные пептиды, содержащиеся в препарате, достаточно малы, чтобы пройти через гематоэнцефалический барьер, что усиливает эффект.
— Ну что же, давайте, заканчивая это интервью, заглянем в будущее. Как вы думаете, что нового в исследованиях Церебролизина произойдет в ближайшее время?
— В течение нескольких последних недель я обсуждал с моими коллегами исследование CASTA и его результаты. Сигнал, который я получил, достаточно ясен: все надеются на то, что в скором времени спонсор инициирует новое исследование, дизайн которого будет скорректирован таким образом, чтобы сфокусироваться только на пациентах с умеренными и тяжелыми инсультами, что, возможно, потребует назначения более высоких доз препарата или увеличения длительности лечения.
Мы должны извлечь важные уроки из исследования CASTA. И если подгрупповой анализ окажется обоснованным, то в следующем исследовании высока вероятность выявления положительных достоверных результатов, что будет прекрасным достижением в лечении инсультов.
— Профессор Борнштейн, мы бы хотели поблагодарить вас за то, что вы поделились с нами информацией об этом важном конгрессе, проходившем в Сеуле, и в особенности об исследовании CASTA.
— Спасибо вам за ваши вопросы. Был рад помочь.
