Шкала тяжести инсульта

Стандартный

Оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения и окклюзия сосудов у 2152 пациентов с острым ишемическим инсультом

М.Р. Хелднер, К. Зублер, Г.П. Маттле, Г. Шрот, А. Век, М.-Лу. Моно, Дж. Гралла, С. Юнг, М. Ел-Коусси, Р. Люди, К. Йан, М. Арнольд, К. Оздоба, П. Мордасини, У. Фишер

Department of Neurology, Institute of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, University of Bern, Bern, Switzerland.

Предпосылки и цель исследования. Существует некоторое расхождение во мнениях относительно связи оценки по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) и наличием окклюзии артерий по данным МР-ангиографии и КТ-ангиографии при остром инсульте. Методы. Проанализировали оценку по NIHSS и результаты ангиографии у 2152 пациентов (35,4% женщин, средний возраст 66±14 лет) с острым инсультом в каротидной системе или вертебрально-базилярном бассейне. Результаты. В исследование включили 1603 пациентов, которым выполнили МР-ангиографию внутричерепных артерий, и 549 пациентов, которым выполнили КТ-ангиографию. Из них у 1043 пациентов (48,5%, медиана оценки по NIHSS 5 баллов, медиана времени от начала заболевания до клинического обследования — 179 минут) обнаружили наличие окклюзии, в 887 случаях — в каротидном бассейне (медиана оценки по NIHSS 7/0, медиана времени – 31 минута) и в 156 — в вертебрально-базилярном бассейне (медиана оценки по NIHSS 3/0, медиана времени – 32 минуты). Восемьсот шестьдесят (82,5%) визуализированных окклюзий были проксимальными (т. е. в основной артерии, внутричерепном отделе позвоночной артерии, внутренней сонной артерии или M1/M2 сегменте средней мозговой артерии). Оценка по NIHSS была предиктором наличия окклюзии любого сосуда в каротидном бассейне. Лучшими пороговыми значениям в течение 3 часов от момента появления симптомов были оценка по NIHSS ≥9 баллов (положительная прогностическая ценность 86,4%) и оценка по NIHSS ≥7 баллов в период от 3 до 6 часов от момента появления симптомов инсульта (положительная прогностическая ценность 84,4%). Только у 5% пациентов с проксимальной окклюзией, поступивших в течение 3 часов, оценка по NIHSS составила

  • Brott T. Adams H.P. Jr, Olinger C.P. Marler J.R. Barsan W.G. Biller J. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864–870.
  • Intraarterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282:2003–2011.
  • Maas M.B. Furie K.L. Lev M.H. Ay H. Singhal A.B. Greer D.M.,et al. National Institutes of Health Stroke Scale score is poorly predictive of proximal occlusion in acute cerebral ischemia. Stroke. 2009;40:2988–2993.
  • Olavarrнa V.V. Delgado I. Hoppe A. Brunser A. Cбrcamo D. Dнaz-Tapia V. et al. Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent. Neurology. 2011;76:62–68.
  • Fischer U. Arnold M. Nedeltchev K. Brekenfeld C. Ballinari P. Remonda L. et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 2005;36:2121–2125.
  • Lyden P. Brott T. Tilley B. Welch K.M. Mascha E.J. Levine S.,et al. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke. 1994;25:2220–2226.
  • Mazighi M. Meseguer E. Labreuche J. Amarenco P. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012;43:1302–1308.
  • Saver J.L. Jahan R. Levy E.I. Jovin T.G. Baxter B. Nogueira R.G. et al. SWIFT Trialists. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:1241–1249.
  • Nogueira R.G. Lutsep H.L. Gupta R. Jovin T.G. Albers G.W. Walker G.A. et al. TREVO 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231–1240.

    NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта

    2 — короткая версия для врачей обладающих опытом применения этой шкалы. Вы не можете скачивать файлы с нашего сервера

    В настоящее время всё чаще для оценки тяжести неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта применяется шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Это позволяет объективно подходить к состоянию больного с инсультом. Ценность оценки возрастает если проводиться оценка в динамике. Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70 %, а при оценке более 20 баллов — 4–16 %. Эта оценка имеет так же важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3-5 баллов), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.

    Scale Definition

    1а. Уровень сознания

    Исследователь должен выбрать ответ, даже если полная оценка невозможна вследствие интубации трахеи, языкового барьера, оротрахеальной травмы или повязки и т.д.

    3 балла выставляется только при полном отсутствии движений (кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию.

    0 = бодрствует, активно реагирует

    1 = не бодрствует, но можно разбудить минимальным воздействием, чтобы ответить на вопрос, выполнить инструкцию или отреагировать иным образом.

    2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию (не стереотипную)

    3 = Реакция проявляется только рефлекторными или автоматическими движениями или полностью отсутствует, атония, арефлексия

    1в. Ответы на вопросы

    Пациента спрашивают, какой сейчас месяц, и его/её возраст. Ответы должны быть точными – частичные или близкие не принимаются.

    Больные с афазией или в сопоре, не понимаю­щие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, оротрахе­альной травмы, тяжёлой дизартрии, языкового барьера или из-за других причин, кроме афзии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал больному вербальными или другими намёками.

    2. ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

    Резюме | Комментарии | PDF (148 K) | Дата публикации: 07.10.2013

    Введение. В структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по частоте преобладает ишемический инсульт (ИИ). В свете концепции гетерогенности инфаркта мозга, несомненный интерес, представляют клинико-неврологические исследования с учетом разных патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ). Согласно классификации Е.И. Гусева и соавт. [2], выделяют следующие периоды инсульта: острейший период — первые 3-5 сут с момента развития инсульта; острый период — до 21 дня; ранний восстановительный период — 6 мес; поздний восстановительный период — до двух лет после ОНМК. Острейший и острый периоды ИИ являются важнейшими звеньями в развертывании и течении острой ишемической цереброваскулярной катастрофы, они непосредственно отражают тяжесть инсульта; от особенностей их протекания, в не малой мере, зависят ближайшие и отдаленные медико-социальные исходы. Для объективизации степени тяжести ОНМК, выраженности неврологических изменений, а также нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности в последние годы стали применяться оценочные шкалы, в частности, шкала NIHSS, шкала Orgogozo, Скандинавская шкала, шкала Гусева и Скворцовой, шкала Бартела и др. Однако, в доступной нам литературе отсутствуют сведения об использовании оценочных клинических шкал у больных в острейшем и остром периодах при разных патогенетических подтипах ИИ (в т.ч. в Республике Коми), что, в определенной мере, является сдерживающим фактором для разработки дифференцированных реабилитационных программ при инфаркте мозга.

    Цель: уточнить валидность отдельных оценочных клинических шкал у больных в острейшем и остром периодах ИИ с учетом его патогенетических подтипов для объективизации степени тяжести ОНМК, выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности, имеющих значение для проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий.

    Методы. Под наблюдением находились117 пациентов, лечившихся по поводу ИИ в нейрососудистом отделении Коми Республиканской больницы (Сыктывкар). Среди них 69 мужчин и 48 женщин в возрасте от 31 до 86 лет (средний возраст 58,5±10,2 лет). Распределение обследованных по возрасту: до 40 лет 5; 41 50 лет — 15; 51 — 60 лет — 44; 61 — 70 лет — 45; 71 — 80 лет — 7; старше 80 лет — 1. В первые 3 часа дебюта ИИ госпитализировано 29 больных, в интервале от 3 до 6 час — 43, от 6 до 24 час — 34, более 24 час (в первые двое суток) — 11. Согласно критериям TOAST [5] и критериям З.А.Суслиной и М.А.Пирадова [2], атеротромботический подтип (АТИ) диагностирован у 79 пациентов, кардиоэмболический (КЭИ) — у 24, лакунарный (ЛИ) — у 13, гемодинамический (ГИ) — у 1. Критериями включения больных в исследование являлись: ИИ, острейший и острый периоды, способность к выполнению локомоторных функций и психологических тестов. Все пациенты в момент обследования находились в сознании и были доступны вербальному контакту. Исследование проводилось с согласия больных и не противоречило общепринятым этическим нормам. В комплексном исследовании больных с ИИ нами, с учетом специфичности и рекомендуемых показаний, использовалось сразу несколько оценочных клинических шкал: NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела. При этом, показатели оценочных шкал определялись нами дважды: при поступлении и через 21 день. Таким образом, первое исследование больных с помощью оценочных шкал проводилось в острейшем периоде ИИ, а повторное исследование — к концу острого периода ИИ. Пациенты получали стандартное лечение, 3 (2,6%) из них была выполнена тромболизисная терапия.

    Шкала NIHSS рекомендуется для определения степени тяжести ОНМК. Интерпретация результатов данной шкалы, по критериям Brott et. al. [6]: 0 баллов — состояние удовлетворительное; 1-4 баллов — легкий инсульт; 5-15 баллов — инсульт средней степени тяжести; 16-20 баллов — состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом; 21-42 баллов — тяжелый инсульт. По критериям же L.B.Goldstein et al. [7], при суммарном результате менее 6 баллов определяется легкий инсульт; 7-12 баллов — инсульт средней степени тяжести; более 14 баллов — тяжелый инсульт. Клинические оценочные шкалы Orgogozо [10], Скандинавская шкала [9] и шкала Гусева и Скворцовой [3], используются для оценки выраженности неврологических изменений. При этом суммарное количество баллов по шкале Orgogozo имеет диапазон от 0 (смерть больного) до 100 (отсутствие изменений в неврологическом статусе). По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по шкале Orgogozo 80,44±0,36 соответствует легкому инсульту; 46,83±0,74-среднетяжелому инсульту; 25,8±0,81 — тяжелому инсульту. Суммарное количество баллов по Скандинавской шкале имеет диапазон от 0 (смерть больного) до 60 (отсутствие изменений в неврологическом статусе). По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по Скандинавской шкале 45,17±0,35 соответствует легкому инсульту; 26,29±0,98- среднетяжелому инсульту; 8,17±0,9 — тяжелому инсульту. Интерпретация по шкале Гусева и Скворцовой: чем выше суммарный результат, тем менее выражены неврологические изменения. По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по шкале Гусева и Скворцовой 39,29±0,32 соответствует легкому инсульту; 30,63±0,61 — среднетяжелому инсульту; 14,5±0,76 — тяжелому инсульту. Интерпретация по шкале Бартела [8]: суммарный результат от 0 до 45 баллов соответствует тяжелой инвалидизации (значительное ограничение или полная невозможность самообслуживания); от 50 до 70 баллов — умеренной инвалидизации, нуждается в посторонней помощи); от 75 до 100 баллов — минимальному ограничению или сохранению возможности самообслуживания; 85-95 баллов — больной достаточно обслуживает себя без посторонней помощи: но остаются некоторые ограничения: больной может быть не в состоянии готовить пищу, убирать дом, встречаться в обществе; 100 баллов — норма.

    Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводился в специализированных приложениях: Statistica 6.0, Microsoft® Office Exel 2003. Проверка гипотез проводилась с помощью параметрических методов для нормально распределенных величин (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов — при наличии распределенных величин другого характера (критерий U Манна-Уитни); различия считались статистически значимыми при p<0,05.

    Результаты. Результаты применения клинических оценочных шкал в острейшем и остром периодах по всей группе обследованных больных с ИИ: суммарный показатель по шкале NIHSS отражал, по критериям Brott et. al. [6]. инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] — пограничное состояние между тяжелым и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева — Скворцовой являлись, по критериям Х.А.Расуловой [4], умеренно выраженными, а по Скандинавской же шкале — пограничными между незначительно и умеренно выраженными; показатель функциональной шкалы Бартела отражал умеренные ограничения в повседневной жизнедеятельности. К концу острого периода ИИ, в целом по всей группе больных отмечено статистически достоверное улучшение показателей всех использованных клинических оценочных шкал (P<0,001). При этом суммарный показатель по тесту NIHSS отражал, по критериям Brott et. al. [6], инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] — пограничное состояние между легким и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкале Orgogozo являлись пограничными между незначительно и умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале и шкале Гусева и Скворцовой — незначительно выраженными; показатель по шкале Бартела отражал минимальное ограничение в функциональной повседневной жизнедеятельности больных. В острейшем периоде АТИ суммарный показатель по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6] и L.B.Goldstein et al. [7], отражал инсульт средней степени тяжести; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале — пограничными между незначительно и умеренно выраженными; суммарный показатель по шкале Бартела выявлял умеренную инвалидизацию в повседневной функциональной жизнедеятельности. К концу острого периода АТИ суммарный показатель по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6], выявлял инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] — легкий инсульт; неврологические изменения по шкалам Orgogozo, Скандинавской и Гусева-Скворцовой стали пограничными между умеренно и незначительно выраженными; а показатель шкалы Бартела отражал минимальные ограничения в функциональной повседневной жизнедеятельности. Сравнительные различия показателей оценочных шкал между острейшим и острым периодами АТИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлись статистически значимыми (р <0,05), за исключением шкалы NIHSS.

    В острейшем периоде КЭИ по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6], определялся инсульт средней степени тяжести, а по критериям L. B.Goldstein et al. [7], как тяжелый инсульт; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале — пограничными между умеренными и незначительными; по шкале Бартела отмечалась умеренная инвалидизация в функциональной повседневной жизнедеятельности. К концу острого периода КЭИ шкала NIHSS отражала, по критериям Brott et. al. [6] и L.B.Goldstein et al. [7], инсульт средней степени тяжести; неврологические изменения по шкале Orgogozo являлись пограничными между умеренно и незначительно выраженными, по Скандинавской шкале — незначительно выраженными, а по шкале Гусева и Скворцовой — умеренно выраженными; по шкале Бартела уровень функциональной повседневной жизнедеятельности являлся незначительно сниженным. Сравнительные различия показателей шкал Гусева-Скворцовой и Бартела между острейшим и острым периодами КЭИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлись статистически достоверными (р <0,05). В острейшем периоде ЛИ по шкале NIHSS суммарный показатель, по критериям Brott et. al. [6], свидетельствовал о среднетяжелом инсульте, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] — о пограничном состоянии между тяжелым и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале — незначительными; показатель функциональной шкалы Бартела отражал умеренные ограничения в повседневной жизнедеятельности. Сравнительная динамика показателей всех оценочных шкал между острейшим и острым периодами ЛИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлась статистически значимой (р<0,05-0,01). Установлено, что при КЭИ к концу острого периода тяжесть инсульта статистически значимо более выражена, по сравнению с АТИ (p<0,05). Неврологические изменения при КЭИ в острейшем периоде по шкалам Orgogozo и Скандинавской, а также к концу острого периода по шкалам Скандинавской и Гусева-Скворцовой достоверно более выражены, чем при АТИ (p<0,05). Суммарный показатель функциональной повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела к концу острого периода КЭИ достоверно хуже, по сравнению с ЛИ (p<0,05).

    Обсуждение. Таким образом, результаты применения клинических оценочных шкал у больных в острейшем периоде ИИ в целом, а также при АТИ, КЭИ и ЛИ свидетельствуют по шкале NIHSS в большинстве случаев о среднетяжелом ИИ, реже о пограничном состоянии между среднетяжелым и тяжелым инсультом; по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой об умеренных неврологических изменениях, по Скандинавской шкале — чаще пограничными между умеренно и незначительно выраженными и реже (при ЛИ) — о незначительных изменениях; по шкале Бартела — об умеренных ограничениях в функциональной повседневной жизнедеятельности с необходимостью, тем не менее, в посторонней помощи. К концу острого периода ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ и ЛИ) отмечается четкая тенденция к улучшению показателей всех оценочных клинических шкал. При этом в целом по всей группе обследованных произошла регредиентная трансформация ИИ по тяжести в более легкий инсульт, с незначительными или умеренными неврологическими изменениями, при минимальных ограничениях в функциональной повседневной жизнедеятельности. Наличие тенденции к улучшению показателей клинических оценочных шкал к концу острого периода ИИ может быть связано, по нашему мнению, с одной стороны, с проводимой базисной и специфической терапией, а с другой стороны, с частичной сохранностью нейродинамического резерва. Тенденцию к улучшению клинических характеристик в динамике острого периода ИИ отмечают В.И. Ершов [1], М.М.Одинак и соавт. [4] и др.

    Кроме того, выявленная тенденция в острейшем периоде при КЭИ к более тяжелым неврологическим изменениям, по сравнению с АТИ, и к более выраженным нарушениям в функциональной повседневной жизнедеятельности, по сравнению с ЛИ (Р<0,05), нам представляется важной для характеристики глубинных механизмов протекания отдельных патогенетических подтипов ИИ. На более тяжелое клиническое течение КЭИ, по сравнению с другими подтипами ИИ, указывают также В.И. Ершов [1], Х.А. Расулова [4] и др. Результаты проведенных нами исследований следует использовать в клинической практике для уточнения степени тяжести ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), а также выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности с разработкой дифференцированных реабилитационных программ у больных в острейшем и остром периодах инфаркта мозга.

    Заключение. Применение оценочных клинических шкал: NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела в острейшем и остром периодах позволяет количественно характеризовать (в баллах) степень тяжести ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), а также выраженность неврологических изменений. Во временном интервале: от начала острейшего периода к концу острого периода ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), отмечается тенденция (в большинстве случаев статистически значимая) к уменьшению степени тяжести инсульта и выраженности неврологических изменений.

    Байдина Т.В. д.м.н. профессор кафедры неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» им.акад.Вагнера Минздрава России, г.Пермь.

    Старикова Н.Л. д.м.н. профессор кафедры неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» им.акад.Вагнера Минздрава России, г.Пермь.

    Пристатейные списки литературы

    1. Ершов В.И. Алгоритм ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатр. – 2010. — №4 – Вып. 2 – С. 18-20.

    2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. – М. МЕДпресс-информ. – 2008. — 288 с.

    3. Одинак М.М. Скворцова В.И. Вознюк И.А. Румянцева С.А. и др. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатр. — 2010 — №12. – С. 29-36.

    4. Расулова Х.А. Клинико-биохимические особенности острых ишемических инсультов в зависимости от их патогенетической гетерогенности.- Автореферат дисс. …канд. мед. наук. Ташкент, 2010.-23 с.

    5. Adams H.P. Jr. Bendixen B.H. Kappelle L.J. et. al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. // Stroke. — 1993. – Vol. 1. – P. 35-41.

    6. Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al: Measurements of acute cerebral infarction—a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864–870.

    7. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN: Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989; 46(6):P. 660-662.

    8. Mahoney F.I. Bartel D.W. Functional evolution: The Bartel Index // Maryland State Medical Journal. – 1965. – Vol. 14. – P.61-65.

    9. Multicenter trial of hemodilition in ischemic stroke – background and study protocol / Scandinavia Stroke Study Group // Stroke. – 1985. –Vol. 16. – P.8

    10. Orgogozo J. M. Dartigues J.F. In: Acute Brain Ischemia. Medical and Surgical Ther. apy (Battistini N. ed.). — New York, Raven Press. – 1986. – P.282-289.

    Библиографическая ссылка

    Ёлкина Т.А. Осетров А.С. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛИНИЧЕСКИХ ОЦЕНОЧНЫХ ШКАЛ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5;

    Код для вставки на сайт или в блог

    Библейская мораль 1: Первые ростки добродетели

    Вечерний Ургант. Острый репортаж с Аллой Михеевой — "Ледниковый период" (25.09.2014)

  • Написать ответ