Подход Минусы>
Инфаркт правого желудочка всегда следует рассматривать у любого пациента, у которого инфаркт миокарда нижней стенки и связанная с ним гипотензия, особенно при отсутствии хрипов. У пациентов с дисфункцией правого желудочка и шоком основное внимание уделяется обеспечению адекватного давления при наполнении справа. Если кардиогенный шок сохраняется после оптимизации конечного диастолического давления правого желудочка, следует рассмотреть возможность применения инотропной терапии.
Сопутствующая дисфункция левого желудочка может потребовать использования внутриаортального баллонного насоса и / или инфузии нитропруссида для снижения постнагрузки.
Из-за критической роли атриовентрикулярной синхронности в поддержании сердечного выброса, последовательная стимуляция атриовентрикулярного ритма является модальностью выбора, когда требуется кардиостимулятор. [37]
Исследование, проведенное Lupi-Herrera и соавторами, показало, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (PPCI) приводит к более низким показателям смертности, чем тромболитическая терапия у пациентов с инфарктом правого желудочка. Пациенты были разделены на три группы: пациенты без правожелудочковой недостаточности, больные с правожелудочковой недостаточностью и пациенты с кардиогенным шоком. Из них 148 пациентов прошли тромболитическую терапию, а 351 пациент — PPCI. Показатели внутрибольничной смертности за 30 дней были следующими [38]:
Пациенты без правожелудочковой недостаточности: тромболитическая терапия (4,4%); PPCI (3,2%)
Пациенты с правожелудочковой недостаточностью: тромболитическая терапия (13%); PPCI (8,3%)
Пациенты с кардиогенным шоком: тромболитическая терапия (100%); PPCI (44%)
Правожелудочковая дисфункция и шок
Правожелудочковая недостаточность может ограничивать наполнение левого сердца через снижение СО, желудочковую взаимозависимость или и то, и другое. Лечение пациентов с дисфункцией правого желудочка и шоком традиционно направлено на обеспечение адекватного давления наполнения с правой стороны для поддержания СО и адекватной преднагрузки левого желудочка; однако, пациенты с кардиогенным шоком из-за дисфункции правого желудочка имеют очень высокое конечное диастолическое давление в правом желудочке, часто превышающее 20 мм рт.
Такое повышение конечного диастолического давления в правом желудочке может привести к смещению межжелудочковой перегородки в направлении полости левого желудочка, что повышает давление в левом предсердии, но ухудшает заполнение левого желудочка из-за механического воздействия перегиба перегородки в левый желудочек. Изменение геометрии также нарушает систолическую функцию левого желудочка. [17] Рекомендуется осторожное введение жидких болюсов, используемых в сочетании с неинвазивной или инвазивной оценкой сердечного выброса (500-1000 мл). [27]
Инотропная терапия при кардиогенном шоке
Инотропную терапию следует рассматривать для правожелудочковой недостаточности, когда кардиогенный шок сохраняется после того, как конечное диастолическое давление правого желудочка было оптимизировано. [27, 39] Конечное диастолическое давление в правом желудочке в 10-15 мм рт. Ст. Ассоциировалось с максимальным выходом из сердца, но в оптимальных значениях наблюдалась заметная изменчивость.
Инотропами, которые могут быть использованы при правожелудочковой недостаточности, являются добутамин, милринон, левосимендан (одобрен только в Европе), норэпинефрин и, возможно, низкие дозы вазопрессина. Избегайте допамина и фенилэфрина. [27]
Управление стойкой гипотонией
Если гипотония сохраняется, рассмотрите гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии, имея в виду следующие предостережения относительно перфорации правого желудочка: пациенты с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетером правого желудочка, и прохождением катетера или кардиостимулятора с плавающим баллоном всегда должны выполняться с осторожностью.
Выживание на ранней стадии лечения
Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых в течение 6 часов начинается инфаркт миокарда нижней стенки с поражением правого желудочка, диагностированный с помощью электрокардиографии (ЭКГ) или других неинвазивных критериев, обладают преимуществом выживания от фармакологической или механической реперфузионной терапии. [9, 10, 33, 34, 40, 41]
Существуют скудные данные об улучшении у пациентов, которые появляются спустя 12 часов после начала заболевания, и эти пациенты, скорее всего, преуспеют с консервативной стратегией лечения, учитывая часто спонтанное разрешение дисфункции правого желудочка. [42]
Вдыхаемый азотный бык>
Использование вдыхаемого оксида азота представляет интерес для лечения пациентов с инфарктами правого желудочка, осложненными кардиогенным шоком. Принцип, лежащий в основе этого лечения, заключается в том, что путем специфического снижения легочного сосудистого сопротивления без ущерба для системного сосудистого сопротивления, наполнение левого желудочка может быть улучшено с последующим улучшением системного сердечного выброса. Использование вдыхаемого оксида азота в этих условиях было связано с быстрым улучшением гемодинамики. [43]
Бета-блокирующие агенты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента улучшают гемодинамику правого желудочка у пациентов с бивентрикулярной недостаточностью и имеют теоретические преимущества при изолированной правожелудочковой недостаточности, но их роль в последнем мало изучена. [27]
Замена и ремонт клапана
Тяжелая трикуспидальная регургитация в условиях острого инфаркта правого желудочка может быть устранена с помощью замены или восстановления клапана с помощью ангиопластических колец, поскольку некомпетентный клапан может служить механическим препятствием для поддержания адекватного сердечного выброса. Наконец, если у пациента развивается артериальная гипоксемия, вторичная по отношению к шунтированию справа налево на предсердном уровне, то следует рассмотреть устройство для закупорки дефекта межпредсердной перегородки. Однако, если по какой-либо причине происходит задержка в размещении закрывающего устройства, вдыхаемый оксид азота может уменьшить шунтирование справа налево и увеличить системную оксигенацию. [43]
Также может быть использована механическая поддержка кровообращения, включая вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD), вспомогательное устройство для правого желудочка (RVAD) или вспомогательное устройство для желудочкового желудочка. [27]
Kretzchmar и соавторы разработали новую чрескожно имплантируемую систему RVAD, систему PERKAT, которая, по-видимому, может предложить экстренную поддержку до 3 л / мин. [44] Эта система предназначена для имплантации через бедренную вену и состоит из саморасширяющейся камеры, закрытой несколькими впускными клапанами, несущими фольгу; гибкая выпускная трубка с кончиком косички прикреплена к дистальному концу. [44]
Рекомендации
Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam T, Dorairajan S, Chockalingam V. Инфаркт миокарда правого желудочка: представление и острые результаты. ангиология. 2005 июль-август 56 (4): 371-6. [Medline].
Форман М.Б., Гудин Дж., Фелан Б., Копельман Н., Вирмани Р. Электрокардиографические изменения, связанные с изолированным инфарктом правого желудочка. J Am Coll Cardiol. 1984 4 сентября (3): 640-3. [Medline].
Гарти I, Барзилай Дж, Блох Л., Антонелли Д., Колтун Б. Диагностика и ранние осложнения инфаркта правого желудочка. Eur J Nucl Med. 1984. 9 (10): 453-60. [Medline].
Giannitsis E, Potratz J, Wiegand U, Stierle U, Djonlagic H, Sheikhzadeh A. Влияние активатора тканевого плазминогена с ранней ускоренной дозой на внутрибольничную проходимость инфарктного сосуда у пациентов с острым инфарктом правого желудочка. Сердце. 1997 июнь 77 (6): 512-6. [Medline]. [Полный текст].
Haupt HM, Hutchins GM, Moore GW. Инфаркт правого желудочка: роль артерии замедлителя в определении размера инфаркта. циркуляция. 1983 г., июнь 67 (6): 1268-72. [Medline].
Гирсовиц Г.С., Лакьер Дж. Б., Гольдштейн С. Функция правого желудочка, оцененная с помощью радионуклидной ангиографии при остром инфаркте миокарда. Am Heart J. 1984 окт. 108 (4 пт 1): 949-54. [Medline].
Херст Дж. В. Комментарии об электрокардиографических признаках инфаркта правого желудочка. Клин Кардиол. 1998 г., апрель 21 (4): 289-91. [Medline].
Икбал М.З., Либсон ПР. Контрпульсация и добутамин. Их используют при лечении кардиогенного шока вследствие инфаркта правого желудочка. Arch Intern Med. 1981 февраль 141 (2): 247-9. [Medline].
Kinn JW, Ajluni SC, Samyn JG, Bates ER, Grines CL, O’Neill W. Быстрое улучшение гемодинамики после реперфузии при инфаркте правого желудочка. J Am Coll Cardiol. 1995 ноябрь 1. 26 (5): 1230-4. [Medline].
Бейтс ER. Пересмотр реперфузионной терапии при инфаркте миокарда нижнего отдела. J Am Coll Cardiol. 1997 30 августа (2): 334-42. [Medline].
Андерсен Х.Р., Нильсен Д., Фальк Е. Инфаркт правого желудочка: большее высвобождение фермента сзади, чем при переднем участии. Int J Cardiol. 1989 г., март 22 (3): 347-55. [Medline].
Андерсен Х.Р., Фальк Е., Нильсен Д. Инфаркт правого желудочка: частота, размеры и топография при ишемической болезни сердца: проспективное исследование, включающее 107 последовательных вскрытий из отделения коронарной терапии. J Am Coll Cardiol. 1987 10 декабря (6): 1223-32. [Medline].
Андерсен Х.Р., Нильсен Д., Лунд О., Фальк Э. Прогностическая значимость инфаркта правого желудочка, диагностированного по элевации ST в правой грудной клетке, приводит от V3R к V7R. Int J Cardiol. 1989 г. 23 июня (3): 349-56. [Medline].
Бирнбаум Y, Вагнер Г.С., Барбаш Г.И. и др. Корреляция ангиографических данных и правой (V1 до V3) и левой (V4 до V6) депрессии сегмента ST при остром инфаркте миокарда нижней стенки. Am J Cardiol. 1999 янв. 15. 83 (2): 143-8. [Medline].
Браат СХ, Бругада П, ден Дулк К, ван Оммен В, Уэлленс Х.Дж. Значение отведения V4R для распознавания инфаркта коронарной артерии при остром инфаркте миокарда нижнего отдела. Am J Cardiol. 1984 1 июня. 53 (11): 1538-41. [Medline].
Braat SH, Brugada P, de Zwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJ. Значение ЭКГ в диагностике поражения правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки. Br Сердце J. 1983 апр. 49 (4): 368-72. [Medline]. [Полный текст].
Elkayam U, Halprin SL, Frishman W, Strom J, Cohen MN. Эхокардиографические признаки при кардиогенном шоке вследствие инфаркта миокарда правого желудочка. Cathet Cardiovasc Diagn. 1979. 5 (3): 289-94. [Medline].
Лиссабона Р., Снидерман А., Дербекян В., Ланде И., Будро Р. Фазовая и амплитудная томография в диагностике острого повреждения правого желудочка при инфаркте нижнего отдела. Clin Nucl Med. 1983 8 ноября (11): 517-20. [Medline].
Martin W, Tweddel A, McGhie I, Hutton I. Оценка функции правого желудочка при остром инфаркте миокарда с помощью ксенона-133. Nucl Med Commun. 1989 10 января (1): 35-43. [Medline].
Миттал С.Р. Изолированный правожелудочковый инфаркт. Int J Cardiol. 1994 Авг. 46 (1): 53-60. [Medline].
Сильверман Б.Д., Карабахал Н.Р., Чорчз М.А., Таранто А.И. Трикуспидальная регургитация и острый инфаркт миокарда. Arch Intern Med. 1982 июл. 142 (7): 1394-5. [Medline].
Надер Д.А., Черетто WJ, Vieweg WV. Предсердная стимуляция при лечении правожелудочкового инфаркта. Юг Мед J. 1981 март 74 (3): 362-3. [Medline].
Пфистерер М., Эмменеггер Х., Мюллер-Бранд Д., Буркарт Ф. Распространенность и степень дисфункции правого желудочка после инфаркта миокарда — отношение к локализации и степени инфаркта и функции левого желудочка. Int J Cardiol. 1990 сент. 28 (3): 325-32. [Medline].
Сугимото Т., Огава К., Асада Т. и др. Хирургическое лечение перфорации межжелудочковой перегородки с инфарктом правого желудочка. J Cardiovasc Surg (Турин). 1996 февраль 37 (1): 71-4. [Medline].
Маврик З., Запутович Л., Матана А. и др. Прогностическая значимость полной атриовентрикулярной блокады у пациентов с острым инфарктом миокарда нижнего отдела с вовлечением правого желудочка и без него. Am Heart J. 1990 апр. 119 (4): 823-8. [Medline].
Томала М, Мишальски-Ямка Т, Зайдель В. и др. Ангиографический результат индекса ЧКВ определяет наличие инфаркта правого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда нижнего отдела. Int J Cardiovasc Imaging. 2015 г., 31 декабря (8): 1591-601. [Medline].
Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, et al. Медико-хирургическое лечение острой правожелудочковой недостаточности. J Am Coll Cardiol. 2010 26 октября. 56 (18): 1435-46. [Medline].
Сингхал А.М., Илангован С., Мехта С., Порталуппи Ф. Изолированный инфаркт правого желудочка с последующим инфарктом заднего левого желудочка через несколько дней. Acta Cardiol. 1984. 39 (4): 307-12. [Medline].
Штраус HD, Собель Б.Э., Робертс Р. Влияние оккультного инфаркта правого желудочка на ферментативно оцениваемый размер инфаркта, гемодинамику и прогноз. циркуляция. 1980 сент. 62 (3): 503-8. [Medline].
Dokainish H, Abbey H, Gin K, Ramanathan K, Lee PK, Jue J. Полезность тканевой допплерографии для диагностики и прогноза острого инфаркта правого желудочка с острым инфарктом левого желудочка нижней стенки. Am J Cardiol. 2005 1 мая. 95 (9): 1039-42. [Medline].
Чокалингам А., Гнанавелу Г., Алагесан Р., Субраманиам Т. Индекс производительности миокарда в оценке острого инфаркта миокарда правого желудочка. эхокардиография. 21 августа 2004 г. (6): 487-94. [Medline].
Робалино Б.Д., Петрелла Р.В., Джубран Ф.Ю., Браво Е.Л., Хили Б.П., Уитлоу Пл. Предсердный натрийуретический фактор у пациентов с инфарктом правого желудочка. J Am Coll Cardiol. 1990 1 марта. 15 (3): 546-53. [Medline].
Roth A, Miller HI, Kaluski E, et al. Ранняя тромболитическая терапия не способствует восстановлению правого желудочка у пациентов с острым нижним инфарктом миокарда и преимущественным поражением правого желудочка. кардиология. 1990. 77 (1): 40-9. [Medline].
Schuler G, Hofmann M, Schwarz F, et al. Влияние успешной тромболитической терапии на функцию правого желудочка при остром инфаркте миокарда нижней стенки. Am J Cardiol. 1984 1 ноября. 54 (8): 951-7. [Medline].
Шарп Д. Н., Ботвиник Э. Х., Шамес Д. М. и др. Неинвазивный диагноз инфаркта правого желудочка. циркуляция. 1978, март 57 (3): 483-90. [Medline].
Zorio E, Arnau MA, Rueda J, et al. Наличие эпсилон-волн у пациента с острым инфарктом правого желудочка. Pacing Clin Electrophysiol. 2005 март 28 (3): 245-7. [Medline].
Tobinick E, Schelbert HR, Henning H, et al. Фракция выброса правого желудочка у пациентов с острым передним и нижним инфарктом миокарда, оцененным с помощью радионуклидной ангиографии. циркуляция. 1978, июнь 57 (6): 1078-84. [Medline].
Lupi-Herrera E, Gonzalez-Pacheco H, Juarez-Herrera U, et al. Первичная реперфузия при остром инфаркте правого желудочка: обсервационное исследование. World J Cardiol. 2014 янв. 26.6 (1): 14-22. [Medline]. [Полный текст].
Рейнольдс Х.Р., Хохман Дж.С. Кардиогенный шок: современные концепции и улучшение результатов. циркуляция. 2008 5 февраля. 117 (5): 686-97. [Medline].
Вестербю А., Стин М. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка. Отчет по делу. Acta Med Scand. 1984. 216 (2): 233-5. [Medline].
Ёсино Н, Удагава Н, Симидзу Х и др. Повышение сегмента ST в правых прекардиальных отведениях подразумевает снижение функции правого желудочка после острого инфаркта миокарда нижнего отдела. Am Heart J. 1998 апр. 135 (4): 689-95. [Medline].
Zeymer U, Neuhaus KL, Wegscheider K, Tebbe U, Molhoek P, Schroder R. Эффекты тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда нижнего отдела с вовлечением правого желудочка или без него. HIT-4 Trial Group. Гирудин для улучшения тромболизиса. J Am Coll Cardiol. 1998 окт. 32 (4): 876-81. [Medline].
Inglessis I, Shin JT, Lepore JJ и др. Гемодинамические эффекты вдыхаемого оксида азота при инфаркте миокарда правого желудочка и кардиогенном шоке. J Am Coll Cardiol. 2004 авг. 18. 44 (4): 793-8. [Medline].
Kretzschmar D, Lauten A, Ferrari MW. In vitro оценка нового пульсирующего устройства для поддержки правых отделов сердца — системы PERKAT. Int J Artif Organs. 2015 ноябрь 10. 38 (10): 537-41. [Medline].
[Руководство] Steg PG, James SK, Atar D, et al. Рекомендации ESC по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Eur Heart J. 2012 окт. 33 (20): 2569-619. [Medline]. [Полный текст].
Yaylak B, Ede H, Baysal E, et al. Отношение нейтрофилов / лимфоцитов связано с дисфункцией правого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом нижнего сегмента ST. Кардиол J. 2015 сентябрь 28. [Medline].
Sugiura T, Iwasaka T, Shiomi K, Nagahama Y, Takehana K, Inada M. Клиническое значение дилатации правого желудочка у пациентов с инфарктом правого желудочка. Coron Artery Dis. 1994 5 декабря (12): 955-9. [Medline].
Tan HC, Yeo TC, Lim YT, Chia BL. Случай необычного электрокардиографического проявления инфаркта миокарда правого желудочка. Ann Acad Med Сингапур. 1997 26 ноября (6): 844-7. [Medline].
Нуриан С., Хоссейнсабет А., Джалали А., Мохсени-Бадалабади Р. Оценка функции правого предсердия с помощью двумерной спекл-отслеживающей эхокардиографии у пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка. Int J Cardiovasc Imaging. 2016 сент. 8. [Medline].
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
