Разновидности тромбофлебита
Патология чаще развивается в венах ног и малого таза. Международная классификация болезней (МКБ—10) различает флебиты и тромбофлебиты, которые локализуются в
• поверхностных сосудах нижних конечностей (180.0),
• бедренной вене (180.1),
• других глубоких сосудах нижних конечностей (180.2).
Данная классификация выделяет в отдельные формы флебиты и тромбофлебиты нижних конечностей неуточнённые (180.3), других локализаций (180.8), неуточнённой локализации (180.9).
Часто применяется разделение на тромбофлебит поверхностных вен и тромбофлебит глубоких вен. По характеру это заболевание бывает гнойным (септическим) и не гнойным, по течению — острым, подострым и хроническим.
Симптомы и признаки болезни
Поверхностные вены находятся в жировой клетчатке на глубине 0,5—3 см. Такая локализация вен обуславливает возникновение ярких признаков острого воспалительного процесса.
Симптомы острого поверхностного тромбофлебита нижних конечностей:
• боль по ходу вены,
• покраснение кожи и повышение температуры в области сосуда,
• отёчность конечности.
Сама пораженная вена определяется при ощупывании как уплотнённый болезненный тяж. Иногда могут наблюдаться общие симптомы (учащённое сердцебиение, жар). Спустя некоторое время боли исчезают, но уплотнение на венозном сосуде по-прежнему прощупывается.
При прогрессирующем течении болезни может развиться восходящий тромбофлебит. В таких случаях воспаление распространяется до паховой складки по большой или малой подкожным венам. Восходящий тромбофлебит — наиболее опасный вариант заболевания. При нём возникает реальная угроза распространения патологии на глубокие вены или отрыва части подвижного (флотирующего) тромба и развития эмболии лёгочной артерии. При переходе тромбоза на глубокие вены у многих больных отсутствуют какие-либо выраженные симптомы.
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает внезапно. Поскольку глубокие вены располагаются среди мышечного массива, болевые ощущения появляются в мышцах по ходу вены. Заболевание, как правило, сопровождается отёком конечности и повышением температуры над измененным участком вены. Со временем выраженные признаки исчезают, а дальнейшее течение болезни может носить хронический характер. Закупорка вены, затрудняющая отток крови из конечности, может сохраняться, вызывая стойкие отёки и варикоз поверхностных вен, который компенсирует нарушенный отток крови по глубоким венам.
В практике врачей-флебологов острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей (другое название «постинъекционный тромбофлебит») встречается не часто. Патологический процесс может возникать после внутривенных инъекций, длительного введения (инфузий) лекарственных средств, катетеризации, травмы, а также при наличии поверхностных гнойных очагов на руке.
Осложнения
Тромбофлебит относится к серьезным патологиям, которые при отсутствии своевременного лечения приводят к осложнениям, а порой и к летальному исходу. Последствия перемещения тромба с потоком крови в другие сосуды могут проявиться в хронической сердечной недостаточности, тяжелых расстройствах дыхания и кровообращения. Наиболее опасен глубокий тромбофлебит, при котором высока как вероятность отрыва части тромба или всего сгустка целиком, так и вероятность его перемещения в легочную артерию. При больших размерах кровяного сгустка стремительно развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, которая может привести к смерти больного.
При тромбофлебите возможны такие осложнения, как трофические язвы, абсцессы и флегмоны тканей конечности. При тромбофлебите лицевых вен воспаление может распространиться на мозговые сосуды. Не менее опасен тромбофлебит тазовых вен, который нередко приводит к поражению печени.
Причины тромбофлебита
Среди факторов, оказывающих влияние на механизм тромбообразования, наибольшее значение имеют
• внутренний очаг инфекции,
• наследственная или приобретенная склонность крови к образованию тромбов,
• замедление тока крови,
• нарушение целостности венозной стенки,
• изменения в составе крови,
• понижение реактивности организма.
Это заболевание тесно связано с варикозным расширением вен нижних конечностей. Каждый варикозный узел вследствие замедления в нем тока крови является местом, где впоследствии возможно формирование тромба. Вероятность возникновения острой венозной патологии достаточно высока при наличии таких клинических состояний, как длительная иммобилизация, инфекция, травма, оперативное вмешательство, послеродовой период, злокачественные опухоли, болезни сердца и сосудов.
Дополнительные сведения
• Женщины страдают тромбофлебитом чаще, чем мужчины. Объяснение этому факту кроется в ношении обуви на высоких каблуках, приеме гормональных противозачаточных средств и беременности.
• Тромбофлебитом чаще страдают 40—50-летние люди. Именно этот возрастной период характеризуется общим ухудшением состояния сосудистой системы организма.
К факторам риска, значительно увеличивающим шансы развития тромбофлебита, медики относят
• малоподвижный образ жизни;
• преклонный возраст;
• многоплодную беременность;
• ожирение;
• несбалансированность диеты;
• физические нагрузки, отличающиеся чрезмерностью;
• длительные перелёты.
Диагностика заболевания
Наличие тромбофлебита определяется при клиническом осмотре больного. Врач собирает анамнестические данные, проводит пальпацию и аускультацию сосудов. Впоследствии история болезни служит основой для выбора методов диагностики, лечения и профилактики тромбофлебита.
Для постановки диагноза могут использоваться различные инструментальные методы исследований. Локализацию, характер и протяженность тромба помогают определить ультразвуковые методы (дуплексное ангиосканирование вен, допплерография). Выбор диагностических методик определяется наличием аппаратуры, которой оснащена клиника.
Диагноз тромбофлебит также ставится на основании ряда лабораторных обследований, включающих биохимический анализ крови, коагулогическое исследование и др.
Лечение
В каждом конкретном случае врач назначает консервативные или хирургические лечебные мероприятия.
Консервативное лечение
Если воспалительный процесс затрагивает поверхностные сосуды голени и стопы, врач-флеболог назначает противовоспалительные препараты, флеботоники, гепариносодержащую мазь или гель, УВЧ-терапию. Антибиотики показаны лишь в случаях выраженного локализованного воспаления.
Одно из основных лечебных мероприятий при поверхностном тромбофлебите — эластическая компрессия. В наши дни в распоряжении медиков имеются следующие средства компрессионной терапии:
• эластические бинты,
• компрессионный трикотаж,
• аппаратура для переменной компрессии.
Компрессионный трикотаж относят к наиболее оптимальным вариантам терапии. При поверхностном тромбофлебите применяют его лечебную разновидность, относящуюся по уровню создаваемого им давления ко 2 классу, при тромбозе глубоких вен — к 3 классу.
Поскольку сокращения мышц усиливают кровообращение в глубоких венах ног, больным нередко рекомендуют дозированную ходьбу.
При поверхностном восходящем тромбофлебите показаны госпитализация больного и постельный режим на несколько суток. На ранних сроках для растворения тромба назначаются препараты с фибринолитическим действием. В тяжелых случаях лечение может быть дополнено назначением антикоагулянтов и антибиотиков. При угасании острых воспалительных процессов могут назначаться физиотерапевтические процедуры.
Хирургическое лечение
Поскольку при тромбофлебите высока вероятность развития осложнений, часто используются методики оперативного вмешательства. Операция обычно проводится при остром восходящем тромбофлебите вен нижних конечностей. Чтобы предупредить тромбоз бедренной вены, делается перевязка большой подкожной вены. В отдельных случаях для того, чтобы вылечить тромбофлебит, осуществляется удаление пораженной вены.
Питание при тромбофлебите
Специальная диета для больных не разработана, существует лишь ряд рекомендаций.
1. Врачи настаивают на исключении из ежедневного меню продуктов, способствующих формированию отложений на стенках сосудов и ускоряющих процесс свертывания крови.
2. Травмирующее давление на стенки пораженных сосудов тем выше, чем больше масса тела пациента и внушительнее подкожный жировой слой. Обязательно нужно избавляться от лишних килограммов, а сделать это можно лишь следуя методикам, основанным на правилах здорового питания.
3. Печень влияет на обменные процессы и вырабатывает вещества, поддерживающие в норме показатели крови. Как правило, у людей со здоровой печенью не возникает сосудистых патологий. Поэтому рацион больного с диагнозом тромбофлебит должен быть максимально щадящим для этого органа. Следует отдавать предпочтение вареным и тушеным блюдам, снизив до минимума употребление жареной и жирной пищи.
Продукты, рекомендуемые при тромбофлебите:
• овощи;
• растительные масла;
• морская капуста;
• рыба, морепродукты;
• злаки;
• кисломолочные продукты;
• сливки;
• грецкие орехи;
• шиповник, черноплодная рябина, черная смородина, бананы;
• белый хлеб.
Профилактика тромбофлебита
Чтобы не развилась болезнь, необходимо
• своевременно устранять такие очаги инфекции, как кариес, синусит, тонзиллит, различные нагноения;
• отказаться от курения, заниматься спортом, правильно питаться;
• не запускать лечение любых заболеваний кровеносных сосудов, особенно варикозное расширение вен.
Лицам, входящим в группу риска, необходимо следовать всем рекомендациям медиков: регулярно выполнять упражнения лечебной гимнастики, 2 или 3 раза в год принимать флебопротекторы, носить профилактический компрессионный трикотаж. При беременности следует с особенным вниманием относиться к состоянию сосудов.
Лечение народными средствами
Эффективное народное средство, уменьшающее воспаление и укрепляющее венозные стенки, можно приготовить из мёда и чеснока. Для его приготовления измельченный чеснок заливают жидким медом, затем смесь перемешивают и оставляют настаиваться в течение 7 дней. Лекарство принимают перед едой на протяжении 40 дней по столовой ложке.
В домашних условиях несложно приготовить противовоспалительные отвары из шишек хмеля и коры дуба.
В качестве лекарства, препятствующего свертыванию крови, полезно использовать настой сухих цветков и листьев клевера, смешанных в равных количествах с донником.
По утверждению народных целителей, ежедневный трехразовый приём настойки каштана способствует разжижению крови, повышению тонуса вен, уменьшению проницаемости капиллярных стенок и предотвращению тромбоза. 10—20 капель следует растворить в четверти стакана воды. Для приготовления настойки нужно разрезать на несколько частей зрелые коричневые плоды, подсушить их и измельчить в кофемолке. Затем 2,5 столовой ложки порошка залить водкой и настаивать 21 день.
Тромбофлебит
Тромбофлебиты относятся к весьма распространенным воспалительным заболеваниям кровеносных сосудов. Ими страдают миллионы людей. Отмечается значительное увеличение количества больных тромбофлебитом и возрастает число людей, получивших инвалидность в результате этой болезни.
Основную роль в развитии тромбов в венах играют три: предпосылки: замедление тока крови, изменения венозной стенки и нарушения в системе свертывания крови.
Необходимо различать флеботромбозы и тромбофлебиты. Флеботромбоз — это частичная или полная закупорка вены тромбом без выраженных (по крайней мере первоначально) воспалительных изменений в стенке вены. Тромбофлебит — это частичная или полная закупорка вены тромбом, но обусловленная и сочетающаяся с первично возникшим воспалительным процессом в сосудистой стенке, который предшествовал тромбозу. Грань между этими двумя типами поражений является условной, возможны переходные стадии между ними.
Развитие тромбофлебита обусловлено различными сочетаниями общих и местных причин. Нарушение целости внутренней оболочки сосуда может возникнуть после травмы и под воздействием гнойного процесса. Большое влияние на развитие заболевания оказывает замедление тока крови, особенно при варикозном расширении вен. Особенно важной причиной являются изменения физико-химических свойств крови, т. е. функциональные нарушения в очень сложной свертывающей и противосвертывающей системах крови.
Сравнительное изучение этих систем у здоровых и больных, в нормальной и в тромбированной вене указывает на значительное повышение свертываемости крови у больного тромбофлебитом и особенно в тромбированной вене.
При претромботическом состоянии и тромбозе наступает угнетение противосвертывающей системы крови, которая предупреждает развитие тромбоза в кровеносных сосудах.
Причины нарушений в системе свертывания крови очень разнообразны. К ним относятся изменения реактивности организма, при различных инфекциях, аллергии, травмах, в том числе и операционных, потере крови, злокачественных опухолях, варикозном расширении вен и в ряде других случаев, которые не всегда можно зафиксировать. Они могут выражаться в изменении состава крови и поражении эндотелия сосудов, что является основой для внутрисосудистого тромбоза.
Заболевание тромбофлебитом может давать различную клиническую картину в зависимости от стадии развития процесса. Начинается оно как острое, а затем может перейти в подострую и хроническую формы.
Острым процесс считают в течение первого месяца заболевания, выделяя первые две недели и особенно первые дни как период, во время которого современными методами лечения можно получить полное восстановление проходимости в тромбированной вене.
Тромбофлебит у больных с варикозным расширением цен нередко дает такие общие симптомы, как повышение температуры до 37 °С и выше, недомогание. Появляются тянущие боли в области пораженной вены, покраснение кожи над тромбированной веной, которая пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Нарастают отек и инфильтрация в окружности. Процесс может локализоваться в одном участке вены, может распространиться по ней в глубокие вены и имеет тенденцию рецидивировать. В области тромбирования отмечаются цианоз, а затем пигментация и нарушение трофики кожных покровов.
Наиболее часто встречается тромбофлебит нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен может развиться и без расширения в системе большой и реже малой подкожных вен. Симптомы его такие же, как и при расширении вен. Локализуется он чаще в верхней трети голени, нижней и средней трети бедра.
По течению заболевания можно выделить мигрирующую форму, при которой отмечаются множественные очаги тромбоза по ходу вен или, когда, стихает процесс в первоначальном очаге поражения, через некоторое время появляются новые участки тромбофлебита.
Диагноз тромбофлебита поверхностных вен обычно не представляет затруднений и дифференцировать его приходится только от узловатой эритемы и других кожных заболеваний, при которых уплотнения образуются менее глубокие, участии более яркого покраснения имеют округлую форму. Необходимо дифференцировать обострения тромбофлебита от венных камней, т.е. от обызвествленных старых тромбов, находящихся в варикозно-расширенных венах, что является следствием перенесенного тромбофлебита. При подостром течении тромбофлебита поверхностных вен воспалительные явления слабо выражены, боль незначительная, общее состояние не изменено, лишь при пальпации определяется уплотнение по ходу вены. Для хронического тромбофлебита характерно слегка болезненное уплотнение по ходу вены без ясных общих и местных симптомов. При длительном течении заболевания наступают трофические изменения кожи — возникают уплотнения, пигментация, наблюдается тенденция к развитию трофических язв (преульцерозное состояние).
Клиническая картина заболевания становится более тяжелой при распространении тромбоза на глубокие вены. Впрочем, процесс нередко начинается непосредственно с глубоких вен.
Для тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей характерно острое начало, когда чувствуются боли, тяжесть и распирание в больной ноге. Нередко повышается температура до 38°С и выше, довольно быстро появляется циркулярный отек, более заметный на тыле стопы и в области лодыжек. Далеко не всегда удается отметить боль при надавливании по ходу крупных глубоких вен по задней поверхности голени, в подколенной ямке и на протяжении бедра. При тромбофлебите бедренной вены иногда удается определить инфильтрат ниже пупартовой связки, а при тромбофлебите подвздошных вен — в паховой области над пупартовой связкой.
Течение тромбофлебита глубоких вен более тяжелое, причем чем более распространен и чем выше расположен тромбоз, тем тяжелее протекает заболевание, сильнее боли распирающего характера, резче выражен отек, кожа на голени и стопе становится блестящей с цианотичным оттенком.
Несмотря на более бурную и выраженную клиническую картину тромбофлебита глубоких вен, его диагноз представляет определенные трудности. Заболевание необходимо дифференцировать от тромбоза крупных артерий ноги, флегмоны и гематогенного остеомиелита бедра и голени. Тромбоз крупных артерий ноги дает значительно более интенсивные боли, сопровождается бледностью кожных покровов, нарушением пульса в периферических артериях и развивается чаще у больных облитерирующим атеросклерозом или эндоартериитом. Флегмоны бедра и голени и остеомиелиты сопровождаются очень интенсивными болями, высокой температурой, резким нарушением общего состояния (ознобы, отсутствие аппетита, учащение пульса, интоксикация), более ограниченной и более резкой болезненностью в области поражения.
Еще более затруднен диагноз при подостром течении тромбофлебита глубоких вен, при котором общие и местные симптомы мало выражены. Иногда только незначительные и неопределенные боли в ноге, особенно при надавливании по задней поверхности голени, или отек ее позволяют заподозрить возможность закупорки глубоких вен.
При тромбофлебитах как поверхностных, так и глубоких вен характерна тенденция к развитию рецидивов. Они возникают под влиянием какой-либо инфекции, охлаждения, длительного стоячего положения и некоторых других моментов и имеют картину острого заболевания. Иногда симптомы в этом случае менее резко выражены — характерно усиление болей, увеличение отека и объема конечности, появление цианоза и расширение вен ниже уровня тромбоза.
После ликвидации тромбофлебита глубоких вен нередко полного восстановления их проходимости не наступает, а остается хроническая венная недостаточность, так называемый посттромбофлебитический синдром.
Лечение различных форм тромбофлебита — сложная задача. Его цель — добиться прекращения распространения тромбоза, рассасывания тромба, предупреждения его переноса, т. е. эмболии в первую очередь легочной артерии и ее ветвей.
Для предупреждения мобилизации тромба необходим покой, т. е. строгий постельный режим тотчас после установления диагноза. Чтобы предотвратить распространение тромбоза по вене, применяются высокоэффективные антикоагулянты прямого и непрямого действия, которые способствуют растворению тромба.
Поскольку применение антикоагулянтов прямого действия требует контроля за свертываемостью крови и других лабораторных исследований, показана госпитализация больных острым тромбофлебитом в течение первых 3-6 дней от начала заболевания. В этот период лечение еще может дать полное рассасывание тромба с восстановлением проходимости вены. Особенно большое значение имеет своевременная госпитализация при тромбофлебитах глубоких вен. В этом случае, если не происходит рассасывания тромба, в дальнейшем может возникнуть тяжелая картина венозной недостаточности с посттромбофлебитическим синдромом и инвалидностью.
Применять антибиотики признано нецелесообразным, поскольку под их действием повышается свертываемость крови, а также потому, что в тромбированной вене отсутствуют микробы (по данным многих авторов, изучавших этот процесс). Наиболее распространенным антикоагулянтом прямого действия остается гепарин, который сохранил свое значение и до настоящего времени. Применяется он вначале в дозировках 20 000- 50 000 ЕД в сутки равными частями через 4-6 ч. В последующие дни дозу уменьшают. Гепарин разводят в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно. Применяется и внутримышечное его введение в тех же дозах через 8-12 ч.
Из антикоагулянтов прямого действия применяется также стрепто-киназа (стрептаза), которая по эффективности превосходит гепарин. Хорошие результаты дает одновременное применение гепарина и стрептокиназы, а также комплексного соединения трипсина с гепарином — трепсипара.
Лучшие результаты, как в эксперименте, так и в клинике стали получать, применяя в качестве антикоагулянта прямого действия отечествен-
ный препарат фибринолитического действия — фибринолизин. При тромбозе длительностью не более 5 суток он дает отличные результаты в 75% случаев. Наилучшие результаты дает терапия фибринолизином в сочетании с гепарином, т. е. при одновременном воздействии на свертывающую и усилении действия противосвертывающей системы крови. Под влиянием фибринолиза быстро исчезают признаки воспаления, рассасываются тромбы и наступает реканализация вены в различные сроки после его применения в зависимости от распространенности тромбоза и индивидуальных особенностей больного. Учитывая течение заболевания, применяют от 3 до 8 введений фибринолизина.
К побочным реакциям такой фибринолитической терапии относят повышение температуры, эмболии и кровотечения. Для предупреждения осложнений во время лечения необходим лабораторный контроль (коагулограммы через 1 — 3-5 и 24 ч).
Выпускается фибринолизин во флаконах, содержащих по 10000- 20 000-30 000-40 000 ед. с приложением флаконов со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Введение раствора с добавлением 10 000-15 000 ЕД гепарина внутривенное капельное в течение 3-4 ч. Повторяют вливание через 12 ч в течение 1-6 суток. Дополнительно вводится гепарин по 10 000 ЕД в интервалах между введением фибринолизина и в течение 2-3 дней после окончания курса лечения фибринолизином. В последующие дни дают антикоагулянты непрямого действия (фенилин или пелентан).
При острых тромбофлебитах и обострениях хронического процесса применяется и тромболитин (трипсин-гепариновый комплекс, флаконы, содержащие 50-100 мг). Вводят внутривенно медленно (в течение 3- 5 мин) после растворения в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для внутримышечных инъекций растворяют препарат в 10 мл 2% раствора новокаина. Применяется и местное воздействие фибринолитических препаратов в тромбированную вену, при котором возможна интоксикация продуктами тромбоза. Для уменьшения воспалительных явлений и рассасывания тромбов применяют местно гепариновую и гепаноловую мази. При повторных тромбофлебитах, особенно при обострениях хронического тромбофлебита поверхностных вен, может быть применено и поликлиническое лечение. Антикоагулянты прямого действия, требующие сложного лабораторного контроля, в таких случаях неприменимы. Возможно назначение антикоагулянтов непрямого действия — пелентана или неодекумарина в первый день по 0,2 г 3 раза или по 0,3 г 2 раза. Во второй день по 0,15 г 3 раза, затем по ОД-0,2 г в сутки в зависимости от показаний протромбино-вого времени и анализа мочи. Применяется и фенилин по 0,03 г 3 раза в сутки. При применении этих коагулянтов необходим контроль путем определения протромбинового времени и анализа мочи на наличие эритроцитов. Для увеличения концентрации гепарина в области тромбирования применяют местно гепариновую или гепоноловую мази. После протирания кожи 70% спиртом наносят 2-3 г мази втирающими движениями, прикрывают марлей и поверх повязки прикладывают на 30 мин грелку или делают согревающий компресс. Для воздействия на воспалительный процесс применяют и согревающие компрессы с мазью Вишневского.
Применяется и оперативное лечение тромбофлебитов, особенно рецидивирующих форм тромбофлебита поверхностных вен. Оно показано при варикозном расширении вен и дает успех, особенно после проверки проходимости глубоких вен. Операции при тромбозе глубоких вен (шунтирование трансплантатом и тромбэктомия) характеризуются большой сложностью и широкого распространения не получили. Трудной остается профилактика тромбофлебита. При варикозном расширении вен наиболее действенным методом предупреждения тромбоза является своевременное оперативное вмешательство.
Больным рекомендуется носить эластичные чулки или бинтовать ноги особыми эластичными медицинскими бинтами, которые способствуют улучшению венозного кровообращения. Такими эластичными бинтами пользуются и в моменты повышенного риска (при длительном лежании, после операции, во время беременности и пр.).
Для предупреждения тромбофлебита послеоперационным больным назначают лечебную физкультуру, стремятся, чтобы они по возможности раньше вставали, а также ведут контроль за свертывающей и про-тивосвертывающей системами крови с назначением в необходимых случаях антикоагулянтов. Очень важно соблюдать общегигиенический режим, избегать избыточного питания, перегрузки витаминами К, прекратить курение, ликвидировать источники инфекции, вести необходимый уход за ногами, защищать их от охлаждения.
При остром тромбофлебите и обострении хронического, особенно тромбофлебита глубоких вен, больной полностью нетрудоспособен до ликвидации процесса. Если не восстанавливается проходимость вен, может наступить и тяжелая хроническая венная недостаточность, ведущая к инвалидности. В более легких случаях нередко необходим временный или постоянный перевод на работу, на которой не нужно долго стоять и поднимать тяжести.
Тромбофлебит
Тромбофлебит (thrombophlebitis; греч. thrombos сгусток крови + phleps, phlebos вена + -itis) — острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете .
В развитии тромбофлебита имеет значение ряд факторов: замедление тока крови, изменение ее состава, нарушения в свертывающей системе крови, повреждение или заболевание сосудистой стенки, нейротрофические и эндокринные расстройства, инфекция, аллергические реакции Тромбофлебит нередко развивается у больных с варикозным расширением вен , гнойными инфекционными заболеваниями, геморроем , опухолями, болезнями крови и сердца, а также после оперативных вмешательств (особенно на органах малого таза), родов, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, внутривенном введении антибиотиков, концентрированных растворов лекарственных средств. Активизация свертывающей системы крови , уменьшение продукции гепарина и активаторов фибринолиза приводят к снижению активности антисвертывающей системы гемостаза с образованием тромбов в просвете вен.
Воспалительный процесс в вене (флебит) может развиваться в 2 направлениях: от интимы (эндофлебит) или от окружающих вену тканей (перифлебит). При поражении всей толщи стенки вены развивается панфлебит, приводящий к тромбозу соответствующей вены. При первичном образовании тромба в просвете вены возникает флеботромбоз с последующим воспалением стенки. При эндофлебите эндотелиальный слой вены инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами, к нему прилежат тромботические массы, наружная оболочка интактна. При перифлебите поражаются наружная оболочка стенки вены и vasa vasorum, стенки которых подвергаются некрозу; в просвете находятся тромбы. При гнойном тромбофлебите в тромботических массах и стенке вены обнаруживаются колонии микробов; развивается гнойный процесс в паравазальной клетчатке. Септический тромбофлебит может быть источником генерализации инфекции и образования гнойников в различных органах и тканях (см. Сепсис ).
Исходом тромбофлебита является склероз венозной стенки тромба и соединительной ткани, окружающей сосудисто-нервный пучок. После организации обтурирующего тромба происходит облитерация просвета вены. Тромбированные вены реканализуются обычно в течение 2—3 мес. После реканализации вены становятся несостоятельными (вследствие гибели клапанного аппарата), замуровываются в окружающей рубцовой клетчатке, стенки их резко утолщаются.
Клиническая картина зависит от локализации тромбоза. Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета — Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий тромбофлебит Бюргера), Бадда — Киари болезнь (тромбоз печеночных вен) и др.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей имеет характерную клиническую картину и развивается, как правило, в варикозно-измененной вене. Чаще поражается большая подкожная вена. По ходу тромбированной вены возникают острые тянущие боли, повышается температура тела до 37,5—38°. По ходу пораженной вены определяются гиперемия кожи и плотный болезненный тяж (рис. ). Как правило, тромботический процесс распространяется выше пальпируемой проксимальной границы тромбофлебита и у части больных протекает с переходом тромбофлебита в глубокие вены. В ряде случаев развивается восходящий тромбофлебит большой кожной вены с распространением процесса до сафенофеморального соустья и угрозой тромбоэмболии легочных артерий .
Клиническая картина острого тромбофлебита глубоких вен голени зависит от протяженности и локализации тромба, числа вовлеченных в процесс вен. Заболевание начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, появления чувства распирания, повышения температуры тела. В дистальных отделах голени появляется отек, кожа приобретает слегка цианотичный оттенок, а через 2—3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен. При поражении вен быстро развивается диффузный цианоз и, чувство распирания в голени, особенно при опускании ее вниз. При тыльном сгибании стопы появляются резкие боли в икроножных мышцах (симптом Хоманна). Ранними диагностическими признаками глубокого тромбофлебита являются: симптом Мозеса — болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии болей после сдавления с боков; симптом Опица — Раминеса — резкая боль по ходу голени после повышения давления до 40—45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, наложенной выше коленного сустава, после снижения давления боль исчезает, симптом Ловенберга — резкая боль в икроножных мышцах при давлении 60— 150 мм рт. ст. в манжетке, наложенной на среднюю треть голени. Развитие тромбофлебита в бедренной вене до впадения в нее глубокой вены характеризуется не столь резко выраженными признаками нарушения венозного оттока в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Отмечаются боли в области приводящих мышц бедра. При осмотре обнаруживаются незначительный отек и расширение подкожных вен, при пальпации болезненность в области гунтерова канала. Тромбофлебит общей бедренной вены сопровождается резкой болью в конечности, выраженным ее отеком и цианозом. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. В верхней трети бедра, паховой и лонной областях появляются расширенные поверхностные вены. При пальпации в области скарповского треугольника нередко выявляется болезненный инфильтрат.
Наиболее тяжело протекает тромбофлебит подвздошно-бедренного сегмента магистральной вены. При начальной окклюзии общей или наружной подвздошной вен с пристеночной локализацией тромба или тромбом, не полностью закрывающим просвет вены, появляются незначительные боли в поясничной и крестцовой областях, в нижних отделах живота на стороне поражения. Больные отмечают недомогание, незначительное повышение температуры тела. При флотирующих тромбах первым и единственным признаком тромбофлебита может быть тромбоэмболия легочных артерий. При полной окклюзии подвздошной вены возникают резкие боли в паховой области, развивается распространенный отек всей конечности с переходом на ягодичную и паховую области, половые органы, переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Отек вначале мягкий, затем становится плотным. Кожа приобретает мелочно-белый или фиолетовый цвет. Венозный рисунок усилен. Температура тела поднимается до 38—39°, возникают озноб, вялость, адинамия, явления интоксикации.
При остром тромбозе магистральных вен таза и бедра может развиться белая или синяя флегмазия. Белая флегмазия характеризуется быстро нарастающим отеком всей конечности и молочно-белой окраской кожи, что связано с рефлекторным спазмом артерий. Клиническое течение более благоприятное, редко наблюдаются тяжелые осложнения. Синяя флегмазия отличается тяжелым течением и грозными осложнениями, нередко со смертельным исходом. Клинически характеризуется резко выраженным отеком всей конечности с распространением его на промежность и ягодичную область, цианозом кожи, острой болью в конечности, отсутствием артериальной пульсации. На коже возникают петехии, которые постепенно сливаются, образуя багрово-цианотичные пятна. Затем в этих местах происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри с геморрагической жидкостью. При прогрессировании процесса возможно развитие венозной гангрены. Наиболее грозным осложнением тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочных артерий.
Исходом острого тромбофлебита глубоких вен у большинства больных является посттромбофлебитный синдром , который развивается в результате разрушения венозных клапанов и паравазального фиброза. Это приводит к возникновению рефлюкса крови из глубоких вен и вторичному расширению подкожных вен, прогрессированию несостоятельности оставшихся клапанов, развитию лимфостаза, артериовенулярному шунтированию, склерозу и ишемии тканей, образованию трофических язв .
Распознавание поверхностного тромбофлебита не представляет затруднений, особенно у больных с варикозным расширением вен. Диагностика глубокого тромбофлебита трудна, особенно в начальной стадии. Кроме клинических признаков большое значение имеют ультразвуковые (допплерография), радиоизотопные методы исследования (см. Радионуклидная диагностика ). Допплерография является ценным методом выявления тромбоза в бедренных, подвздошных и нижней полой вене. Метод достаточно прост и может широко применяться в амбулаторной практике. При подозрении на глубокий тромбофлебит используют методы радионуклидной диагностики. В сосудистое русло вводят радиофармацевтические препараты: альбумин человеческой сыворотки, меченной радиоактивным йодом ( 131 I), меченый фибриноген ( 99 Тс), накопление которых фиксируется с помощью гамма-камеры. Информативным неинвазивным методом диагностики тромбофлебита является термография , основанная на регистрации инфракрасного излучения. При поверхностном тромбофлебите отмечается повышенное свечение по ходу тромбированной вены, а при глубоком тромбофлебите — диффузное повышение свечения ниже уровня поражения. Наиболее точным методом диагностики тромбофлебита является флебография (см. Ангиография ), которая позволяет выявить уровень и протяженность тромбоза, а также дать оценку состоянию коллатерального кровообращения. При трактовке флебограмм особое внимание обращают на наличие или отсутствие контрастирования магистральных вен, дефектов наполнения в них, «ампутацию» магистральных вен на различных уровнях. Косвенная оценка состояния гемостаза может быть дана с помощью тромбоэластографии и коагулографии. Среди показателей последней наибольшую ценность имеют определение концентрации фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, антиплазминовой активности плазмы, определение времени тромбообразования, агрегационной способности тромбоцитов.
Дифференциальный диагноз при поверхностном тромбофлебите проводится с острым лимфангиитом . Глубокий тромбофлебит дифференцируют с тромбоэмболией артерий, рожей. лимфостазом (см. Слоновость ), межмышечной гематомой, глубокой флегмоной, миозитом, опухолями, отеками при сердечно-сосудистой недостаточности, пояснично-крестцовым радикулитом, невритом бедренного нерва, узелковым периартериитом и др. Посттромбофлебитический синдром дифференцируют с пороками развития вен, слоновостью. склеродермией .
Лечение . Единственным радикальным методом лечения тромбофлебита варикозно-расширенных вен является хирургический, т.к. только операция надежно предупреждает дальнейшее распространение тромбоза, осложнения и рецидивы. Тромбофлебиты, возникающие в ранее не измененных венах, чаще подлежат консервативному лечению. Экстренная операция показана при прогрессирующем восходящем тромбофлебите большой и малой подкожной вены с целью предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены и профилактики тромбоэмболии.
Консервативное лечение в амбулаторных условиях допустимо при ограниченном поверхностном тромбофлебите стопы и голени; оно должно быть комплексным, направленным на нормализацию кровообращения, ликвидацию воспаления, нормализацию показателей гемостаза. При поверхностном тромбофлебите больные сохраняют активный режим. Пораженной конечности периодически рекомендуется придавать возвышенное положение. Местно применяют холод, повязки с гепариновой мазью, желе троксевазина; назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие и уменьшающие застойные явления в венах средства (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов и др.). При выраженном перифлебите назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В остром периоде применяют УВЧ-терапию. После ликвидации острых явлений тромбофлебита назначают магнитотерапию , диадинамические токи (см. Импульсные токи ). Важную роль играет эластичное бинтование конечности.
Лечение больных тромбофлебитом глубоких вен должно проводиться только в стационаре. В первые дни показан постельный режим с приподнятой на 15—20° конечностью, забинтованной эластичным бинтом. Проводится консервативная терапия, направленная на лизис тромба (введение стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) и приостановление тромбообразования (внутривенные вливания гепарина (30—40 тыс. ЕД) под контролем свертываемости крови, реполиглюкина (0,7—1,0 г/кг в сут.), пентоксифиллина (3—5 мг/кг в сут.). никотиновой кислоты (2,0—2,5 мг/кг в сут.). Применение гепарина противопоказано при венозной гангрене. Тромболитическая терапия противопоказана при эмбологенных тромбозах.
Активизация больных при глубоком тромбофлебите начинается с 5—10-го дня. Двигательные упражнения (медленное сгибание и разгибание стопы) больные начинают делать лежа, затем сидя в постели со спущенными ногами; постепенно переходят к дозированной ходьбе. Обязательно эластичное бинтование конечности.
Оперативное лечение абсолютно показано при эмбологенных тромбонах. В зависимости от локализации процесса тромбэктомия производится из различных доступов (бедренный, забрюшинный, лапаротомный). При флотирующих тромбах после их удаления возможно полное восстановление венозного кровотока. При распространенных венозных тромбозах велик риск рецидива тромбоза в послеоперационном периоде. При наличии противопоказаний или невозможности провести радикальную операцию осуществляют паллиативные операции: парциальная окклюзия магистральной вены с помощью ее пликации или имплантации интракавального зонтичного фильтра, предупреждающих опасность развития массивной тромбоэмболии легочных артерий. При гнойном тромбофлебите производят вскрытие и дренирование гнойника, иссечение пораженной вены. При венозной гангрене с нарастанием признаков тяжелой интоксикации и сепсиса показана ампутация конечности.
После перенесенного острого тромбофлебита через 3—4 мес. показано курортное лечение с применением радоновых или сероводородных ванн в санаториях сердечно-сосудистого профиля.
Прогноз . У больных острым поверхностным тромбофлебитом прогноз, как правило, благоприятный. Через 1—2 мес. больные возобновляют прежнюю трудовую деятельность. После перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен у 75—90% больных развивается хроническая венозная недостаточность, течение которой нередко осложняется развитием отечно-болевой формы постромбофлебитического синдрома, трофическими язвами, рожистым воспалением, что является причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации.
Профилактика . Больных с варикозным расширением вен необходимо своевременно направлять на хирургическое лечение. Эластическая компрессия конечности чулком или бинтом показана беременным во 2-й половине беременности. В послеоперационном периоде рекомендуются занятия ЛФК, ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей, массаж. При внутривенных вливаниях необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. При катетеризации вен для внутривенных вливаний в катетер вводят небольшие дозы гепарина. При угрозе развития тромбофлебита (варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофлебит в анамнезе, возраст старше 60 лет и др.) в послеоперационном периоде показано назначение гепарина, внутривенное введение декстранов, улучшающих реологическое свойство крови (реополиглюкин).
Библиогр.: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М. 1988; Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей, М. 1984; Клемент А.А. и Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л. 1976; Мазаев П.Н. Королюк И.П. и Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М. 1987; Ревской А.К. Острый тромбофлебит нижних конечностей, М. 1976, библиогр.
Сокращения: Т. — Тромбофлебит
Внимание! Статья ‘Тромбофлебит ‘ приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения
