Биология — Ишемический инсульт — Прогноз
10. Прогноз
Определяется локализацией и объёмом инфаркта, выраженностью отёка мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений в течении инсульта. В первые 30 дней умирает около 15—25 % больных. Смертность выше при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах и составляет только 2 % при лакунарном.
Тяжесть и прогрессирование инсульта часто оценивают, используя стандартизированные измерители, например шкалу инсульта Национального Института Здоровья.
Причина смерти в половине случаев — отёк мозга и вызванная им дислокация структур мозга, в остальных случаях — пневмония, сердечные заболевания, эмболия легочной артерии, почечная недостаточность или септицемия. Значительная часть летальных исходов возникает в первые 2 сут заболевания и связана с обширными размерами инфаркта и отёком мозга.
Из оставшихся в живых около 60—70 % больных имеют инвалидизирующие неврологические расстройства к концу месяца. Через 6 мес после инсульта инвалидизирующие неврологические расстройства остаются у 40 % выживших больных, к концу года — у 30 %. Чем более значителен неврологический дефицит к концу 1-го месяца заболевания, тем менее вероятно полное восстановление.
Восстановление двигательных функций наиболее существенно в первые 3 месяца после инсульта, при этом функция ноги часто восстанавливается лучше, чем функция руки. Полное отсутствие движений руки к концу 1-го месяца заболевания — плохой прогностический признак. Спустя год после инсульта дальнейшее восстановление неврологических функций маловероятно. У больных с лакунарным инсультом отмечается лучшее восстановление, чем при других типах ишемического инсульта.
Выживаемость больных после перенесённого ишемического инсульта составляет примерно 60—70 % к концу 1-го года заболевания, 50 % — через 5 лет после инсульта, 25 % — через 10 лет. К плохим прогностическим признакам выживаемости в первые 5 лет после инсульта относят пожилой возраст больного, перенесённый инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, предшествующую инсульту застойную сердечную недостаточность. Повторный ишемический инсульт возникает примерно у 30 % больных в период 5 лет после первого инсульта.
Инсульт – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В экономически развитых странах инсульт занимает 2 или 3 место в структуре заболеваемости и смертности. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб.
Особенно остро проблема инсульта стоит в России: по смертности от инсульта Россия в значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки, причем у нас нет тенденции к ее снижению. Большое различие в величинах смертности между Западной и Восточной Европой объясняют большей выраженностью факторов риска инсульта, в частности, артериальной гипертензии. В результате этого, в Восточной Европе случаются более тяжелые инсульты, что увеличивает смертность. [Stegmayr et al. 2000; Brainin et al.,2000].
Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения. (Е.И.Гусев, 1998). В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов.
Почему так важно максимально точно и быстро определить прогноз при инсульте?
С одной стороны, для самого пациента и его семьи жизненно важно знать перспективы выздоровления. Представления пациента и его близких о хорошем исходе непостоянны, они меняются со временем.
С другой стороны, в условиях страховой медицины, когда время пребывания пациента в стационаре должно быть минимальным, а лечение максимально эффективным, врачу с первых дней необходимо определить продолжительность госпитализации, перспективы лечения и реабилитации.
Большая часть факторов, влияющих на прогноз – это немодифицируемые факторы (изначальная тяжесть инсульта, тип, локализация очага, возраст пациента и т.д.). Тем не менее, ученые усиленно изучают прогностическую ценность изменяемых факторов (АД, температура тела, ОЦК, биохимический состав крови). Изучение этих факторов открывает новые перспективы в лечение инсульта.
Когда говорят о прогнозе инсульта, обычно имеют в виду возможный клинический и функциональный исход заболевания. Также понятие прогноза включает вероятность летального исхода, перспективы и длительность восстановления, вероятность осложнений, другие последствия инсульта.
В практике исход при инсульте рекомендуется оценивать (UK Clearing House on Health Outcomes (UKCHHO)) — в острую фазу (1 неделя),
— при выписке,
— через 6 месяцев и
— через более продолжительный период.
Условно говоря, последствия инсульта проявляются на трех уровнях: на клиническом уровне, бытовом и социальном. Последствия на клиническом уровне – это нарушения движения и чувствительности, афазия, нарушения зрения, когнитивные и аффективные расстройства. Последствия на бытовом уровне — затрудненное передвижение и самообслуживание, невозможность осуществлять более сложные виды деятельность – такие как вождение машины, хождение в магазин. Последствия инсульта могут влиять на выполнение социальных функций.
В идеале, неврологическое выздоровление должно вести к восстановлению бытовых и социальных функций, но в реальности так происходит только в 10 – 15% случаев.
Значительное функциональное восстановление может происходить при сохранении выраженного неврологического дефекта за счет компенсаторных поведенческих механизмов.
Исход при инсульте оценивают с помощью шкал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. Неврологический дефицит оценивают Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985 г.), Шкала Нью-Йоркского Института Здоровья NIH(Adams H.P. Biller J. 1989 г.), оригинальная шкала Гусева (1991).
Самый распространенный метод оценки функционального исхода при инсульте – шкала Бартела, оценивающая повседневную деятельность, способность обслуживать себя. Однако, согласно данным исследования Kansas City Stroke Study, шкала Бартела имеет так называемый “эффект потолка” у больных с легкими последствиями инсульта, т.е. большая часть пациентов получает высокие баллы; то есть при легких инсультах шкала Бартела недостаточно чувствительна.
К настоящему моменту не существует единого мнения, какие методы оценки следует считать лучшими.
В США проанализировали 174 исследования по инсульту; выяснилось, что в 72% исследований оценивается неврологический дефект, в 42% — независимость в повседневной жизни, и только в 2% — нарушения на социальном уровне и качество жизни. Среди научных работ преобладают исследования краткосрочного прогноза, не дольше 1 года.
Смертность:
Смертность через 30 дней — 8-20% для ишемического инсульта, 42-46% для субарахноидального кровоизлияния и 48-82% для геморрагического инсульта.
При ишемическом инсульте факторами, предсказывающими неблагоприятный прогноз для жизни, являются:
- угнетение сознания
- грубый гемипарез
- стойкий паралич взора
- выраженные когнитивные нарушения
- недержание мочи
Неблагоприятные прогностические факторы при геморрагическом инсульте:
- наличие массивной гематомы (более 60 мл)
- угнетение сознания
- прорыв крови в желудочковую систему
- пожилой возраст
(Д.Р.Штульман, О.С.Левин)
Последствия Ишемичяеского инсульта (EUSI)
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Повторный ишемический инсульт
Автореферат диссертации по медицине на тему Повторный ишемический инсульт
На правах рукописи
ТУШЕМИЛОВ Вячеслав Вениаминович
ПОВТОРНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
14.00.13 — нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 о (уто Гппп
Иркутск — 2009
003461966
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, профессор
Ведущая организация
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 11 марта 2009 г. в_часов на заседании диссертационного
совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_» февраля 2009 г.
Шпрах Владимир Викторович
Быков Юрий Николаевич Ширшов Юрий Александрович
Ученый секретарь
диссертационного совета '
кандидат медицинских наук,
доцент / Стародубцев A.B.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Среди актуальных и приоритетных проблем современной неврологии инсульты прочно удерживают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и степенью инвали-дизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию (Верещагин Н.В. 1996; Виленский Б.С. 2002; Гусев Е.И. 2003; Оганов Р.Г. 2002). Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн. человек, из них умирает 4,7 млн. человек, при этом три четверти — жители экономически развитых стран. В России ежегодно инсульт развивается примерно у 450 тыс. человек, из них более 100 тыс. человек переносят повторный инсульт (Кадыков A.C. 2006; Покровский A.B. 2003; Скворцова В.И. 2001). Общеевропейское совещание по вопросам ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), состоявшееся 8-10 ноября 1995 г. в Швеции, поставило задачу — в ближайшем десятилетии снизить летальность при повторных инсультах до 40 %, а исходы с восстановлением способности обслуживать себя довести до 70 % (Семак А.Е. 2002).
К проблеме предупреждения ОНМК существуют два основных подхода: «массовая» стратегия и стратегия «высокого риска». Массовая стратегия заключается в достижении небольших изменений у каждого человека в общей популяции (например, уменьшение систолического артериального давления, что приводит к уменьшению среднего артериального давления в общей популяции). Стратегия высокого риска предусматривает поиск людей с высоким уровнем риска (например, с мерцательной аритмией), а затем назначение им профилактического медикаментозного или хирургического лечения для уменьшения этого риска. Массовая стратегия наиболее тесно связана с первичной профилактикой заболевания. Безусловно, особую важность представляет первичная профилактика инсульта, где государственные стандарты имеют даже большее влияние, чем врачебные рекомендации (запрещение рекламы табака, повышение уровня жизни населения и др.). Массовая стратегия является достаточно эффективной, но весьма трудной задачей, т.к. требует больших временных затрат, что идет вразрез с глубоко укоренившейся верой общества в быстрое выздоровление при помощи технологических методов. Люди могут ожидать получения неоправданно быстрых результатов в условиях рынка и в обществе, где провозглашен приоритет личности (Бриттов А.Н. 2002; Оганов Р.Г. 2002).
По мере увеличения количества факторов риска и при их одномоментном сочетании угроза инсульта увеличивается в 2-3-5 и более раз. В современной концепции факторов риска одним из ее этапов является определение сердечно-
сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска. В связи с этим совершенно очевидно, что прогнозирование заболевания должно быть многофакторным, а профилактика — сугубо индивидуальной (Виленский Б.С. 2001; Скворцова В.И. 2002).
В настоящее время имеется много работ, посвященных исследованию острого и раннего восстановительного периодов инсульта и его исходам, но, на наш взгляд, недостаточно изучено клиническое течение позднего восстановительного и периода стойких остаточных явлений. Пациенты и практикующие врачи, как правило, начинают активную профилактику повторного инсульта после того, как был перенесен первичный инсульт, т.е. чаще проводится вторичная профилактика инсульта. Выявляются группы высокого риска с целью влияния на факторы, способствующие или приводящие к инсульту, — факторы риска, с последующим формированием рекомендаций лечебно-профилактического характера (Оганов Р.Г. 2004).
Повторные инсульты чаще имеют более тяжелые исходы, чем впервые возникшие, вследствие чего становится важным прогнозирование повторного инсульта с последующей активной его профилактикой в группах высокого риска (Скворцова В.И. 2002).
Цель исследования
Изучить основные факторы риска развития повторного ишемического инсульта, варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта и разработать математическую модель прогноза развития повторного ишемического инсульта.
Задачи исследования:
1. Изучить варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.
2. Произвести сопоставление поражений мозговых сосудистых бассейнов при первичном и повторном ишемических инсультах у больных, перенесших повторное острое нарушение мозгового кровообращения.
3. Провести сравнительный анализ и прогностическую оценку основных факторов риска у лиц с первичным и повторным ишемическими инсультами.
4. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития повторного ишемического инсульта.
5. Изучить эффективность длительной антиагрегантной терапии в профилактике повторных ишемических инсультов.
Научная новизна
Впервые выявлены варианты и типы клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта.
Проведено сопоставление бассейнов развития первичного и повторного ишемических инсультов (ИИ), а также бассейнов локализации стенотического процесса в магистральных артериях головы с бассейнами развития первичного и повторного ИИ.
Определены прогностически значимые факторы риска развитая повторного ишемического инсульта.
Разработан способ индивидуального прогнозирования развития повторного ИИ, основанный на комбинации методов классификации и дискриминантного анализа (патент на изобретение № 2332170 от 27.08.2008 г.).
Практическая значимость
Полученные данные о прогностически значимых факторах риска развития повторного ишемического инсульта могут быть использованы для проведения целенаправленной индивидуальной вторичной профилактики инсульта.
Применение оригинальной математической модели прогноза повторного ИИ дает возможность оценить вероятность возникновения повторного инсульта у конкретного пациента, перенесшего единичный ишемический инсульт, и проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.
Результаты изучения эффективности длительной антиагрегантной терапии в профилактике повторного ишемического инсульта позволяют рекомендовать лицам с высокой вероятностью развития повторного ИИ длительный регулярный прием препаратов антиагрегантного действия.
Внедрение результатов работы
На основании патента на изобретение № 2332170 «Способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта» создана компьютерная программа по прогнозированию повторного инсульта и получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта». Изданы методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика повторного ишемического инсульта» (Иркутск, 2009).
Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа и нервных болезней Иркутского ГМУ.
Результаты исследования внедрены в работу городских больниц №1,6,8, МУЗ МСЧ ИАПО г. Иркутска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Имеются два основных типа клинического течения постинсультного периода ишемического инсульта: благоприятный и неблагоприятный. Их выделение основывается на изучении объективных и субъективных симптомов заболевания и скорости прогрессирования последних.
2. Существуют прогностически значимые факторы риска развития повторного ишемического инсульта. Возможная их коррекция, а также использование модели индивидуального прогнозирования повторного ИИ могут способствовать успешному проведению вторичной профилактики инсульта.
3. Одним из важнейших направлений вторичной профилактики ишемического инсульта является длительная антиагрегантная терапия.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I заочной электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), юбилейной конференции, посвященной 110-летию профессора Х.Б.-Г. Ходоса (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК РФ изданиях, также получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство об официальной госрегистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 211 наименований источников, в том числе 118 работ на русском и 93 — на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего обследовано 267 пациентов, перенесших ишемические инсульты.
В основную группу вошло 95 человек с повторным ишемическим инсультом, временной интервал между возникновением первичного и повторного инсульта составил менее 5 лет.
Контрольную группу составили 62 пациента, перенесших единичный ишемический инсульт головного мозга со сроком давности 5 лет и более.
В группе для проверки достоверности систем прогноза (проверяющая или экзаменующая группа) состояло 50 человек, из них 25 человек перенесли единичный ишемический инсульт давностью 5 лет и более, другие 25 человек перенесли два и более ИИ — с хронометрической дистанцией между инсультами до 5 лет.
Группа проспективного наблюдения — 60 человек, перенесших единичный инсульт и находившихся в позднем восстановительном периоде. Наблюдение за пациентами из данной группы осуществлялось в течение трех лет, всем было проведено клинико-инструментальное исследование и заполнен унифицированный опросник. Отслеживались регулярность антиагрегантного лечения, его качество, а также случаи возникновения повторного инсульта.
Локализация и характер инсульта определялись по клиническому неврологическому осмотру, представленной медицинской документации (история болезни, выписка из стационара, амбулаторная карта больного) и результатам нейровизуализационных методов исследования: рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, проведенных как в остром периоде инсульта, так и в динамике. Также всем пациентам была проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных артерий головы (МАГ).
Характеристика обследованных контингентов
В основной группе с повторным инсультом состояло: 55 мужчин, средний возраст — 59,40 ± 9,46 лет; 40 женщин, средний возраст — 62,78 ± 10,83 лет.
В группе контроля обследовано с единичным инсультом: 32 мужчины, средний возраст — 57,88 ± 10,45 лет; 30 женщин, средний возраст 59,90 ± 11,04 лет.
У лиц с повторным ИИ интервал возникновения первого и последующего инсультов был не более пяти лет, а у пациентов с единичным ИИ период наблюдения составлял пять лет и более. Хронологические параметры возникновения инсультов были выбраны с учетом адекватного прогностического сопоставления групп и последующей разработки модели прогноза повторного ишемического инсульта за 5-летний период.
Экзаменующая группа из 50 человек распределилась следующим образом. Лица с повторным инсультом: мужчин — 11 человек, средний возраст -63,46± 10,54 лет; женщин- 14 человек, средний возраст-64,15 ± 11,18лет. С единичным инсультом: мужчин -10 человек, средний возраст — 59,11 ± 9,34 лет; женщин — 15 человек, средний возраст — 62,78 ± 11,21 лет.
Группа проспективного наблюдения — 60 человек: 22 мужчины, средний возраст — 64,80 ±7,18 лет, и 38 женщин, средний возраст — 59,12 ± 13,73 лет.
Как видно из вышеизложенных показателей, группы сопоставимы по половозрастным характеристикам, а также по клинико-хронометрическим показателям.
Методы исследования
Использовался клинико-анкетный метод (общеклинический и неврологический осмотры с заполнением унифицированной анкеты), лабораторные (липидограмма, коагулограмма, уровень сахара крови) и функциональные
методы исследования (ЭКГ, УЗДГ МАГ), нейровизуализация головного мозга (КТ и/или МРТ головы), математико-статистическая обработка данных с помощью персональной ЭВМ типа IBM PC/AT.
В работе анализировались следующие факторы риска ишемического инсульта: возраст, артериальная гипертензия (АГ) и такие ее показатели, как длительность, степень АГ, эффективность антигипертензивной терапии, наличие и степень стенозов и окклюзий магистральных артерий головы, черепно-мозговая травма в анамнезе, наличие стенокардии, инфаркт миокарда в анамнезе, наличие мерцательной аритмии сердца, систематическое курение, наличие сахарного диабета, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, наличие перемежающей хромоты, клинические проявления шейного остеохондроза, присутствие психоэмоционального напряжения накануне перед развитием инсульта, имеющаяся хроническая JIOP-патология воспалительного характера, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие избыточной массы тела, дислипидемия; а также такие социальные критерии, как уровень образования и семейное положение обследуемых лиц.
Диагностические критерии ФР были следующие. Артериальная гипертензия констатировалась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), при наличии стойкого повышения АД выше 140/90 мм рт.ст. либо допускались меньшие показатели АД, обусловленные постоянным приемом антигипертензивных препаратов. Длительность АГ и показатели «рабочего» АД устанавливались по результатам опроса пациента и его родственников, а также по представленной медицинской документации и результатам непосредственного измерения АД методом Короткова. Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась по регулярности лечения и достижению целевых уровней АД. Наличие эмбо-логенных аритмий сердца определялось по результатам электрокардиографии (ЭКГ), в случае необходимости проводилась эхокардиография (Эхо-КГ). Наличие и степень недостаточности общего кровообращения устанавливались при клиническом осмотре и/или по заключению терапевта-кардиолога. Гипокинезия устанавливалась в случаях, когда продолжительность физической нагрузки во время досуга (занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, физическая работа на подсобном участке и т.п.) составляла менее 10 часов в неделю, а продолжительность малоподвижной работы была не менее 5 часов в день. Курящими считались лица со стажем курения более 2 лет, а также бросившие курить менее 2 лет назад, вне зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет или папирос. Злоупотребление алкоголем констатировалось в случае систематического приема алкогольных напитков (водка, вино, коньяк) в дозе свыше 200 грамм в неделю в переводе на 40° этиловый спирт. Наличие хронической патологии ЛОР-органов воспалительного характера устанавливалось по результатам осмотра оториноларингологом. Психоэмоциональное напряжение определяли в случае частых и/или продолжительных психоэмоциональных
травм острого или хронического характера непосредственно перед инсультом. Избыточную массу тела регистрировали путем расчета весо-ростового индекса массы тела Кетле > 29 (вес/рост = кг/м2). Наследственность признавалась отягощенной по сердечно-сосудистой патологии, если у ближайших кровных родственников обследуемого (родители, родные братья, сестры) имелись такие заболевания, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть. Стенозы магистральных артерий головы (МАГ) оценивались по результатам УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов головы.
Полученные клинические и инструментальные показатели подвергались первичной кодировке и в дальнейшем заносились в информационные базы данных. Статистическая обработка производилась с помощью современных пакетов статистических программ для персонального компьютера. Выбор методов статистического анализа и проведение вычислений проводились на кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутского ГИУВа.
Использовались методы статистического описания переменных, распознавания образов, корреляционный и дискриминантный анализ. Исследование количественных признаков проводилось методом сравнения средних значений выборочных совокупностей с определением критерия Манна-Уитни, вычислением средней ошибки и уровня значимости — р. Статистически значимыми считались различия с уровнем значимости р < 0,05. Конечной целью метода распознавания образов и дискриминантного анализа было получение достоверных моделей прогноза возникновения повторного ишемического инсульта.
2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клинико-улыпразвуковая характеристика первичного и повторного ишемических инсультов
Нами изучены особенности клинического течения отдаленного 5-летнего постинсультного периода у 157 пациентов, перенесших единичный и повторный ишемический инсульт. На основании динамики субъективных и объективных симптомов заболевания были выделены 4 варианта клинического течения постинсультного периода:
• регредиентный,
• стабильный,
• медленно прогредиентный,
• быстро прогредиентный.
Регредиентное течение характеризовалось обратным развитием неврологического дефекта и общемозговой симптоматики, восстановлением прежнего социального статуса — работы по профессии с сохранением ее объема. Стабильное течение отмечалось при сохраняющейся очаговой неврологической симптоматике, без нарастания ее выраженности и присоединения других симптомов, а также при отсутствии пароксизмов и транзиторных ишемических
атак. Медленно прогредиентное течение характеризовалось постепенным нарастанием общемозговой и неврологической симптоматики, но без перехода пациента в последующую группу инвалидности в течение 5 лет после инсульта, наличием редких эпизодов церебральных пароксизмов и/или преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Быстро прогредиентное течение проявлялось быстрым нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, наличием частых церебральных пароксизмов и ПНМК со срывами компенсации (1 раз в год и чаще), возникновением повторного инсульта в течение ближайших 5-ти лет после первичного инсульта и переходом в более тяжелую группу инвалидности.
Варианты постинсультного клинического течения были объединены в типы течения:
1. Благоприятный (и = 51), включающий регредиентный и стабильный варианты.
2. Неблагоприятный (и = 106) — здесь присутствовали медленно и быстро прогредиентные варианты 5-летнего постинсультного клинического течения.
В результате сравнительного анализа частоты присутствия факторов риска в группах с благоприятным и неблагоприятным типом клинического течения выявлены прогностически значимые факторы риска развития неблагоприятного типа: эффективность антигипертензивной терапии (58,82 ± 6,89 против 30,19 ± 4,46 % соответственно; р < 0,001), точнее ее отсутствие; наличие стенозов экстра- и интракраниальных артерий головного мозга (88,24 ± 4,51 против 99,06 ± 0,94 % соответственно; р < 0,05). Отдельным фактором выступило наличие нескольких стенозов (множественный стеноз) на протяжении какого-либо одного бассейна кровоснабжения головного мозга (21,57 ± 5,76 против 57,55 ± 4,80 % соответственно; р < 0,001). Последний ФР имел тесную корреляцию с быстро прогредиентным вариантом течения постинсультного периода, что совпадает с данными других исследователей (Тихомирова О.В. 2000; Kappelle L.J. 1999).
При сопоставлении долевых показателей частоты встречаемости ФР установлено, что такие показатели, как длительность существования артериальной гипертензии — до пяти лет перед возникновением инсульта (27,45 ± 6,25 против 15,09 ± 3,48 %) — и «рабочее» АД — до 140/85 мм рт.ст. (47,06 ± 6,99 против 33,02 ± 4,57 %) чаще присутствовали в группе с благоприятным клиническим течением; реже присутствовали лица, занимающиеся систематическим курением (21,57 ± 5,76 против 32,08 ± 4,53 % соответственно) в группе с благоприятным типом. В общем контексте различия по данным показателям можно рассматривать как тенденцию к значимости данных ФР (длительность существования АГ, показатели «рабочего» АД и систематическое курение) для прогноза развития неблагоприятного типа клинического течения 5-летнего постинсультного периода.
Нами были сопоставлены бассейны развития первичного и повторного ИИ, а также произведено сопоставление с бассейнами локализации и распространенности стенотического процесса по результатам ультразвуковой доп-плерографии магистральных артерий головы. У женщин долевые показатели совпадения бассейнов выглядят следующим образом (табл. 1).
Таблица 1
Частота совпадения бассейнов развития первичного и повторного инсультов женщин (в % к количеству случаев локализации бассейна первичного инсульта)
-^_Локализация первичного инсульта Локализация — повторного инсульта В каротидном бассейне В вертебро-базиллярном бассейне
в том же бассейне 64,3 76,5
в другом бассейне 35,7 23,5
У мужчин получены следующие долевые показатели совпадения бассейнов (табл. 2).
Таблица 2
Частота совпадения (в %) бассейнов развития первичного и повторного инсультов у мужчин
^-^Локализация первичного инсульта Локализация повторного инсульта —-_ В каротидном бассейне В вертебро-базиллярном бассейне
в том же бассейне 54,6 68,8
в другом бассейне 45,4 31,2
В группах мужчин и женщин повторный инсульт происходил чаще в том же бассейне, что и первичный ИИ (в 54,6-76,5 % случаев), при этом частота совпадений бассейнов первичного и повторного инсультов была несколько выше, если первичный инсульт произошел в вертебро-базиллярном бассейне (у женщин в 76,5 %; у мужчин в 68,8 % случаев).
По результатам ультразвуковой допплерометрии кровотока в бассейнах кровоснабжения головного мозга была произведена оценка локализации и степени стеноза, распространенности по количеству вовлеченных бассейнов и по количеству стенозов по протяжению одного какого-либо бассейна — множественного стеноза.
Нами был проведен сравнительный анализ частоты совпадения бассейнов локализации максимального стеноза с бассейнами развития первичного и повторного ИИ (табл. 3).
Таблица 3
Частота совпадения (в %) локализации бассейна развития инсульта с бассейном максимального стенотического процесса в группах больных с повторным инсультом
У женщин (л = 40) У мужчин (п = 55)
Первичный инсульт 57,5 ± 7,8 56,4 ± 6,7
Повторный инсульт 60,0 ± 7,8 49,1 ±6,7
Совпадение бассейнов наблюдалось от 49,1 ± 6,74 до 60 ± 7,75 % случаев первичного и повторного инсультов. Это позволяет сделать вывод, что степень стеноза имеет значение в развитии инсульта как первичного, так и повторного, но это значение носит умеренный характер. В ряде исследований указывается, что критические стенозы свыше 70 % просвета сосуда встречаются в 5 % случаев среди лиц, перенесших инсульт. Между тем в экспериментальных работах показано, что ишемия заинтересованного органа возникает как раз при стенозе свыше 70 % просвета питающей артерии. Это позволяет высказаться о весьма умеренном значении непосредственно стеноза питающей артерии.
Был произведен сравнительный анализ (табл. 4) частоты присутствия множественного стеноза в группах пациентов с единичным и повторным инсультами, а также частота совпадения локализации бассейнов инсульта и бассейнов множественного стеноза в этих же группах.
Таблица 4
Сравнительный анализ частоты (в %) присутствия и доли совпадений бассейнов мнозкественного стеноза с бассейнами развития ИИ
Группа больных с единичным инсультом (л = 62) Группа больных с повторным инсультом (п = 95)
Наличие множественных стенозов по протяженности какого-либо бассейна 19,4 ± 5,0 63,2 ±4,9 ***
Доля совпадения локализации бассейна инсульта и бассейна множественного стеноза 14,3 ± 4,4 22,7 ± 4,3
Примечание: — достоверное различие р < 0,001.
В результате сравнительного анализа установлено статистически достоверное различие — более широкое присутствие множественного стеноза у пациентов с повторным ишемическим инсультом.
Различия в частоте совпадения бассейна локализации инсульта и бассейна локализации множественного стеноза по протяженности между группами имеют лишь характер тенденции, что указывает на относительное значение присутствия множественного стеноза в заинтересованном бассейне и развитие в этом бассейне повторного инсульта. 12
2.2. Прогнозирование повторного ишемического инсульта
Для создания модели прогноза развития повторного ишемического инсульта в ближайшие 5 лет у лиц, перенесших единичный ИИ, нами был использован дискриминашный анализ. Использование данного вида анализа позволяет не только выявить удельную значимость каждого фактора риска, но и учитывает взаимовлияние факторов друг на друга. Обсчет проводился раздельно в группах у 87 мужчин (с единичным инсультом — 32, с повторным инсультом -55 человек) и 70 женщин (с единичным инсультом — 30, с повторным инсультом — 40 человек).
На основании проведенного анализа определена прогностическая ценность каждого фактора риска, и сформированы дискриминантные уравнения для мужчин и женщин:
Мужчины
И, =-28,23 + 4,076 х а, + 2,204 х 32 + 3,536 х 19,213 х а4+10,126 х а5 +5,492 х а6; Р2=-55,60 +12,958 х а!-2,276 х ^ + 9,880 х аз + 29,972 х а4+19,742 х а5 + 0,906 х а6, где а1 6 — градации ФР(а1-образование^-возраст, аз-семейное положение, а4 — аритмия сердца, а5 — множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна, а6- избыточная масса тела).
Женщины
Р, =-7,54+-13,627 х 31 -2,710 х аз + 4,186 х а3-1,574 х а4 + 3,803 х а5 + 1,674 х а6;
¥2 = -3,45-9,085 х а, +1,807 х а2-2,790 х а, + 1,049 х а4-2,535 х а5-1,116 х а6,
где а, 6 — градации ФР (а, — образование, а2 — возраст, а3 — семейное положение, а4- шейный остеохондроз, а5- множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна, а6- избыточная масса тела).
Выделенные факторы риска для постановки к соответствующим коэффициентам в произведениях уравнения были градуированы следующим образом: образование: неполное среднее — 1, среднее — 2, средне-специальное — 3, неполное высшее — 4, высшее — 5;
возраст: до 40 лет — 1, 40-49 лет — 2, 50-59 лет — 3, 60-69 лет — 4, 70-79 лет — 5, 80 лет и выше — 6;
семейное положение: замужем (женат) -1, не замужем (холост) — 2, вдова (вдовец) -3;
аритмии сердца: нет — 1, да — 2; шейный остеохондроз: нет — 1, да — 2; избыточная масса тела: нет — 1, да — 2;
множественный стеноз на протяжении одного какого-либо бассейна (ЛКБ, ПКБ или ВББ'): отсутствует — 1, вовлечен один бассейн — 2, вовлечено два бассейна — 3, вовлечено три бассейна — 4.
Для решения задачи прогнозирования развития повторного инсульта в ближайшие 5 лет у конкретного больного, перенесшего единичный ИИ, необ-
ходимо определить у него наличие и величину градаций каждого ФР, затем в. дискриминантных уравнениях и F2 суммировать константу дискриминант-ного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминант-ные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F, и F2. Прогностическое заключение принимаем по функции с большим числовым значением: при абсолютной величине F, большей абсолютной величине F2 как у мужчин, так и у женщин прогнозируют низкий риск развития повторного ишемического инсульта, а при F2 большей или равной Fj — высокий риск развития повторного ишемического инсульта.
Для оценки точности выведенных уравнений прогноза были обследованы 50 человек (проверяющая или экзаменующая группа), из них 25 человек перенесли единичный инсульт давностью 5 лет и более, а 25 человек перенесли 2 инсульта и более в течение 5-летнего периода. На данной группе применили вышеописанные дискриминантные уравнения. Точность прогноза составила 74 % в группе у женщин, 82 % — в группе у мужчин.
На основании дискриминантного анализа были выделены прогностически значимые факторы риска развития повторного ИИ. Таковыми у мужчин явились: возраст возникновения первичного инсульта- до 50 лет, наличие аритмий сердца, множественный стеноз на протяжении одного бассейна и более, избыточная масса тела (весо-ростовой индекс Кетле — кг/м2 > 29), образование — средне-специальное, незаконченное высшее и высшее, семейное положение — холост или вдовец; у женщин: возраст возникновения первичного инсульта 60 лет и старше, избыточная масса тела, наличие шейного остеохондроза, множественный стеноз в двух и более бассейнах, уровень образования — средне-специальное, среднее и неполное среднее, семейное положение — незамужняя или вдова.
Такие социальные критерии, как семейное положение и уровень образования, оказались неожиданно высокоинформативными и прогностически значимыми для развития повторного инсульта, что совпадает с данными, полученными В.В. Гафаровым (2004). Вместе с тем эти показатели носят интегральный характер, их действие опосредовано, вероятнее всего, через психоэмоциональное напряжение, характер питания, уровень санитарной культуры, в том числе приверженность лечебно-профилактическим мероприятиям.
По результатам работы по созданию модели прогноза получен патент на изобретение № 2332170. Для проведения индивидуального прогнозирования повторного ишемического инсульта и удобства использования в медицинской практике разработана компьютерная программа по прогнозированию повторного инсульта. Нами получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта». Программа работает в среде Windows, устанавливается на обычный персональный компьютер, проста в использовании и не требует специального обучения врача. В программе имеется встроенный редактор для
составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде.
2.3. Профилактика повторного ишемического инсульта
Нами были обследованы и взяты под динамическое наблюдение в поздний восстановительный период 60 человек, перенесших единичный ишемический инсульт, — группа проспективного наблюдения. Цель данного проспективного исследования — установить влияние постоянной антиагрегантной лечебно-профилактической терапии на частоту возникновения повторного ишемического инсульта. Пациентам назначались препараты ацетилсалициловой кислоты: кардиомагнил 150 мг, тромбо-асс 100 мг, аспирин-кардио 100 мг-однократный прием в сутки; учитывалась индивидуальная переносимость лекарств и оценивалось постоянство приема.
Всем пациентам данной группы был проведен полный комплекс обследований с определением факторов риска. Все больные проспективного клинического наблюдения были разделены на группы по 30 человек. В первой группе проспективного наблюдения состояло 9 мужчин и 21 женщина, которые получали постоянное длительное лечение антиагрегантными препаратами. Во второй группе было 13 мужчин и 17 женщин, не принимавших постоянного антиагрегантного лечения.
Из всей группы проспективного наблюдения (60 человек) высокий риск возникновения повторного инсульта выявлен у 24 человек, по 12 человек в группах принимавших и не принимавших антиагреганты, что указывает на сопоставимость этих групп.
В дальнейшем в течение 3 лет от момента развития первичного инсульта у 13 человек развился повторный ишемический инсульт. Распределение лиц, перенесших единичный и повторный инсульты, по отношению к проводимому регулярному антиагрегантному лечению было следующим (табл. 5). Из 30 человек, которые принимали регулярное профилактическое лечение, у 3 из них развился повторный инсульт; из 30 человек, не принимавших регулярного антиагрегантного лечения, повторный инсульт развился у 10 человек (р < 0,05).
Таблица 5
Частота (в %) развития повторного инсульта в группах больных,
принимавших и не принимавших антиагрегантную терапию
Лица, принимавшие постоянное антиагрегантное лечение (л = 30) Лица, не принимавшие постоянного антиагрегантного лечения (л = 30)
Перенесли повторный ИИ 10 ±5,5 33,3 ± 8,6*
Примечание: * — достоверное различие р < 0,05.
При этом группы с единичным и повторным инсультами были сопоставимы по возрасту и полу, а также по распространенности и степени выраженности
стенотического процесса в артериях, питающих головной мозг. Профилактический эффект антиагрегантной терапии на возникновение ОНМК, в том числе повторного ИИ, также отмечен в нескольких более ранних исследованиях (Хамфри М. 2007; Камчатнов П.Р. 2008).
Результаты проведенного проспективного наблюдения показали четкий профилактический эффект регулярного антиагрегантного лечения, предотвращающего развитие повторного ишемическош инсульта, что позволяет рекомендовать постоянную антиагрегантную терапию лицам, перенесшим единичный инсульт и особенно имеющим высокий риск повторного инсульта, с учетом индивидуальной переносимости. Также не менее важно регулярное наблюдение у соответствующих профильных специалистов для оценки проводимого лечения и своевременного внесения корректировок в проводимую терапию.
1. Динамическое наблюдение за больными первичным ишемическим инсультом позволило выделить четыре варианта клинического течения у них постинсультного периода: регредиентное, стабильное, медленно прогреди-ентное и быстро прогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному типу течения постинсультного периода, третий и четвертый — к неблагоприятному.
2. Прогностически значимыми факторами риска развития неблагоприятного типа течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта являются неэффективная антигипертензивная терапия, наличие стенозов экстра* и интракраниальных артерий головного мозга, при этом особенно значимым было наличие нескольких стенозов на протяжении какого-либо одного сосудистого бассейна головного мозга.
3. При локализации первичного ИИ в вертебрально-базиллярном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 76,5 % случаев, у мужчин — в 68,8 %; при локализации первичного ИИ в каротидном бассейне повторный инсульт развился в том же бассейне у женщин в 64,3 % случаев, у мужчин — в 54,6 %.
Частота совпадений сосудистого бассейна локализации максимального стеноза и бассейна развития ИИ у женщин при первичном инсульте составила 57,5 %, при повторном инсульте — 60,0 %; у мужчин — 56,4 и 49,1 % соответственно.
4. Прогностически значимыми факторами риска развития повторного ИИ у мужчин явились: возраст возникновения первичного инсульта до 50 лет, наличие аритмий сердца, множественный стеноз на протяжении одного и более сосудистых бассейнов, избыточная масса тела, образование — средне-специальное и выше, семейное положение — холост или вдовец; у женщин:
возраст возникновения первичного инсульта 60 лет и старше, избыточная масса тела, наличие шейного остеохондроза, множественный стеноз в двух и более сосудистых бассейнах, уровень образования — средне-специальное и ниже, семейное положение — незамужняя или вдова.
5. Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования возникновения повторного ишемического инсульта позволяет выявлять среди лиц, перенесших единичный ИИ, тех, кому в течение ближайших 5 лет угрожает развитие повторного инсульта с точностью прогноза 74,0-82,0 %.
6. В группе больных первичным ишемическим инсультом повторный ИИ в течение трех ближайших лет развился у пациентов, постоянно принимавших антиагреганты, в 10,0 % случаев, не принимавших эти препараты — в 33,3 % случаев (р < 0,05), что убедительно подтверждает необходимость проведения постоянной длительной антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ИИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий у больных, перенесших единичный ишемический инсульт, особое внимание следует уделять выявлению факторов риска неблагоприятного типа клинического течения постинсультного периода (недостижение целевых уровней АД при проведении антигипертензивной терапии, систематическое курение, наличие стенозов экстра- и интракраниальных артерий головного мозга) с соответствующей их коррекцией.
2. При оценке результатов ультразвуковой допплерографии артерий головы необходимо выделять лиц с наличием множественных стенозов по протяжению какого-либо одного бассейна кровоснабжения головного мозга как имеющих очень высокий риск развития повторного ишемического инсульта.
3. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у больных первичным ИИ следует широко использовать оригинальную программу для ЭВМ «Прогнозирование повторного ишемического инсульта» (свидетельство о государственной регистрации № 2008610772), устанавливаемую на персональный компьютер и не требующую специального обучения врача. В программе имеется встроенный редактор для составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде.
4. Больным первичным ишемическим инсультом необходимо при отсутствии противопоказаний проводить длительную постоянную антиагрегант-ную терапию. Последнее особо показано лицам с высоким риском развития повторного ИИ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пат. 2332170 Российская Федерация, МПК А 61 В 8/06. Способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта / Шпрах В.В. Тушемилов В.В. Михалевич И.М.; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава». — № 2007109592/14; заявл. 15.03.07; опубл. 27.08.08, Бюл. № 24.
2. Повторный ишемический инсульт: локализация стенозов церебральных артерий, бассейны формирования первичного и повторного инсультов / В.В. Тушемилов, Н.В. Валиулина, М.А. Доронина и др. //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых.- Иркутск: РИО ИГИУВ, 2006 — С. 96-97.
3. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610772 «Прогнозирование повторного ишемического инсульта» / Шпрах В.В. Тушемилов В.В. Бараш М.Л. Михалевич И.М.; правообладатели: ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ Роспатента от 14 февраля 2008 г.
4. Тушемилов, В.В. Факторы риска повторного ишемического инсульта / В.В. Тушемилов // Вопросы сердечно-сосудистой патологии: материалы первой заочной электронной межвузовской конференции, посвященной 70-летию КГМУ. — Курск: Издательство КГМУ, 2004. — С. 69-70.
5. Шпрах, В.В. Варианты и типы течения позднего восстановительного периода у больных, перенесших ишемический инсульт / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: материалы сибирской науч.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2005. — С. 111-112.
6. Шпрах, В.В. Варианты клинического течения постинсультного периода первичного ишемического инсульта и прогнозирование развития повторного инсульта / В.В. Шпрах, И.М. Михалевич, В.В. Тушемилов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. — 2007. — Вып. 19. — С. 20-24.
7. Шпрах, В.В. Прогнозирование и профилактика повторного ишемического инсульта: метод, рекомендации / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов. — Иркутск: РИО ИГИУВ, 2009.- С. 22.
8. Шпрах, В.В. Прогнозирование повторного ишемического инсульта / В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов, И.М. Михалевич // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн.; Цереброваскулярная патология и инсульт Спецвыпуск: материалы II Российского Международного конгресса. — 2007. — С. 327.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
ВББ — вертебрально-базиллярный бассейн
ИАПО — Иркутское авиационное производственное объединение
ИИ — ишемический инсульт
ЛКБ — левый каротидный бассейн
МАГ — магистральные артерии головы
ПКБ — правый каротидный бассейн
