Факторы риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.13, кандидат медицинских наук Подсонная, Ирина Васильевна
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подсонная, Ирина Васильевна
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клиническая характеристика больных артериальной гипертонией в остром периоде ишемического инсульта.
2.2 Методы исследования.
2.2.1 Методика оценки клинического состояния больных
2.2.2 Методы исследования системы гемостаза у пожилых больных артериальной гипертонией в остром периоде ишемического инсульта.
2.2.3 Методы исследования церебральной гемодинамики в остром периоде ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ
ПЕРИОДЕ.
ГЛАВА 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ УПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.
ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДУПЛЕКСНОГО
СКАНИРОВАНИЯ.
Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Факторы риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста»
Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности. значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И. Скворцова В.И. 2000). Число случаев инсульта колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 на 1000 населения в год ( Скоромец A.A. с соавт. 1998). Уровень смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах остается достаточно высоким, занимает II-III место в структуре общей летальности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в прошедшем десятилетии мозговой инсульт ежегодно лишал жизни около 5 млн. человек, еще почти столько же из числа 15 млн. выживших после него становились инвалидами (WHO, 1999; Bonita R. 1992). Значимость исследований данной проблемы в России обусловлена высокой распространенностью ОНМК — каждые 1,5 минуты кто-то из россиян заболевает инсультом, ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев (Скворцова В.И. с соавт. 2002). Риск развития инсульта повышается экспоненциально с увеличением возраста. По данным института неврологии РАМН, частота мозговых инсультов у людей старше 60 лет в 17 раз выше, чем в более молодом возрасте. Заболеваемость и смертность в каждом последующем десятилетнем возрастном периоде выше, чем в предыдущем, в 25 раз. Если в возрастной группе от 45 до 54 лет инсульт возникает ежегодно только у одного из тысячи людей, то в возрасте от 65 до 74 лет — у одного из ста, от 75 до 84 лет — у одного из 50, старше 85 лет — у одного из тридцати человек ( Виленский Б.С. 1995; Шевченко О.П. Яхно Н.Н с соавт. 2001).
В структуре всех случаев ОНМК 70-85% занимает ишемический инсульт, при этом, около 55% ишемического инсульта регистрируется у больных старше бОлет (Верещагин Н.В. 2001). Этим обусловлен повышенный интерес ученых разных стран мира к изучению эпидемиологии. патогенеза, факторов риска, лечения и профилактики ишемического инсульта, как одной из важнейших проблем нейрогериатрии. Высокая летальность и ограничение возможности восстановления нарушенных функций у пожилых больных объясняют актуальность мероприятий, направленных на предупреждение ишемического инсульта, как фактора снижения летальности от данного заболевания.
Современный этап изучения ишемического инсульта (ИИ) тесно связан с поиском профилактических мер, направленных на выявление и изучение факторов риска его развития, установление маркеров неблагоприятного течения заболевания, развития осложнений и фатального исхода. Предполагается, что снижение смертности от инсультов. отмеченное во многих экономически развитых странах, связано с коррекцией известных факторов риска его возникновения, ведущее место среди которых занимает АГ, в силу своей распространенности и способности приводить к развитию грозных сердечнососудистых осложнений. В России по данным эпидемиологических исследований распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин — 21,6% (Данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАТ 1,
2000). Смертность от инсульта при АГ превышает 40%, занимая 2 место в ряду общей смертности населения России, одно из первых мест в Европе и остается по сей день одной из самых высоких в мире ( Оганов В.В. с соавт. 1997, Виленский Б.С. 1999). Согласно данным, приведенным в материалах Минздрава РФ «Смертность населения Российской Федерации за 2000 год», в 1995 году смертность от цереброваскулярных заболеваний на 100 тыс. населения в России составила у мужчин 221,6, у женщин — 347,2, в 2000 году этот показатель увеличился до 254,3 и 370,5 соответственно ( Верещагин Н.В.
2001). К коррегируемым факторам риска церебрального инсульта кроме АГ относят заболевания сердца. ОНМК в анамнезе, курение, сахарный диабет. злоупотребление алкоголем, стеноз сонных артерий. дислипидемию, гиперкоагуляционное состояние. Открытым остается вопрос о частоте их встречаемости и влиянии на прогноз ИИ в остром периоде у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Выявление маркеров летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у данной категории больных, своевременное проведение профилактических и коррегирующих мероприятий, будет способствовать снижению летальности, уровня инвалидизадии пожилых пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Ожидается, что в ближайшие годы значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, что связывают с « постарением » населения и увеличением числа лиц с факторами риска в популяции (Kaste М. с соавт. 1998).
Таким образом, исследование, направленное на изучение факторов риска летальных исходов ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных с АГ, является обоснованным и перспективным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста на основе оценки клинических проявлений и анамнеза заболевания, показателей системы гемостаза. дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий ( БЦА ).
ЗАДАЧИ:
1. Провести сравнительную оценку влияния соматогенных факторов на исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста.
2. Изучить некоторые показатели системы гемостаза у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ в зависимости от его исхода.
3. Изучить состояние БЦА и определить связь различных форм поражения или их сочетаемости с исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Систематизированы и охарактеризованы факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Показано, что независимым фактором риска летального исхода ИИ в остром периоде является одновременное поражение более двух магистральных артерий головы ( МАГ ) с выраженным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), либо сочетание стеноза сонной артерии (СА) с поражением позвоночной артерии (ПА) в канале.
Установлено, что в остром периоде ИИ у пожилых больных с АГ развивается ДВС-синдром. Нарастание выраженности ДВС-синдрома к концу острейшего периода (3-4 день от начала заболевания) и далее, наблюдается у больных с летальным исходом заболевания. Обнаружена прямая связь между выраженностью тромбинемии и летальным исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Доказана прямая зависимость резкого ухудшения основных гемореологических показателей с тяжелой структурной патологией МАГ в остром периоде ИИ у пожилых больных АГ.
Выявлена прямая зависимость между летальным исходом ИИ в остром периоде и числом факторов риска у пожилых больных АГ ( мерцательная аритмия, ХСН, ОНМК в анамнезе. ХОБЛ с выраженной ДН, оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы в анамнезе, ХПН. сахарный диабет).
Установлена прямая зависимость между уровнем АД ( САД более 200 мм рт.ст. ДАД более 100 мм рт.ст.) и летальным исходом в остром периоде ишемического инсульта больных АГ пожилого и старческого возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Знание факторов риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных АГ поможет практическому врачу своевременно оценить возможный прогноз заболевания, провести направленную коррекцию факторов риска фатального ИИ (уровень АД, ДВС-синдром, компенсация соматической патологии) в течение острейшего периода (3 дня от начала заболевания) для увеличения их выживаемости.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у пожилых больных АГ являются: 1
• некоррегируемое в течение 3-х дней повышение САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст. при наличии ХСН II-III стадии и мерцательной аритмии ;
• ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом);
• предшествующие оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН II-III степени;
• ХОБЛ с ДН II-III стадии, осложненная пневмонией;
• сахарный диабет 2 типа.
2. У больных АГ в пожилом и старческом возрасте к летальному исходу ИИ в остром периоде неизбежно приводит выраженное нарушение реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией более 60% диаметра СА.
3. Фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА. ее патологическая извитость или окклюзия. с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетаемость данной патологии с поражением ПА.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения Краевого госпиталя для ветеранов войн г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры нервных болезней Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения работы доложены на VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Краевой научно-практической конференции « Актуальные вопросы неврологии » (Барнаул, 2002), Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002), заседании научного общества «Ассоциация неврологов » Алтайского края (Барнаул, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов « От исследований к клинической практике » (Санкт-Петербург, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики » (Барнаул, 2003), I Российском международном конгрессе « Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X научно-практической конференции « Актуальные проблемы кардиологии » (Тюмень, 2003). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета 3 декабря 2003 года, на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии 15 декабря 2003 года. По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из 5 глав, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 работ, из них 67 зарубежных авторов.
Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Подсонная, Ирина Васильевна
ВЫВОДЫ:
1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста является острое развитие заболевания (нарастание неврологической симптоматики в течение 1 часа), наличие мерцательной аритмии с ХСН II-III стадии, сахарного диабета 2 типа, ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом), перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН II-III степени, ХОБЛ с ДН II-III стадии, осложненная пневмонией.
2. Независимым фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия. с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетанность данной патологии с поражением ПА.
3. У пожилых больных АГ в остром периоде ИИ стенозирование CA более 60% ее диаметра положительно коррелирует с нарушением реологических свойств крови. имеющих тенденцию к дискоагуляции, вплоть до развития ДВС-синдрома.
4. К летальному исходу больных АГ в остром периоде ИИ неизбежно приводят выраженные нарушения реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией CA более 60%.
5. У пожилых больных АГ развитие ИИ на фоне повышенного САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст. приводит к летальному исходу в остром периоде заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Раннее выявление факторов риска фатального ИИ должно быть использовано в качестве профилактики летальности у пожилых больных АГ в остром периоде заболевания.
2. Верификация факторов риска фатального ИИ должна проводится с первого дня развития инсульта и в течение его острейшего периода (не позднее 3 дня).
3. Обязательные лечебные мероприятия должны быть направлены на:
• нормализацию уровня АД (снижение САД
