Сердечные клапаны позволяют прямой поток крови через сердечные камеры, когда они открыты, и предотвращают обратную утечку, когда они закрыты. Митральная регургитация характеризуется аномальным оттоком крови через митральный клапан в течение систолического периода сердечного цикла. Левый желудочек (ЛЖ) должен накачать дополнительный объем, чтобы компенсировать отрыгнутое количество. По мере того как митральная регургитация становится тяжелой, продолжающаяся гемодинамическая нагрузка может привести к дисфункции желудочков, сердечной недостаточности и внезапной смерти.
Смотрите изображения ниже, изображающие митральную регургитацию.
Митральная регургитация может быть острой или хронической. Распространенные причины тяжелой острой митральной регургитации включают в себя разрыв сухожилия хорды, ишемическую дисфункцию папиллярных мышц или разрыв и инфекционный эндокардит. Хроническая тяжелая митральная регургитация обычно вызвана миксоматозной дегенерацией клапана, ревматическим пороком сердца или митральной кольцевой кальцификацией.
Эхокардиография стала методом выбора диагностической визуализации. Это может обеспечить яркие изображения ЛЖ и митрального клапана, и это может дать подсказки к аномалиям митрального клапана, ответственным за регургитацию. Метод допплеровской эхокардиографии отлично подходит для определения степени выраженности митральной регургитации.
Острая митральная регургитация часто требует быстрой хирургической коррекции. Однако пациенты с симптомами хронической митральной регургитации могут вначале лечиться с помощью дигиталиса, снижения постнагрузки и диуретиков. После того, как функция ЛЖ начинает ухудшаться, клинические и эхокардиографические параметры могут быть использованы для определения сроков хирургической реконструкции или замены митрального клапана. [1, 2, 3]
электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) может демонстрировать аномалию ЛА, ГЛЖ и, у некоторых пациентов, мерцательную аритмию. ЭКГ-свидетельство увеличения ЛЖ встречается примерно у трети пациентов с тяжелой митральной регургитацией. Примерно у 15% пациентов ЭКГ демонстрирует признаки гипертрофии RV.
Рентгенография грудной клетки
Хотя сердце не может быть увеличено у пациентов с острой митральной регургитацией, тяжелый отек легких часто присутствует в результате левосторонней сердечной недостаточности. В случаях хронической митральной регургитации граница ЛА и ЛЖ выглядит увеличенной, и она может быть массивной из-за перегрузки объемом и повышенного давления. Когда LA увеличено, оно может простираться к правой стороне, и это может появиться как двойная тень вдоль правой границы предсердия. Сосуществующая легочная артериальная гипертензия или трикуспидальная регургитация может вызвать расширение правого предсердия и желудочка, а также расширение легочных артерий.
эхокардиография
Эхокардиография является предпочтительным обследованием. Это демонстрирует степень увеличения ЛА и ЛЖ, а также наличие и выраженность митральной регургитации. Двумерная (2D) эхокардиография или чреспищеводная эхокардиография (TEE) с допплеровской эхокардиографией и допплеровской визуализацией цветового потока позволяет детально оценить структуру и функцию митрального клапана. [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]
В прошлом использование эхокардиографии приводило к переоценке распространенности MVP. Ранние исследования показали, что распространенность среди здоровых молодых женщин достигает 21%. В ранних исследованиях нормальный изгиб митрального клапана интерпретировался как представляющий MVP.
Магнитно-резонансная томография
МРТ может продемонстрировать аномалию клапанного аппарата, и это может быть полезно при оценке количества срыгивающего потока с помощью кодирования скорости (VENC) и с независимыми от модели измерениями ударных объемов RV и LV. [12, 6]
Катетеризация сердца
Катетеризация сердца часто необходима. У пациентов старше 40 лет или у пациентов с симптомами, напоминающими ишемическую болезнь сердца, катетеризация сердца должна включать в себя коронарную артериографию. Основными показаниями для катетеризации являются: (1) необходимость оценки расхождений между эхокардиографическими данными и клинической картиной, (2) необходимость выявления других ассоциированных поражений клапанов и оценки степени тяжести этих поражений, и (3) необходимость определить, присутствует ли заболевание коронарной артерии, и, если да, оценить степень заболевания.
Ограничения техники
Ограничения минимальны. Цветная допплеровская эхокардиография клапана помогает определить степень регургитации, но поскольку этот метод измеряет скорость потока, а не фактический поток, он подвержен ошибкам в интерпретации.
Техника Допплера хороша для исключения митральной регургитации и для дифференциации между легкой и тяжелой степенями состояния. Тем не менее, допплеровское исследование с цветовым потоком может быть недостаточным для более точной количественной оценки митральной регургитации или для определения того, является ли повреждение достаточно тяжелым, чтобы вызвать дисфункцию ЛЖ.
рентгенография
Рентгенография грудной клетки полезна для оценки митральной регургитации несколькими способами, но в основном выявляет неспецифические результаты.
кардиомегалия
Рентгенограмма грудной клетки обычно показывает увеличенный силуэт сердца. Сердце увеличивается в размерах вследствие увеличения как LA, так и LV. Отсутствие кардиомегалии указывает на то, что митральная регургитация является легкой или острой.
Увеличенный предсердный придаток можно увидеть вдоль средней части левой границы сердца. Также на правой границе сердца может присутствовать двойная тень, указывающая на увеличение размера ЛА.
У пациентов с сочетанным митральным стенозом и митральной регургитацией общее увеличение сердца и, в частности, дилатация ЛА, являются важными результатами. Относительно легкая кардиомегалия и клинически значимые изменения в полях легких свидетельствуют о преимущественном митральном стенозе. Для сравнения, преобладающая митральная регургитация наиболее вероятна, когда сердце сильно увеличено и когда изменения в легких относительно незаметны.
обызвествление
Кальцификация митрального кольца, важная причина митральной регургитации у пожилых, наиболее заметна в задней трети сердечного силуэта. Поражение лучше всего визуализировать на рентгенограмме грудной клетки в боковых или правых передних косых проекциях, на которых оно выглядит как плотное, грубое, С -Непрозрачность
Отек легких
Интерстициальный отек легких с линиями Kerley B обычно наблюдается у пациентов с прогрессирующей недостаточностью ЛЖ и хронической митральной регургитацией.
При острой митральной регургитации рентгенограмма грудной клетки выявляет отек легких, умеренное или отсутствие увеличения ЛА и незначительное увеличение сердца.
Компьютерная томография
КТ может четко показать силуэт сердца и размеры камеры. Однако из-за широкого использования эхокардиографии КТ редко проводится при оценке митральной регургитации. Степень уверенности умеренная при митральной регургитации. Ложные результаты редки при митральной регургитации.
Магнитно-резонансная томография
Точное измерение степени митральной регургитации имеет решающее значение. Допплеровская эхокардиография дает оценку площади и глубины срыгивающей струи, но результаты только полуколичественные. Прямое количественное, неинвазивное измерение объема митральной регургитации можно точно определить с помощью МРТ. [8, 11]
МРТ спин-эха
Спин-эхо (SE) изображения показывают структурные последствия митральной регургитации, такие как увеличение ЛЖ и ЛА.
МРТ с градиентным эхом
Изображения Cine Gradient-echo (GRE) могут быть использованы для оценки тяжести митральной регургитации путем расчета фракции регургитанта. Процедура включает в себя картирование области пустоты сигнала, начиная с митрального клапана и продолжаясь в ЛА. Сигнал, лишенный митральной регургитации, лучше всего виден на 4-камерном и корональном наклонных изображениях.
Еще один способ расчета регургитантной фракции заключается в оценке объемов желудочков. Этот метод применим только в том случае, если митральный клапан является единственным клапаном регургитации.
VENC (скорость кодирования) МРТ — это еще один метод определения тяжести митральной регургитации. В этом методе диастолический приток через митральное кольцо сравнивается с систолическим оттоком через восходящую аорту. В случаях митральной регургитации приток ЛЖ увеличивается. В качестве альтернативы, регургитантный объем может быть определен путем измерения потоков в восходящей аорте и легочной артерии. Фактически, лучший способ количественного определения объема митральной регургитации состоит в том, чтобы объединить вычисления объема желудочка, полученные с использованием последовательностей Cine GRE, с предполагаемым прямым потоком в аорте, полученным с помощью VENC MRI.
Степень доверия
Степень доверия высокая. МРТ является наиболее точным методом измерения отрыживающего потока, и он обеспечивает измерения, которые хорошо коррелируют с результатами количественной доплеровской визуализации. МРТ также является наиболее точным неинвазивным методом, который позволяет измерять желудочковую ЭДВ, ЭСВ и массу.
Ошибки могут возникать, когда визуализация GRE Cine используется для измерения площади митрального кольца и скорости митрального потока из-за постоянного движения атриовентрикулярных клапанов во время каждого сердечного цикла.
Ультразвуковая эхография
Двумерная эхокардиография
У пациентов с тяжелой митральной регургитацией 2D эхокардиография показывает увеличение LA и LV. Причина митральной регургитации часто может быть очевидна на трансторакальной эхокардиограмме. Потенциальные причины включают в себя разрыв хордовых сухожилий; MVP; листовка с блестками; вегетаций; и дилатация ЛЖ. Кальцификация митрального кольца, которое выглядит как полоса плотного эха, можно увидеть между митральным клапаном и задней стенкой сердца.
Трехмерная эхокардиография
Трехмерная (3D) трансторакальная эхокардиография (TTE) и 3D цветная допплеровская визуализация могут быть полезны для выяснения механизма митральной регургитации. Отображение митрального клапана является превосходным на TEE, и изображения предлагают подсказки к аномалиям митрального клапана, ответственным за регургитацию (см. Изображение ниже). [9]
Цветовая доплеровская визуализация
Цветная допплеровская визуализация клапана помогает в полуколичественном определении тяжести регургитации (см. Изображения ниже). Этот метод измеряет скорость потока, а не фактический поток; следовательно, иногда он подвержен ошибкам.
Тяжесть митральной регургитации прямо пропорциональна размеру регургитирующей струи в левом предсердии. Размер струи обычно указывается на размер левого предсердия. Форсунки, которые являются периферийными, ударяются о стену, а не центр, вызывая предсказуемые проблемы с оценкой серьезности. Благодаря эффекту Коанды, извергающая струя, падающая на стенку, приводит к области цветового потока, меньшей, чем эквивалентный центральный объем регургитанта. Струя, падающая на стенку, приводит к недооценке объема срыгивающего вещества примерно на 40%.
В случаях умеренной и тяжелой митральной регургитации течение в легочных венах может меняться в направлении систолы. Разновидностью этого открытия является ослабление нормального прямого потока в легочной вене во время систолы желудочков. Трехмерная реконструкция струй митральной регургитации, как было показано, осуществима. Дополнительное значение этого метода еще не было продемонстрировано. [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 8, 10]
Допплерэхокардиография
В случаях митральной регургитации допплеровская эхокардиография характерно выявляет высокоскоростную струю в ЛА во время систолы. Степень регургитации является функцией расстояния от клапана, на котором может быть обнаружена струя, и размера ЛА.
При оценке тяжести митральной регургитации используются результаты цветового допплера и импульсного допплера. Цветная допплеровская визуализация включает измерение площади митральной струи. Если площадь струи превышает 8 см 2, митральная регургитация считается тяжелой. Результаты, которые указывают на то, что митральная регургитация является серьезной, включают изменение потока в легочных венах во время систолы и высокую пиковую скорость митрального притока. [11]
Чреспищеводная эхокардиография
TEE лучше, чем TTE при визуализации регургитирующего митрального клапана. Ангиографические оценки митральной регургитации хорошо коррелируют с картированием цветового потока, полученным с использованием TEE, а не TTE.
Пролапс митрального клапана
Эхокардиография полезна при диагностике MVP, при определении степени выраженности ассоциированной митральной регургитации и при выявлении патологической анатомии митрального клапана. Экстремальная форма MVP включает миксоматозную дегенерацию клапанов с утолщением створок (> 3-5 мм), выраженное симметричное изгибание клапана за кольцевой плоскостью и / или сильно асимметричное выпучивание 1 или обоих створок в ЛА, связанное с митральным регургитация. Из-за эксцентричного выпучивания листков, митральная регургитационная струя может быть эксцентричной, а не центральной.
Острая митральная регургитация после острого инфаркта миокарда
Двумя осложнениями инфаркта миокарда, которые вызывают противоречивые клинические признаки, являются митральная недостаточность, вызванная разрывом инфарктной папиллярной мышцы, и дефект межжелудочковой перегородки, возникающий после инфаркта и некроза перегородки. Их легко идентифицировать, отметив паттерны внутрисердечного потока, которые можно видеть на изображениях GRE.
Степень доверия
Степень уверенности высока при митральной регургитации. Ложные выводы редки. Цветового допплеровского обследования может быть недостаточно для точной количественной оценки митральной регургитации или для определения того, достаточно ли тяжести поражения, чтобы вызвать возможную дисфункцию ЛЖ.
Ядерная визуализация
Радионуклидная ангиография может быть полезна при оценке митральной регургитации, а визуализация стробируемого ядра крови или первичная ангиография могут выявить увеличение EDV.
Фракция регургитации может быть оценена из отношения ударного объема ЛЖ к ударному объему ПЖ. У пациентов с митральной регургитацией и нарушением функции ЛЖ фракция выброса не может нормально расти во время физической нагрузки.
Радионуклидные ангиограммы полезны для интервального наблюдения, а прогрессирующее увеличение желудочковой EDV и / или ESV часто предполагает необходимость хирургического лечения.
Радионуклидная ангиография хороша для оценки функции ЛЖ. Ложные результаты необычны при митральной регургитации.
Ангиография
Ангиография ЛЖ может быть выполнена для оценки митральной регургитации.
Непосредственное появление контрастного вещества в ЛА после его введения в ЛЖ указывает на митральную регургитацию. Регургитантный объем может быть определен по разнице между общим ударным объемом ЛЖ, который оценивается с помощью ангиокардиографии, и одновременным измерением эффективного объема прямого хода, который определяется с использованием метода Фика.
У пациентов с тяжелой митральной регургитацией регургитирующий объем может приближаться к эффективному объему прямого удара; в редких случаях он может даже превышать этот объем. Качественные, но клинически полезные оценки тяжести митральной регургитации могут быть сделаны посредством киноангиографического наблюдения за степенью помутнения LA и легочных вен после введения контрастного вещества в LV (см. Изображение ниже).
Причину регургитации (например, MVP) и листовки с отрывом часто можно определить с помощью ангиографии. Митральная регургитация, вторичная по отношению к ревматическому сердечному заболеванию, характеризуется ангиографически центральной регургитирующей струей и утолщенными листочками, у которых снижено движение. При регургитации, возникающей в результате других состояний, в частности, дилатации или кальцификации митрального кольца или разрывов сухожилий хорды и папиллярных мышц, систолическая струя может быть эксцентричной; в таких случаях клапаны состоят из тонких нитей, которые показывают чрезмерное движение.
Степень доверия
Степень уверенности в митральной регургитации отличная. Ложные результаты редки при митральной регургитации.
Рекомендации
Карабелло Б.А. Прогресс в митральной и аортальной регургитации. Prog Cardiovasc Dis. 2001. 43 (6): 457-75. [Medline].
Jacobs W, Chamoun A, Stouffer GA. Пролапс митрального клапана: обзор литературы. Am J Med Sci. 2001. 321 (6): 401-10.
Отто СМ. Клиническая практика. Оценка и ведение хронической митральной регургитации. N Engl J Med. 2001. 345 (10): 740-6.
Addetia K, Mor-Avi V, Weinert L, Salgo IS, Lang RM. Новое определение для старой сущности: улучшенное определение пролапса митрального клапана с использованием трехмерной эхокардиографии и параметрических моделей с цветовой кодировкой. J Am Soc Echocardiogr. 1 октября 2013 г. [Medline].
Маслоу А., Махмуд Ф., Поппас А., Сингх А. Трехмерная эхокардиографическая оценка восстановленного митрального клапана. J Кардиоторак Vasc Anesth. 25 сентября 2013 г. [Medline].
Хамада С., Алтиок Е., Фрик М., Алмалла М., Беккер М., Маркс Н. и др. Сравнение точности объема регургитации митрального клапана, определенного с помощью трехмерной чреспищеводной эхокардиографии, и магнитно-резонансной томографии сердца. Am J Cardiol. 2012 1 октября. 110 (7): 1015-20. [Medline].
Lancellotti P, Magne J. Стресс-эхокардиография при регургитивной болезни клапанов. Circ Cardiovasc Imaging. 2013 сент. 1. 6 (5): 840-9. [Medline].
Le Goffic C, Толедано М., Эннезат П.В., Бинда С., Кастель А.Л., Делелис Ф. и др. Количественная оценка митральной регургитации, вторичной к пролапсу митрального клапана, с помощью магнитно-резонансной томографии и эхокардиографии. Am J Cardiol. 2015 ноябрь 1. 116 (9): 1405-10. [Medline].
Бак Т., Плихт Б. Трехмерная эхокардиографическая оценка в реальном времени степени тяжести митральной регургитации с использованием метода проксимальной изоверхностной поверхности и метода Vena Contracta Area. Извлеченные уроки и клинические последствия. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015. 8 (10): 38. [Medline].
Грейберн П.А., Ше Л., Робертс Б.Дж., Гольба К.С., Мокшицкий К., Дроздз Дж. И др. Сравнение чреспищеводной и трансторакальной эхокардиографических измерений механизма и тяжести митральной регургитации при ишемической кардиомиопатии (из хирургического лечения ишемической болезни сердца). Am J Cardiol. 2015 сент. 15. 116 (6): 913-8. [Medline].
Гамильтон-Крейг С., Стругнелл В., Гайквад Н., Ищенко М., Сперанца В., Чан Дж. И др. Количественная оценка митральной регургитации после чрескожного восстановления MitraClip: сравнение допплерэхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца. Энн Кардиоторак Сург. 2015 4 июля (4): 341-51. [Medline].
Schiros CG, Dell’Italia LJ, Gladden JD, Clark D 3rd, Aban I, Gupta H, et al. Магнитно-резонансная томография с 3-мерным анализом ремоделирования левого желудочка при изолированной митральной регургитации: последствия за пределами измерений. циркуляция. 2012 май 15. 125 (19): 2334-42. [Medline].
Коломбо П.К., Ву Р.Х., Вейнер С. Значение количественного анализа эксцентриситета струй митральной регургитации с помощью цветового потока Допплера для идентификации листочков с цепями. Am J Cardiol. 2001. 88 (5): 534-40.
Дэвис С., Сан Д. Обнаружение и значение субклинической митральной регургитации с помощью цветных доплеровских методов. Сердце. 2001. 85 (4): 369-70.
Григиони Ф, Энрикес-Сарано М, Бейли КР. Ишемическая митральная регургитация: отдаленные результаты и прогностические последствия с количественной доплеровской оценкой. циркуляция. 2001. 103 (13): 1759-64.
Ивасаки К., Мацуо Н., Хина К. Чреспищеводная эхокардиография для выявления митральной регургитации из-за разрыва или дисфункции папиллярных мышц, связанных с острым инфарктом миокарда: отчет о пяти случаях. Может Дж Кардиол. 2000. 16 (10): 1273-7.
Мазур W, Nagueh SF. Эхокардиографическая оценка митральной регургитации. Курр Опин Кардиол. 2001. 16 (4): 246-50.
Томсон Х.Л., Энрикес-Сарано М. Эхокардиографическая оценка митральной регургитации. Кардиол Рев. 2001. 9 (4): 210-6.
Greffe G, Henaine R, Metton O, Nloga J, Wautot P, Robin J, et al. Выбор метода эхокардиографии для послеоперационной оценки замены митрального клапана механическим протезом. Арка Кардиоваск Дис. 2008 апр. 101 (4): 204-12. [Medline].
Hodges MC, Rollefson WA, Sample SA. Сравнение левого вентрикулографии с низким объемом и стандартным объемом. Катетер Кардиоваск Интерв. 2001. 52 (3): 314-9.
Козерке С, Швиттер Дж, Педерсен Э.М. Аортальная и митральная регургитация: количественная оценка с использованием картографирования скоростей движущихся срезов. J Magn Reson Imaging. 2001. 14 (2): 106-12. [Medline].
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
