Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Алгоритмы терапии острого инсульта
Авторы: С.А. Румянцева, А.И. Федин, В.В. Афанасьев, Е.В. Елисеев, М.Ю. Мартынов, Е.В. Силина, Ю.Н. Голузова. РГМУ им. н.и. Пирогова, Москва
Версия для печати
Острый церебральный инсульт — самое частое критическое состояние неврологического генеза, требующее экстренной и полноценной медицинской помощи.
При остром инсульте любого генеза не только происходит повреждение участка вещества мозга, но часто развивается депрессия трофико-регуляторных церебральных влияний, в результате чего организм не может поддерживать адекватный уровень и локального (интрацеребрального) и системного гомеостаза.
Это приводит к развитию у больных острым инсультом комплекса синдромов критических состояний, тяжесть которых в большей степени зависит от уровня расстройств тканевого гомеостаза, а не от размеров инсульта. У больных острым инсультом возникают синдромы:
— тканевой гипоксии с нарушениями энергообмена;
— расстройств гемодинамики и циркуляции;
— системной воспалительной реакции;
— эндотоксикоза;
— расстройств гемостаза;
— расстройств нейромедиаторного баланса.
Клинически эти синдромы реализуются появлением общемозговой, диффузной и очаговой неврологической симптоматики прежде всего расстройств сознания различной глубины, расстройств дыхания, нарушений локального и системного кровотока, свертывающих и реологических свойств крови, вторичных гнойно-септических осложнений, расстройств тканевого метаболизма в виде стресс-протекторных язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролежней и т.д.
Первичными пусковыми механизмами патогенетического каскада при остром инсульте всегда являются гипоксия и ишемия, тяжело и рано поражающие церебральные структуры, высокочувствительные к расстройствам энергообмена, спровоцированным дефицитом кислорода и кровотока. Быстрое угнетение регуляторно-трофических церебральных влияний, в норме корригирующих расстройства гомеостаза, особенно быстро формирует при тяжелом инсульте вторичные и интрацеребральные и системные (в органах соматической сферы) постишемические расстройства.
Скорость развития ишемически-гипоксического каскада с нарушениями энергообмена (депрессия синтеза АТФ на фоне активации выброса высокореакционных свободных радикалов и интермедиатов кислорода со свободной валентностью) при инсульте измеряется минутами и десятками минут. Обусловленные тем же энергодефицитом водно-электролитные расстройства (нарушения функционирования гематоэнцефалического барьера; развитие цитотоксического отека) возникают за десятки минут и часов. Тяжелый дисбаланс системы гемостаза (возникновение и прогрессирование эндотелиальной дисфункции; ДВС-синдром) начинает формироваться уже с первых суток острого инсульта. Вторичные дисрегуляторные расстройства (дисбаланс иммунной системы; возникновение системной воспалительной реакции; гнойные осложнения) развиваются уже к 3–4-м суткам инсульта, а в ряде случаев и молниеносно.
Клиническая картина тяжелого острого инсульта, который имеет место у 45 % больных, складывается из локальных и системных расстройств гомеостаза, потенцирующих друг друга, в том числе:
— нарастание размеров очагов ишемии вследствие запуска механизмов программируемой энергозависимой (апоптоза) и немедленной клеточной смерти (некроза);
— нарастание расстройств системного метаболизма, которые реализуются диффузными интрацеребральными и вторичными системными постишемическими расстройствами в виде: повреждения ГЭБ, отека мозга, прогрессирующей церебральной и органной тканевой гипоксии, системной эндотелиальной дисфункции, которые возникают у 100 %, и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который может быть диагностирован более чем у 30–40 % больных тяжелым инсультом.
СПОН при инсульте реализуется такими соматическими осложнениями, как: системная воспалительная реакция на фоне депрессии иммунитета у 50 % больных; пневмония — у 40 %, в том числе приводящая к летальным исходам — у 20 %; стресс-язвы и расстройства работы ЖКТ — у 35 %; расстройства системной гемодинамики — у 30 %; трофические поражения кожи и слизистых — у 15 %, обострения хронических заболеваний — у 12 % больных. Все эти локальные и системные расстройства обусловливают и высокую летальность, и крайне высокую постинсультную инвалидизацию, составляющую, по данным НАБИ, до 76 %, а их хронизация вызывает утяжеление состояния больных в отсроченном постинсультном периоде.
Своевременная коррекция всего блока патофизиологических расстройств, возникающих при остром инсульте, требует максимально раннего применения комплексной церебропротекции (помощи мозгу) или цитопротекции (клеточной поддержки), которая должна включать воздействие на все звенья этиопатогенеза, прежде всего на ранние этапы ишемического каскада (гипоксию, ишемию, глутамат-кальциевый инфлюкс, оксидантный стресс). Именно эти ранние звенья патогенеза в конечном итоге запускают все последующие расстройства и локального, и системного гомеостаза.
Термин «цитопротекция», а не «нейропротекция» подразумевает необходимость коррекции расстройств метаболизма и гомеостаза всех вовлеченных в патологический процесс клеточных популяций: нейронов и глиальных клеток и структур гематоэнцефалического барьера. Необходимой составляющей цитопротекции при инсульте должно быть воздействие на системы, обеспечивающие:
— альвеолярную вентиляцию (адекватное дыхание и доставку кислорода к эритроцитам);
— адекватное кровообращение и микроциркуляцию;
— доставку тканям пищевых субстратов (питание, переработка субстратов, всасывание);
— адекватное функционирование систем кроветворения и иммуногенеза;
— адекватную детоксикацию и выведение отработанных субстратов тканевого метаболизма.
До момента, пока в реальной клинической практике фармакологическая помощь в виде однобокой активации нейромедиаторной активности будет оказываться только нейронам, ситуация с постинсультной инвалидизацией будет оставаться столь же удручающей.
Скорость развития патофизиологических механизмов ишемического и геморрагического инсультов делает принципиально важным начало терапии уже на догоспитальном этапе.
Основной задачей врача на догоспитальном этапе является проведение экстренных мероприятий, позволяющих предотвратить нарастание расстройств системной и церебральной циркуляции и метаболизма. Определение характера инсульта не является задачей догоспитального этапа, т.к. максимально раннее начало недифференцированной терапии уже на догоспитальном этапе одинаково актуально для инсульта любого характера.
Несмотря на то что в большинстве городов Российской Федерации с численностью населения свыше 500 000 человек существует этапная система оказания помощи больным острым инсультом, включающая и догоспитальный этап, реальная ситуация пока далека от совершенства. К сожалению, транспортировка в стационар слишком редко становится для больных инсультом первым этапом лечения, поскольку и машина скорой помощи (СП), несмотря на ее оснащение, и врачебная/фельдшерская бригады, несмотря их квалификацию, часто превращаются в обычную перевозку, из-за чего теряется время, драгоценное для жизни мозга.
Ретроспективный анализ качества оказания медицинской помощи больным острым инсультом на догоспитальном этапе в сопоставлении и исходами заболевания позволил выявить неблагоприятные тенденции. Так, в ходе исследования 2500 историй болезни и карт вызова СП больных острым инсультом, который после госпитализации во всех случаях был подтвержден на МРТ, было выявлено, что при первом обращении (в сроки от 6 до 24 часов от момента возникновения клинических симптомов) было госпитализировано всего 39,8 % пациентов. При повторном обращении (в период от 24 до 48 часов) было госпитализировано еще 40 % больных. В первые 6 часов острого инсульта были госпитализированы 13,16 %, в период до 12 ч — 19,56 %, более 24 ч — 31,83 %, более 48 ч — 35,45 % пациентов с острым инсультом. Тяжесть инсульта у пациентов, карты вызова СП которых были проанализированы, составила по шкале NIH-NINDS 9,81 ± 2,09.
Терапия, проведенная больным на догоспитальном этапе в недостаточном объеме, имела место в 40 % случаев, неадекватной она была в 8 % случаев. Так, инфузионная терапия на догоспитальном этапе проводилась в 0,012 %, ингаляции кислорода — в 2 %, адекватная коррекция артериального давления всего в 17,04 % случаев, антиоксиданты в/м применялись в 21 %, в/в — всего в 5 %. Повторное измерение АД, как и коррекция нарушений ритма, на догоспитальном этапе не проводилось.
Выявлена высокая корреляция (r = 0,7) снижения уровня постинсультной инвалидизации с 9,81 ± 2,09 до 4,18 ± 1,34 по шкале NIH у больных, госпитализированных в первые 6–12 часов, при проведении на догоспитальном этапе адекватной терапии (с коррекцией АД раствором сульфата магния до цифр, обеспечивающих церебральную перфузию, адекватной инфузией (400,0–600,0 мл/час)) с применением антиоксидантов. Отсутствие терапии на догоспитальном этапе достоверно повышало степень постинсультной инвалидизации. Та же тенденция имеет место и при отсроченной госпитализации, которая наблюдается при позднем обращении (40 % больных), а также при отказе от госпитализации при первичном обращении со стороны больного (25 %) или бригады СП (30 %). Это объективизирует необходимость внедрения более строгих критериев госпитализации и стандартов лечения инсульта на догоспитальном этапе.
Таким образом, уже при транспортировке больного инсультом жизненно необходимым является максимально раннее начало оказания медицинской помощи по двум одинаково важным направлениям. Первым из них является проведение лечебных мероприятий для поддержания жизнеобеспечивающих функций организма: стабильного АД не ниже цифр, поддерживающих церебральную перфузию (не ниже 160/90–180/90); адекватной сатурации не менее 94–96 %; нормального ритма дыхания — не менее 18/мин; эффективной сердечной деятельности (ЧСС около 70–80/мин); адекватной системной циркуляции. Обеспечить это можно: ингаляцией кислорода в объеме 2–4 л/мин; немедленным началом инфузии коллоидными или кристаллоидными растворами (инфукол, венофундин в дозе 500,0 в/в капельно; реамберин 400,0 в/в капельно; хлосоль 400,0; трисоль 400,0; Рингер-лактат 400,0) в сочетании с энергокорректорами (актовегин 1000 мг в/в/капельно; цитофлавин 10,0 в/в капельно медленно; мексидол 400 мг в/в кап), а также препаратов, поддерживающих нейромедиаторную активность (цераксон 1000 мг в/м, в/в капельно, струйно), поскольку именно эти мероприятия являются первым шагом и надежным фундаментом эффективной нейропротекции.
Основной задачей этапа интенсивной базисной терапии на госпитальном этапе является сохранение очагового и диффузного церебрального гомеостаза, обеспечивающего жизнеспособность, т.е. морфологическую целостность и функциональную активность обратимо поврежденной церебральным инсультом ткани мозга.
Как известно, высшие надсегментарные вегетативные структуры ЦНС играют определяющую роль в поддержании системного гомеостаза организма, эффективность которого является главным условием предотвращения нарастания вторичных церебральных и появления системных органных расстройств, обычно достаточно быстро возникающих после очаговой мозговой катастрофы. В связи с этим задача поддержания стабильности и церебрального и системного гомеостаза является на этапе интенсивной терапии ведущей.
Преимущества специализированных подразделений для интенсивной терапии инсультов связаны с особенностями их организационной структуры. Это: возможность круглосуточных лабораторных исследований; постоянное мониторирование основных параметров гомеостаза, поскольку лишь такой контроль позволяет проводить их адекватную и своевременную коррекцию; экстренное (минуя приемное отделение) проведение КТ, МРТ; работа мультидисциплинарной бригады. В штат инсультных отделений входят круглосуточные врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации и интенсивной терапии, и терапевта-кардиолога. Уже на этапе интенсивной терапии кроме невролога в ведении больных участвуют логопед, методист лечебной физкультуры, физиотерапевт и психотерапевт. Немаловажное значение в эффективности работы блоков интенсивной терапии (БИТ) для больных инсультом имеет их штатное расписание (1 сестра + 1 санитарка на 2 больных), что обеспечивает полноценный сестринский уход, раннюю активизацию пациентов. Полноценный уход и ранняя активизация являются необходимой составляющей предотвращения вторичных церебросоматических осложнений, т.е. снижения постинсультной инвалидизации. В нашей стране эффективность лечения больных инсультом в палатах интенсивной терапии была показана уже в 70–80-е годы.
В настоящее время работа инсультных отделений, открытых в рамках реализации Федеральной целевой программы по снижению заболеваемости, летальности и инвалидизации от сосудистой патологии, регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ № 389н от 6 июля 2009 г. В инсультные блоки направляются все больные в первые часы заболевания, а также больные с нарастающей неврологической симптоматикой (инсульт в развитии), больные с нарушением сознания до комы 1-й степени в первые 12 часов инсульта; при сочетании инсульта с острыми сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма и проводимости, нарушения проходимости трахеобронхиального дерева, отек легкого, тяжелая пневмония); с эпилептическими припадками или эпилептическим статусом. Ограничением для госпитализации в БИТ являются:
— глубокие степени расстройства сознания (кома 2–3);
— отсроченная на 2–3 суток от момента развития инсульта госпитализация, поскольку проведение интенсивной терапии в период более 72 часов достоверно не снижает уровень постинсульной инвалидизации и летальности;
— тяжелая, некурабельная сопутствующая соматическая патология, в том числе в стадии декомпенсации.
Необходимо отметить, что этиотропная терапия острого ишемического инсульта заключается в экстренном восстановлении кровотока по сосуду, перекрытому тромбом или эмболом, т.е. в проведении системного либо селективного тромболизиса. Драматический эффект тромболизиса в виде восстановления двигательной активности, нивелирования афатических расстройств может быть получен после его проведения примерно у половины больных. К сожалению, поздние сроки госпитализации больных острым инсультом, пока имеющие место в нашей стране, и крайне жесткие рамки протокола делают возможным применение тромболизиса не более чем у 3–4 % больных ишемическим инсультом.
Этиотропная терапия геморрагического инсульта — это своевременное удаление внутримозговой гематомы, желательно до развития вторичной ишемии и нарастания явлений острой обструктивной гидроцефалии, при которой для спасения жизни больного показано наложение вентрикулярного дренажа. Круг пациентов, у которых экстренное или отсроченное нейрохирургическое пособие (удаление гипертензивной внутримозговой гематомы) приводит к хорошей клинической динамике, пока крайне узок. Для хорошего исхода гематома объемом не менее 30 и не более 50–60 мл должна быть расположена латерально или лобарно, у пациента не должно быть тяжелой соматической патологии и он должен быть в ясном сознании.
Все остальные средства и методы интенсивной терапии острого инсульта любого характера, т.е. лечебные мероприятия, которые необходимо предпринимать у больных ишемическим и геморрагическим инсультом, должны иметь своей целью грамотное, полноценное и экстренное проведение патогенетической терапии.
Так как патогенез любого инсульта сводится в конечном итоге к дисбалансу энергии, жидкостей и субстратов, полноценное проведение патогенетически направленной цитопропротекции должно осуществляться на ранних этапах развития этого дисбаланса, т.е. в первые часы острого инсульта. Патогенетическая, т.е. церебросоматическая терапия острого инсульта должна включать:
1. Коррекцию дисбаланса кислорода. Поддержание церебрального метаболизма, т.е. профилактика цитотоксической гипоксии и вторичных постгипоксических локальных и диффузных нейрональных и системных расстройств, становится реальной при соблюдении основных условий, главное из которых — стабилизация уровня кислорода, т.к. именно кислород является в условиях гипоксии лучшим антигипоксантом. Обязательно должно проводиться мониторирование насыщения крови кислородом (целевой уровень больше или равен 94–96 %, кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, при стойком снижении сатурации обязательны ингаляции кислородом в объеме не менее 2–4–6 л/мин, в том числе у пациентов без клинических симптомов гипоксии (акроцианоз, нарушение ритма дыхания). Проводится немедленное восстановление проходимости дыхательных путей: изменение положения больного (рекомендуется положение на боку или на спине с подложенным под шею валиком); применение носовых и ротовых воздуховодов; очищение полости рта и отсасывание секрета катетером из полости рото- и носоглотки. Если признаки дыхательной недостаточности и гипоксемии, при которой параметры артериальной крови выходят за границы, обеспечивающие компенсацию кислородного баланса (рСО2 > 60 мм рт.ст. рО2 < 80 мм рт.ст. снижение уровня сатурации крови менее 94 %, особенно при нарастании депрессии сознания), сохраняются и после восстановления проходимости дыхательных путей, то при курабельности инсульта, подтвержденном на КТ/МРТ, должна быть начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кислорода должны быть заменены своевременным переводом на ИВЛ и при утяжелении состояния больного в связи с прогрессированием симптомов гипоксии (цианоз, тахипное, развитие дыхательного ацидоза по данным КЩС). В качестве контрольных маркеров адекватности оксигенации крови целесообразно использовать такие параметры, как насыщение гемоглобина кислородом и КЩС (РО2, РСО2, BE, pH), которые не должны выходить за границы нормы и осуществляются в мониторном режиме не реже 4 раз в сутки. При наличии газовых анализаторов ABL-5, ABL-835 (фирмы «Радиометр») лабораторный контроль этих параметров может проводиться непосредственно в блоке не лаборантом, а самим лечащим врачом за 3–5 минут, что обеспечивает своевременную коррекцию ранних симптомов тканевой гипоксии. При проведении ИВЛ обязательна санация трахеобронхиального дерева не менее 4–6 раз в день. Вопрос о режимах ИВЛ в каждом конкретном случае решается на основании мониторирования параметров кислородного и кислотно-основного гомеостаза и состояния сознания пациента. Сразу при начале ИВЛ показанным является ведение больного в режиме полной принудительной вентиляции со средней частотой до 16–20/мин и дыхательным объемом 4–5 литров/мин. Главными критериями перевода пациента на режимы вспомогательной вентиляции с последующей экстубацией являются: активация сознания до уровня, при котором возможен формальный контакт, поддержание пациентом стабильных параметров оксиметрии. Перевод больного на вспомогательные режимы вентиляции или экстубация его при отсутствии положительной динамики сознания недопустимы. Вторичные дыхательные расстройства при инсульте могут быть обусловлены нарушением проходимости трахеобронхиального дерева, расстройствами центральной регуляции дыхания, бронхолегочной патологией (бронхиты, пневмония), а также тромбоэмболиями легочной артерии. Дыхательные расстройства как результат нарушений центральной регуляции дыхания возникают у больных с обширными ишемическими или геморрагическими очагами в стволе. Тромбоэмболии и инфарктные пневмонии, обусловленные грубыми расстройствами реологии крови, возникают при очагах в полушариях, особенно если их площадь составляет более 2/3 зоны васкуляризации средней мозговой артерии. Активная антикоагулянтная терапия, необходимая для профилактики тромбоэмболического синдрома, именно этим больным противопоказана из-за высокого риска геморрагической трансформации.
2. Коррекцию дисбаланса кровотока (системного и мозгового). которая достигается проведением адекватной суточной инфузии, сбалансированной по объему и составу применяемых растворов. Для большинства больных острым инсультом, возникающим на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза, характерны явления гемоконцентрации, перфузия должна начинаться с применения кристаллоидных и продолжаться коллоидными растворами (производные гидроксиэтилкрахмала, такие как инфукол и венофундин в дозе до 500,0/сутки, позволяют обеспечить эффективную гемодилюции). Целью инфузионной терапии является достижение нормоволемической гемодилюции с гематокритом 35 %. Суммарный суточный объем введенной жидкости (в/в + перорально) при этом может варьировать от 15 до 35 мл/кг веса в зависимости от скорости достижения оптимального гематокрита. При исходно высокой гемоконцентрации гемодилюция может быть достигнута без вреда для больного за период не менее 12–36 часов. Во избежание развития гиперосмолярности плазмы (при применении только коллоидных) или провокации отека мозга (при применении только кристаллоидных растворов) их соотношение должно быть 40/60. Не менее важным является поддержание кислотно-основного состояния (КОС)крови, в норме обеспечиваемого: стабильной концентрацией водородных ионов (рН от 7,36 до 7,45), стабильным парциальным давлением углекислого газа (РСО2 от 35 до 45 мм рт.ст.), нормальным парциальным напряжением кислорода (РО2 90–98 мм рт.ст.), насыщением крови кислородом при вдыхании атмосферного воздуха (SО2 95–98 %), общим содержанием углекислого газа (ТСО2 21–29 ммоль/л), стабильным избытком оснований (BE ± 23 мэкв/л), стабильным содержанием истинного бикарбоната в плазме (АВ 19,8–24,0 мэкв/л). Оптимальный уровень рН, как известно, достигается взаимодействием буферных систем крови и адекватным выведением углекислого газа легкими, а оптимальный уровень оснований и кислот — их выведением почками. Коррекция расстройств кислотно-основного состояния крови, прежде всего ацидоза, который может быть метаболическим (BE < –2,3) и/или газовым, возникающим в результате гиперкапнии и гиповентиляции (рСО2 > 45 мм рт.ст.), включает применение 4% р-ра бикарбоната натрия из расчета BE = масса тела/2. При почечной недостаточности или гипернатриемии предпочтительнее использовать трисамин, Рингер-лактат, ацесоль. При выраженном газовом ацидозе методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Метаболический алкалоз (BE > +2,3) свидетельствует о недостатке кислых продуктов и возникает при повторной рвоте, несбалансированной дегидратации, в том числе при активном применении салуретиков. Коррекция дыхательного алкалоза (рСО2 < 35 мм рт.ст.) достигается выведением натрия, введением калийсодержащих препаратов в сочетании с глюкозой (поляризующая смесь — 3 %, KCL — 100,0, глюкоза 5% — 400,0, в/в капельно + инсулин — 8 ед. п/к), восполнением водного баланса. Основными компонентами, характеризующими состояние водно-электролитного баланса, являются: содержание калия, натрия, глюкозы, параметры водного баланса. У больных инсультом необходимо поддерживать стабильными параметры электролитов: калия на уровне 3,3–5,5 ммоль/л, натрия 130–150 ммоль/л. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500–2800/1500–1800 мл, т.е. он обязательно должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей крови и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит. Параметры гемоглобина у больного инсультом должны составлять от 120 до 140 г/л, а гематокрита — 35 %. Такие соотношения жидкой части крови и ее форменных элементов обеспечивают адекватную циркуляцию как на системном, так и на церебральном уровне. Повышение параметров гемоглобина более 150 г/л и гематокрита более 45 % свидетельствует о гемоконцентрации как о реальном препятствии как для адекватной церебральной и системной циркуляции, так и для фармакокоррекции. При повышении температуры тела на 1 градус общее количество вводимой жидкости увеличивается на 250,0 мл. Особое внимание следует обращать на содержание калия. Гиперкалиемия развивается при нарастающей почечной недостаточности, недостаточности надпочечников, дегидратации и требует коррекции из-за опасности нарушения ритма (выраженная брадикардия) сердца. Меры коррекции включают введение растворов глюкозы (1,000–1,500 мл 10% р-ра), бикарбоната натрия (200–300 мл) и лазикса до 240–280 мг/сутки. Гипокалиемия наблюдается при медикаментозной дегидратации, на фоне избыточного выведения калия при длительном ацидозе или алкалозе. Лечебные мероприятия заключаются в назначении растворов, содержащих калий. Количество вводимых электролитных смесей определяется индивидуально под контролем концентрации калия в плазме. Скорость суточной инфузии определяется параметрами КЩС, центрального венозного и среднего артериального давления, составом применяемых растворов, которые могут включать и концентрированную глюкозу, желательно в виде поляризующей смеси с калием с добавлением инсулина.
3. Коррекцию дисбаланса системной гемодинамики и циркуляции с поддержанием системного АД в остром периоде инсульта на уровне. обеспечивающем церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее 80 мм рт.ст. что может быть достигнуто при следующих параметрах: АД систолическое не ниже 160 мм рт.ст. и АД диастолическое не выше 90 мм рт.ст. если пациент — нормотоник; при длительном и тяжелом течении артериальной гипертензии параметры АД нужно поддерживать не ниже 160/90–180/90 мм рт.ст. хотя бы в течение первых 24–48 часов острого инсульта. У больных с сочетанием церебрального инсульта и кардиальных нарушений (острый инфаркт миокарда, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, остро возникшее стойкое нарушение сердечного ритма) требуется более значительное снижение АД, которое не должно быть ниже цифр, оптимальных для пациента. Также более существенное снижение артериального давления должно проводиться у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией и острой почечной недостаточностью.
4. Коррекцию дисбаланса обмена энергии. которая достигается применением корректоров гипоксии (энергокорректоров). Энергокоррекция показана при инсульте с первых минут, в идеале она должна носить опережающий характер и применяться у больных с высоким риском инсульта пожизненно, но в реальных условиях это, к сожалению, маловероятно. Поэтому фармакологическая коррекция гипоксии должна быть обязательным компонентом терапии острого инсульта уже на догоспитальном этапе и весь период пребывания пациента в стационаре, но продолжаться длительными прерывистыми курсами и на этапах реабилитации. Спектр эффективных фармакологических корректоров гипоксии в настоящее время достаточно широк и включает: 1) антигипоксанты, повышающие резистентность клеток и тканей к гипоксии за счет потенцирования синтеза АТФ, среди которых наиболее изученным и широко применяемым в клинической практике является антигипоксант актовегин (в дозе от 1000 до 2000 мг/сутки); 2) антиоксиданты, активно ингибирующие постишемический оксидантный стресс, такие как аскорбиновая кислота, цитофлавин, реамберин, мексидол. Применение корректоров гипоксии показано у больных инсультом любой тяжести и любого характера, так как резкое нарастание параметров оксидантного стресса в настоящее время доказано при инсульте как ишемического, так и геморрагического характера. По данным многочисленных клинико-лабораторных исследований, выраженность оксидантного стресса особенно значима у больных с тяжелым течением инсульта, клинический эффект применения антиоксидантов и антигипоксантов особенно выражен именно у них.
5. Коррекцию дисбаланса обмена интрацеребральных жидкостей (предупреждение возникновения отека мозга и внутричерепной гипертензии), которая может быть достигнута: 1) проведением терапевтических мероприятий, перечисленных в пунктах 1, 2, 3, 4, предотвращающих развитие де- и гипергидратации, расстройств коллоидно-осмотического равновесия и стабилизирующих функционирование гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); 2) положением головы и верхней части тела больного, приподнятым под углом 30 градусов; 3) нормализацией температуры и предупреждением инфекционных осложнений (в первую очередь пневмонии); 4) контролем развития повторной рвоты, психомоторного возбуждения; 5) купированием болевого синдрома; 6) применением осмотических диуретиков (при осмолярности крови не более 300–320 мосм/л). Осмолярность представляет собой суммарную концентрацию растворенных кинетически активных частиц (ионов калия, кальция, магния, натрия, хлора и др.) в 1 л воды, и параметры осмолярности плазмы крови и ликвора в норме составляют от 285 до 300 мосм/л, а мочи — 600–900 мосм/л. Гиперосмолярное состояние при инсульте возникает вследствие недостаточного введения жидкости, несбалансированной дегидратации, при развитии почечной недостаточности, гипергликемии, сопутствующих заболеваниях печени, почек, поджелудочной железы. Поэтому лечение проводится в соответствии с причиной, вызвавшей нарушение осмолярности, при этом самым оптимальным путем является инфузионная коррекция водного баланса, нормализация уровня калия, натрия и глюкозы, проводимая на фоне полноценной энергокоррекции. Именно поэтому применение осмотических диуретиков, прежде всего маннитола, суточная доза которого может варьировать от 0,5 до 2 г/кг/сутки в/в струйно или капельно и зависит от выраженности клинических симптомов, должно быть далеко не первым шагом в терапии отека мозга. При отсутствии эффекта от применения осмотических диуретиков в течение ближайших 6–12 часов и/или при быстром нарастании окклюзионной гидроцефалии должна быть начата ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Длительность осмотерапии регламентируется динамикой клиники внутричерепной гипертензии.
6. Коррекцию дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем крови и прогрессирования эндотелиальной дисфункции. которые могут быть предотвращены: 1) своевременной коррекцией тканевой гипоксии (пункты 1, 3, 4); 2) восполнением объема циркулирующей крови (пункт 2); 3) ранним применением реопротекторов (кавинтон в дозе до 50 мг/сутки в/в капельно или пентоксифиллин в дозе 20,0 мл/сутки дробно по 5,0 в/в капельно); 4) применением антикоагулянтов (гепарин 5000 ед 5/6 р/сутки, клексан 0,6 г 2 р/сутки, фраксипарин) при явлениях гиперкоагуляции; 5) применением факторов свертывания крови, содержащихся в свежезамороженной плазме (300,0–600,0 мл/сутки) при явлениях гипокоагуляции. Такая комплексная реопротекция показана при верификации ишемического инсульта по данным КТ/МРТ. При верификации по КТ/МРТ геморрагического инсульта активную реопротекторную и антикоагулянтную терапию проводят для профилактики тромбоэмболического синдрома со 2–3-х суток заболевания дозами в два раза меньшими, чем при ишемическом характере процесса. Обязательными условиями для эффективной реопротекции являются стабилизация АД на цифрах не выше 180/90 мм рт.ст. восполнение объема и коррекция тканевой гипоксии.
7. Коррекцию дисбаланса питательных субстратов. необходимых для поддержания тканевого метаболизма и купирования гиперкатаболизма, которая обеспечивается: 1) своевременной и адекватной коррекцией гипоксии и полноценной инфузией (пункты 1, 2, 3, 4); 2) ранним началом сбалансированного энтерального питания, калораж которого должен быть не менее 2500–3000 ккал/сутки. Кормление может проводиться через рот, через зонд, с помощью гастростомы, может быть смешанным, практически любым способом, обеспечивающим поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт. Обязательным компонентом энтерального питания должна быть профилактическая защита слизистой ЖКТ, которая проводится с первых суток поступления Н2-блокаторами, блокаторами протонной помпы (контролок в дозе 40 мг/сутки в таблетках или в/в, ранитидин, омез), обволакивающими смесями).
8. Коррекцию дисбаланса нейромедиаторов. которая должна заключаться в активации холинергической и ГАМКергической систем с одновременным ингибированием выброса глутамата, что может быть достигнуто за счет применения центральных холиномиметиков, активаторов синтеза ацетилхолина (цераксон в дозе 1000–2000 мг/сутки с первых часов инсульта любого характера) и ГАМК-содержащих препаратов (ноотропил в дозе 3–5 г/сутки применяется с 3–4-х суток после стабилизации, эффективен у больных с афатическими расстройствами). Эффективное ингибирование глутаматного инфлюкса возможно только при очень ранней госпитализации (в первые 3–6 часов инсульта) с применением блокаторов выброса глутамата (ПК-мерц 500 мг/сутки в/в капельно). У больных с субарахноидальными кровоизлияниями, геморрагическим и массивным ишемическим инсультом при цифрах АД (выше 200/100 мм рт.ст.) для профилактики вазоспазма показано применение блокаторов кальциевых каналов (нимотоп в дозе 50,0–100,0–150,0 мл/сутки через инфузомат или 60 мг (2 таблетки) через 4 часа) с обязательным мониторированием АД во избежание артериальной гипотензии.
9. Коррекцию депрессии иммунологической реактивности. показанную при появлении первых симптомов системной воспалительной реакции, особенно у больных с расстройствами сознания, глотания, с хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ в анамнезе, при отсроченной госпитализации. Такая коррекция проводится ранним применением антибиотиков (предпочтительны препараты с выраженной бактериостатической активностью, широким спектром антимикробного действия и низкой токсичностью, например цефалоспорины 3–4-го поколения (клафоран в дозе 3–8 грамм/сутки в три введения, роцефин 1,0–2,0 грамма/сутки за 1 введение, фортум 3,0–6,0 грамм/сутки за 2–3 введения, цефепим 2,0–4,0 грамма/сутки за 2 введения) или карбапенемы (тиенам в/в капельно 0,5–1,0 грамма в 100,0 мл физраствора каждые 8 часов). Эффективность антибиотикотерапии в отношении профилактики и лечения пневмоний, трахеобронхитов, гнойных поражений кожи, других гнойно-септических осложнений у больных инсультом может быть повышена при применении иммунокорректоров (циклоферон 4,0 в/м или в/в через день 10 суток), особенно при их использовании с первых суток заболевания.
10. Преимущественно внутривенный способ введения лекарств. так как нарушение трофики тканей делают и внутримышечный, и тем более пероральный путь введения лекарств значимо менее эффективными.
11. Тщательный уход, раннюю активизацию и комплексную (двигательную и психологическую) реабилитацию — важнейшие составляющие лечения как в острейшем, так и на всех последующих этапах лечения инсульта. Роль полноценного ухода особенно велика у пациентов с расстройствами сознания, т.к. качество ухода влияет на исход заболевания и уровень постинсультной инвалидизации.
Своевременная госпитализация каждого больного в блоки интенсивной терапии и специализированные неврологические отделения, применение у них алгоритмов интенсивной терапии в полном объеме позволяют снизить сроки пребывания больных в стационаре на 3–4 суток, уменьшить инсультную летальность почти на 10 %, а инвалидизацию — на 15–20 %, что в конечном итоге в масштабах страны ведет к значимому снижению и человеческих, и экономических потерь.
Список литературы / References
1. Ашмарин И.П. Стукалов П.В. Нейрохимия. — М. Изд-во Инст. биомед. химии РАМН, 1996.
2. Боголепов Н.К. Бурд Г.С. Федин А.И. Интенсивная терапия больных с инсультом. Методические рекомендации для врачей. — М. 1971.
3. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М. Медицина, 1980. — 310 с.
4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году. Разделы 1 и 2. — М. Гэотар. — С. 7-34.
5. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. — М. 1992. — 31 с.
6. Гусев Е.И. Бурд Г.С, Ерохин О.Ю. Мартынов М.Ю. Спасенников Б.А. Этапная помощь больным с мозговым инсультом. Методические рекомендации MP СССР. — 1991. — 23 с.
7. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М. Медицина, 2001. — 327 с.
8. Девяткина ТА. Коваленко Э.Г. Смирнов Л.Д. // Эксп. и клин. фармакология. — 1993. — 1. — 33-5.
9. Комиссарова И.А. Гудкова Ю.А. Солдатенкова Т.Д. и др. Медицинский препарат антистрессового, стресс-протекторного и ноотропного действия. Патент РФ. Изобретения, открытия. — 19.92, 2025124.
10. Меррил Т.А. Семенченко И.И. Смирнов Л.Д. // Бюл. эксп. биол. и мед. — 1994. — 117(2). — 212-3.
11. Мясоедов Н.Ф. Скворцова В.И. Насонов Е.Л. и др. // Журн. неврол. и психиатр. — 1999. — 5. — 15-9.
12. Скворцова В.И. Лимборская С.А. Кольцова Е.А. Сломинский П.А. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение Инсульт. — 2001. — 1. — 23-9.
13. Румянцева С.А. Федин А.И. Неврологические расстройства при синдроме полиорганной недостаточности. — М. Северо-пресс, 2003. — 345 с.
14. Arvidsson А. и соавт. // Stroke. — 2000. — 31. — 223-230.
15. Скоромец А.А. Сорокоумов В.А. Камаева О.В. и соавт. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. — Санкт-Петербург: Человек, 2002. — 48 с.
16. Фейгин В.Л. Никитин Ю.П. Виберс Д.О. и соавт. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2001. — 101(1). — 52-7.
17. Федин А.И. Тяжелый инсульт: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М. 1983. — 40 с.
18. Федин А.И. Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. — М. Медицинская книга, 2004. — 289 с.
19. Diener H.C. // Cerebrovascular. Dis. — 1998. — 8. — 172-181.
20. EFNS Task Force on Neurological Stroke Care // Eur. J. Neurol. — 1997. — 4. — 435-41.
21. Furlan A.J. Higashida R. Wechsler L. et al. // Stroke. — 1999. — 30. — 234-9.
22. Kidwell C.S. Saver J.C. Mattiello J. et al. // Neurology. — 1999. — 52. — 536.
23. Li F. Hsu S. Tatlisumak Т. et al. // Ann. Neurol. — 1999. — 46. — 333-342.
24. Liu J. и соавт. // J. Neurosci. — 1998. — 18. — 7768-7778.
25. Miur K.W. Lees K.R. // Stroke. — 1995. — 26. — 1183-8.
26. Sherman D.J. for the STAT writers group // Stroke. — 1999. — 30. — 234-6.
27. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke t-PA Study Group // N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — 1581-7.
28. Wahlgren N.G. // Neuroprotective agents and cerebral ischemia / A.R. Green, A.J. Cross, eds. — Acad Press Limited, 1997. — 337-63.
Неврологические осложнения у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом (обзор литературы)
Е.А. Статинова, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих длительно протекающих соматических заболеваний. Наиболее частыми причинами ХПН являются хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, интерстициальные нефриты, системные заболевания соединительной ткани, подагра [2, 4, 27].
Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы, что объясняется различными возможностями популяционного анализа этой проблемы. По данным European Renal Association (ERA-EDTA) Registry [21], в программном гемодиализе (ПГ) нуждаются 300 человек с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) на 1 млн населения. Ежегодный прирост числа больных, нуждающихся в лечении ПГ, составляет 150-200 на 1 млн жителей, а с учетом уже получающих данное лечение — от 460 до 900 на 1 млн жителей [43].
В настоящее время коррекция ТПН осуществляется за счет ПГ, перитонеального диализа и трансплантации почки. По данным ERA-EDTA, в 2001 году ПГ получали около 80 % больных, перитонеальный диализ — 15-18 % и 1-2 % в качестве первичного метода коррекции ТПН выполнялась пересадка почки [4, 21, 23].
Улучшение качества лечения и снижение общей смертности больных ТПН возможно при решении ряда проблем, главная из которых — это совершенствование методов ранней диагностики осложнений, возникающих при ПГ, и их своевременная коррекция [2, 26, 29].
Серьезной проблемой, которая стоит на пути дальнейшего улучшения результатов лечения больных, являются различные неврологические осложнения, развивающиеся во время ПГ [2, 18, 37]. По данным различных авторов, частота неврологических проявлений у пациентов на ПГ составляет от 40 до 90 % [35, 37]. Летальность от неврологических осложнений составляет 7-25 %, а среди больных с развившимся инсультом — 80-90 % [21]. К наиболее частым осложнениям относятся острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, такие как транзиторные ишемические атаки, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и уремическая полиневропатия (ПНП) [2, 42, 44].
John T. Dandirdas et al. [27] выделяют следующие варианты нарушений ЦНС у больных на гемодиализе: 1) острые нарушения мозгового кровообращения во время гемодиализа или сразу после него; 2) хроническая деменция на регулярном ПГ; 3) субклинические проявления мозговых нарушений у адекватно леченных больных; 4) острые нарушения мозговых функций, не связанные с диализом, а являющиеся следствием уремии или случившиеся у ранее стабильных пациентов.
Диагностика, лечение и профилактика неврологических нарушений у больных на ПГ представляет сложную задачу, с которой приходится сталкиваться врачам диализных центров [2, 37, 42]. Трудности в лечении этих нарушений связаны с несколькими основными причинами. Во-первых, с тяжестью основного заболевания; во-вторых, со стертостью и атипичностью клинических проявлений осложнений, затрудняющих их своевременную диагностику; в-третьих, с невозможностью всегда выполнить полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в связи с тяжестью состояния больного на гемодиализе; и в-четвертых, с тем, что лечением этого контингента больных занимаются нефрологи и урологи, плохо владеющие вопросами неотложной неврологии. С другой стороны, для невролога диагностика и лечение больных на ПГ также представляет определенные сложности ввиду того, что он, как правило, плохо знает специфику ведения пациентов на ПГ.
Дисциркуляторная энцефалопатия — одно из самых частых осложнений ХПН при ПГ. Важнейшим патогенетическим механизмом развития ДЭ является артериальная гипертензия (АГ), которая, по данным различных авторов, встречается у 80-100 % пациентов [3, 11, 16]. Развитие АГ связано с задержкой жидкости в организме на фоне снижения диуреза у больных с ХПН, а также с выбросом в кровь значительного количества ренина, который запускает сложный механизм активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящей к повышению общего периферического сопротивления сосудов [11]. Гиперволемическая гипертензия, развивающаяся вследствие задержки натрия и воды, встречается в 95 % случаев почечной гипертензии. В 5 % случаев при ХПН наблюдается более тяжелая артериальная гипертензия, не уменьшающаяся после нормализации объема циркулирующей крови и натриевого баланса, — так называемая ренинзависимая гипертензия. Этот вид гипертензии часто приобретает черты злокачественности, сопровождаясь тяжелым поражением коронарных и церебральных сосудов [6, 47].
Длительное повышение артериального давления у больных на ПГ приводит к тотальному поражению сосудов головного мозга. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий пропитываются белковыми фракциями, развивается некроз, что приводит к склерозированию церебральных сосудов, и, как следствие, развиваются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения [7, 32, 38].
Гиперхолестеринемия, которая определяется у 90 % больных на ПГ, является важным этиологическим фактором развития и прогрессирования хронической ишемии головного мозга [12, 48].
При ХПН присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза: наличие длительно протекающей (нередко злокачественной) АГ, дислипопротеидемия, гиперпаратиреоидизм, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе [19, 22]. Эти факторы, а также гипопротеинемия, циркулирование большого количества свободных радикалов способствуют накоплению в крови измененных липопротеидов и комплексов «липопротеид — антитело» [17, 28]. Среди дополнительных факторов атерогенеза у больных с уремией можно отметить нарушение свертывающей системы крови, использование ацетатного диализата и малосовместимых мембран в диализаторе, а также постоянное применение гепарина, бета-блокаторов и ряда других фармакологических средств [2].
Уровень липопротеидов у больных на ПГ вдвое превышает аналогичные показатели у больных ИБС и вчетверо — у здоровых лиц [48]. При ХПН уже при повышении креатинина крови до 3 мг% снижается клиренс мевалоната — основного предшественника синтеза холестерина, снижается скорость удаления из плазмы триглицеридов, одновременно за счет ингибиции активности липопротеиновой липазы снижается их расщепление, стимулируется синтез ЛПНП [17, 30, 45]. Отмечается также изменение субфракций липидов — снижение уровня ЛПВП и повышение соотношения между апо-Е- и апо-А-липопротеидами [25, 31].
При нарушении функции почек выявлена U-образная зависимость между уровнем холестерина и летальностью [17, 48]. В частности, снижение холестерина в крови сопровождается повышением сердечно-сосудистой смертности у пациентов с терминальной стадией ХПН. При этом наиболее высокая выживаемость отмечена при уровне общего холестерина плазмы 5,2-5,7 ммоль/л, а наиболее низкая — при < 3,6 ммоль/л. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что дислипидемия может быть фактором риска прогрессирования почечной недостаточности [8]. Ряд исследований указывает на роль нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса у больных, находящихся на ПГ [2, 4, 17]. Несмотря на эту связь, значимость нарушений липидного обмена как фактора риска развития и прогрессирования ДЭ до конца не ясна. Существующие данные свидетельствуют о значении дислипидемии как независимого фактора риска цереброваскулярных заболеваний, однако ее приоритет среди прочих факторов риска признается не всеми [18, 25, 28].
Анемия наблюдается у 80 % больных с компенсированной ХПН, у 100 % — с ТПН и является серьезным фактором, влияющим на развитие хронической ишемии головного мозга. По данным В.М. Ермоленко [2], у больных с почечной недостаточностью значительно сокращается среднее время жизни эритроцитов с 6 месяцев до 2-3 недель [5, 19]. Проведение ПГ способствует дальнейшему прогрессированию анемии. Наиболее существенным фактором в развитии анемии у больных с ХПН в настоящее время большинством авторов признается дефицит эритропоэтина [15]. В проспективном исследовании, проводившемся в Канаде, показано, что степень анемии коррелирует с сердечно-сосудистыми заболеваниями у больных на ПГ. Анемия способствует прогрессированию гипоксии головного мозга, а также влияет на скорость развития уремической полиневропатии. Весьма вероятно, что коррекция анемии эритропоэтином может улучшить показатели кровоснабжения головного мозга и увеличить толерантность мозговой ткани к ишемии [8, 15]. Увеличение уровня гемоглобина приводит к повышенному освобождению кислорода и улучшению метаболизма головного мозга [30].
В условиях уремии развивается тромбоцитопения, которая приводит к увеличению времени кровотечения с высокой вероятностью развития спонтанных кровоизлияний (внутримозговых, субарахноидальных, субдуральных) [8]. Нарушения процессов свертывания крови, фибринолизис и изменения сосудистой стенки приводят к частому развитию повышенной кровоточивости в виде развития геморрагических диатезов, спонтанных носовых и желудочно-кишечных кровотечений, геморрагических инсультов [2, 27, 37].
Повышение концентрации магния может сопровождаться дыхательной недостаточностью и миопатиями. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных с уремией приводит к развитию внекостной или метастатической кальцификации. Обычными местами метастатической кальцификации являются кровеносные сосуды среднего калибра, в частности артерии головного мозга [12].
У больных с ХПН на ПГ нередко развивается эпилептический синдром, основными причинами которого являются глубокие метаболические нарушения и цереброваскулярные осложнения: острая гипертоническая энцефалопатия, гипоксия мозга и инсульты. Другие причины встречаются реже: гипокальциемия, гиперосмолярность, гипернатриемия, гипонатриемия, анафилаксия, гипотония, воздушная эмболия, дизэквилибриум-синдром [37, 39, 40].
Уремическая энцефалопатия (УЭ) у больных на ПГ развивается, как правило, в результате неадекватного диализа. Роль уремических токсинов в повреждении нервной ткани остается материалом дискуссий [33, 35]. Выявлено патологическое воздействие на ЦНС паратгормона, лептина и эндогенных гуанидиновых соединений (гуанидинсукциновая кислота (GSA), метилгуанидин (MG), креатинин (CTN)). GSA, MG и CTN дозозависимо блокируют тормозные ГАМК- и глициновые рецепторы; CTN, гуанидин и MG блокируют тормозные магниевые каналы NMDA-рецепторов, a GSA действует как селективный агонист NMDA-рецепторов [2, 33, 42]. В результате вышеописанных влияний на рецепторы центральной нервной системы отмечается увеличение содержания внутриклеточного кальция в головном мозге, что ведет к активации протеаз и других кальцийзависимых ферментов. Вследствие эксайтотоксичности происходит утрата митохондриальных и нуклеарных функций [39].
Основные проявления УЭ представлены преимущественно нейроповеденческим синдромом. При развитии тяжелой формы УЭ пациенты дезориентированы, наблюдаются судорожные приступы, психомоторное возбуждение, делирий, отмечается прогрессирующие снижение уровня сознания, вплоть до комы [2]. Появляются такие моторные феномены, как постуральный и кинетический тремор, астериксис, мультифокальный миоклонус. Эти симптомы могут существенно регрессировать через несколько недель адекватной гемодиализной терапии [27].
Как осложнение процедуры гемодиализа выделяют синдром диализного дисбаланса (СДД). СДД является специфическим осложнением ПГ. Во время процедуры диализа концентрация осмотически активных веществ в тканях снижается медленнее, чем в крови. В результате возникает временный осмотический градиент, приводящий к перемещению воды из плазмы крови в ткани с развитием отека мозга [2, 4]. К числу осмотически активных веществ относили натрий, «идиогенные осмоли», органические кислоты и т.д. Однако многочисленные исследования, в том числе и проведенные в последнее время, позволяют считать мочевину главным осмотически активным веществом [35].
Основными проявлениями синдрома СДД, обычно развивающегося или во время процедуры гемодиализа, или вскоре после ее окончания, являются преходящие тошнота, рвота, мышечные подергивания, в более тяжелых случаях наблюдают дезориентацию, судороги, делирий, повышение внутриглазного давления. Преобладание церебральных проявлений СДД обусловлено ограниченностью пространства, в котором находится головной мозг, что делает его особенно уязвимым даже в случае незначительного отека. Важной характеристикой СДД является наличие четкой временной связи между развитием пароксизмальных церебральных нарушений и процедурой диализа. При грамотном проведении диализной терапии СДД, как правило, не развивается [2, 39, 42].
Определенное место среди различных форм поражения ЦНС у больных на ПГ занимает диализная (алюминиевая) деменция (ДД). Развитие ДД связывают с накоплением алюминия в ткани мозга [41, 46]. Большинство случаев, описанных в 70-е годы XX века, было связано с некачественной очисткой воды, применявшейся в диализирующих растворах. Клинически ДД проявляет себя в виде постепенно нарастающих речевых расстройств, которые вначале возникают во время процедуры гемодиализа, а по мере прогрессирования заболевания становятся постоянными. Появляются гиперкинезы — астериксис, миоклонус, спазмы мышц гортани, лица. Параллельно с этим нарастают интеллектуально-психические нарушения, включающие прогрессирующее снижение интеллекта, дезориентацию, галлюцинации, прекращение вербального контакта, полное безразличие к своему состоянию. В половине случаев возникают эпилептические приступы. Лечение часто неэффективно, смерть наступает через 6-12 месяцев после появления первых симптомов. При значительном повышении уровня алюминия в плазме (до 500 мкг/л, при норме 6-10 мкг/л) развивается острая алюминиевая интоксикация, характеризующаяся быстрым нарастанием клиники: психомоторное возбуждение, миоклонус, генерализованные судорожные приступы, кома [2, 35, 46].
В литературе обсуждался вопрос о влиянии накопления алюминия на развитие болезни Альцгеймера. Однако при сравнении морфологических изменений в ткани мозга у пациентов старшей возрастной группы, длительно находившихся на лечении гемодиализом, и сопоставимой по возрасту контрольной группы без ХПН, не обнаружено достоверных различий в частоте выявленных признаков болезни Альцгеймера. Морфологические находки показывают, что развитие ДД и болезни Альцгеймера идет по разным патогенетическим направлениям [37].
Вегетативные нарушения являются также одним из характерных проявлений поражения нервной системы у пациентов с хронической уремией. Вегетативную лабильность В.М. Ермоленко [2] отмечал как один из ранних признаков вовлечения в болезнь ЦНС. По мере прогрессирования церебральных нарушений выраженность вегетативной дисфункции нарастает, в ряде случаев доходя до степени вегетативных пароксизмов. Уремическая интоксикация негативно действует на все образования нервной системы (ЦНС, ПНС), непосредственно участвующие в формировании вегетативного баланса. Поражение вегетативной нервной системы проявляется синдромом вегетососудистой дистонии [2, 27].
Психоневрологическими проявлениями ХНП на фоне замещающей терапии являются повышенная нейромышечная возбудимость, депрессия, нарушение сна. Нарушения сна встречаются у 50 % больных на ПГ [1, 9]. Депрессия и тревожность, связанные с зависимостью от аппаратного лечения, снижением качества жизни, провоцируют суицидальные попытки, частота которых у данной категории больных в 15 раз выше, чем в популяции [1].
Уремическая полиневропатия является одним из наиболее частых неврологических осложнений со стороны периферической нервной системы [2, 10]. Несмотря на адекватный диализ, у больных имеется высокий риск развития ПНП. Клинически начальные признаки невральных расстройств не проявляются, но могут быть диагностированы при электрофизиологическом исследовании [37]. Этиопатогенез ПНП остается до сих пор в значительной степени неясным. Ряд исследователей зарегистрировали накопление при уремии различных токсических веществ, с действием которых связывали развитие ПНП, в том числе миоинозитола, метилгуанидина и фенольных производных — полиаминов [2, 37, 44]. Были выявлены нарушения работы ряда ферментов, в частности, транскетолазы, Na-K-АТФазы [24]. В дальнейших исследованиях связь вышеназванных токсинов и ферментативных нарушений с развитием уремической ПНП подверглась сомнению [2]. Обсуждалась также роль нарушений витаминного обмена. Предполагали, что во время ПГ происходит значительная потеря водорастворимых витаминов, что способствует развитию ПНП, однако в последующем и это предположение не подтвердилось [14]. В некоторых работах была продемонстрирована связь между повышением уровня паратгормона крови и развитием ПНП при уремии [26, 44].
Среди причин, способствующих прогрессированию ПНП, важное место занимают электролитные нарушения, артериальная гипертензия с ишемией нервов, анемия, вирусный гепатит [34, 36]. Наиболее вероятно, что развитие уремической ПНП обусловлено сочетанным влиянием ряда патологических факторов [3, 33].
Ряд исследователей высказали мнение о вторичном характере демиелинизации на фоне первичного аксонального поражения. В дальнейшем большинство авторов поддержали эту концепцию, но дискуссия по этому поводу полностью не закрыта. Сочетанное поражение сенсорных и моторных нервов с дебютом в виде сенсорных нарушений является наиболее типичным вариантом развития уремической ПНП, однако, по мнению ряда исследователей, может наблюдаться изолированная моторная ПНП [2, 20, 44]. Таким образом, у больных на ПГ развиваются неврологические осложнения, которые снижают их качество жизни и в ряде случаев приводят к летальным исходам. Наиболее частыми осложнениями являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, уремическая полиневропатия. Повреждения нервной системы у пациентов, получающих заместительную терапию, вызваны целым рядом сочетанно действующих факторов. К важнейшим из них относятся: уремия, дислипидемия, артериальная гипертензия, анемия, гипергидратация, нарушение электролитного баланса, гиперинсулинемия и др. Длительное проведение программного гемодиализа также способно генерировать развитие ряда специфических неврологических осложнений. Однако до настоящего времени остаются спорными многие вопросы патогенеза и диагностики неврологических расстройств у пациентов ХПН на ПГ, требующие дальнейшего изучения.
Литература
1. Васильева И.А. Качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. — 2003. — № 1. — С. 26-40.
2. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность // Нефрология / Под ред. И.Е. Тареевой. — М. Медицина, 1995.
3. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии // Нефрология. — 2000. — 4(1). — 96-98.
4. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ. — М. МИД, 1998.
5. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции // Лечение ХПН. — СПб. 1997. — С. 242-274.
6. Шутов А.М. Кондратьева М.И. Сперанская С.М. Ивашкина Т.Н. Артериальная податливость у больных с хронической почечной недостаточностью и гипертонической болезнью с сохранной функцией почек // Нефрология. — 2002. — № 1. — С. 35-39.
7. Amann К. Neusoss R. Ritz С. et al. Changes of vascular architecture independent of blood pressure in experimental uremia // Am. J. Hypert. — 1995. — V. 8. — P. 409-417.
8. Amann К. Turing I. Flechtemnacher С. Nabokov A. et al. Blood pressure independent wall thickening of intramyocardial arterioles in experimental uremia — evidence for a permisive action of РTН // Nephrol. Dial. Transplant. — 1995. — V. 10. — P. 2043-2048.
9. Apostolou T. Vrissis P. Poulopoulos A. et. аl. Quаlity of life in HD patients. Use of a gene and a renal disease specific instrument // Nephrol. Dial. Transplant. — 2002. — Vol. 17 (Suppl. 1). — P. 296-297.
10. Barenbrock M. Spieker С. Laske V. et al. Studies of the vessel wall properties in hemodilysis patients // Kidney Int. — 1994. — V. 45. — P. 1397-1400.
11. Bianch G. Hypertension in chronic renal failure and end-stage renal disease patients treated with haemodialysis or peritoneal dialysis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15. — 105-10.
12. Blacher J. Guerin A.P. Pannier B. et al. Arterial calcifications, arterial stiffness and cardiovascular risk in end-stage renal disease // Hypertension. — 2001. — Vol. 38. — P. 938-942.
13. Bologda R.M. Levine D.M. Parket T.S. et al. Interleukine 6 predicts hypoalbuminemia, hypocholesterolemia, and mortality in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. — 1998. — V. 32. — P. 107-114.
14. Boston A.G. Shemin D. Lapane К.L. et al. High dose B-vitamin treatment ot hyperhomocysteinemia in dialysis patients // Kidney Int. — 1996. — V. 49. — P. 147-152.
15. Carlini R. Obialo C. Rothstein S. Intravenous erythropoietin (rHuEPO) administration increases plasma endothelin and blood pressure in haemodialysis patients // A. J. Hypertens. — 1993. — 6. — 103.
16. Compese V.M. Chervu I. Hypertension in Dialysis Patients // Prinsiples and Practice of dialysis / W.L. Henrich, M.D. Williams, Wilkins (eds.). — 1994. — 148-70.
17. Cressmann M.D. Heyka R.J. Paganini E.P. Lypoprotein (a) is an independent risk factor for cardiovascular disease in hemodialysis patients // Circulation. — 1992. — V. 86. — P. 475-482.
18. Culleton В.F. Larson M.G. Willson P.W.F. et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency // Kidney Int. — 1999. — V. 56. — P. 2214-2219.
19. Danesh J. Lewington S. Plasma homocysteine and coronary heart disease: systematic review of published epidemiological studies // J. Cardiovasc. Risk. — 1998. — V. 5. — P. 229-232.
20. Elliott H.L. The ACE inhibitor spirapril in chronic renal failure, hypertension and diabetic nephropathy // Ter. Arсh. — 2000. — Vol. 72, № 10. — P. 78-82.
21. European Renal Association (ERA-EDTA) Registry // Nephron. — 2001. — 54.
22. Foley R.N. Parfrey P.S. Harnett J.D. et al. Hypoalbummemia, cardiac morbidity and mortality in endstage renal disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 1996. — V. 7. — P. 728-736.
23. Foley R.N. Parfrey P.S. Sarnak M.J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis. — 1998. — V. 32, Suppl. 3. — S112-S119.
24. Halliwell В. Gutteridge J.M. Gross С.E. Free radicals, antioxidants and human disease: where are we know? // J. Lab. Clin. Med. — 1992. — V. 119. — P. 598-620.
25. Irish A. Cardiovascular disease, fibrinogen and the acute phase response associations with lipids and blood pressure in patients with chronic renal disease // Atherosclerosis. — 1998. — V. 137. — P. 133-139.
26. Jardine A.G. Elliott H.L. ACE inhibition in chronic renal failure and in the treatment of diabetic nephropathy: focus on spirapril // Cardiovasc. Pharmacology. — 1999. — Vol. 34 (Suppl. 1). — P. 31-34.
27. John T. Dandirdas. Kunig P. Neyer U. et al. Neurological disease of Renal Failure // Neurology and general medicine. — 3rd ed. — 2002. — 131-142.
28. Kronenberg F. Kathrein H. Kunig P. et al. Apolypoprotein (a) phenotypes predict the risk for carotid atherosclerosis in patients with end-stage renal disease // Atherosclerosis and Thrombosis. — 1994. — V. 14. — P. 1405-1411.
29. Levey A.S. Beto J.A. Coronado B.E. et al Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease // Am. J. Kidney. Dis. — 1998. — 32. — 853-906.
30. London G. Marshais S. Guerin A.P. Blood pressure control in chronic hemodialysis patients // Replacement of renal function by dialysis. — Fourth edition eds. J.F. Winchester et al. — Kluwer Academic publ. — 1996. — 966-90.
31. London G.M. Increased arterial stiffness in end-stage renal failure: Why is it of interest to the clinical nephrologist? // N.D.Т. — 1994. — V. 9. — P. 1709-1712.
32. London G.M. Pathophysisology of cardiovascular damage in the early renal population // N.D.T. — 2001. — V. 16, Suppl. 2. — P. 3-6.
33. Lowrie E.G. Lew N.L. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation ot death rate differences between facilities // Am. J. Kidney Dis. — 1990. — V. 15. — P. 458-482.
34. McKully К.S. Vascular pathology of homocysteinaemia: implications for pathogenesis of atherosclerosis // Am. J. Pathol. — 1969. — V. 56. — P. 111-128.
35. Nathan E. Penersen S.E. Dialysis encephalopathy // Acta. Paediat. Scand. — 1980. — 69. — 793-796.
36. Parfrey P.S. Foley R.N. Harnett J.D. et al. Outcome and risk factors of ishemic heart disease in chronic uremia // Kidney Int. — 1996. — V. 49. — P. 1428-1434.
37. Raskin Neil H. Neurological Aspects of Renal Failure // Neurology and general medicine / Ed. By M.J. Aminoff. — 3rd ed. — 2001. — 231-246.
38. Rigalto С. Foley R.N. Parfrey P.S. et al. Long-term evolution of uremic cardiomyopathy // Am. Soc. Nephrol. — 1999. — V. 10. — A3766.
39. Savazzi G.M. Cusmano F. Musini S. Cerebral Imaging Changes in Patients with Chronic Renal Failure Treated Conservatively or in Hemodialysis // Nephron. — 2001. — 89. — 31-36.
40. Segura J. Christiansen H. Campo C. Ruilope L.M. How to titrate ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in renal patients: according to blood pressure or proteinuria? // Curr. Hyper. Rep. — 2003. — № 5. — P. 426-429.
41. Sideman S. Manor D. The Dialysis Dementia Syndrome and Aluminum Intoxication // Nephron. — 1982. — 31. — 1-10.
42. United States Renal Data System: 1999 Annual Data Report // Am. J. Kidney Dis. — 1999. — 34 (Suppl. 1). — S1, P. 152.
43. United States Renal Data System: USRDS. 1997 Annual Data Report / The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, M.D.
44. Vita G. Savica V. Milone S. et al. Uremic autonomic neuropathy: recovery following bicarbonate hemodialysis // Clin. Nephrol. — 1996. — Vol. 45. — P. 56-60.
45. Welch G.N. Joscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis // New Engl. J. Med. — 1998. — V. 338. — P. 1042-1050.
46. Wing A.G. Brunner С.P. Brynger H. Chatler С. et al. Dialysis Dementia in Europe // Lancet. — 1980. — 190-192.
47. Zavy A.S. Beto J.A. Corondo В.Е. et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What we know? What we do need to learn? Where do we go from here? // Am. J. Kidney Dis. — 1998. — V. 32. — P. 853-906.
48. Zindner A. Charra A. Sherrard D.J. Scribner В.H. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis // New Engl. J. Med. — 1974. — Vol. 290. — P. 697.
Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и Возможно ли излечение от хпн
Когда почки в результате различных заболеваний повреждаются и перестают выполнять описанные выше функции, они не способны более поддерживать нормальные параметры внутренней среды организма. Это означает, что они не в состоянии в полном объеме выводить шлаки, излишки воды, калия, натрия, выполнять функции по поддержанию кальциево-фосфорного равновесия и т.д. За исключением редких случаев, повышается и становится трудно контролируемым артериальное давление. Как правило, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов вследствие нарушения образования эритропоэтина в почках.
Различные заболевания могут привести к развитию хронической почечной недостаточности. Некоторые из них являются наследственными, другие имеют приобретенный характер. Ряд заболеваний ограничивается только поражением почек, другие же являются системными с вовлечением в патологический, процесс многих систем и органов, включая почки.
Гломерулонефрит — иммунное повреждение клубочков почек (иногда вызванное инфекцией). Характерно наличие в моче белка (иногда достигающего 15-20 г/л), эритроцитов, цилиндров. По мере прогрессирования заболевания, как правило, повышается АД. Клубочки постепенно склерозируются и перестают формировать мочу. Обычно вовлекаются в процесс и другие структуры почек (канальцы, межклеточное пространство).
Сахарный диабет спустя 15-20 лет от начала заболевания при недостаточном контроле уровня сахара в крови и АД у 30-40% больных может приводить к повреждению мелких сосудов почек, вызывая в конечном итоге повреждение и гибель нефронов. Повреждение почек, возникающее вследствие сахарного диабета, называется диабетической нефропатией (ДН).
При артериальной гипертензии различной природы, в том числе эссенциальной (гипертоническая болезнь), повреждаются почечные сосуды и снижается доставка крови к почкам. Длительно текущая и не до конца скорригированная гипертония в конечном итоге может приводить к склерозу почечной ткани и развитию ХПН. С другой стороны, при эффективном медикаментозном контроле уровня АД возможно существенное замедление прогрессирования почечной недостаточности, даже если гипертензия вызвана первичным заболеванием почек.
Поликистоз почек — наследственное заболевание, при котором в почках формируются и постепенно увеличиваются заполненные жидкостью кисты. По мере увеличения кист окружающие здоровые ткани почек сдавливаются, нарушается их функция. При поликистозе почек моча выделяется в достаточных количествах, однако вредные шлаки не выводятся из организма в полном объеме.
Системная красная волчанка (СКВ). При этом заболевании имеет место иммунное воспаление всех тканей и органов, включая почки, в которых происходят изменения, аналогичные гломерулонефриту -«волчаночный нефрит». Современные схемы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии СКВ на долгие годы и предотвратить развитие почечной недостаточности, однако это требует настойчивости и терпения со стороны не только врача, но и пациента.
Хронический пиелонефрит — инфекционное поражение ткани почек, окружающей канальцы и клубочки. При частых обострениях и без соответствующего лечения возможно развитие ХПН.
В основе мочекаменной болезни лежит образование конкрементов (камней) в любом участке мочевыделительной системы. В большинстве случаев конкременты формируются в чашечнолоханочной системе почки, откуда могут продвигаться вниз по мочеточнику. Камни могут препятствовать оттоку мочи. Застой мочи в лоханке почки способствует также развитию вторичного пиелонефрита, вызывая необратимые склеротические изменения в почечной ткани и развитие ХПН.
В случае продвижения камней по мочеточнику в местах его анатомических сужений камни могут застревать, приводя к закупорке вышестоящих отделов мочевыделительной системы, их резкому расширению, развитию инфекции с последующим необратимым повреждением почки. Чаще всего камнеобразование связано с какими-либо обменными сдвигами (например нарушения обмена мочевой кислоты, оксалатов, фосфора, кальция и др.).
Для указанных заболеваний характерно постепенное уменьшение числа функционирующих нефронов, склерозирование почечной ткани. Поэтому при развитии ХПН, наряду с признаками основного заболевания, появляются симптомы, общие для всех больных с нарушенной функцией почек.
Основные симптомы ХПН обусловлены невыполнением или недостаточным выполнением почками своих многочисленных функций.Изменение объема и ритма мочевыделения. При ХПН теряется способность к адекватному концентрированию мочи. У всех больных относительная плотность (удельный вес) мочи постоянно остается низкой (гипоизостенурия). На начальных стадиях ХПН диурез у части пациентов может увеличиваться, возникает полиурия. При этом нередко нарастает выделение мочи в ночное время, что отражается появлением ночных позывов к мочеиспусканию (никтурия). Никтурия является одним из важнейших ранних признаков ХПН.
Прогрессирование почечной недостаточности обычно сопровождается уменьшением количества выводимой мочи, развивается олигоурия. Полное отсутствие мочи называется анурией.
В любом случае диурез у пациентов с ХПН мало зависит от количества потребляемой жидкости и потери воды организмом. Излишек поступившей в организм воды часто может способствовать нарастанию отеков и гипертензии. Поэтому больным с ХПН чрезвычайно важно регулярно контролировать объем потребляемой жидкости и выделенной мочи.
Частым спутником ХПН является жажда. Ее появление связано с нарушениями ионорегулирующей, волюморегулирующей и дезинтоксикационной функций почек. Жажда, как и никтурия, может быть ранним симптомом ХПН, но обычно выраженность ее нарастает по мере прогрессирования почечной недостаточности.
Повышение артериального давления и одышка наблюдаются очень часто. Они возникают вследствие многих причин. Важное значение имеют задержка воды и натрия в организме, повышенное образование ангиотензина II, а также анемия, как правило, сопровождающая ХПН.
Неприятный вкус во рту часто описывается как запах аммония, более выражен при повышенном потреблении белка или при усилении его распада в организме.
Потеря аппетита, тошнота, иногда рвота происходят в основном из-за накопления в организме шлаков, в первую очередь азотистых.
У пациентов с ХПН нередко возникают проблемы с работой кишечника. При этом может наблюдаться чередование поносов и запоров.
Очень характерно для больных с ХПН наличие анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови). Анемия, как мы уже отмечали, в первую очередь, определяется недостаточной продукцией почечного эритропоэтина. Однако в ее развитии имеют значение нарушения обмена железа и некоторых витаминов, а также кровопотери, роль которых особенно возрастает при терапии гемодиализом.
Нарушения свертывания крови приводят к легкому образованию «синяков» (подкожных гематом), кровоточивости десен, носовым кровотечениям и т.д. Особенно опасными являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, иногда возникающие в поздних стадиях ХПН. Для желудочных кровотечений характерно резкое нарастание слабости, быстрое падение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в крови. Возможно появление рвоты темным содержимым («рвота кофейной гущей») и черного неоформленного стула («дегтеобразный стул»). Развитие желудочно-кишечных кровотечений требует экстренной и интенсивной медицинской помощи.
Слабость, общее недомогание вызваны анемией, хронической сердечной недостаточностью, накоплением токсичных продуктов жизнедеятельности организма.
Головные боли обычно связаны с уремической интоксикацией и повышением артериального давления.
Боли в костях и их ломкость обусловлены задержкой фосфора в организме и дефицитом кальцитриола (активной формы витамина D3), приводящими к развитию гиперпаратиреоза (резкое повышение функции паращитовидных желез).
Очень тягостный для больных с ХПН симптом — кожный зуд, который нередко приводит к появлению расчесов. Механизмы развития кожного зуда в точности не известны, хотя он, по-видимому, тесно связан с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена,
К сожалению, большинство симптомов почечной недостаточности отчетливо проявляются только в далеко зашедших стадиях ХПН. Многие пациенты, имея очень серьезное заболевание почек, длительное время субъективно могут ощущать себя вполне здоровыми и не подозревать о существующей болезни. Только тогда, когда функция почек снижается до 10-20% от должной (скорость клубочковой фильтрации < 10-20 мл/мин), появляется большинство вышеописанных симптомов. Более того, резервные возможности почек настолько велики, что к моменту повышения уровня креатинина крови до 0,14-0,15 ммоль/л (умеренная азотемия без признаков уремии) остаточная клубочковая фильтрация составляет всего около 25% от должной.
Таким образом, к моменту появления признаков уремии часто уже возникает необходимость начала так называемой почечной заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). Вот почему так важно раннее выявление и лечение заболеваний почек для предотвращения развития ХПН или хотя бы замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности! Еще одним важнейшим аспектом является выявление и устранение потенциально обратимых причин ухудшения функции почек. К наиболее значимым из них относятся применение нестероидных противовоспалительных препаратов (метиндол, бруфен, пироксикам и т.д.), которые ухудшают почечный кровоток. Неоправданно длительное лечение высокими дозами некоторых антибиотиков, в особенности аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др.), которые обладают прямым токсическим действием на канальцы и клубочки. Даже неграмотное использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.) — основных препаратов, реально способствующих замедлению прогрессирования ХПН, может привести к резкому снижению функции почек у ряда пациентов. Такое, например, может произойти при наличии двухстороннего сужения почечных артерий. В. этом случае при назначении ингибиторов АПФ возможно развитие острой почечной недостаточности (требуется немедленная отмена препарата).
Применение лекарственных трав должно быть санкционировано только нефрологом. Известны случаи развития или усугубления почечной недостаточности при бесконтрольном приеме так. называемых «кустарниковых чаев» — настоев трав, используемых в китайской медицине.
Пациентам с ХПН необходимо избегать приема нефротоксичных препаратов. Если такие препараты все же назначаются (применение этих лекарств иногда жизненно необходимо), то их дозы, режим введения и длительность приема обязательно следует согласовать с врачом-нефрологом. Подчеркнем, что в данной ситуации консультироваться следует именно с нефрологами, а не с врачами общей практики или специалистами в других областях медицины.
При необъяснимом быстром ухудшении функции почек необходимо исключить нарушение оттока мочи вследствие, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин, обтурации мочевыделительной системы камнем и. т.д.
Частыми причинами значительного ухудшения функции почек являются резкое обезвоживание организма (усиленное потоотделение, диарея), чрезмерное потребление поваренной соли с пищей, приводящее к повышению АД и даже застойной сердечной недостаточности.
Неконтролируемая артериальная гипертензия сама по себе является важнейшим фактором прогрессирования почечной недостаточности. Результатами исследований, проведенных многими ведущими нефрологическими клиниками мира, доказано, что ак тивный контроль АД (которое желательно поддерживать на уровне меньше или равном 125/75 мм рт.ст.), особенно при наличии протеинурии более 1 г в сутки, позволяет существенно замедлить темпы прогрессирования ХПН. Предпочтение при этом отдается ингибиторам АПФ (конечно же, при отсутствии двухстороннего стеноза почечных артерий), которые не только снижают уровень системного АД, но и предохраняют сохранившиеся клубочки от дальнейшего повреждения. Кроме того, препараты данного класса способны снижать протеинурию — еще один важнейший фактор прогрессирования ХПН.
Степень выраженности ХПН чаще всего определяют по накоплению в крови креатинина. Креатинин и мочевина являются конечными продуктами распада белка в организме (азотистыми шлаками) и выводятся практически полностью через почки. Поэтому они накапливаются в организме при снижении функции этого органа. Концентрация их тем больше, чем выше степень почечной недостаточности.
По количеству выделяемой с мочой мочевины можно судить о количестве потребляемого белка. Концентрация мочевины в крови возрастает также при усилении ее распада в организме вследствие воспалительных процессов, при внутреннем кровотечении.
Вообще говоря, при ХПН в той или иной мере повреждаются все органы и системы: одни — больше, другие — меньше. Происходят и изменения значений целого ряда параметров, отражающих состояние организма (клинико-лабораторные показатели). Пациенту с ХПН целесообразно знать нормативы некоторых из них и представлять себе направленность их сдвигов.
Таблица 3 Клинико-лабораторные показатели, которые стоит знать пациенту с ХПН
