Ошибка 404
© 2015 НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Использование материалов сайта полностью или частично без письменного разрешения строго запрещено.
Современные подходы к терапии ишемического инсульта
Российский государственный медицинский университет, Москва
В течение последних десятилетий проблема острого инсульта приобретает все большую значимость в связи с широкой распространенностью цереброваскулярной патологии, высоким уровнем летальности, частым развитием инвалидности и социальной дезадаптацией перенесших его больных.
Своевременная диагностика ишемического инсульта исключительно важна для проведения адекватной терапии. Она основывается на анализе данных анамнеза и клинической картины заболевания, результатах применения дополнительных методов исследования: анализов крови и спинномозговой жидкости, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головного мозга, при необходимости — ангиографии и эхокардиографии.
Система лечения острого инсульта базируется на сложившихся в течение последних лет представлениях о механизмах его развития; в эту систему входит комплекс лечебных мероприятий, проводимых вне зависимости от характера инсульта (так называемая базисная терапия), а также дифференцирован ная терапия ишемического и геморрагического инсультов.
Подавляющее большинство больных с инсультом подлежат максимально ранней госпитализации. Этап интенсивной терапии обычно проводится в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии неврологического отделения. Принципы и методы базисной терапии в остром периоде инсульта позволяют осуществить коррекцию нарушений дыхания и сердечной деятельности, кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролит ного баланса, лечение и профилактику повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетатив ных расстройств и осложнений острого инсульта.
Дифференцированная терапия острого ишемического инсульта осуществляется в зависимости от патогенетических особенностей развития заболевания, локализации и распространенности очага поражения.
В настоящее время выделяют 4 патогенетических варианта ишемического инсульта: 1) атеротромбо тический; 2) эмболический; 3) гемодинамический; 4) микроциркуляторный.
Результаты проведенных за последние годы исследований свидетельствуют о стадийности гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на разных этапах недостаточно сти его кровоснабжения и приводящих к формированию инфаркта мозга по двум основным механизмам: некроза и апоптоза, или программированной клеточной смерти. Установлено, что формирование большей части инфаркта заканчивается уже через 3— 6 ч с момента появления первых симптомов инсульта, "доформирование" очага продолжается на протяжении 48—72 ч и дольше. Предложена схема последовательных этапов "ишемического каскада" на основе их причинно-следственных связей и значимости для терапии: 1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная "эксайтотоксичность"; 3) внутриклеточное накопление кальция; 4) активация внутриклеточных ферментов; 5) повышение синтеза окиси азота и развитие оксидантного стресса; 6) экспрессия генов раннего реагирования; 7) отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микрососудистые нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера); 8) апоптоз.
Каждый этап каскада может быть своеобразной мишенью для терапевтических воздействий. Прерывание каскада на более ранних этапах может сопровождаться большим эффектом от лечения. В соответствии с имеющимися представлениями о развитии "ишемического каскада" выделяют два основных направления терапии ишемического инсульта: 1) улучшение перфузии ткани мозга (воздействие на 1-й этап каскада); 2) нейропротекторная терапия (воздействия на 2—8-й этапы каскада).
Наиболее радикальным методом реперфузионной терапии является применение тромболитических средств. Однако использование тканевого активатора плазминогена оказалось возможным только в первые 3—6 ч от начала атеротромботического инсульта при расположении тромба в артериях среднего и крупного калибра. Внутриартериальное, внутривенное или локальное его введение в дозе 0,9 мг/кг массы тела позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда.
Для улучшения мозговой перфузии под контролем лабораторных показателей и функций сердечно-сосудистой системы производится гемодилюция низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин или реомакродекс; по 250—500 мл в/в капельно в течение 1 ч). Основным показателем эффективности гемодилюции считается снижение гематокрита до 30—35%.
В остром периоде ишемического инсульта целесообразно применение антиагрегантной терапии, которая подбирается индивидуально в зависимости от локализации патологического процесса, особенностей системной гемодинамики, гемореологичес ких свойств крови. Применение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта в настоящее время ограничено двумя основными показаниями: прогрессирующим течением инсульта (как правило, вследствие нарастания атеротромбо тического процесса) и кардио-церебральной эмболией. Однако даже при наличии противопоказаний антикоагулянтную терапию приходится использовать в случае развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Предпочтительнее назначать прямой антикоагулянт гепарин в течение первых 2—5 дней заболевания в суточной дозе до 10 000 ЕД под кожу живота (в 4 введения) или через инфузомат внутривенно. При этом время кровотече ния должно удлиняться в 1,5—2 раза, активирован ное частичное тромбопластиновое время не должно увеличиваться более чем в 2 раза. За 1—2 дня до окончания курса гепарина целесообразно постепенно снижать его дозу под прикрытием антикоагулянтов непрямого действия. Поскольку у больных с ишемическим инсультом часто отмечается дефицит антитромбина-3, одновременно с гепарином рекоменду ется вводить свежезамороженную плазму (100 мл 1—2 раза в день).
Антиоксиданты (унитиол, токоферолы, эссенциале) применяются при ишемическом инсульте для оптимизации окислительно-восстановительных процессов. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях выявлена высокая эффективность отечественного препарата мексидола, оказывающего выраженное антиоксидантное действие при внутривенном капельном введении в дозе от 100 до 1000 мг/сут.
Еще одним направлением противоишемической защиты мозга является прерывание первичных звеньев глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротранс миттерных систем. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин, разработанный в МНПК "Биотики" и обладающий многокомпонентным противоишемическим действием. Применение глицина в первые дни инсульта в дозе 20 мг/кг массы тела (в среднем по 1,0—2,0 г/сут) позволяет обеспечить противоишемичес кую защиту мозга при различной локализации сосудистого поражения и разной тяжести состояния.
Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами.
Один из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда — церебролизин. оптимизирующий энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимулирующий внутриклеточный синтез белка, замедляющий процессы глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Оптимальная суточная доза препарата при лечении ишемического инсульта средней тяжести составляет 10 мл, при тяжелых инсультах — 20 мл (внутривенно капельно на протяжении 7—10 сут).
Поскольку полипептидные нейротрофические факторы не проникают через гематоэнцефалический барьер, их клиническое использование ограничено. В связи с этим большое внимание уделяется изучению свойств низкомолекулярных нейропептидов. Эти соединения свободно проникают через гематоэнцефа лический барьер, оказывают многостороннее действие на ЦНС и характеризуются высокой эффективностью при очень низкой концентрации в организме.
В НИИ молекулярной генетики РАН был создан синтетический аналог фрагмента АКТГ(4-10) — препарат "Семакс", представляющий собой гептапептид (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro), лишенный гормональной активности. Семакс является эндогенным регулятором функций ЦНС, он обладает нейромодуляторной и нейротропной активностью, а также ярко выраженным ноотропным эффектом. Проведенные клинические исследования показали, что включение семакса в комплекс интенсивной терапии острого полушарного ишемического инсульта снижает показатели ранней летальности, оказывает благоприятное действие на выраженность и скорость восстановительных процессов. Оптимальная доза препарата при инсультах средней тяжести составляет 12 мг/сут, при тяжелых инсультах — 18 мг/сут (интраназаль но).
Комплексным нейропротективным действием (нейротрофическим и нейромодуляторным) обладают препараты из группы ганглиозидов, в частности моносиалоганглиозид GMl, который является одним из основных компонентов нейрональных рецепторов, участвующих в регуляции всех основных функций нейрона (проведение импульса, нейротрансмиссия, синаптогенез).
Если в клинической картине превалирует очаговый неврологический дефект, больным показано назначение ноотропных препаратов (производных ГАМК), активирующих энергетический метаболизм и окислительно-восстановительные процессы в мозге. Особенно эффективны ноотропные препараты при ограниченных очагах ишемии в коре мозга.
Опыт клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о необходимости индивидуального подбора терапии в соответствии с характером и вариантом развития инсульта. Комплексное применение препаратов базисной и дифференцированной терапии обеспечивает наиболее полное восстановление нарушенных неврологических функций.
Партнерские ссылки
Тактика лечения ишемического инсульта в остром периоде (1-21 сутки)
Рубрика: Острые нарушения мозгового кровообращения — admin
Тактика лечения ишемического инсульта в остром периоде (1-21 сутки) [Е.И. Гусев и соавт. 1997; Виленский Б.С, 1999-2000].
1. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) — в первые 3 часа — 0,9 мг/кг в/в, в/а»
2. Нативная или свежезамороженная плазма (в сопровождении гепаринотера-пии под контролем антитромбина-3) в 1 сутки — 100-150 мл 2 раза; на 2 сутки — 150-100 мл 1 раз; 4 сутки — 150-100 мл 1 раз.
3. Гепаринотерапия (под контролем времени кровотечения, свертывания, антитромбина 3) 10-15 тыс. ЕД/сутки через перфузор или по 2,5 тыс. ЕД х 4-6 раз п/к живота в течение 3-5 дней, затем переход на непрямые антикоагулянты: фенилин по 0,03 г 2-3 раза или синкумар по 8-16 мг в сутки в течение 3-4 недель.
4. Гипертоническая гемодилюция (до Ht=30-35%): реополиглюкин, реомакродекс, гидроксиэтил крахмалы.
5. Антиагреганты (возможно сочетание двух препаратов под контролем вязкости крови, агрегации тромбоцитов, этанолового теста):
трентал 5-10 мл 2 раза в/в струйно или 2 раза в/в капельно;
бета-адреноблокаторы: обзидан, анаприлин 10-20 мг х 4 раза;
эуфиллин 2,4% — 7 мл х 2 раза в/в;
антагонисты Са++-каналов: нимотоп 60 мг х 3-4 раза;
стугерон (циннаризин) 25 мг х 3 раза;
кавинтон 20 мг на 500 мл физ. раствора в/в капельно;
гордокс: первая доза — 300 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД х 4 раза в/в капельно или
контрикал: первая доза — 30 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД х 2 раза в/в капельно.
6. Нейропротекторная терапия (под контролем ЭЭГ): • ноотропил: 12 г/сутки в/в капельно до 15 дней;
глицин: 1 г 1 раз сублингвально;
аплегин: 5 мл/сутки в/в капельно;
семакс: 6-9 мг 2 раза интраназально;
церебролизин: 10-12 мл/сутки в/в капельно. 7. Антиоксиданты:
витамин Е, аевит: 2 мл х 2 раза в/м;
унитиол: 5 мл/сутки в/в струйно;
мексидол внутривенно капельно в дозе от 100 до 1000 мг в сутки. Гипертензия у больных с инсультом часто развивается как защитная реакция для поддержания мозгового кровотока в условиях увеличивающегося ВЧД при нарастании отека мозга и обычно проходит самостоятельно. Поэтому к лечению гипертен-зии необходимо подходить осторожно и медленно вводить антигипертензивные препараты, чтобы не допустить резкого снижения АД. При проведении антигипер-тензивной терапии у больных с ишемическим инсультом Н.Е. Полищук и СЮ. Рассказов (1998) рекомендуют выдерживать следующие оптимальные границы АД:
1) при отсутствии гипертонической болезни в анамнезе необходимо поддерживать систолическое АД на уровне в 160-170 мм рт. ст. диастолическое АД — на уровне в 95-105 мм рт. ст.;
2) при наличии гипертонической болезни в анамнезе необходимо поддерживать систолическое АД на уровне в 180-185 мм рт. ст. диастолическое АД — на уровне в 105-110 мм рт. ст.
При развитии острой недостаточности левого желудочка, острой расслаивающей аневризме аорты, острой почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, при переходе ишемического инсульта в геморрагический и развитии субарахноидального кровоизлияния, по мнению указанных авторов, возникают показания к неотложному лечению гипертензии по следующему алгоритму:
1) если систолическое АД находится в пределах 180-230, а диастолическое — 120-140 мм рт. ст. следует назначить лабеталол в дозе 10 мг в/в медленно в течение 2 мин, затем через каждые 10 мин удваивать дозу (20, 40, 80 и 160 в/в медленно) до достижения контроля над АД или превышения дозы 300 мг;
2) если систолическое АД превышает 230, а диастолическое — 140 мм рт. ст. необходимо понизить АД на 20-30% введением в/в капельно нитропруссида натрия.
