Лечение желудочковой экстрасистолии
Прежде чем начинать лечение экстрасистолии необходимо понять насколько вмешательство целесообразно. Прежде всего следует обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов плохой переносимости аритмии пациентом — головокружение, слабость, предобморочные состояния, потеря сознания, прогрессирование сердечной недостаточности. Если этого всего нет, а экстрасистолы (пусть даже очень частые) одиночные, то и лечить, собственно говоря, нечего.
Даже парные желудочковые экстрасистолы не требуют специального лечения при отсутствии патологии сердца, то есть когда нет гипертонической или ишемической болезни, пороков сердца и т.д. В таком случае экстрасистолия носит доброкачественный характер.
В таких случаях рекомендуют диету с употреблением продуктов богатых калием, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, умеренную физическую активностью.
В случае если это не помогает или заведомо известно, что экстрасистолия возникала на фоне значимого органического заболевания сердца, то она требует медикаментозной терапии.
Для лечения обычно используют успокаивающие (седативные) средства и бета-адреноблокаторы. Кордарон так же используется в лечении такой аритмии и является универсальным средством для лечения любых экстрасистол, впрочем как и большинство антиаритмических препаратов. Как препараты резерва могут быть назначены мексилетин, этацизин, пропафенон. Но при использовании этих препаратов необходим строгий контроль ЭКГ, и как бы это не парадоксально звучало, но они могут провоцировать все те же аритмии, для профилактики которых были назначены, а порой и более серьезные!
Желудочковые аритмии и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии могут протекать бессимптомно либо с жалобами на усиленное сердцебиение и головокружение.
Эти нарушения ритма могут встречаться как у лиц без сердечной патологии, так и с заболеваниями сердца. В 1-3 % случаях при обследовании лиц в возрасте от 20 до 30 лет без патологии сердца выявляются желудочковые аритмии, в том числе желудочковые тахикардии, за которые принимаются три и более последовательных желудочковых комплексов. У пожилых лиц в возрасте от 60 до 85 лет число таких аритмий возрастает до 11 %. У больных возможно развитие нескольких тысяч желудочковых экстрасистол, а у здоровых — в пределах одной сотни.
К сожалению, и у здоровых людей, и у больных эти аритмии могут вызвать механизмы повторного входа возбуждения, что может привести к развитию фатальных аритмий и внезапной смерти. Сами по себе сведения об аритмиях, полученные при мониторировании, еще не могут быть указанием на тяжесть поражения миокарда. Лишь при оценке различных других параметров, главным образом терапевтического воздействия на аритмию, можно делать вывод о значимости аритмии. Имеет значение количественная характеристика оставшихся после лечения аритмий. У врачей при выявлении аритмий всегда встает вопрос: лечить ее или не лечить. Ответ на этот вопрос возможен при сопоставлении нескольких факторов: количество экстрасистол, их качественный анализ по Лауну, резистентность к антиаритмической терапии. Кроме того, большое значение имеет сопоставление с данными о глобальной и сегментарной сократимости левого желудочка. Связь желудочковых аритмий с сократимостью миокарда показана в исследовании Контини и соавторы (1983 г.). Наличие желудочковых аритмий со снижением сократимости даже в локальной области может быть первым знаком кардиомиопатии. В популяции постинфарктных больных обнаруживаются подобные аритмии при ишемической кардиомиопатии. Мультивариантный анализ показал, что наиболее вероятно желудочковые аритмии наблюдаются у больных с нарушенной фракцией выброса.
Количество аритмий при холтеровском мониторировании.
Считается, что наличие экстрасистол в количестве, равном или превышающем 10 % от всех зарегистрированных комплексов за период холтеровского мониторирования. влияет на гемодинамику. Такую экстрасистолию необходимо лечить. Однако значительно меньшее количество экстрасистол может требовать антиаритмической терапии из-за субъективных жалоб пациента.
Качество аритмий при холтеровском мониторировании.
Мультиформные аритмии — III класс по Лауну. Эти аритмии связывают с асимметричной рефрактерностью ткани и триггерным механизмом. Они могут вызвать очень серьезные нарушения ритма вплоть до желудочковой фибрилляции. Эти выводы сделаны при наблюдении за больными с нарушенной сократительной функцией миокарда (кардиомиопатии, склеротические изменения, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз).
Повторяющиеся экстрасистолы (парные, пробежки из трех и более комплексов) — IV класс по Лауну. Наибольшее значение в плане угрозы развития фатальных аритмий имеют парные экстрасистолы при бигеминии и мультиформные сокращения с различными куплетными интервалами, т.е. парные политопные. Появление повторяющихся парных групповых экстрасистол может указывать на ухудшение функции возбудимости сердца.
Преждевременные желудочковые экстрасистолы R на Т-V класс по Лауну. Эти экстрасистолы могут регистрироваться как у больных, так и у здоровых лиц. Преждевременные сокращения являются неблагоприятной прогностической находкой, однако оценивать их следует вкупе с другой информацией о пациенте.
Изолированные аритмические события даже высокой степени риска (IV-V класс по Лауну) не могут впрямую предполагать реального ухудшения основного заболевания. Результаты мониторирования могут плодить больных с нарушениями ритма, в то же время при отсутствии негативных отклонений на мониторе возможна патология сердечно-сосудистой системы. У больных со значительными аритмиями и нарушением сократимости должен обсуждаться вопрос о кардиомиопатии, а у постинфарктных больных при нарушении сократимости во внеинфарктных сегментах это указывает на вероятное ухудшение ИБС .
Критерии оценки эффективности антиаритмических препаратов при лечении желудочковых аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ. Эффективной терапией считается:
- полное подавление желудочковых экстрасистол 4Б градации по Лауну;
- подавление желудочковых экстрасистол 4А градации по Лауну на 90 %;
- подавление общего числа желудочковых экстрасистол на 50 %.
Критерии аритмогенного действия препаратов по данным холтеровского мониторирования. За аритмогенный эффект принимается:
- увеличение желудочковых экстрасистол 4Б градации по Лауну в 10 раз;
- увеличение общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза.
Лечение устойчивых желудочковых аритмий. Лечение мономорфной желудочковой тахикардии
Пациентам без фонового заболевания сердца в первую очередь следует назначить (3-блокаторы, так как они хорошо переносятся и дают относительно мало побочных эффектов. К сожалению, они обычно не эффективны для подавления желудочковых экстрасистол. Разумным выбором мог бы быть флекаинид, поскольку он достаточно хорошо переносится, довольно эффективен для подавления экстрасистол и имеет относительно низкий проаритмический потенциал у пациентов с нормальной структурой сердца и низким риском развития ишемической болезни.
Однако, учитывая результаты исследования CAST, некоторые специалисты не склонны рекомендовать флекаинид (как и другие препараты класса IС) для лечения желудочковых экстрасистол у любых пациентов, вне зависимости от наличия у них фонового заболевания. Соталол и дофетилид могут стать разумным выбором, если (3-блокаторы не дают эффекта (несмотря на то, что их эффективность для подавления желудочковых экстрасистол документально не подтверждена), но для сведения к минимуму риска возникновения torsades de pointes необходимо соблюдать предосторожность.
Наконец, можно назначить амиодарон. но при этом тщательно взвесить его способность подавлять экстрасистолы и токсическое действие на различные органы, которое может быть опаснее симптомов сердцебиения.
Для пациентов с фоновым заболеванием сердца. которые нуждаются в ослаблении патологических симптомов, вызванных желудочковой экстрасистолией, средством первой линии являются (3-блокаторы, так как эти препараты все равно применяются после перенесенного инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности (потому что значительно улучшают выживаемость таких больных). Если желудочковые экстрасистолы создают проблемы, можно назначить амиодарон, соталол или дофетилид.
Лечение устойчивых желудочковых аритмий
У пациентов. которые перенесли эпизод устойчивой желудочковой тахиаритмии или фибрилляции желудочков, имеется крайне высокий риск рецидива. Как правило, у 30—50 % таких пациентов в течение двух лет возникает еще один эпизод устойчивой ЖТ. Следовательно, если такая аритмия однажды возникла, необходимо принять интенсивные меры для снижения риска внезапной смерти.
Большинство пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ (регулярной ЖТ со стабильными комплексами QRS и ЧСС > 100 уд/мин, продолжающейся, по крайней мере, 30 с) перенесли инфаркт миокарда. Устойчивая мономорфная ЖТ у всех пациентов обычно является четким индикатором того, что в миокарде желудочков существует возвратный ток (риентри), и, следовательно, мономорфная ЖТ может рецидивировать.
Большинство эпизодов устойчивой мономорфной ЖТ возникает после острой фазы инфаркта миокарда, то есть через 48 ч от начала заболевания, чаще всего в течение первого года. Но иногда они случаются и через несколько лет после перенесенного инфаркта. Прогноз у таких больных относительно плохой, главным образом, из-за того, что аритмия имеет тенденцию ассоциироваться с ухудшением функции левого желудочка, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца с вовлечением нескольких сосудов.
Хотя большинству эпизодов фибрилляции желудочков предшествуют, как правило, короткие эпизоды ЖТ, неизвестно, имеется ли высокий риск развития в последующем ФЖ у пациентов со стабильной устойчивой мономорфной ЖТ, по крайней мере, у тех, кто выжил и был направлен к электрофизиологу. Частота внезапной смерти среди пациентов с хорошо переносимой мономорфной ЖТ существенно ниже, чем среди тех, кто выжил после остановки сердца, хотя общая смертность (вероятно, вследствие распространения фонового заболевания) остается повышенной.
Оглавление темы «Лечение фибрилляций предсердий и желудочковых тахикардий»:
