Зачем нужно?
Сердце сокращается благодаря электрическому импульсу, который «зарождается» в одном из его участков – синусовом узле – и распространяется к предсердиям и желудочкам. Если при возникновении этого импульса или его проведении случаются сбои, возникает аритмия. Чтобы ее устранить, очень важно выявить ее очаг – участок сердца, который работает неслаженно. Именно это – основная задача электрофизиологического исследования (или ЭФИ). Во время него врачи при помощи сложного оборудования регистрируют электрические импульсы, возникающие в сердце, а также пути, по которым они распространяются.
У методики есть и другое название – картирование. Оно возникло, потому что на экране компьютера на основе сигналов датчиков формируется интерактивная карта внутренней поверхности сердца, увидеть на которой очаги аритмии опытному врачу не составит труда.
На сегодняшний день эта методика считается одной из самых информативных. Ее проводят, если проблему не удалось выявить при помощи ЭКГ или холтеровского мониторирования.
Каким бывает?
Эндокардиальное, или внутрисердечное ЭФИ. В этом случае непосредственно в сердце через прокол в бедренной вене вводятся электроды, которые «считывают» электрический импульс. Исследование проводится без наркоза, только с местным обезболиванием, и может занимать около 30–45 минут. Такой вариант картирования нередко проводят непосредственно перед операцией по «прижиганию» очага аритмии, но он может использоваться и как самостоятельный диагностический метод.
Диагностика аритмий сердца
Какие методы диагностики применяются для определения причин аритмии сердца?
Необходимо провести тщательный расспрос больного (для выявления возможных причин аритмий, перечисленных выше), клиническое обследование (например, аускультация сердца может позволить выявить порок сердца как возможную причину аритмии), запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а в ряде ситуаций — суточное мониторирование ЭКГ, пробу с физической нагрузкой и электрофизиологическое исследование.
Выявление желудочковых нарушений ритма — Аритмии сердца (6)
Страница 4 из 23
Выявление и количественная оценка желудочковых нарушений ритма
Холтеровское мониторирование является основным подходом при выявлении и количественной оценке желудочковых нарушении ритма особенно преждевременных возбуждений желудочков. Интенсивные исследования последних лет необычайно ясно показали, что спонтанные флюктуации частоты появления преждевременных желудочковых комплексов столь существенны, что регистрация активности сердца в течение коротких интервалом времени может дать абсолютно ошибочное представление о частоте возникновения нарушений ритма, а также об успехе или неэффективности антиаритмической лекарственной терапии. В исследованиях Morganroth и соавт. [32], а также Winkle и соавт. [33] правильно указывается на важность продолжительной регистрации. Спонтанная вариабельность частоты преждевременных желудочковых комплексов такова, что, по данным обеих групп, она способна имитировать эффекты антиаритмической лекарственной терапии (рис. 1.18). Более того, эти исследования показали (рис. 1.19), что спонтанное возникновение желудочковых нарушений ритма преимущественно зависит от времени (днем или ночью) получения записи, причем во время сна желудочковая аритмия практически исчезает. Наконец, частота преждевременных комплексов может быть различной в разные дни (рис 1.20); так, среднее число желудочковых преждевременных комплексов варьирует от 70 до 700 в час при наблюдении в течение 3 дней. Такая вариабельность способна существенно снизить точность оценки эффективности антиаритмической терапии и может оказаться критической в отношении долговременного лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма. Как указывают авторы, невозможно рассчитывать на статистически достоверное уменыпение числа преждевременных желудочковых комплексов при 5% доверительном интервале, если их количество, подсчитанное за 24 ч, не сокращается более чем на 90%. Более продолжительное мониторирование позволяет проводить статистически достоверное сравнение и при меньшем снижении числа преждевременных желудочковых комплексов [32, 33]. Выборочная электрокардиография (регистрация в случайные моменты времени) может выявить наличие преждевременных желудочковых комплексов и прояснить механизм симптоматики у данного больного (например, ощущение учащенного сердцебиения). Несмотря на существующие противоречия, использование системы градаций для определения природы желудочковых нарушений ритма тем не менее предполагает, что такой подход дает возможность получения более детальной и точной оценки частоты и происхождения преждевременных желудочковых комплексов. Для этого требуется, как уже отмечалось, более продолжительное электрокардиографическое наблюдение. При таком ЭКГ-мониторинге довольно часто выявляются эпизодические сложные желудочковые нарушения ритма без стабильной желудочковой тахикардии; подобный пример показан на рис. 1.21. (В этой связи следует подчеркнуть важность двухканальной регистрации; истинную природу преждевременных желудочковых комплексов нередко трудно установить без получения ЭКГ в двух отдельных отведениях; рис. 1.22.)
Рис. 1.18. График, демонстрирующий высокую вариабельность желудочковой экстрасистолической активности в течение 5,5 ч при холтеровском мониторировании. Во время мониторирования больной не получал антиаритмических препаратов [33].
Рис. 1.19. Спонтанное изменение числа желудочковых экстрасистол (ЖЭ), определяемых каждые 15 мин при 24-часовом мониторировании. Отмечается значительное снижение частоты ЖЭ во время сна [33].
Рис. 1.20. Среднее количество желудочковых экстрасистол, регистрируемых в течение каждого часа при непрерывном холтеровском мониторировании 3 дня подряд.
Отмечается существенное изменение частоты ЖЭ в зависимости от дня наблюдения (1-й день — треугольники; 2-й день — кружки; 3-й день — квадраты) [32].
В недавних исследованиях Pratt и соавт. [34] было показано, что вариабельность сложных нарушений желудочкового ритма намного выше у больных с ишемической болезнью сердца, чем у лиц без ишемии. Это особенно справедливо в отношении больных с «пробежками желудочковой тахикардии». Значение такой вариабельности подчеркивается Kennedy и соавт. [35] в их последних исследованиях у бессимптомных здоровых лиц с частой и сложной эктопией. Как показывают результаты этой работы, долговременный прогноз в этой группе лиц аналогичен прогнозу для действительно здоровых людей и нет никаких оснований предполагать у них более высокую смертность.
Возраст, по-видимому, является одним из существенных факторов, предрасполагающих к развитию нарушений ритма сердца. Fleg и Kennedy [36 ] провели исследование в группе пожилых людей (от 60 до 85 лет) без клинических признаков заболевания сердца. У этих больных отмечено значительное преобладание наджелудочковых и желудочковых преждевременных комплексов (изолированных и сложных). Однако у них не наблюдалось выраженной брадикардии, остановки синусового узла или АВ-блокады высокой степени.
Рис. 1.21. Типичные фрагменты (А, Б) двухканальной записи, полученной при холтеровском мониторинге у больного с кардиомиопатией и приступами учащенного сердцебиения. Отмечаются частые полиморфные желудочковые экстравозбуждения, появляющиеся либо изолированно, либо в виде групп (до 3 экстрасистол подряд).
Иногда наблюдаются более продолжительные эпизоды желудочковой аритмии, которые, однако, не связаны с клинической симптоматикой. Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) может возникать у больных без явных клинических признаков заболевания сердца: УИВР может проявляться кратковременно на фоне синусовой аритмии (рис. 1.23) или же на более стабильной основе, обычно у больных с серьезным органическим поражением сердца (рис. 1.24). По определению, желудочковый ритм во время УИВР не превышает 100 уд/мин. Именно этим в значительной мере объясняется общее отсутствие клинической симптоматики, связанной с кратковременными или даже продолжительными приступами УИВР.
Симптоматические желудочковые нарушения ритма могут возникать у больных и без явного поражения сердечно-сосудистой системы, но в подавляющем большинстве случаев органическое сердечно-сосудистое заболевание все же выявляется. В клинической практике наиболее частой причиной развития желудочковых нарушений ритма является ишемическая болезнь сердца. Повторяющиеся приступы ишемии могут играть важную роль в возникновении кратковременных или продолжительных эпизодов желудочковой тахикардии. Примером может служить запись, показанная на рис. 1.25, где видно, что развитие депрессии сегмента ST. которое связано с клинически значимой ишемией, сопровождается появлением желудочковой тахикардии.
Рис. 1.22. Фрагменты двухканальной холтеровской записи, показывающей необходимость использования двухканальной регистрации при выяснении природы преждевременных комплексов.
Верхний фрагмент (получен с помощью только одного канала) обнаруживает преждевременные комплексы, точное происхождение которых остается неясным. Нижний фрагмент (одновременная регистрация) демонстрирует полиморфность преждевременных желудочковых комплексов.
