ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ
© А.В. Дубова, 2005
Поступила 26.02.05 г.
А.В. ДУБОВА
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. Чебоксары
Гипертонические кризы подразделяют на два основных варианта – неосложненные и осложненные. Терапию неосложненного гипертонического криза необходимо начинать с перорального приема препаратов (каптоприла, клофеллина). В статье рассмотрены особенности терапии кризов в зависимости от имеющихся осложнений (острой левожелудочковой недостаточности, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, энцефалопатии и др.).
Hypertensive crises are divided into two basic variants, these are uncomplicated and complicated. It is necessary to start the therapy of uncomplicated hypertensive crisis with peroral acceptance of the drugs (captopril, clofellin). The peculiarities of crises therapy depending on complications (acute left ventricular failure, acute coronary failure, dissecting aortic aneurysm, encephalopathy and others) are discussed in the article.
Наиболее частыми и прогностически неблагоприятными синдромами в неотложной кардиологии являются гипертонические кризы (ГК), рассматриваемые как состояние выраженного повышения артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.
Ключевыми положениями этого определения являются следующие:
1. Отсутствие жестких количественных параметров АД для диагностики ГК при равнозначности систолического и диастолического АД. Отказ от количественного критерия ГК обусловлен тем, что возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней определяются не столько высоким абсолютным уровнем АД, сколько степенью его относительного повышения у конкретного пациента.
2. Симптомное повышение АД – круг симптомов повышения АД, возникших впервые или резко усилившихся в момент криза, определяет тактику ведения больных.
3. Контролируемое снижение АД (не обязательно до нормальных значений). Дифференцированный подход к снижению АД в зависимости от клинической ситуации учитывает потенциальный риск избыточной гипотонии и гипоперфузии при неоправданно агрессивной терапии ГК.
Проблема классификации ГК неоднократно привлекала пристальное внимание врачей-терапевтов и кардиологов. Австрийский врач J. Pahl, впервые описавший ГК в 1903 г. разделял их на общие и местные, предполагая в качестве патофизиологической основы генерализованный или локальный сосудистый спазм. В отечественной медицине длительное время использовалась классификация ГК, предложенная А.Л. Мясниковым в 50-е гг. прошлого века, согласно которой ГК подразделялись на два типа. Кризы первого типа сопровождаются преимущественно повышением систолического АД и клинически характеризуются внезапным началом, продолжительностью от нескольких минут до 2-3 ч, наличием у больных с самого начала интенсивной головной боли пульсирующего характера, раздражительности, беспокойства, возбуждения, ощущения дрожи в конечностях либо чувства «внутренней дрожи», расстройств зрения («сетка», «туман» перед глазами). Достаточно часто пациентов беспокоят ощущение жара, прилива к голове, потливость, колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение или «замирание сердца», одышка или ощущение неудовлетворенности вдохом. При объективном осмотре у таких пациентов можно обнаружить влажную кожу, покрытую красными пятнами (иногда преходящие геморрагические изменения на коже), усиление тонов сердца при аускультации (особенно четко определяется акцент II тона на аорте), преходящее повышение температуры тела. Из лабораторных характеристик заслуживает внимания транзиторная гипергликемия. Патофизиологической основой ГК 1 типа является увеличение сердечного выброса, т.н. «гипертония ударного объема» вследствие выброса адреналина.
ГК 2 типа развиваются постепенно и протекают длительно – от нескольких часов до 4–5 дней и сопровождаются преимущественным повышением диастолического АД. У таких больных часто ярко выражены общемозговые симптомы (тяжесть в голове, головная боль, вялость, сонливость, общая оглушенность, головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота). Закономерны расстройства зрения и слуха. Возможно появление ангинозных болей, симптомов застойных явлений в малом круге кровообращения (инспираторная или смешанная одышка, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких и др.), очаговой неврологической симптоматики. Частота сердечных сокращений у таких пациентов не изменена или имеется тенденция к брадикардии, уровень глюкозы крови, как правило, нормален. Патофизиологической основой ГК 2 типа является, по А.Л. Мясникову, повышение общего периферического сопротивления сосудов («гипертония периферического сопротивления») вследствие выброса норадреналина.
С.Г. Моисеев (1971) предложил разделять ГК в соответствии с преобладающими клиническими проявлениями на церебральные и кардиальные. Последние, в свою очередь, подразумевали выделение астматического (с развитием левожелудочковой сердечной недостаточности в виде отека легких), ангинозного (со стенокардией или инфарктом миокарда) и аритмического (с возникновением нарушений ритма, например, мерцания (трепетания) предсердий) вариантов.
Впоследствии А.П. Голиков (1976) разработал классификацию ГК с учетом различий нарушений центральной гемодинамики (гипер-, гипо- и эукинетический варианты ГК). М.С Кушаковский (1977) выделил три клинические формы ГК: нейровегетативную, водно-солевую (отечную) и энцефалопатическую.
Однако наибольшее распространение и признание во всем мире получила простая и удобная, с точки зрения практического врача, клиническая классификация ГК на осложненные (жизнеугрожающие, неотложные, в англоязычной литературе – emergencies) и неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные, urgencies). Именно эта классификация ГК была признана ВОЗ и Международным обществом гипертонии (ВОЗ – МОГ, 1999) и вошла в отечественные рекомендации (ДАГ, 2000), так как позволяет достаточно легко определить тип криза и выбрать в соответствии с ним тактику терапии.
Осложненные ГК сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, а следовательно, требуют неотложной госпитализации (желательно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД путем назначения парентеральных антигипертензивных препаратов.
Неосложненные ГК чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой артериальной гипертензии (АГ), требующие снижения АД в течение нескольких часов. Госпитализации в стационар обычно не требуется, необходимым и достаточным мероприятием считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях. Значительная часть случаев неосложненных ГК представлена пациентами, не получавшими адекватной терапии либо недостаточно приверженными к лечению, а также больными с впервые выявленной АГ.
Состояния, ассоциированные с ГК и определяющие их классификацию, представлены в табл. 1.
Авторы: Лилеева Елена Георгиевна. Хохлов Александр Леонидович
Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний, возникновение, которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [8, 10]. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК) [4, 5]. В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации [9].
Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является скорая медицинская помощь (СМП) [2]. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [1, 11]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антигипертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, резерпинсодержащие средства, комбинированные препараты по типу кристепина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [3]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [12].
Цель исследования
Установить эффективность внедрения стандартов лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе путем комплексного клинико-экономического анализа.
Материалы и методы
Исследование было проведено на базе станции скорой медицинской помощи г. Ярославля и научно-практического центра клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии.
Результаты работы основаны на данных комплексного обследования и анализа карт вызовов 400 больных АГ I-III степени, риска 1-4 (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), гипертонический криз (осложненный и неосложненный – по классификации JNS YII, 2003): ретроспективной и проспективной популяции (группы А и Б).
Из 400 пациентов 300 входили в ретроспективную часть исследования – группа А (проводился анализ карт вызовов за период весна 2003 – весна 2005 гг.), 100 – в проспективную – группа Б (обратившиеся на ССМП г. Ярославля за период осень 2005 – весна 2006 года). Средний возраст пациентов группы А составил 66,38±0,16, группы Б – 62,47±0,48 лет, средняя длительность заболевания – 15,31±1,2 и 14,22±3,5 лет, соответственно.
Критериями включения в исследование служили: больные гипертонической болезнью (ГБ) I-III степени, риска 1-4, обратившиеся по поводу гипертонического криза (осложненного или неосложненного) в возрасте от 18-75 лет на ССМП г. Ярославля. Критериями исключения являлись: возраст старше 75 лет, симптоматические АГ, дисциркуляторная энцефалопатия II-III, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 4% больных. У 15% больных (61 пациента) имела место АГ 1-й, у 37% (147 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Осложненные ГК составили 32% (128 пациентов) от общего числа больных.
Все пациенты заполняли специальный опросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии, оценка самочувствия по 100-миллиметровой шкале и шкале SF-36 (показатели физического и психологического самочувствия по оценке самих больных), а также степень удовлетворенности имеющейся медицинской помощью и качеством лечения. Использовались следующие методы фармакоэкономического анализа: анализ «затраты-эффективность» и анализ «затраты-полезность» в зависимости от соответствия стандартам лечения, ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения ГК) [6].
Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА в Windows. Данные в таблицах приводятся в виде M±m. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента и критерий t Стьюдента с поправкой Бонферрони. Различия считали достоверными при р<0,05. Использовался также Хи-квадрат.
Результаты
При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «затраты-эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis). Соотношение «затраты-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле СЕА=С/Еf, где «СЕА» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «С» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов + стоимость повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова принята за 820 руб.). «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности). В качестве положительного результата было выбрано снижение АД на 20-25%. Учитывались цены и лекарственные препараты в рублях на октябрь 2006 г.
Как видно, в табл. 1, затраты на единицу эффективности (по достижению целевого АД) при использовании каптоприла составили 0,035 руб. нифедипина – 0,2 руб. метопролол – 0,017 руб. дибазола – 0,23 руб. клонидина – 1,89 руб. сернокислой магнезии – 1,14 руб. фуросемида – 0,22. С экономической точки зрения применение пероральных антигипертензивных препаратов более выгодно (особенно каптоприла и метопролола), к тому же наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после применения инъекционных АГП, в конечном итоге приводит к значительному увеличению затрат на лечение.
Таблица 1. Фармакоэкономический анализ применения различных антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе
Классификация
Классификация ВОЗ/МОАГ 
АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
(1999 г.)
Категории нормального АД:
— оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
— нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
— высокое нормальное АД или предгипертония 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
— степень 1 140-159 / 90-99
— степень 2 160-179/100-109
— степень 3 ≥180 / ≥110
— изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90
Классификация гипертонических кризов (JNC-6)
1. Осложненный гипертонический криз (критический, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
2. Неосложненный гипертонический криз (некритический, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражением органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
при следующих состояниях, ассоциированных с повышением АД: тяжелая и злокачественная АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
периоперационная гипертония, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
криз при склеродермии.
Критерии стратификации АГ АГ (артериальная гипертензия, гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
