М.Н. Долженко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Гипертонические кризы: современные принципы терапии
Известно, что гипертонический криз (ГК) как проявление (или осложнение) артериальной гипертензии (АГ) отмечается примерно у 1% людей, страдающих гипертонической болезнью [1]. Практика показывает, что очень часто любое повышение артериального давления (АД) врачи рассматривают как ГК, что не всегда оправдано. В то же время ГК, являясь неотложным состоянием, может стать источником осложнений, превосходящим их по своей значимости и ургентности.
Под ГК понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением АД и поражением органов-мишеней, хотя чаще всего они возникают у гипертензивных пациентов, а развитие ГК не коррелирует с уровнем исходного АД.
Действительно ли проблема развития осложнений и поражения органов-мишеней при ГК имеет угрожающий характер для украинской популяции?
В развитых странах уменьшается частота развития кризовых состояний, которую связывают с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет. К сожалению, снижение количества регистрируемых ГК и их осложнений в Украине может свидетельствовать только об ухудшении диагностики. По данным зарубежных авторов, количество ГК у лиц, страдающих АГ, снизилось с 7 до 1%. В Украине в 2006 г. распространенность АГ на 100 тыс. населения составила 29 660 человек, заболеваемость – 2 580,3 [13]. По данным многих исследований, распространенность АГ с возрастом увеличивается, достигая 50-65% у пациентов старше 65 лет. Причем в пожилом возрасте более распространенной является изолированная систолическая АГ, которая у лиц моложе 50 лет встречается менее чем в 5% случаев. До 50-летнего возраста АГ чаще отмечается у мужчин, после 50 лет – у женщин, с возрастом также увеличивается число больных, принимающих гипотензивные препараты.
В последние 5-10 лет с ростом частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных (инсультов), прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ. Так, распространенность цереброваскулярных заболеваний в Украине на 100 тыс. населения увеличилась с 7 873,8 (2004) до 8 113,7 (2006), заболеваемость – до 1000,1 [13]. Повышение АД считается независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, тем самым являясь одной из причин частой инвалидизации и смерти больных.
Увеличение распространенности АГ, естественно, приводит к росту количества ГК.
Причин увеличения количества ГК несколько: нерегулярное лечение АГ, самостоятельная коррекция лечения и отмена пациентами лекарственных средств.
Что такое ГК?
В литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз». В большинстве случаев его определяют как быстрое повышение диастолического АД (> 120 мм рт. ст.), иногда и систолического АД (> 220 мм рт. ст.). В некоторых случаях к ГК относят быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обусловлено тем, что ГК могут развиваться по различным сценариям. Скорость подъема АД может определять тяжесть ГК в большей степени, чем цифры АД, поскольку при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции [3].
По определению JNC VI (1997), JNC VII (2003), ГК – это состояние с выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней [4, 5].
Рабочая группа по АГ Украинского общества кардиологов определяет ГК как внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройства со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы [13].
Критериями ГК являются:
• внезапное начало;
• значительное повышение АД;
• появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.
В международных и отечественных рекомендациях предпочтение отдают классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный и неосложненный ГК [4, 5, 7, 8].
Как избежать отдаленного кардиоваскулярного риска у больного с АГ и сочетанной патологией?
Определяющее значение в снижении сердечно-сосудистого риска принадлежит достижению целевого уровня АД [15]. В рекомендациях по лечению АГ (2007), созданных совместно Европейским обществом по изучению артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), основной концепцией является максимальное снижение отдаленного риска кардиоваскулярных заболеваний, что требует контроля АД и модификации ассоциированных факторов риска [16].
Целевой уровень АД у больных с АГ должен достигать 140/90 мм рт. ст. и ниже при хорошей его переносимости. Для пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа с высоким и очень высоким риском (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) целевой уровень АД должен быть < 130/80 мм рт. ст. [16-19]. Следует отметить, что у больных с АГ на фоне СД 2-го типа с протеинурией ≥ 1 г/сут в 2006 г. Американская диабетическая ассоциация (ADA) предложила более жесткий контроль АД (целевой уровень АД у таких больных < 120/70) [18].
Клиническая картина ГК
Осложненный ГК
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
Об осложненном ГК говорят при диагностировании следующих состояний, ассоциированных с повышенным АД, то есть с поражением органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильной стенокардии), расслаивающейся аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, эклампсии.
Неосложненный ГК
Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражений органов-мишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов без необходимости в экстренной госпитализации.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД [2]:
• тяжелой и злокачественной АГ без острых осложнений, обширных ожогах;
• лекарственно-индуцированной АГ;
• периоперационной АГ;
• остром гломерулонефрите с тяжелой АГ;
• кризе при склеродермии.
Лечение ГК
Какова тактика лечения осложненного ГК?
В вопросе о тактике лечения нет единого мнения, украинские рекомендации значительно отличаются от зарубежных. За границей для купирования ГК не используют такие лекарственные средства, как дибазол, папаверин, нифедипин и др. В нашей стране, к сожалению, эти препараты являются одними из самых распространенных лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах лечения ГК.
Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной недостаточности.
Осложненный ГК считается прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии с использованием внутривенного способа введения лекарственных средств [1, 2, 10, 11].
Скорость снижения АД при осложненном ГК:
• в течение 30-120 мин на 15-25%;
• в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 – 150/90 мм рт. ст.;
• далее – применение пероральных препаратов.
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, оно может привести к гиперперфузии и ишемии, вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной. Наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут, целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 110-100 мм рт. ст.
В рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ (2004) представлены лекарственные средства в лечении ГК (табл. 1. 2 ) [13].
Лечение ГК, как и АГ, должно быть сугубо индивидуальным. При осложненных ГК терапия, как правило, зависит от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком типе ГК используют внутривенное введение препаратов, действие которых начинается в течение нескольких минут.
При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного, при ухудшении которого на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее часто при чрезмерном снижении АД может наблюдаться усиление болевых ощущений в грудной клетке, появление/увеличение выраженности ишемических изменений на электрокардиограмме, ухудшение мозговой симптоматики, нарушение сознания.
Каковы особенности ведения больных с неосложненными ГК?
В лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать преимущественно пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов (табл. 2 ).
Перечисленные в таблицах препараты не вызывают резкого снижения АД, при неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится амбулаторно, экстренной госпитализации не требуется. В некоторых случаях больных с неосложненным ГК госпитализируют.
Показаниями для госпитализации данной категории пациентов могут быть следующие факторы:
• неясность диагноза, необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;
• трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые ГК, резистентная к проводимой терапии АГ).
После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ. Выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость, величина снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение при лечении ГК имеет как достижение абсолютного уровня АД, так и правильная интерпретация жалоб и симптомов больного.
Литература
1. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH-September. – 2001. – Vol. 14, NO. 9, PART 1.
2. Кобалава Ж.Д. Гудков К.М. // Сердце. – 2003. – № 2 (3). – С. 116-127.
3. Задионченко В.С. Горбачева Е.В. // Гипертонические кризы РМЖ. – 2001. – № 9. – С. 628-630.
4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413-2446.
5. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
6. Mansoor A.F. Keefer H. // Pharm Ther. – 2002. – Vol. 27 (7).
7. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Arch Intern Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 154-183.
8. World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // Guidelines subcommittee; Hypertens. – 1999. – 17. – P. 151-183.
9. Blumenfeld J.D. Laragh J.H // Am J Hypertens. – 2001. – Vol. 14. – P. 1154-1167.
10. Vaughan C.J. Delanty N. Lancet. – 2000; 356: 411-7.
11. Varon J. // Chest 2000. – Vol. 118. – P. 214-227.
12. Ghandi S. Powers F. Nomeir A. et al // N Engl J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 17-22.
13. Кобалава Ж.Д. Терещенко С.Н. Ктовская Ю.В. Александрия Л.Г. // Клиническая фармакология и терапия. – 1998. –
№ 3. – С. 35-37.
14. Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги // Посібник під ред. Гайдаєва Ю.А. Коваленка В.М. Корнацького В.М. – 2005. – 97 с.
15. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та артеріальної гіпертензії. Посібник по Національній програмі профілактики та артеріальної гіпертензії. – 2004. – С. 43-52.
16. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension // J Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – P. 1983-1992.
17. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1101-1187.
18. American Diabetes Association Clinical practice recommendations 2006 // Diabets Care. – 2006. – Vol. 29. – Supp l. 1 – P. 1-85.
19. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control // Endocr Pract. – 2002. – Vol. 8. – Supp l. 1. – P. 1-82.
20. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 88-136.
Каталог статей
Современные методы лечения гипертонической болезни
Современные методы лечения гипертонической болезни
Стандарты лечения гипертонической болезни
Протоколы лечения гипертонической болезни
Современные методы лечения артериальной гипертензии
Стандарты лечения артериальной гипертензии
Протоколы лечения артериальной гипертензии
Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца
Гипертонический криз.
Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа: Устранение признаков гипертонического криза, улучшение самочувствия пациента, стабилизация гемодинамических показателей, перевод заболевания в стабильную фазу.
Длительность лечения 10 дней.
Коды МКБ: I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественнымпоражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Определение:
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) — стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и /или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более.
Гипертонический криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.
Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.
Категории нормального АД:
Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
Высокое нормальное АД или предгипертония 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени АГ:
Степень 1 140-159 / 90-99
Степень 2 160-179/100-109
Степень 3 >180 / >110
Гипертонический криз стандарты оказания скорой помощи
13 Апр 2015, 21:47, автор: admin
Верткин А.Л.
мгмсу имени Н.А. Семашко
И звестно, что самым массовым видом оказания медицинской помощи является скорая помощь. В то же время недостаточная оснащенность, устаревшие медикаментозные стандарты, информационный «голод», малая возможность общения с коллегами из других регионов, тяжелый круглосуточный труд создают объективные трудности в работе персонала «скорой». При этом следует иметь в виду, что сотрудники «скорой» в условиях дефицита времени обязаны осуществить весь комплекс лечебных и диагностических манипуляций и правильно определить тактику ведения больного. Невозможность проведения многих диагностических манипуляций вынуждает проводить часто только симптоматическую терапию. Ситуация осложняется еще и тем, что «скоропомощные» условия не позволяют иметь под рукой весь арсенал современных лекарственных средств. Поэтому проблема выбора необходимого препарата, удовлетворяющего современным требованиям клинической фармакологии (эффективность, безопасность, комплаентность и стоимость), представляется чрезвычайно актуальной.
Естественно, что многие лекарственные средства, используемые на догоспитальном этапе, являясь «традиционно» российскими, не изучались с позиций медицины доказательств. В то же время препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в клинических условиях, в силу ряда обстоятельств не нашли своего применения на «скорой». Поэтому в рамках созданного Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи были начаты и успешно проводятся клинические исследования лекарственных средств, известных, прошедших апробацию в условиях доказательной медицины и благодаря своей высокой эффективности получивших «путевку» в повседневную клиническую, госпитальную практику.
С этой целью более чем в 50 городах России были начаты многоцентровые исследования лекарственных средств по специально разработанному протоколу, адаптированному к условиям и возможностям скорой помощи. В качестве направлений клинических исследований были выбраны наиболее часто встречающиеся неотложные состояния: внезапное повышение артериального давления или неосложненный гипертонический криз, острый коронарный синдром, аритмии сердца, острые аллергические заболевания, бронхиальная астма, алкогольная интоксикация и др.
В качестве примера можно рассмотреть организацию и первые результаты следующих клинических исследований.
По данным станций скорой медицинской помощи разных городов РФ в 2000 году доля сердечно–сосудистых заболеваний в структуре обращаемости составили в среднем 25% . При этом почти в половине случаев эти заболевания сопровождались артериальной гипертонией. Так, в Москве по поводу повышения артериального давления скорая медицинская помощь выезжала 314000 раз, в том числе 30900 – к больным с гипертоническим кризом. В Нальчике частота гипертонического криза составила 2535, в Пятигорске – 2265, в Смоленске – 2203, в Брянске – 1270. При этом во всех городах более 60% больных были госпитализированы. У подавляющего большинства проводилась терапия дибазолом, сернокислой магнезией, клонидином, фуросемидом и др. путем внутримышечных или внутривенных инъекций.
В то же время, в мире уже в течение 15 лет для лечения внезапного повышения АД и неосложненного гипертонического криза с успехом используется сублингвальный путь введения антигипертензивных препаратов (рекомендации Американской коллегии кардиологов, 1999 г.). Среди них к препаратам первого ряда относится блокатор медленных кальциевых каналов – дигидропиридиновое производное нифедипин . Поэтому целью нашего исследования явилась оптимизация лечения больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе с помощью нифедипина.
Были сформулированы задачи исследования: оценить эффективность и безопасность сублингвального применения нифедипина у больных гипертоническими кризами в условиях скорой медицинской помощи; определить при этом частоту госпитализаций и повторных выездов по сравнению с традиционной терапией; провести сравнителньный фармакоэкономический анализ сублингвального применения нифедипина и традиционной терапии.
Работа началась в 20 городах, планируемое общее число пациентов – 4000. Они составят 2 равные группы: основную (нифедипин) и контрольную (традиционное лечение).
Критерии включения: неосложненный гипертонический криз у лиц старше 18 лет.
Критерии исключения: острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, феохромоцитома, пароксизмальная тахиаритмия и синусовая тахикардия свыше 120 в минуту.
Методы исследования: изучение динамики артериального давления, оценка клинического состояния больного, экг.
Ожидаемые результаты:
» Более высокая эффективность и безопасность лечения нифедипином по сравнению с традиционной терапией.
» Снижение количества госпитализаций и повторных выездов к больным с гипертоническими кризами, связанных с недостаточным эффектом терапии.
» Снижение стоимости оказания помощи больным с гипертоническими кризами по сравнению с традиционным лечением.
» другом иследовании будет изучаться эффект применения добутамина на догоспитальном этапе для лечения отека легких у пациентов с острым инфарктом миокарда. Его задачи: оценка эффективности и безопасности применения добутамина на догоспитальном этапе у пациентов с инфарктом миокарда и отеком легких; фармакоэкономические аспекты включения добутамина в схему лечения отека легких при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.
Конечные точки исследования – летальность на догоспитальном этапе и в стационаре.
Критерии включения: Острый инфаркт миокарда давностью до 24 часов, подтвержденный на основании одновременного наличия двух признаков:
» Типичный болевой синдром в области грудной клетки, длительностью более 30 минут, сохраняющийся в момент приезда бригады скорой помощи.
» Регистрация подъема сегмента ST на 0,2 мВ в 2–х или более электрокардиографических отведениях или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
» Клинические признаки отека легких (наличие влажных хрипов при аускультации, одышка).
Критерии исключения: применение прессорных аминов в период менее 2 часов до включения в исследование; частота основного ритма сердца менее 50 или более 120 в минуту; мерцание/трепетание предсердий; частая или политопная желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; атриовентрикулярная блокада II–iii степени; артериальная гипотензия сад/дад < 90/60 мм рт.ст. или гипертензия сад/дад > 140/90; наличие хронического заболевания легких, сопровождающегося умеренной или выраженной бронхообструкцией; почечная недостаточность, сопровождающаяся олигоанурией; иные заболевания, способные самостоятельно повлиять на исход; анамнестические указания на непереносимость прессорных аминов; беременность или лактация.
В исследование планируется включить 100 пациентов в возрасте і 18 лет с острым инфарктом миокарда, давностью не более 1 суток, осложненным отеком легких. Пациенты будут рандомизированы в две группы: 50 пациентам 1–й группы на догоспитальном этапе в дополнение к стандартной терапии отека легких будет назначен добутамин; 50 пациентам 2–й группы на догоспитальном этапе будет проводиться стандартная терапия отека легких, включающая введение морфина, инфузию нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата), введение петлевых диуретиков (фуросемида). Рандомизация будет проводиться с помощью специальных конвертов, куда вложен соответствующий препарат. Каждый раз врач, проводящий рандомизацию, будет вскрывать конверт с меньшим номером. Пациент считается включенным в исследование в момент вскрытия рандомизационного конверта, содержимое которого и определяет выбор одной из двух методик лечения. Добутамин (концентрат для инфузии, содержащий 250 мг вещества) разводится в 250 мл физиологического раствора (концентрация 1 мг/мл). Введение осуществляется со скоростью от 2,5 мкг/кг/мин с постепенной титрацией до 10 мкг/кг/мин). Наблюдение за пациентом будет осуществляться врачом бригады скорой помощи в течение всего периода обслуживания вызова. Фиксируются АД и чсс на момент включения пациента в исследование, а затем – каждые 15 минут от момента начала инфузии добутамина или нитратного препарата. Кроме того, отмечается изменение клинического статуса пациента в начале исследования и на момент доставки его в стационар. В дальнейшем фиксируются только случаи летального исхода в стационаре.
Анализ эффективности . В качестве первичного критерия эффективности рассматривается летальность пациентов, в т.ч. раздельные показатели летальности на догоспитальном этапе и в стационаре.
При исследовании фармакодинамического эффекта должны быть оценены динамика чсс и АД, а также динамика изменения статуса больного – динамика степени сердечной недостаточности.
Анализ безопасности . В качестве основного параметра безопасности может быть принято количество негативных эффектов и побочных явлений, зарегистрированных на догоспитальном этапе и потребовавших лечения.
Фармакоэкономический анализ применения добутамина на догоспитальном этапе может быть проведен путем расчета коэффициента стоимость/эффективность.
Результаты исследований будут обобщены и доложены на форуме «Скорая помощь–2001», который будет проходить в Центре международной торговли в Москве с 29 октября по 2 ноября 2001 года.
Источник: http://www.rmj.ru/articles_1409.htm
