Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни
Илларионова Т.С. Стуров Н.В. Чельцов В.В.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) остается наиболее распространенным сердечно–сосудистым заболеванием. Артериальную гипертензию рассматривают, как один из основных факторов риска развития цереброваскулярной патологии, ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Риск осложнений увеличивается при гипертрофии левого желудочка, поражении почек и других органов–мишеней, курении, злоупотреблении алкоголем, абдоминальном ожирении, сопутствующих заболеваниях (гиперлипидемия, сахарный диабет, высокое содержание С–реактивного белка в крови).
Системное артериальное давление (АД) зависит от сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают ударный объем левого желудочка, максимальная скорость изгнания крови из него и эластичность аорты. Диастолическое АД обусловлено общим периферическим сосудистым сопротивлением и частотой сердечных сокращений. Пульсовое давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим АД, отражает эластичность магистральных артерий. Оно повышается при атеросклеротическом поражении артерий. Классификация уровней АД представлена в таблице 1.
В группе больных АГ с низким и средним риском сердечно–сосудистых заболеваний лечение начинают с изменения образа жизни:
– отказ от курения;
– отказ от злоупотребления алкоголем;
– низкосолевая диета;
– регулярные физические упражнения на свежем воздухе;
– при ожирении – снижение массы тела не менее чем на 5 кг.
Сроки наблюдения при низком риске составляют 1–6 мес. при среднем риске – 3–6 мес. В группе пациентов с высоким и очень высоким риском медикаментозное лечение начинают немедленно.
У молодых людей АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст. у пожилых – до 140/90 мм рт.ст. Некоторым категориям пациентов требуется еще более выраженное уменьшение АД. Например, при сахарном диабете его следует снижать до 130/80 мм рт.ст. при заболеваниях почек с протеинурией – до 125/75 мм рт.ст.
Лекарственная терапия считается оптимальной, если гипотензивное действие продолжается в течение суток и сохраняется физиологический циркадный ритм АД. Важным критерием эффективности считают нормализацию утреннего АД, так как в утренние часы чаще возникают инсульт и инфаркт миокарда. В 8 ч утра гипотензивное действие препарата. принятого вечером, должно составлять не менее 50% от максимального эффекта. Еще более информативным показателем риска сердечно–сосудистых осложнений является увеличенное пульсовое давление.
Необходимо снижать как диастолическое, так и систолическое АД. Повышенное систолическое АД в 2–4 раза больше, чем диастолическое, повышает риск развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.
В настоящее время для лечения АГ препаратами выбора являются диуретики, b–адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция, a1–адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов.
Основные принципы
антигипертензивной терапии
Антигипертензивные средства назначают в малых дозах, затем на протяжении недель дозу титруют до эффективной. Подобная тактика обеспечивает возможность подойти к терапии АГ индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом особенностей патогенеза и сопутствующей патологии.
При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно использование оптимальных комбинаций препаратов. обладающих разным механизмом действия.
После нормализации АД антигипертензивные средства принимают в поддерживающих дозах.
Классификация
Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно–сосудистую систему:
1. Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов
2. Центральные a2–адреномиметики
3. Блокаторы рецепторов:
• a–адреноблокаторы;
• b–адреноблокаторы;
• a,b–адреноблокаторы.
Вазодилататоры:
1. Блокаторы кальциевых каналов
2. Активаторы калиевых каналов
3. Артериолярные вазодилататоры
4. Артериолярные и венозные вазодилататоры.
Диуретики (мочегонные средства).
Средства, влияющие на функции ангиотензина II:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
2. Блокаторы АТ1–рецепторов ангиотензина II
3. Ингибиторы вазопептидазы.
Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов – имидазолиновых I1–рецепторов и a2–адренорецепторов. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I1–рецепторы, локализованные в вентролатеральном ядрах продолговатого мозга; меньшую роль играют a2–рецепторы ядра солитарного тракта. Вероятный эндогенный лиганд имидазолиновых рецепторов – декарбоксилированный метаболит аргинина агмантин.
Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов
Препараты. относящиеся к данной группе – моксонидин, рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, что приводит к торможению активности сосудодвигательного центра и симпато–адреналовой системы. Снижается периферическое сопротивление сосудов, сердечный выброс и как результат – АД.
Следует помнить, что агонисты имидазолиновых рецепторов могут усилить брадикардию и торможение атрио–вентрикулярной проводимости при их совместном использовании с b–адреноблокаторами.
Несмотря на то, что агонисты имидазолиновых рецепторов эффективно контролируют АД, терапевтические возможности этой группы препаратов (влияние на прогноз больных АГ, рациональное комбинирование с другими препаратами) требуют дальнейшего изучения.
a1–адреноблокаторы
Механизм антигипертензивного действия a1–адреноблокаторов (празозина, доксазозина) заключается в конкурентной блокаде a1–адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов, что препятствует избыточной стимуляции этих рецепторов катехоламинами. Происходит снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД.
Важным свойством a1–адреноблокаторов является их благоприятное влияние на липидный профиль (повышение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, снижение атерогенных липопротеинов низкой плотности и триглицеридов).
При применении a1–адреноблокаторов высок риск развития гипотонии первой дозы, компенсаторной тахикардии, учащения мочеиспускания (a1–адренорецепторы подтипа А располагаются в простатической части уретры).
b–адреноблокаторы (ББ)
ББ нивелируют влияние симпато–адреналовой системы на сердце, что ведет к снижению частоты сердечных сокращений и сократимости, причем параметры кардиальной деятельности сохраняются на уровне, достаточном для обеспечения полноценной гемодинамики (при условии правильного подбора дозы).
Помимо этого, ББ уменьшают активность РААС, блокируя гиперактивность юкстагломерулярного аппарата почек, снабженного b1–адренорецепторами. В результате снижается синтез ренина, являющегося инициальным звеном РААС. Таким образом, ББ вносят вклад в редукцию общего количества ангиотензина II – мощнейшего вазопрессора.
Резкая отмена ББ может привести к компенсаторному усилению синтеза ренина, что лежит в основе развития синдрома отмены, поэтому при терапии ББ необходимо добиться строгого приема этих препаратов больными.
Считается, что под влиянием ББ восстанавливается нормальная функция барорецепторного аппарата синокаротидной зоны, что вносит вклад в антигипертензивный эффект.
Кардиоселективные b1–адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол и др.) не редуцируют периферический кровоток, поскольку практически не влияют на ?2–рецепторы, что важно при лечении лиц с облитерирующими заболеваниями артерий. В настоящее время в большинстве случаев именно им отдают предпочтение из–за более плохой переносимости неселективных ББ (высокий риск бронхоспазма, снижение мышечного кровотока). Кардиоселективные ББ незначительно влияют на углеводный и липидный обмен, что позволяет использовать их при сахарном диабете и распространенном атеросклерозе.
Наличие так называемой внутренней симпатомиметической активности (ацетобутол, оксипренолол, пиндолол и др.) говорит о меньшем влиянии на частоту сердечных сокращений в покое и о способности этих препаратов расширять просвет периферических артериол, способствуя увеличению объема сосудистого ложа и снижению АД.
Широкое применение нашли адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами. Так, карведилол блокирует не только b1– и b2–рецепторы, но и a1–рецепторы периферического сосудистого русла, что аддитирует гипотензивное действие. Вазодилатирующий эффект небиволола обусловлен способностью этого препарата увеличивать количество оксида азота (NО) – мощного местного вазодилататора. Названные препараты используют у пациентов с периферическим атеросклерозом.
ББ при терапии АГ можно отдать предпочтение при сопутствующей синусовой тахикардии, ИБС, ХСН, наджелудочковых тахиаритмиях. Свойства ББ рационально использовать при наличии у больного гипертиреоза (купирование тахикардии), глаукомы (снижение продукции внутриглазной жидкости), мигрени (профилактика приступов), гипертрофической кардиомиопатии.
При нарушении функции печени рационально назначение гидрофильных b–адреноблокаторов (атенолол, ацебутолол, бисопролол), которые выводятся из организма почками. В случае, если пациент является курильщиком, то дозы жирорастворимых ББ должны увеличиваться, поскольку у этой категории больных повышается активность ферментных систем печени. У больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью желательно использовать липофильные ББ (пиндолол, лабетолол, тимолол, метопролол, бетаксолол, талинолол и др.).
Антагонисты кальция (блокаторы
медленных кальциевых каналов)
Согласно классификации по В. Nаuler все антагонисты кальция (АК) делятся на 3 группы: производные дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин, амлодипин и др.), бензотиазепинов (дилтиазем), фенилалкиламинов (верапамил).
АК ограничивают поступление ионов Са2+ в клетку, снижая способность мышечного волокна развивать сокращение. Вследствие ограничения поступления ионов Са2+ в клетку развиваются 3 основных эффекта, в той или иной степени свойственных всем АК: снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект), уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артерий (вазодилатирующий эффект), изменение порога возбуждения кардиомиоцитов проводящей системы (характерно для пульс–урежающих АК – верапамила и дилтиазема). Известно, что дигидропиридиновые АК могут повышать частоту сердечных сокращений, особенно на начальном этапе лечения .
АК снижают тонус артериол, с чем в основном и связано их антигипертензивное действие. За счет этого параллельно увеличивается почечный кровоток, что обеспечивает небольшой натрийуретический эффект, дополняемый уменьшением образования альдостерона под воздействием АК. Блокирование ионов Са2+ на уровне тромбоцитов приводит к снижению их агрегационной готовности.
Будучи высоко активными средствами, АК обладают целым рядом преимуществ, который нередко называют «метаболической нейтральностью»: препараты группы не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен.
Поскольку АК улучшают коронарный и церебральный кровоток, их применение обосновано при АГ с сопутствующей ИБС или цереброваскулярной недостаточностью.
Диуретики
Механизм антигипертензивного действия диуретиков связан со способностью препаратов уменьшать объем циркулирующей жидкости, прежде всего за счет снижения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах. В результате уменьшения нагрузки жидкостью снижается общее периферическое сопротивление сосудов и уровень АД. Гипотензивное действие диуретиков дополняется способностью этих препаратов уменьшать чувствительность стенки сосудов к естественным вазопрессорам (в том числе адреналину), в поддержании которой участвуют ионы натрия.
Наибольшее распространение в качестве антигипертензивных средств получили тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид и др.
Петлевые диуретики применяют лишь для купирования гипертонических кризов.
Длительный прием любых диуретиков опасен развитием электролитного дисбаланса, поэтому при их назначении рекомендуется мониторинг содержания электролитов в плазме крови. При использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков ежедневно в малых дозах риск осложнений терапии минимизируется без существенной потери необходимого гипотензивного действия.
Тиазидным и тиазидоподобным диуретикам можно отдать предпочтение при изолированной систолической АГ у лиц старшего возраста, при сопутствующей ХСН, женщинам с АГ в перименопаузальном периоде. Диуретиками удобно дополнять уже назначенные схемы лечения для достижения целевого уровня АД.
Лекарственные средства, влияющие
на ренин–ангиотензиновую систему
Ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) играет важную роль в регуляции АД, сердечной деятельности, водно–электролитного баланса. Ее активность возрастает при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. При остром инфаркте миокарда активность РААС повышается уже в первые сутки, при осложненном течении инфаркта миокарда чрезмерная активация РААС сохраняется длительно после выписки больного из стационара. Высокая активность ренина и повышенное содержание ангиотензина II в крови являются показателями неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Для фармакологической блокады РААС используют иАПФ и непептидные антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы АПФ – группа лекарственных средств, влияющих на многочисленные патологические звенья, приводящие к функциональным и структурным изменениям, которые лежат в основе различных заболеваний сердечно–сосудистой системы. Механизм действия иАПФ заключается в связывании ионов цинка в активном центре ангиотензинпревращающего фермента – ключевого фермента РААС и блокировании реакции перехода ангиотензина I в ангиотензин II, что снижает активность РААС как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (почки, миокард, головной мозг). Параллельно, благодаря ингибированию АПФ тормозится деградация брадикинина, что также способствует вазодилатации. В результате происходит системная артерио– и венодилатация, снижается пред– и постнагрузка на сердце, при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка начинается процесс ее обратного развития (кардиопротекция). Похожий процесс наблюдается в мышечном слое артериальных сосудов (ангиопротекция). Ингибиторы АПФ тормозят пролиферацию мезангиальных клеток в почках, что используется в нефрологии (нефропротекция). Уменьшение продукции альдостерона ведет к снижению реабсорбции натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов.
Ингибиторам АПФ отдают предпочтение при наличии у больного АГ сопутствующей ХСН, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и его осложнений (в том числе нефропатии). Способность иАПФ восстанавливать функцию эндотелия используется при наличии у пациента дислипидемии и диффузных атеросклеротических поражений.
При назначении иАПФ следует откорректировать дозу других антигипертензивных средств (особенно тиазидных диуретиков), если больной их принимает. Снижение АД на фоне иАПФ в большинстве случаев происходит плавно, в течение нескольких недель.
Несмотря на то, что иАПФ в большинстве случаев достаточно хорошо переносятся, всегда следует помнить о возможности развития следующих побочных реакций, характерных для этой группы препаратов: сухой кашель, гиперкалиемия и нарушение функции почек, ангионевротический отек (на любом сроке лечения).
Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности ввиду опасности тератогений, одно– или двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе устья аорты, митральном стенозе, обструктивном варианте гипертрофической кардиомиопатии.
Блокаторы рецепторов
ангиотензина II (БРА)
В конце 1980–х гг. было установлено, что в сердце, почках и легких только 15–25% ангиотензина II образуется под влиянием АПФ. Продукцию основного количества этого вазоактивного пептида катализируют другие ферменты – сериновые протеазы, тканевой активатор плазминогена, химазоподобный фермент CAGE (chymostatin–sensetive angiotensin I–generating enzyme), катепсин G и эластаза. В сердце функцию сериновой протеазы выполняет химаза.
Наличие альтернативного пути образования ангиотензина II с помощью тканевой химазы, эндопептидаз и других энзимов, которые могут активироваться при использовании иАПФ, объясняет, почему при применении этих препаратов нельзя полностью блокировать образование ангиотензина II и почему у части больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью иАПФ проявляют недостаточную терапевтическую эффективность. Более того, при применении и АПФ возможна активация альтернативных путей образования ангиотензина II. Это явилось основанием для создания группы соединений, блокирующих ангиотензиновые рецепторы 1 типа, через которые реализуются негативные эффекты ангиотензина II – вазоконстрикция, повышение секреции альдостерона, вазопрессина и адреналина.
Блокаторы АТ1–рецепторов ослабляют гемодинамические эффекты ангиотензина II независимо от того, каким путем он образовался, не активируют кининовую систему и продукцию окиси азота и простагландинов. Под их влиянием содержание альдостерона уменьшается слабее, чем при действии иАПФ, не изменяется активность ренина, количество брадикинина, простагландина Е2 (ПГЕ2), простациклина и ионов калия (табл. 2). Кроме того, блокаторы АТ1–рецепторов уменьшают продукцию фактора некроза опухоли–. интерлейкина–6, молекул адгезии ICAM–1 и VCAM–1. Проникая через гематоэнцефалический барьер, они тормозят функцию сосудодвигательного центра как антагонисты пресинаптических АТ1–рецепторов, регулирующих выделение норадреналина.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают систолическое и диастолическое АД на 50–70% на протяжении 24 ч (на следующий день после приема препаратов степень снижения АД составляет 60–75% от максимального эффекта). Стойкий гипотензивный эффект развивается через 3–4 нед. курсовой терапии. Эти препараты не изменяют нормальное АД (отсутствует гипотензивное действие брадикинина), снижают давление в легочной артерии и частоту сердечных сокращений, вызывают регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка, тормозят гиперплазию и гипертрофию гладких мышц сосудов, улучшают почечный кровоток, оказывают натрийуретическое и нефропротективное действие.
БРА используются по тем же показаниям, что и иАПФ, обе эти группы являются взаимозаменяемыми.
Общепринятыми показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются:
– эссенциальная артериальная гипертензия, реноваскулярная гипертензия и гипертензия, возникающая в результате применения циклоспорина после трансплантации почки;
– хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (лишь в тех случаях, когда пациенты плохо переносят иАПФ);
– диабетическая нефропатия (лечение и вторичная профилактика).
При этих заболеваниях препараты улучшают качество жизни больных и отдаленный прогноз, предотвращают развитие сердечно–сосудистых осложнений, снижают летальность. При сердечной недостаточности у пациентов с нормальным или низким АД блокаторы рецепторов ангиотензина II меньше иАПФ вызывают артериальную гипотензию. Предполагается, что БРА имеют перспективу применения при остром инфаркте миокарда и для профилактики артериальной гипертензии у людей с повышенным нормальным АД (табл. 1), а также мозгового инсульта и рестеноза после баллонной ангиопластики.
БРА чаще использовали в случае наличия у больных непереносимости иАПФ, однако в настоящее время доказана способность БРА улучшать прогноз (снижать заболеваемость и смертность) больных АГ, ХСН и диабетической нефропатией, поэтому эти препараты можно использовать в качестве средств первого ряда.
Первым и наиболее известным непептидным блокатором рецепторов ангиотензина II является лозартан – производное имидазола. Одним из препаратов лозартана, представленных на российском рынке, является Вазотенз (компании Актавис). Лозартан блокирует АТ1–рецепторы в 3–10тыс. раз сильнее, чем АТ2–рецепторы, больше других препаратов этой группы блокирует рецепторы тромбоксана А2 тромбоцитов и гладких мышц, обладает уникальной способностью увеличивать почечную экскрецию мочевой кислоты. Биодоступность лозартана (Вазотенза) при приеме внутрь составляет всего 33%. В слизистой оболочке кишечника и печени он при участии изоферментов цитохрома Р–450 3А4 и 2С9 преобразуется в активный метаболит EXP–3174. Избирательное действие активного метаболита на АТ1–рецепторы в 30тыс. раз превышает влияние на АТ2–рецепторы, его гипотензивное действие в 20 раз сильнее, чем у лозартана. Лозартан является препаратом первого ряда при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом.
Выпускаются и комбинированные препараты, содержащие лозартан и гидрохлортиазид.
Производное лозартана ирбесартан окисляется изоферментом цитохрома Р–450 в недействующий метаболит, который выводится желчью в виде глюкуронида.
Препарат негетероциклической структуры валсартан в 24000 раз сильнее связывается с АТ1–рецепторами, чем с АТ2–рецепторами. Выводится в неизменном виде, что снижает риск нежелательного взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Иногда в процессе лечения возникают головная боль, головокружение, общая слабость, анемия. Сухой кашель возникает только у 3% больных. Благодаря длительному действию препаратов и их активных метаболитов после прекращения терапии не возникает синдром отдачи. Противопоказания к применению – тяжелая почечная и печеночная недостаточность, гиперкалиемия, обструкция желчевыводящих путей, нефрогенная анемия, второй и третий триместры беременности, грудное вскармливание.
Ингибиторы вазопептидазы
Омапатрилат обладает свойством иАПФ и ингибитора вазопептидазы (нейтральная эндопептидаза эндотелия2). Блокада вазопептидазы препятствует протеолизу натрийуретических пептидов, брадикинина и адреномедуллина. Это обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, улучшение почечного кровотока, повышение экскреции ионов натрия и воды, а также тормозит продукцию коллагена фибробластами сердца и сосудов. Выявлена клиническая эффективность омапатрилата при стенокардии и ХСН (снижение летальности, рост толерантности к физической нагрузке, улучшение функционального класса).
Препараты для лечения артериальной гипертензии. Бедность при изобилии
Содержание номера
«Еженедельник АПТЕКА» продолжает серию статей, посвященных анализу фармацевтического рынка Украины. Присутствует ли на украинском фармацевтическом рынке широкий спектр современных высокоэффективных препаратов? Аналитический отдел «Еженедельника АПТЕКА» подготовил анализ рынка гипотензивных препаратов в Украине за период 1999–2000 гг. в котором основное внимание было уделено ситуации на фармацевтическом рынке относительно лекарственных препаратов для лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Результаты этого анализа мы предлагаем нашим читателям.
МЕТОДОЛОГИЯ
В настоящее время к лекарственным средствам, которые используют в мировой практике для лечения АГ, отнесены препараты следующих фармакотерапевтических групп по классификации АТС (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system WHO):
С02 — гипотензивные средства;
С03 — мочегонные препараты;
С07 — блокаторы b -адренорецепторов;
С08 — антагонисты кальция;
С09 — средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.
В настоящей статье проведен обзор наличия на рынке препаратов этих фармакотерапевтических групп, в частности для групп С07, С08, С09 представлен более подробный анализ соответствующих сегментов рынка.
Согласно отчету ВОЗ «1999 WHO-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension» (обзор отчета см. «Еженедельник АПТЕКА» № 7 (278) от 19 февраля 2001 г.) препаратами первого ряда для лечения АГ являются: диуретики, блокаторы b -адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензина II, блокаторы a -адренорецепторов. Согласно тому же отчету, наиболее эффективными сочетаниями лекарственных средств для лечения АГ считаются:
•? диуретики и блокаторы b -адренорецепторов;
•? диуретики и ингибиторы АПФ;
•? антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда и блокаторы b -адренорецепторов;
•? антагонисты ионов кальция и ингибиторы АПФ;
•? блокаторы a — и b -адренорецепторов.
Следует отметить, что сравнение наличия препаратов на рынке с перечнем активных субстанций и их комбинаций в классификации АТС условно. Как указано в руководстве ВОЗ (Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 2000), присвоение кодов АТС не является рекомендацией к применению этих субстанций и не свидетельствует о сравнительной эффективности лекарственных средств, их содержащих. Некоторые из активных субстанций могут не применяться в современных схемах лечения пациентов с АГ.
Как всегда, для анализа использовалась база данных «Лекарственные средства» ООО «МОРИОН», а для определения расчетных оптовых цен на лекарственные препараты — метод определения медианы.
В таблицах в основном приведены препараты, которые практически постоянно присутствовали на фармацевтическом рынке Украины в 1999–2000 гг.
С02 — ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
С02А — антиадренергические средства с центральным механизмом действия
В эту группу входят препараты, содержащие алкалоиды раувольфии (С02А А), препараты метилдопы (С02А В) и агонисты имидазолиновых рецепторов (С02А С).
В группе С02А (алкалоиды раувольфии) классификационной системы АТС (2001 г.) отдельные коды присвоены 5 активным субстанциям (в том числе резерпину), их фиксированным комбинациям с другими активными веществами, а также комбинациями алкалоидов раувольфии. На 01.01.2001 г. в Украине были зарегистрированы только препараты из суммы алкалоидов корней раувольфии, а также препараты, содержащие резерпин в комбинации с другими активными веществами. Из лекарственных средств, содержащих метилдопу, в Украине зарегистрированы 3 препарата. Широко представлены на рынке агонисты имидазолиновых рецепторов, особенно препараты клонидина, но в то же время препарат моксонидина реально появился на рынке только в начале 2001 г. Из агонистов имидазолиновых рецепторов на рынке отсутствуют препараты толонидина и рилменидина.
С02В — антиадренергические средства, ганглиоблокаторы
В фармакотерапевтическую группу С02В включены: производные сульфония (С02В А), вторичные и третичные амины (С02В В), соединения бис-четвертичного аммония (С02В С).
На 01.01.2001 г. в Украине было зарегистрировано 3 препарата соединений бис-четвертичного аммония. Препараты производных сульфония, вторичных и третичных аминов на 01.01.2001 г. в Украине не зарегистрированы
С02С — антиадренергические средства с периферическим механизмом действия
В эту фармакотерапевтическую группу входят блокаторы a -адренорецепторов (С02 С А) и производные гуанидина (С02 С С). На 01.01.2001 г. в Украине были зарегистрированы препараты празозина, доксазозина, бутироксана, пророксана.
Необходимо отметить, что срок регистрации препаратов бутироксана и пророксана в Украине закончился 28.02.2001 г. Таким образом, на сегодняшний день на украинском рынке лекарственных препаратов не представлены препараты индорамина, тримазозина, урапидила, пророксана, бутироксана, бетанидина, гуаноксана, дебризхиона, гуаноклора, гуаназодина, гуаноксабенза.
С02D — средства, влияющие на тонус гладких мышц артериол
В фармакотерапевтическую группу С02D входят: тиазидные производные (С02D А), производные гидразинофталазина (С02D B), производные пиримидина (С02D C), производные нитроферрицианида (C02D D).
На 01.012001 г. были зарегистрированы: 1 препарат нитропруссида натрия и 1 препарат гидралазина. Срок регистрации препарата гидралазина в Украине закончился 28.02.2001 г. Таким образом, в настоящее время в Украине отсутствуют препараты из фармакотерапевтической группы С02D, внесенные в классификацию АТС: диазоксид, дигидралазин, гидралазин, эндралазин, кадралазин, миноксидил, пинацидил, алкалоиды чемерицы, метирозин, паргилин, кетансерин.
С02L — комбинации гипотензивных и диуретических средств
С02N — комбинации гипотензивных препаратов
Эти две группы в данном обзоре не рассматривались.
С03 — МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Согласно классификации АТС в группу С03 входят следующие подгруппы.
С03А — мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов
К ним относятся: простые тиазидные диуретики (С03А А), комбинации тиазидных диуретиков и калия (С03А В), тиазидные диуретики в комбинации с психолептиками и/или анальгетиками (С03А Н), тиазидные диуретики в комбинации с прочими лекарственными средствами (С03А Х).
С03В — нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью
В эту подгруппу входят: простые препараты сульфаниламидов (С03В А), комбинации сульфаниламидов с препаратами калия (С03В В), ртутные диуретики (С03В С), производные ксантина (С03В D), сульфаниламиды в комбинации с прочими лекарственными препаратами (С03В К), прочие нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью (С03В Х).
С03С — высокоактивные диуретики
В этой подгруппе представлены: простые препараты сульфаниламидов (С03С А), комбинации сульфаниламидов с препаратами калия (С03С В), производные арилоксиуксусной кислоты (С03С С), производные пиразолона (С03С D), другие высокоактивные диуретики (С03С Х).
С03D — калийсберегающие диуретики
В классификации АТС к калийсберегающим диуретикам отнесены: антагонисты альдостерона (С03D A), другие калийсберегающие диуретики (С03D В).
С03Е — комбинации диуретиков, включающие калийсберегающие препараты
Всего в фармакотерапевтическую группу «С03 мочегонные препараты» входит 67 действующих веществ и их комбинаций. На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 29 препаратов, которые представляют всего 8 действующих веществ и их комбинаций. При этом на рынке реально присутствуют 22 препарата, которые представляют 7 действующих веществ и их комбинаций. На фармацевтическом рынке Украины традиционно широко представлены препараты гидрохлоротиазида (3 лекарственные формы), фуросемида (14 лекарственных форм) и спиронолактона (3 лекарственные формы).
С07 БЛОКАТОРЫ b -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Блокаторы b-адренорецепторов являются препаратами первого ряда при лечении ряда форм АГ. Препараты этой группы подразделяются на такие основные подгруппы.
С07А — блокаторы b -адренорецепторов
В эту подгруппу входят:
•? неселективные блокаторы b -адренорецепторов (С07А А) (14 действующих веществ). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 7 действующих веществ (11 торговых названий), реально на рынке присутствуют 4 лекарственных препарата, которые представляют 3 действующих вещества;
•? селективные блокаторы b -адренорецепторов (С07А В) (12 действующих веществ). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрированы 6 действующих веществ (20 торговых названий), реально на рынке присутствуют 14 лекарственных препаратов, которые представляют 5 действующих веществ;
•? сочетанные блокаторы a — и b -адренорецепторов (С07А G) (2 действующих вещества). На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрирован препарат карведилола, которого в настоящее время на фармацевтическом рынке нет.
С07В — блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками
В эту подгруппу входят: неселективные (С07В А) и селективные (С07В В) блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками, блокаторы a — и b -адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками (С07В G).
С07С — блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками (содержит 3 подгруппы).
С07D — блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с тиазидными и прочими диуретиками (содержит 2 подгруппы).
С07Е — блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с вазодилататорами (содержит 2 подгруппы).
С07F — блокаторы b -адренорецепторов в комбинации с прочими гипотензивными препаратами (содержит 2 подгруппы).
Согласно классификации АТС в подгруппы С07В, С07С, С07D, С07Е, С07F входят 26 комбинаций блокаторов b -адренорецепторов с другими препаратами. На 01.01.2001 г. в Украине зарегистрировано 3 препарата, которые относятся к этим подгруппам. Все они реально присутствуют на фармацевтическом рынке.
В Украине налажено производство некоторых препаратов группы блокаторов b -адренорецепторов, что оказывает существенное влияние на этот сегмент фармацевтического рынка. Так, на протяжении многих лет ОАО «Фармацевтическая фирма «Здоровье» выпускает АНАПРИЛИН (табл. 0,04 г.), которому практически нет конкурентов на украинском фармацевтическом рынке. Цена на этот препарат на протяжении 1999–2000 гг. изменялась весьма незначительно, и в конце 2000 г. АНАПРИЛИН (табл. 0,04 г.) фактически стал монополистом в своем сегменте рынка (рис. 1).
Рис. 1. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты пропранолола в дозе 0,04 г за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)
Несколько иная ситуация сложилась в рыночном сегменте селективных блокаторов b -адренорецепторов. В качестве примера в настоящей статье приведен анализ рынка атенолола. На протяжении 1999–2000 гг. цена за одну таблетку ТЕНОРМИНА (50 мг), который представлял в этом сегменте рынка верхнюю ценовую категорию, устойчиво сохранялась на уровне 0,16 доллара США (рис. 2). В этом сегменте мы можем наблюдать довольно обычную для украинского фармацевтического рынка в последние два года картину сужения ценового коридора в нижней ценовой категории. В данном случае это происходит в основном за счет снижения цены препарата АТЕНОСАН производства компании «Санофи» с 0,068 доллара США за одну таблетку до 0,056 доллара. Одновременно незначительно снизилась и цена препарата АТЕНОВА производства компании «Люпин», который определяет нижнюю границу ценового коридора с 0,018 до 0,017 доллара США (табл. 1).
Рис. 2. Поквартальная динамика расчетных цен на препараты атенолола в дозе 0,05 г за период I квартал 1999 – I квартал 2001 гг. (долларов США)
Таблица 1
Поквартальная динамика расчетных цен на препараты атенолола в дозе 0,05 г за период I квартал 1999 — I квартал 2001 гг. (долларов США)
П ервые признаки артериальной гипертонии — общая слабость, постоянные головные боли, головокружения, быстрая утомляемость, раздражительность.
Г ипертоническую болезнь, как и некоторые другие хронические заболевания(например, сахарный диабет или бронхиальную астму) невозможно вылечить навсегда.
О днако, болезнь можно контролировать — т.е. не допускать обострений и осложнений, сохранять нормальное самочувствие и работоспособность долгие годы.
И менно такие цели — контроль над давлением, длительная ремиссия и оптимизация уровня жизни, предупреждение инсульта, инфаркта, стенокардии и других осложнений — стоят перед врачом и пациентом, вступающими на путь борьбы с этим недугом.
