Атеросклероз, артериальная гипертензия, лекарственные средства и эректильная дисфункция
РЕКЛАМА
Лекарственная терапия является причиной каждого четвертого случая эректильной дисфункции
Эректильная дисфункция (ЭД) — это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Термин предложен в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», а к 1992 году принят международными организациями урологов и андрологов. Это определение более полно и точно характеризует разнообразие выраженных половых нарушений. Оно включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушение оргазма (представляющего собой высшую степень сладострастного ощущения, возникающую в момент завершения полового акта) и ослабление либидо (полового влечения).
Если раньше основной причиной ЭД считались различные психологические проблемы, то в последние годы это мнение изменилось. Благодаря исследованиям, прояснившим истинный механизм возникновения эрекции, было показано, что ЭД в 80% случаев возникает как осложнение различных соматических заболеваний (Carrier S. и соавт. 1993; Benet A. E. и соавт. 1995). Наличие ЭД часто связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом и атеросклерозом (Feldman H. A. и соавт. 1994). При атеросклерозе стенки сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет покрывающих их атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию инфарктов и инсультов. Атеросклеротическое поражение сосудов полового члена препятствует достаточному притоку крови в орган и обусловливает ЭД. С этим заболеванием связывают приблизительно 40% случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза — например, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ЭД, развиваются параллельно. Так, по предварительны данным Winstrup Р. частота половых актов у мужчин после возникновения сердечного заболевания снижается с 6,9+4,3 в месяц до 2,8+2,0, а частота ЭД возрастает с 20 до 65%. Более того, имеются данные о наличии корреляции между половой активностью и количеством пораженных коронарных артерий (Greenstein А. и соавт. 1997).
Повышенное артериальное давление (АД) может вызывать ЭД независимо от того, страдает при этом человек атеросклерозом или нет. Если длительное время не лечить АГ, стенки сосудов, постоянно подвергаясь воздействию повышенного давления крови, становятся плотными и неэластичными, и сосуды не могут снабжать органы необходимым количеством крови.
25% случаев возникновения ЭД так или иначе связано с приемом лекарственных средств (Slag M. F. и соавт. 1983; O’Keefe M. и соавт. 1995). Эти данные базируются на эмпирических наблюдениях, сообщениях об отдельных случаях, пре- и постмаркетинговых исследованиях лекарственных средств (Goldstein I. и соавт. 1983). Однако очень немногие пациенты знают о возможности нарушения потенции под влиянием медикаментов. По данным общественного исследования, посвященного изучению сексуальной активности у мужчин пожилого возраста (Hamdy F. C. и соавт. 1997), о возможности влияния лекарств на сексуальную функцию знают 64% мужчин в Испании, 51% — во Франции, 38% — в Великобритании.
В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение послужило причиной возникновения у него половых проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить дозу, не сообщив об этом врачу. Так, по данным Арабидзе Г. Г. (1999), только 30% больных артериальной гипертензией в России через год после подбора гипотензивной терапии продолжают принимать назначенные лекарства, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные нарушения.
Основные группы используемых в кардиологии лекарств, которые, как полагают, могут негативно влиять на мужскую половую функцию, представлены в таблице.
ЭД связывают с приемом дигоксина (Guay A. T. 1995), гипотензивных средств — клофелина, тиазидных диуретиков, β-адреноблокаторов (Buffum J. 1986), антигиперлипидемических средств, по-разному влияющих на либидо, эрекцию и эякуляцию. Лекарственный приапизм, вслед за которым нередко наблюдается ЭД, включает приблизительно 30% случаев приапизма и вызывается преимущественно лекарствами, влияющими на a-адренорецепторы — гипотензивными средствами (гл. обр. празозином), а также гепарином (Baanos J. E. и соавт. 1989).
Чаще всего возникновение ЭД связывают с применением различных гипотензивных средств. Так, в ходе Массачусетсского исследования по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) было установлено, что частота ЭД среди мужчин-гипертоников, получающих лекарственную терапию, составляет 15%. До настоящего времени, однако, остается неясным, связана ли эта проблема с самой АГ или с гипотензивной терапией, поскольку далеко не все гипотензивные средства вызывают ЭД. В частности, на сегодняшний день нет указаний на то, что антагонисты кальция и ингибиторы АПФ способны негативно влиять на мужскую половую функцию. Двойное слепое рандомизированное исследование Fogari R. и соавт. (1998) показало, что частота половых актов в месяц на фоне терапии атенололом снизилась с 7,8 до 4,5 через месяц и до 4,2 через 4 месяца. На фоне терапии лизиноприлом соответствующие показатели составили 7,1, 4,0 и 7,7, то есть половая активность полностью восстановилась к концу четырехмесячного наблюдения. Процент больных, отметивших сексуальные расстройства, также был достоверно выше на фоне терапии атенололом по сравнению с группой лизиноприла (17% и 3% соответственно). Что же касается ингибиторов ангиотензиновых рецепторов, то рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование Fogari R. и соавт. (1999) показало, что на фоне приема валсартана наметилась даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин. В исследовании участвовали 94 мужчины-гипертоника в возрасте 40–49 лет с впервые выявленной артериальной гипертензией, ранее не лечившихся. После приема плацебо в течение месяца больные получали антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан (диован) либо α-, β-адреноблокатор карведилол в течение 16 недель. Затем, после приема плацебо в течение 4 недель, больным назначали другой исследуемый препарат и наблюдали за ним в течение еще 16 недель. В группе пациентов, принимавших валсартан через месяц, число половых актов в неделю снизилось с 2,1 до 1,6; по истечении 16 недель показатель сексуальной активности составил 2,7, а после переключения на карведилол к концу исследования он снизился до 0,9. В группе карведилола уровень сексуальной активности снизился с 2,2 до 1,1 к концу первого месяца лечения и до 0,9 к концу 16 недель наблюдения, а после перехода на валсартан повысился до 2,6.
Таким образом, хотя ЭД на фоне гипотензивной терапии и может возникать из-за уменьшения притока крови к половому члену, неясно, однако, является ли это уменьшение следствием снижения системного АД при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или здесь действуют какие-либо другие неизвестные побочные эффекты лекарственного средства (Bansal S. 1988).
В пользу последнего предположения свидетельствуют результаты исследования Muller S. C. и соавт. (1991), оценивших наличие ЭД у 472 пациентов с АГ. По данным дуплексной сонографии, пациенты, получавшие гипотензивную терапию, демонстрировали худшую артериальную реакцию на интракавернозное введение папаверина, чем те, кто обходился без медикаментозного лечения. Сосудистая реакция на папаверин была более благоприятной у пациентов, получающих комбинацию β-адреноблокатора и вазодилятатора, а прием тиазидных диуретиков в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами ухудшал артериальную функцию. Однако уровень снижения АД не коррелировал со способностью достичь полной эрекции после интракавернозного введения папаверина. В эксперименте Lin S. N. и соавт. (1988) введение собакам в пудентальную артерию низких доз клонидина, неспособных повлиять на системное АД, подавляло вызываемую электростимуляцией эрекцию. Авторы полагают, что это может быть обусловлено локальным сужением артерий полового члена, опосредованным влиянием клонидина на α-адренорецепторы.
Среди гипотензивных средств наиболее достоверно ЭД вызывают тиазидные диуретики. Многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование TAIM (1991) показало, что ЭД наблюдалась у 28% пациентов, получавших в течение 6 месяцев хлорталидон. В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования Chang S. W. и соавт. (1991), посвященного оценке влияния тиазидных диуретиков на качество жизни при мягкой гипертензии у мужчин в возрасте от 35 до 70 лет, через 2 месяца от начала терапии пациенты, получающие мочегонные средства, сообщали о достоверно большей по сравнению с контрольной группой половой дисфункции (включая уменьшенное либидо, трудности достижения и поддержания эрекции, нарушения эякуляции). Статистический анализ показал, что ЭД не была обусловлена гипокалиемией или снижением системного АД.
На сегодняшний день имеется масса сообщений о возникновении эректильной дисфункции на фоне терапии β-адреноблокаторами. При этом неселективные β-адреноблокаторы вызывают нарушения половой функции в большей степени, чем селективные, это доказано и экспериментально, и в ходе клинических наблюдений. Так, например, в эксперименте Smith E. и соавт. (1990) через 30 минут после однократного подкожного введения пропранолола и пиндолола (но не атенолола) самцу крысы наблюдалось дозозависимое угнетение мужского сексуального поведения крысы и эякуляции. Это может быть связано с тем, что β-адренергические рецепторы обусловливают расслабление кавернозных тел (Ferini-Strambi L. и соавт. 1992), или с влиянием β-адреноблокаторов на уровень половых гормонов (Rosen R. C. и соавт. 1988). Возможно также, что влияние неселективных β-адреноблокаторов обусловлено их центральными эффектами. В пользу этого предположения свидетельствуют экспериментальные данные, согласно которым введение пропранолола и пиндолола (но не атенолола и метопролола) непосредственно в желудочки мозга сопровождалось подавлением половой активности животных (Smith E. и соавт. 1996). Авторы предполагают, что это влияние может быть опосредовано взаимодействием неселективных блокаторов с β1 — и β2 -адренорецепторами либо с серотониновыми рецепторами в ЦНС.
По клиническим данным (Due D. L. и соавт. 1986), пропранолол вызывал нарушения половой функции в 9% случаев. Kostis J. B. и соавт. (1990), проводившие проспективное плацебо-контролируемое исследование, доказали, что пропранолол (как и клонидин) достоверно подавляют спонтанные ночные эрекции. По данным Croog S. H. и соавт. (1988), при сравнительной оценке влияния каптоприла, метилдофа и пропранолола на нарушения половой функции в течение 24-недельного периода лечения наибольшая частота нарушений половой функции отмечалась в группе пациентов, получающих пропранолол.
Аналогичные результаты получены при изучении влияния на сексуальность мужчин кардиоселективного β-адреноблокатора атенолола. На фоне терапии атенололом супруги молодых пациентов сообщали о достоверно меньшем половом удовлетворении по сравнению с женами пациентов, получавших нифедипин (Testa M. A. и соавт. 1991). Suzuki H. и соавт. (1988) также сообщают о возникновении половой дисфункции на фоне длительной (в течение 1 года) терапии атенололом и отмечают при этом умеренное снижение уровня тестостерона в сыворотке крови. По данным Wassertheil-Smoller S. и соавт. (1991), полученным в ходе многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получающих атенолол в течение 6 месяцев, что достоверно чаще по сравнению с группой плацебо.
В эпоху медицины доказательств наибольшего внимания, безусловно, заслуживает TOMHS — многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 557 мужчин-гипертоников в возрасте 45–69 лет. Пациенты получали плацебо или одно из пяти лекарственных средств (ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин или эналаприл). Половая функция оценивалась при беседе с врачом изначально и затем ежегодно в течение исследования. Изначально 14,4% мужчин сообщили о проблемах с половой функцией; у 12,2% мужчин были проблемы с возникновением и/или поддержанием эрекции, коррелировавшие с возрастом, систолическим давлением и предыдущей гипотензивной терапией. Через 24 и 48 месяцев наблюдения частота ЭД составила 9,5% и 14,7% соответственно и коррелировала с типом гипотензивной терапии. Пациенты, получавшие хлорталидон, сообщили о достоверно более высокой частоте ЭД через 24 месяца по сравнению с группой, получавшей плацебо (17,1% против 8,1%, Р = 0,025). Однако через 48 месяцев частота ЭД оказалась почти одинаковой в обеих группах, различия в группах пациентов, получавших плацебо и хлорталидон, были недостоверными. Самая низкая частота ЭД отмечена при приеме доксазозина, но и здесь не получено достоверных отличий от группы плацебо. Частота ЭД для ацебутолола, амлодипина и эналаприла была такой же, как в группе плацебо. Во многих случаях ЭД не требовала отмены медикаментозной терапии. Исчезновение ЭД у мужчин, страдавших ею изначально, отмечалось во всех группах, но наиболее ярко выражена эта тенденция оказалась среди пациентов, принимавших доксазозин. Таким образом, отдаленная частота ЭД у лечащихся гипертоников относительно невысока. Наиболее часто ЭД встречается на фоне терапии хлорталидоном. По заключению авторов, сходная частота возникновения ЭД в группе плацебо и при длительном использовании наиболее активных гипотензивных лекарственных средств позволяет обоснованно возражать против того, чтобы считать сексуальные проблемы у мужчин-гипертоников следствием медикаментозной терапии (Grimm и соавт. 1997).
При выборе гипотензивной терапии следует также учитывать, что не все β-адреноблокаторы могут негативно влиять на сексуальную функцию мужчин. В частности, побочное действие липофильного кардиоселективного β-адреноблокатора бисопролола изучалось в ходе постмаркетинговых исследований, в которых приняло участие 152 909 пациентов. Побочные эффекты были выявлены у 11,2% больных, но только у 2,2% больных возникла необходимость в отмене препарата, причем случаев возникновения ЭД вообще не зарегистрировано (Buchner Moll и соавт. 1995). Отсутствие негативного влияния бисопролола на сексуальность мужчин, вероятно, связано с его высокой кардиоселективностью, которая позволяет использовать препарат в ситуациях, когда β-адреноблокаторы обычно противопоказаны, — при дислипидемиях, сахарном диабете 1-го и 2-го типа, у больных с бронхообструктивными заболеваниями и облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Более того, показано, что кардиоселективный β-адреноблокатор бисопролол не только не ухудшает половую функцию мужчин, но даже благоприятно влияет на сексуальные способности (сила эрекции во время полового акта, удовлетворение собственной сексуальностью — Broekman С. Р. и соавт. 1992).
В связи с широким применением гиполипидемических средств у больных с доказанной ИБС все чаще стали появляться сообщения о присущих им побочных эффектах; причем если влияние фибратов на мужскую половую функцию известно давно, то влияние статинов только изучается. Bruckert E. и соавт. (1996) выявили, что нарушения потенции достоверно чаще встречаются среди пациентов, получавших гиполипидемические средства (12% по сравнению с 5,6% в контрольной группе, Р = 0,0029). Мультивариантный анализ показал, что ЭД зависела от лечения как производными фибратов, так и статинами. В докладе австралийского Комитета по побочным эффектам препаратов упоминалось о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся спустя 48 часов — 27 месяцев от начала лечения (Boid I. W. 1996). В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, у 4-х пациентов ЭД развилась вновь при возобновлении лечения. В то же время, как и в случае с гипотензивными средствами, эти данные нуждаются в тщательной проверке, поскольку, как было показано ранее, у больных ИБС и без лечения часто развивается ЭД.
Таким образом, лекарственной терапией обусловлен каждый четвертый случай ЭД. Возможное влияние лекарственного средства на половую функцию необходимо открыто обсуждать с пациентами, которые, в свою очередь, должны сообщать о любых побочных эффектах лекарственных средств. При назначении лекарственной терапии внимание следует обращать на анамнез (включая наличие проблем в половой жизни); при повышенном риске развития ЭД не следует назначать препараты, которые заведомо ее вызывают (как, например, тиазиды). При лечении артериальной гипертензии в этой ситуации предпочтение следует отдавать антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (Weiss R. J. 1991), или ингибиторам ангиотензиновых рецепторов, которые, по-видимому, могут даже несколько повышать сексуальную активность. При необходимости назначения β-адреноблокаторов (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь, нарушения ритма) препаратом выбора у больных с повышенным риском развития ЭД становится бисопролол.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Влияние лекарственной терапии на половую функцию мужчин
Группа лекарственных средств
Артериальная гипертензия и атеросклероз
Наиболее распространенными заболеваниями в пожилом и старческом возрасте являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Несмотря на этиологическое единство двух данных болезней, очень важным для понимания их развития является вопрос о взаимном влиянии гипертонических состояний на развитие и течение атеросклероза и атеросклероза на развитие и течение АГ. Влияние АГ на атеросклеротический процесс прослеживается особенно явно в экспериментальных условиях. К.Г. Волкова и В.С. Смоленский практически одновременно установили, что АГ в значительной мере способствует развитию и прогрессированию экспериментального атеросклероза у кроликов. При почечно-ишемической форме гипертонии липоидоз усиливается, становится более распространенным, правда, это прослеживается не всегда (в серии наблюдений В.С.Смоленского только в половине опытов).
Более выраженные изменения и липоидоз проявляются в условиях создания «коарктационной» модели гипертонии, т. е. при повышении артериального давления в аорте выше места артифициального сужения. Эти результаты убеждают в том, что само по себе повышение артериального давления усиливает липоидоз стенки артерий в местах повышения давления, т. е. играет роль сам прессорный гемо– (или гидро-) динамический фактор. Эти опыты на новом уровне подтверждают данные Н.Н. Аничкова, который получал резкое усиление холестеринового атеросклероза аорты в условиях повышения в ней давления посредством сдавливания особым пелотом, а также при периодическом подвешивании кроликов за задние лапы (стремясь этим усилить давление в грудной части аорты). Н.Н. Аничков настолько ясно констатировал значение этого фактора в развитии атеросклероза, что предложил «комбинационную» теорию атеросклероза, в которой выступало значение сочетания в пато генезе болезни двух факторов – холестеринового и механического (т. е. повышения артериального давления). В пользу стимулирующей роли повышения артериального давления говорят и патологоанатомические данные.
Они устанавливают, во-первых, что атеросклероз сильнее развивается по артериальному руслу в местах большего давления или трения крови – в углах отхождения артерий, изгибов их, сужения просвета; во-вторых, что атеросклероз при повышении артериального давления развивается даже в таких сосудистых областях, в которых он обычно не наблюдается; примером может служить атеросклероз легочной артерии, возникающий в условиях гипертонии малого круга различной природы; в-третьих, что атеросклероз поражает у разных людей те артериальные области, которые испытывают по условиям работы большую механическую нагрузку – влияние более высокого артериального давления, примером чего служит атеросклероз периферических сосудов, чаще встречающийся у рабочих физического труда, атеросклеро з мозговых сосудов, чаще наблюдающийся у математиков и бухгалтеров, атеросклероз в сосудах левой половины тела у левшей и т. п.; в-четвертых, наконец, как это подробно было изложено раньше, гипертоническая болезнь весьма часто сочетается с атеросклерозом, особенно коронарным, что может говорить об усиливающем атеросклероз влиянии повышения артериального давления (в то время как гипотония, т. е. длительное низкое артериальное давление наследственно-конституционального или нервно-эндокринного происхождения, исключительно редко сочетается с атеросклерозом, особенно коронарным).
Зависит ли усиливающее атеросклероз влияние гипертонии только от механического, гидродинамического действия или имеются и другие стороны этого влияния? Гидродинамическим воздействием можно объяснить усиление многих патогенетических звеньев атеросклероза: повышение сосудистой проницаемости, усиление фильтрации плазмы, а с ней вместе и взвешенных в ней липидов и липопротеинов, через сосудистые м ембраны (интиму и эластическую оболочку), усиление повреждения липоидами этих мембран, так же как и межуточного вещества, разволокнение коллагеновых и эластических волокон, увеличение импрегнации кальцием, развитие интрамуральных геморрагий и тромбозов и т. п. Не исключается, однако, что гипертония создает и другие условия, дополнительно нарушающие трофику сосудистой стенки.
Одним из таких условий может быть спазм, resp. длительное сокращение, при артериальной гипертонии vasa vasorum стенок крупных артерий, в частности аорты, наподобие тех изменений, которые в свое время получал при впрыскивании адреналина 3.Ф. Орловский (1905), воспроизводя некрозы стенки аорты с последующим склерозом типа Жозюэ.
С.С. Вайль (1939) много внимания уделял нарушениям функции vasa vasorum при гипертонии; возможно, что эти нарушения играют известную роль как фактор, усиливающий атеросклероз; здесь же можно указать на мнение Duguid о значении данного фактора в уси ливающих атеросклероз влияниях внутристеночных кровоизлияний и тромбозов.
А.Л. Мясников считал очень значительной роль нарушений тонуса vasa vasorum при гипертонической болезни в плане развития или усиления атеросклеротического процесса: этот трофический фактор, возможно, имеет не меньшее значение, чем механический. Кроме того, представляется возможным считать, что тонус сосудистой стенки, ее мышечной оболочки повышен при гипертонии отнюдь не только на уровне мелких артерий, но также и крупных (как это вытекает из ангиографических исследований, показывающих функциональное сужение просвета сосуда при гипертонии даже на уровне магистральных сосудов); в подобных условиях приходится считаться со вторичным неблагоприятным влиянием указанных тонических сокращений крупных артериальных стенок на трофику их интимы. Гипертонические состояния могут способствовать развитию атеросклероза и путем усиления влияния нервного механизма, лежащего в основе его патогенеза.
Речь идет не только об общих нейрогенных факторах, лежащих в основе этиологии как той, так и другой болезни, но и о вторичном влиянии возникающих при гипертонии нервных нарушений в виде расстройств мозгового кровообращения и питания тех отделов мозга, которые имеют отношение к метаболизму липидов и трофике сосудистой стенки (что и может способствовать развитию атеросклероза).
Если вслед за А.А. Остроумовым мы утверждаем, что неврозы способствуют атеросклерозу, то в это утверждение не следует вкладывать лишь гемодинамическое содержание (т. е. объяснять это влияние только механически). Следует считаться и с его трофическим содержанием (т. е. влиянием невроза на те отделы мозга, которые имеют отношение к метаболическим процессам при атеросклерозе). Возможно, что гиперхолестеринемия, которая наблюдается при гипертонической болезни, служит одним из проявлений центральных нарушений липидного обмена; она, в свою очередь, может являться одним из факторов, спосо бствующих развитию атеросклероза при гипертонии.
Особенное же значение имеет симпато-адреналовая гиперфункция, свойственная гипертонической болезни. Именно она во многом определяет, как мы видели, наклонность к развитию таких форм атеросклероза, как коронарная, с ее наклонностью к практически наиболее важным для клиники проявлениям – грудной жабе и инфаркту миокарда. Наряду с влияниями, усиливающими атеросклероз, артериальная гипертония может в определенных условиях оказывать в небольшой степени и противоположное, тормозящее атеросклероз, действие. Такое влияние, по-видимому, имеет недостаточность почек, если она развивается при гипертонии.
Во всяком случае почечные формы гипертонии отнюдь не так часто сочетаются с атеросклерозом, как гипертоническая болезнь. Анализируя данные о частоте атеросклероза при почечной и «эссенциальной» гипертониях (Н.А. Ратнер, 1962), можно отметить существенную разницу в отношении частоты атеросклероза при этих д вух формах артериальной гипертонии, и она не зависит от уровня артериального давления. Особенно следует указать на относительную редкость выраженного атеросклероза, особенно коронарного, при хронических гломерулонефритах и пиелонефритах, несмотря на характерное для них повышение артериального давления, в то время как эндокринные формы гипертонии (например, при феохромоцитоме) имеют наклонность к сочетанию с атеросклерозом не меньшую, нежели гипертоническая болезнь. Создается также впечатление, что азотемические состояния тормозят свежие отложения липидов в сосудистой стенке (хотя механизм этого действия до конца не ясен). Наконец, после мозгового инсульта, вызванного гипертонией, нередко наблюдается снижение содержания в крови холестерина, что может также ослабить прогрессирование липоидоза.
Влияние атеросклероза на артериальную гипертонию можно видеть в разных направлениях. Прежде всего артериальная гипертония может быть вызвана некоторыми локализациями атероскле роза. Если некоторые локализации атеросклероза могут быть причиной гипертонических состояний (в таких случаях гипертония должна быть истолкована как вторичная, симптоматическая), то, разумеется, эти формы атеросклероза могут и усиливать развитие первичной «эссенциальной» гипертонии (т. е. гипертонической болезни).
Одной из таких локализационных форм атеросклероза является атеросклероз главных почечных артерий. Атеросклероз крупных почечных артерий (одно– или двусторонний) приводит к ишемии почечной ткани и развитию почечной гипертонии по типу Гольдблатта. Если он возникает уже в условиях гипертонической болезни, то, как мы видим, это нередко в клинической практике приводит к резкому усилению гипертонии, которая становится более стойкой и уже плохо поддающейся гипотензивной терапии. В том же направлении влияет и атеросклероз брюшной части аорты, если он располагается в устьях отходящих от нее почечных артерий.
Второй локализацией атеросклероза. способствующей развитию гипертонии, является синокаротидная зона. Уже говорилось, что при атеросклерозе сонных артерий может выключаться тот депрессорный рефлекторный прибор, который заложен в каротидном гломусе. В качестве примера можно привести наблюдение А.Л. Мясникова за больным 52 лет с кальцинозом у места отхождения внутренней сонной артерии от общего ствола, у которого на протяжении последнего года отмечались повторяющиеся по нескольку раз в день кратковременные подъемы артериального давления (как систолического, так и диастолического), а уровень артериального давления весьма значительно варьировал. На высоте резкого подъема давления иногда возникали ангинозные боли в сердце; электрокардиограмма показывала в эти периоды преходящие признаки коронарной недостаточности. Раньше артериальное давление было совершенно нормальным, болей не наблюдалось.
По мнению А.Л. Мясникова, в этом случае появление столь своеобразных подъемов артериального давления можно было поставить в связь с нарушением депрессорного прибора в результате развития обызвествленного атеросклеротического очага в стенке сонной артерии (боли же в сердце могли быть связаны с параллельным коронарным атеросклерозом; их появление провоцировалось подъемами артериального давления, создававшими нагрузку на левый желудочек). Возможно и развитие – или по крайней мере усиление – обычной, постоянной гипертонии при подобной локализации атеросклероза.
Известно, что при каротидном синдроме, как уже говорилось, в большинстве описанных случаев имеется выраженная наклонность к повышению артериального давления: в одних случаях только в острые периоды развития этого синдрома, в других – в виде постоянного фона, на котором периодически возникает «синдром каротидного синуса». Следует учитывать и другой центральный механизм, а именно возникающую при атеросклерозе сонных артерий артериальную гипертонию длительного течения. Речь идет о тех ишемических нарушениях мозга, которые и ногда возникают при каротидном атеросклерозе; как уже говорилось, ишемия мозговой ткани является одним из важных факторов возникновения нейрогенной гипертонии. Важная роль данного механизма может быть подчеркнута некоторыми случаями стойкой артериальной гипертонии при атеросклерозе, тромбозе и аневризме сонных артерий, выявляемых ангиографическим методом.
Атеросклероз аорты может вызывать усиление или возникновение повышенного артериального давления двумя путями. С одной стороны, он, как и атеросклероз других магистральных артерий, нарушая эластические свойства артериальных стенок, приводит к повышению уровня систолического давления при некотором снижении диастолического, это влияние, конечно, может лишь «деформировать» уровень артериального давления, но к развитию гипертонической болезни имеет лишь косвенное отношение. С другой стороны, в аортальных стенках, так же как и во внутренней сонной артерии, заложены рецепторные приборы (связанные с аортальным нервом), и. согласно учению К. Гейманса, возникающее в этих условиях изменение физико-химических свойств мышечной оболочки может обусловливать ослабление физиологического депрессорного рефлексогенного аппарата и приводить к повышению как диастолического, так и систолического давления.
Lian подчеркивал значение атеросклероза аорты как патогенетического фактора артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте. С его точки зрения, выраженное возрастное предрасположение и развитие гипертонии объясняются именно частотой и интенсивностью склероза аорты (и частично других крупных артерий) в этом возрасте. Если стать на эту точку зрения, значительная часть случаев «эссенциальной» гипертонии должна быть выделена как особая разновидность симптоматической (вторичной) гипертонии.
В некоторых статистиках зарубежных авторов наряду с нефрогенной, эссенциальной, злокачественной и другими видами артериальных гипертоний выделяется и так называемая склеротическая гипертония в только что изложенном понимании («аортально-склеротическая форма»). Из отечественных авторов, планомерно занимавшихся изучением так называемой склеротической гипертонии, следует в первую очередь назвать А.З. Цфасмана. Наконец, имеется еще одна важная локализация атеросклероза, которая может вызывать или усиливать артериальную гипертонию, это церебральная. Ишемия некоторых отделов мозга, по экспериментальным данным, может сопровождаться развитием гипертонии. Так, в ряде подобных опытов церебрально-ишемическая гипертония вызывалась наложением лигатур на артерии, питающие мозг.
Можно предположить, что эта экспериментальная гипертония является прототипом тех гипертонических состояний, которые развиваются при атеросклерозе мозговых артерий у человека. Одним из механизмов патогенеза такой гипертонии служит нарушение функции того отдела мозга, в котором заложены сосудодвигательные центры. Клиницистам известны больные, не страдавшие гипертонией, у которых сра зу же после инсульта на почве атеросклеретического тромбоза или кровоизлияния в мозг резко повышается артериальное давление.
Довольно часто у больных, у которых до инсульта артериальное давление было либо нормальным, либо лишь умеренно повышенным, сразу вслед за мозговой катастрофой резко повышалось обычно на 1–2, иногда на 3–5 дней, а потом снижалось, иногда до нормы. Даже если предположить, что это были больные гипертонической болезнью в ее неустойчивой и не зашедшей далеко форме (а инсульт считать проявлением атеросклероза), то нельзя не видеть в подобных примерах прессорного эффекта временного характера самого инсульта. Другим механизмом прессорного действия атеросклероза мозговых артерий, безусловно, надо считать длительное расстройство питания корковых и подкорковых отделов больших полушарий в результате их хронической ишемии; в этих условиях создается истощение корковой нейродинамики, что приводит к неврозу. Как уже говорилось, этот «атеросклеротический нев роз», возможно, и лежит в основе учащения с возрастом гипертонической болезни. В этих случаях гипертоническая болезнь вызывается собственно не атеросклерозом, а возникающим на его почве расстройством высшей нервной деятельности (аналогично тому, как она развивается при невротических состояниях у молодых или на фоне климактерического невроза).
Если первого рода острые постинсультные формы подъема артериального давления можно связывать с нарушением функции подкорковых образований (имеющих отношение к сосудистому тонусу), то второго рода длительные формы гипертонии на почве атеросклеротической ишемии, вероятно, имеют корково-подкорковую основу. Следует указать, что после инсульта сплошь и рядом наблюдается не гипертензивная, а гипотензивная реакция. Часто артериальное давление понижается до нормы у больных, которые до мозгового инсульта длительно страдали высокой гипертонией. Поразительно, что иногда при этом прекращаются и церебральные ангиоспазмы и наступает значит ельное улучшение общего состояния. Некоторые больные, долгие годы страдавшие гипертонической болезнью, после гипертонического или атеросклеротического инсульта как бы освобождаются от своего недуга (если не считать остаточных явлений после перенесенной гемиплегии).
Таким образом, церебральный атеросклероз может приводить как к развитию или усилению гипертонического состояния, так и к прекращению или ослаблению бывшей у больного гипертонии. Это положение кажется парадоксальным, но оно точно соответствует клиническим фактам. Очевидно, в разных случаях действуют различные стороны патологического процесса, так что можно сослаться на связь между раздражением и торможением нервной ткани, а также на парадоксальные нервные реакции (как это разработано И.П. Павловым, Н.И. Введенским и А.А. Ухтомским). Далее можно считать, что та или иная реакция со стороны вазомоторного аппарата зависит от силы и точки приложения (топики) раздражения, в данном случае инсульта. Затем может иметь значение время: в остром периоде возникает преимущественно состояние чрезмерной ирритации вегетативных, в том числе и вазомоторных реакций, в затяжной, поздней – угнетение, ослабление их. Имеется и другой фактор при атеросклерозе, который может препятствовать развитию гипертонического состояния. Это слабость сократительной функции сердца, развивающаяся при инфаркте миокарда.
Хорошо известно резкое снижение артериального давления даже у гипертоников сразу же вслед за возникновением инфаркта миокарда, равно как и постепенное ослабление гипертонии по мере развития сердечной недостаточности на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий. Можно представить себе, что раннее вовлечение в атеросклеротический процесс коронарных артерий может создавать условия, не позволяющие сохранять высокий уровень артериального давления.
Мы часто видим больных кардиосклерозом (особенно перенесших в прошлом инфаркт миокарда, тем более повторный), у котор ых имевшая место в прошлом артериальная гипертония сменилась нормо– или даже гипотензией, причем на многие месяцы и годы. А.Л. Мясников считал, что, говоря о взаимных влияниях атеросклероза и артериальной гипертонии, нельзя сделать прямолинейный вывод о том, что гипертония всегда усиливает атеросклероз, как и нельзя утверждать того же при атеросклерозе в отношении гипертонии. Нельзя также категорически утверждать, что атеросклероз всегда ослабляет гипертонию, как нельзя утверждать того же о гипертонии в отношении атеросклероза. Один и тот же процесс может влиять на другой процесс и в том и в другом направлении в зависимости от формы, стадии, локализации изменений.
Прежде всего нужно осветить вопрос о последовательности развития гипертонической болезни и атеросклероза у тех больных, у которых они сочетаются. Согласно распространенному мнению, гипертония возникает раньше, чем атеросклероз. Может быть, как раз в этом и состоит сущность связи между гипертонической бол езнью и атеросклерозом? Ведь артериальная гипертония, как это было видно из приведенных данных, несомненно, способствует развитию атеросклероза. Можно представить себе, что у тех людей, у которых возникла артериальная гипертония (в том числе и гипертоническая болезнь), в дальнейшем раньше и интенсивнее будет развиваться атеросклероз, а у лиц с нормальным артериальным давлением развитие атеросклероза отодвинется на более поздний возрастной период и вообще будет менее выражено в отношении темпа и интенсивности. Такое суждение, несомненно, отвечает врачебным впечатлениям и потому легко принимается. Оно оставляет за обоими заболеваниями самостоятельное значение: гипертония рассматривается только как один из предрасполагающих факторов атеросклероза наряду с другими, такими как сахарный диабет, ожирение, гиперстеническая конституция и т. п. или даже как один из факторов этиологии (если допустить, что гипертония индуцирует развитие атеросклероза). В монографиях Schettler и Schrocder гипертон ия рассматривается как заболевание, предрасполагающее к атеросклерозу.
С этой точки зрения понятно, что возможно развитие атеросклероза без всякого соучастия гипертонии (как и без соучастия, положим, сахарного диабета), как понятно и течение гипертонии без атеросклероза на протяжении того или иного, иногда длительного, срока. Изложенная точка зрения наталкивается, однако, на некоторые противоречия, а именно: при выяснении у больных последовательности возникновения признаков гипертонии и атеросклероза получается более сложная картина. Оказывается, что указание на повышение артериального давления в прошлом у больных коронарным атеросклерозом далеко не всегда оказывается более ранним, нежели указание на первые приступы стенокардии или первый инфаркт миокарда; в значительном числе случаев анамнестически сначала возникают симптомы коронарного атеросклероза еще при нормальном АД и только позже, судя по анамнестическим данным, а иногда и по материалам врачебных заключени й, развивается артериальная гипертония. По данным, полученным при анализе группы больных коронарным атеросклерозом в сочетании с гипертонической болезнью, последовательность появления гипертонии и признаков коронарного атеросклероза характеризуется следующим образом.
Указания на гипертонию предшествовали появлению симптомов коронарного атеросклероза из 43 % случаев сочетания гипертонии и атеросклероза; в 21,5 % случаев первыми признаками болезни были коронарные, артериальное же давление в период появления этих признаков и до того было нормальным и повышалось лишь позже; в 15,5 % случаев последовательность в появлении гипертонии или коронарного атеросклероза нельзя было установить, так как раньше, до коронарных инцидентов, больные не подвергались врачебным осмотрам или у них не измерялось артериальное давление и т. п. Наконец, 20 % больных утверждали, что обе болезни появились одновременно (т. е. период развития признаков коронарного атеросклероза – стенокардия нап ряжения, инфаркт миокарда – совпал с развитием гипертонии, которой раньше, судя по исследованиям у этих больных артериального давления в недавнем прошлом, не было). Конечно, подобные данные не всегда являются достаточно достоверными, поскольку они в значительной части получаются путем опроса больных, но зато весьма демонстративны истории болезни тех больных, которые на протяжении более или менее длительного срока повторно наблюдались в клинических (или поликлинических) условиях и у которых можно было вполне реально проследить изучаемую последовательность развития того и другого синдрома.
Так, у больного К. 48 лет, инженера, директора крупного завода, почти каждый год пользовавшегося санаторным лечением в связи с переутомлением, при нормальном артериальном давлении вдруг после психоэмоционального напряжения в связи с условиями работы впервые разразился тяжелый приступ грудной жабы с последующим развитием очага некроза миокарда и соответствующими электрокардиографическими и общеклиническими проявлениями. Рентгенологически были констатированы явления атеросклероза аорты (кальциноз). В восстановительный период отмечено небольшое повышение артериального давления, с чем больной и был выписан для продолжения лечения в загородный кардиологический санаторий. Через год он вновь поступил в клинику с высокой гипертонией – до 220 мм систолическое и 130 мм рт. ст. диастолическое (периодически приступы грудной жабы у него повторялись); гипертония поддалась лечению депрессином. В этом случае, таким образом, в течение одного года мы имели возможность наблюдать больно го с нормальным артериальным давлением, у которого появились коронарные инциденты на почве атеросклероза и лишь позже гипертония.
Подобные примеры можно было бы умножить, но в этом едва ли имеется надобность. Начало АГ может не предшествовать проявлениям атеросклероза (по крайней мере атеросклероза коронарных артерий), а следовать за ним.
У профессора И. 56 лет, на протяжении десятилетия наблюдались приступы грудной жабы при ходьбе; первые 4 года этого периода артериальное давление было, как правило, нормальным, затем при электрокардиографическом исследовании выявилась блокада ножки пучка Гиса и экстрасистолия на фоне коронарной недостаточности, а вскоре повышение артериального давления, постепенно достигшее высокого уровня; к моменту осмотра наряду с атеросклеротическим кардиосклерозом (без признаков недостаточности сердца) были констатированы высокая гипертония, а также начальные симптомы артериолосклероза почек.
Прив еденные данные говорят против представления о гипертонии как о болезненном процессе, лишь усиливающем атеросклероз. Эти данные, конечно, не отрицают такого ее влияния, но говорят о чем-то большем, а именно о внутренней связи между обоими заболеваниями, о возникновении их в частом сочетании как двух проявлений каких-то общих патологических тенденций организма. Вместе с тем эти данные говорят о том, что гипертонию нельзя рассматривать как состояние «пресклероза» по Huchard. Другими словами, нельзя утверждать, что она представляет собой раннюю, функциональную стадию атеросклероза, тем более что почти в половине всех случаев атеросклероза она отсутствует (по крайней мере на протяжении той части жизни больного, в течение которой он подвергался исследованию артериального давления).
Конечно, в обычной врачебной практике часто кажется весьма вероятным, что сначала возникает гипертония, а позже «присоединяется» атеросклероз. В такой связи атеросклероз рассматривается как « осложнение» гипертонической болезни, приуроченное к ее более поздней, III стадии. Но, как было сказано, у некоторых больных первыми проявлениями служат бесспорные симптомы атеросклероза без одновременной АГ в настоящем и в прошлом; они появлялись позже, поэтому признаки атеросклероза не могут служить критериями для суждения о поздней, III стадии гипертонической болезни. Во многих случаях приходится формулировать диагноз не в том порядке, который охотно усвоили врачи: «гипертоническая болезнь такой-то стадии, атеросклероз такой-то стадии» и т. д. а в обратном: «атеросклероз такой-то локализации и стадии, гипертония» и т. д. причем обычно возникают сомнения в отношении характера гипертонии в данных условиях: является ли она «гипертонической болезнью» или же симптоматической гипертонией – результатом атеросклероза почечных сосудов, каротидной и аортальной зон, мозговых артерий. Нередко АГ, появившаяся на фоне атеросклероза, носит обычный для гипертонической болезни характер: возникает в связи с психоэмоциональными напряжениями, имеет динамичное, обратимое, поддающееся гипотензивной и нейротропной терапии течение и т. п.
Конечно, ее можно трактовать как «атеросклеротическую гипертонию», но такая оценка для многих случаев звучала бы натяжкой (ведь от того, что гипертония, притом абсолютно сходная по своей этиологии и течению с гипертонической болезнью, появилась позже начальных проявлений атеросклероза, она не теряет право на интерпретацию ее как гипертонической болезни!). При сопоставлении сроков развития АГ и атеросклероза у одного и того же больного необходимо иметь в виду большую разницу в возможности их ранней диагностики. При гипертонической болезни основным ее диагностическим критерием служит уровень АД. Известно, что в последнее время его стали измерять в обязательном порядке в кабинетах доврачебного осмотра, как правило, измеряют в больницах у всех больных, да и в поликлиниках. Следовательно, в настоящее время гипертоническая болезнь гора здо раньше и чаще может быть диагностирована, чем это было, скажем, 20 лет назад.
Критериями возникновения атеросклероза являются нарушение липидного обмена, определение которых возможно в кабинетах доврачебного контроля в городе Москве, однако в регионах по-прежнему остаются жалобы на приступы грудной жабы, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, перемежающуюся хромоту, появление аритмий и т. п. т. е. синдромы, обычно развивающиеся уже при выраженном атеросклерозе (хотя иногда и совпадающие с его ранним, но бурным развитием). Эти синдромы при атеросклерозе скорее соответствуют таким синдромам при гипертонии, как кризы. «Немое» течение атеросклероза диагностировать трудно. Электрокардиографические и биохимические исследования производятся редко, обычно уже при появлении явных признаков атеросклероза, во всяком случае, они не играют той роли в ранней диагностике атеросклероза, как измерение артериального давления в диагностике гипертонии.
Доп устим в порядке обсуждения, что атеросклероз и гипертоническая болезнь у соответствующих больных начинаются в один и тот же период жизни, под влиянием одних и тех же этиологических факторов. Ясно, что первый, начальный, обратимый, неустойчивый период их развития легко может быть обнаружен при измерении артериального давления, в то время как клинические симптомы атеросклероза (нарушения коронарного кровообращения или иные проявления) выступят на сцену значительно позже. В самый ранний период одновременно с наклонностью к АГ лабораторные и инструментальные исследования (липиды крови, ЭКГ и др.) могут показать также отклонения, которые можно было бы интерпретировать как признаки начинающегося атеросклероза.
Отсюда следует, что выяснение вопроса, какой болезненный синдром у больного проявился в клиническом течении раньше, еще отнюдь не решает вопроса о том, возник ли этот болезненный процесс у больного раньше другого в действительности. При атеросклерозе, скрыто проте кающем на протяжении многих лет, вполне понятно, что АГ может быть обнаружена, если она возникла при атеросклерозе, не только позже, но и значительно раньше, чем появятся типичные признаки атеросклероза.
Как указывалось, липоидоз артерий наблюдается уже в молодом возрасте. Весьма заметная наклонность к липоидным изменениям в интиме аорты отмечена особенно в период полового созревания у подростков мужского пола.
С каждым десятилетием жизни эти изменения становятся более частыми и более выраженными. Даже если не рассматривать юношеский липоидоз как типичный атеросклероз, даже если отрицать прямую связь между ними, а считать его проявлением преходящих нарушений липидного обмена (наряду с гиперхолестеринемией), все же приходится заключить, что так рано – уже в молодом возрасте – создаются предпосылки к развитию атеросклероза в будущем, по крайней мере некоторые из них. Но значительная часть патологов к тому же склонна видеть в липоидозе интимы пе рвые проявления (еще нестойкие, обратимые) атеросклероза как болезни, вернее, как грань между физиологическими и патологическими процессами метаболизма.
По этому поводу А.Л. Мясников восклицал в свое время: «Не кажется ли весьма поучительным с точки зрения обсуждения проблемы, что и юношеская гипертония, т. е. наклонность к временным, еще обратимым гипертензивным реакциям, также должна быть интерпретирована с этой же точки зрения?»
Параллель между липоидозом и гипертензивными реакциями в юношеском возрасте как бы сближает эти явления. Словом, истинное начало атеросклероза уходит в прошлое больных не менее глубоко, чем начало гипертонии. Итак, мы вправе заключить, что в случаях сочетания гипертонической болезни и атеросклероза истинное начало обоих заболеваний может быть приурочено к одному периоду времени, но развитие каждого из них может иметь различный темп и разную интенсивность, чем и объясняются как случаи одновременного «начала», так и случаи более раннего «начала» АГ или более раннего «начала» атеросклероза. В действительности это могут быть не более как варианты развития двух клинико-анатомических синдромов, воспринимаемые нами как болезни. Следовательно, не отрицая усиливающего атеросклероз значения повышения артериального давления, мы не должны судить о гипертонии как о состоянии, предшествующем атеросклерозу или являющемся его стадией, поскольку истинный возраст атеросклероза при этом может быть не только равен возрасту гипертонии, но и старше его.
К изложенному надо добавить, что АГ, даже в ее поздних стадиях, может встречаться без атеросклероза. Она может длительное время протекать без клинических его симптомов. Иногда на аутопсии умершего больного, страдавшего гипертонической болезнью (и погибшего от случайной причины), не находят морфологических изменений, которые принято обозначать атеросклерозом. С патологоанатомической стороны гораздо более типичным для гипертонической болезни являет ся не атеросклероз крупных сосудов, а артериолосклероз. Существуют страны, в которых отмечено более значительное распространение АГ, атеросклероз же распространен там слабее (правда, не всегда в этих наблюдениях ясно, насколько речь идет о гипертонической болезни, а не, скажем, о нефрогенной гипертонии и т. п. как это уже отмечалось), высшей нервной деятельности и подкорковой регуляции.
Далее, выступает звено вегетативной нервной системы с избыточным раздражением преимущественно симпатического ее отдела. Затем участвует гормональная часть этого аппарата – реакция со стороны мозгового слоя надпочечников и других отделов хромаффинной системы, продуцирующая катехоламины.
Как АГ, так и атеросклероз протекают под знаком чрезмерной симпатоадреналовой активности. На этом кончается общая часть патогенеза данных болезней. Далее выступают различные пути их развития. Так, при гипертонической болезни вслед за симпатоадреналовым звеном проявляется роль п очечного гуморального фактора. Возможно, что он теснейшим образом связан с корково-надпочечниковой функцией, по крайней мере в более поздних стадиях (альдостерон и другие стероидные гормоны). При атеросклерозе вслед за симпато-адреналовым звеном выступает роль печени как ведущего органа метаболизма липидов. Возможно, что она тесно связана с эндокринными железами. Особенное значение придается функциональному состоянию щитовидной железы.
Так создаются периферические звенья патогенеза, определяющие в одних случаях преимущественное развитие болезни в направлении АГ, в других – в направлении атеросклероза. Во многих случаях оба эти механизма действуют одновременно, один – в большей, другой – в меньшей степени. В зависимости от того, какой из них выступает раньше и выражен сильнее, создается преобладание АГ или атеросклероза. Таким образом, клинико-анатомическая картина гипертонической болезни в одних случаях и атеросклероза в других определяется, согласно этой точке зр ения, включением в общую цепь патогенеза разных уровней (или, по крайней мере, включением их в различной степени): преобладание стероидно-ренинового фактора приводит к гипертонии, преобладание липидного – к атеросклерозу.
Второй вопрос касается причины подобного различия в направлении патологического процесса в одних случаях в сторону нарушений почечно-надпочечниковых функций и повышения АД, в других – в сторону нарушений липидного метаболизма и липоидоза интимы артерий. Возможно, что при этом решающую роль играют некоторые экзогенные влияния. Так, предшествующие болезни поражения почек разной этиологии способствуют развитию гипертонического синдрома (и, как было сказано, тормозят развитие атеросклероза). Избыточное одностороннее питание продуктами, содержащими животный жир и холестерин, способствует расстройству метаболизма липидов (в частности, в печени) и направляет патологический процесс в сторону развития атеросклероза. В том же направлении действуют и другие факторы, предрасполагающие к атеросклерозу. Нельзя не признать, что представления кортико-висцеральной патологии, несмотря на уже большую их давность, до сих пор так и не получили конкретизации, и нам все еще неясно, почему при, казалось бы, сходных первичных нейрогенных состояниях возникают различные поражения внутренних органов с соответствующими клинико-анатомическими картинами. Вообще мы до сих пор далеки от понимания вопроса о том, почему одни и те же первичные патологические процессы приводят к совершенно разным последующим изменениям в организме.
Можно сослаться на весьма полиморфную картину аутоиммунных заболеваний, ранее называемых коллагенозами, включая и ревматизм. Даже одно и то же инфекционное заболевание у одних больных поражает одни органы, у других – другие (например, туберкулез). Следовательно, гипотеза о единстве этиологии атеросклероза и гипертонической болезни не может оспариваться из-за несходства многих проявлений этих заболеваний как в морф ологическом, так и в клиническом отношении: медицина знает другие заболевания, которые могут проявляться у разных больных еще более несходными клинико-анатомическими синдромами, которые легко было бы считать проявлениями разных болезней, если бы их не связывало единство этиологии. Представление о нозологической общности гипертонической болезни и атеросклероза имеет авторитетных сторонников среди наших патологов и клиницистов.
Так, И.В. Давыдовский писал: «И атеросклероз, и гипертоническая болезнь во всех бесчисленных вариантах своего клинического и анатомического течения должны быть отнесены нами к одной и той же группе ангионеврозов, этого почти чисто человеческого и численно самого важного страдания, возникающего, несомненно, в процессе специфической и весьма напряженной нервной деятельности homo sapiens». Е.М. Тареев считал, что взаимосвязь гипертонической болезни и атеросклероза «не исчерпывается наиболее распространенным представлением о том, что атеросклероз является следствием гипертонии или что при одновременном заболевании атеросклерозом и гипертонической болезнью дело идет лишь о случайном совпадении двух распространенных болезней». Изложенное выше позволяет сделать следующее заключение.
й возраст больных гипертонической болезнью по сравнению с атеросклерозом объясняется большей доступностью клинического диагноза гипертонии (по измерению АД).
тной период частота атеросклероза «обгоняет» частоту гипертонии (что можно объяснить понижением сократительной функции миокарда).
о, атеросклероз встречается у мужчин в 2–3 раза чаще, нежели у женщин. Эта разница в значительной мере объясняется «защитным» в отношении развития липоидоза действием женских половых гормонов; у женщин в постклимактерическом периоде она сглаживается. Значительное учащение атеросклероза в постклимактерическом периоде совпадает с увеличенной частотой в этом периоде и гипертонии.
зе различия в половом предрасположении).
ни и сложной в нервном отношении профессиональной деятельности;
своей этиологии – болезненного процесса).
г на друга как в смысле стимуляции, так и торможения.
тую трофику нервных приборов) и различные последующие звенья (при гипертонии – быстрое вовлечение в патологический процесс почек и надпочечников с выделением прессорных продуктов, при атеросклерозе – печени и щитовидной железы с нарушением метаболизма липидов).
Артериальная гипертензия и атеросклероз
В. И. Волков, д. м. н. профессор, заведующий отделом атеросклероза и его осложнений; В. И. Стропа, к. м. н, старший научный сотрудник; Институт терапии АМН Украины, г. Харьков
Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием представлений о патогенетических основах артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза, но и критическим пересмотром многих причин, механизмов развития и лечения этого заболевания.
О взаимосвязи атеросклероза и АГ еще в середине 60-х годов прошлого века упоминал выдающийся терапевт, основатель научной школы А. Л. Мясников. В работе «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» он писал: «При общей оценке проблемы взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза можно сформулировать две точки зрения. Согласно одной из них, гипертоническая болезнь и атеросклероз являются двумя совершенно разными нозологическими единицами: одна (гипертония) — болезнь нервная, другая (атеросклероз) — преимущественно метаболическая; одна — чисто функциональная (усиление тонуса сосудов), другая — органическая (липоидоз, бляшки). Частое сочетание этих двух различных заболеваний обусловлено некоторыми общими для обеих форм этиологическими и патогенетическими факторами. Оба заболевания взаимно влияют друг на друга. Практически мы встречаемся и с чистыми случаями обоих заболеваний, и со случаями комбинированными, с преобладанием то одного, то другого заболевания. Словом, это две разные, но взаимовлияющие болезни… Другая точка зрения на взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза может быть сформулирована так: существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других случаях — клинико-анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно».
Действительно, с тех пор, как было введено понятие атеросклероза, и по настоящий момент вопрос о причинах развития этого заболевания остается во многом неясным и противоречивым, несмотря на интенсивное его изучение, особенно в последние десятилетия. Многие исследователи признают его полиэтиологическим заболеванием, отмечая, что в возникновении атеросклероза повинны алиментарные, гормональные, нейрогенные, генетические и различные другие факторы.
Хорошо известно, что AГ является одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Несмотря на то, что известно уже более двухсот факторов, способных влиять на возникновение и течение атеросклероза, основными считаются артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия («большая тройка»). Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее различных форм — стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. Эта группа больных имеет самый высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. При комбинации у больного всех трех указанных факторов риск умереть от коронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при комбинации двух факторов — в 4 раза и при наличии одного из них — в 2 раза по сравнению с таковым у людей того же возраста без упомянутых факторов риска. Известно, что в возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики. Развитие АГ в первую очередь связано с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе (снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Снижение растяжимости артерий может ослабить барорецепторную функцию, что сопровождается повышением уровня норадреналина в плазме. Существенно меняется регуляция целого ряда других гормонов (ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопрессина), что также способствует формированию артериальной гипертонии. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклероз усугубляет эту ситуацию, хотя степень его выраженности не коррелирует со степенью повышения АД.
Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления, прежде всего, заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия. В конечном итоге, функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Кроме того, может развиваться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы.
В свою очередь, гипертоническая болезнь способствует развитию атеросклероза в связи со следующими причинами:
- повышением проницаемости сосудистой стенки;
- гиперплазией внутренней оболочки артерий;
- склонностью к спастическим их сокращениям;
- тенденцией к активации свертывающих и угнетению противосвертывающих компонентов крови, что дает основание предположить у больных с гипертонической болезнью вероятность скрыто протекающего атеросклероза.
В то же время, нарушения липидного состава крови обнаруживаются у 40-85% больных с АГ. Следует помнить, что повышение холестерина на 1% приводит к увеличению риска развития ИБС на 2%. У больных АГ наблюдается дислипидемия, проявляющаяся увеличением количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) обычно остается в пределах нормы или слегка повышено.
Дислипидемия у больных АГ, принимающих антигипертензивные препараты, независимо от ее причин, требует интенсивной коррекции для снижения общего риска развития сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время активно обсуждается роль статинов в лечении АГ. Не вызывает сомнений, что лечению статинами подлежат лица с АГ при клинических проявлениях ИБС, дислипидемии и других сердечно-сосудистых факторов риска. По предварительным результатам исследования ASСOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trail), органопротекторный эффект статинов у больных с артериальной гипертонией отмечался и у лиц с нормальным уровнем холестерина. Однако остается неясным, до какой степени статины предупреждают повреждение органов-мишеней независимо от влияния на липидный профиль.
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо установить, способны ли известные плейотропные эффекты статинов предупреждать повреждение органов-мишеней без снижения холестерина и АД. Последние экспериментальные работы позволяют положительно ответить на этот вопрос: установлен факт, что статины вызывали ренопротекторный эффект у животных с заболеванием почек при нормальных АД и уровне холестерина. Вполне возможно, что это протекторное действие статинов касается не только почек, но и других органов и, в первую очередь, сердца и мозга. Нам представляется, что стратегия одновременного снижения АД и коррекции липидных нарушений позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.
Организм человека располагает комплексом прессорных и депрессорных механизмов, которые, будучи хорошо сбалансированными в физиологических условиях, обеспечивают как постоянство, так и пластичность АД. Под влиянием длительного и методического воздействия широкого комплекса внешних и внутренних факторов это динамическое равновесие начинает нарушаться, сдвигаясь в сторону превалирования прессорных механизмов, определяющих повышение АД.
С другой стороны, функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения.
В связи с этим необходимо помнить, что смертность от мозгового инсульта прямо коррелирует с величиной как систолического, так и диастолического АД, тогда как частота развития инфаркта миокарда зависит только от величины систолического АД. Пульсовое давление является предиктором развития ИБС (острого коронарного синдрома) и не имеет такого важного значения для оценки риска развития инсульта. Ишемический инсульт примерно в 95% случаев вызывается атеросклерозом церебральных и прецеребральных артерий, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией. Артериальная гипертония представляет один из главных факторов риска ишемического инсульта. Установлена прямая связь между уровнем диастолического артериального давления и риском развития ишемического инсульта. Повышение диастолического артериального давления на 7,5 мм рт. ст. в интервале от 70 мм рт. ст. до 110 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска инсульта почти в 2 раза. Прямо пропорциональная зависимость между уровнем артериального давления и риском инсульта отмечается не только среди пациентов с артериальной гипертензией, но и среди лиц с нормальным артериальным давлением. Чем ниже его уровень, тем меньше вероятность инсульта. Артериальная гипертония приводит к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения напрямую, вызывая в перфорирующих артериях мозга липогиалиноз и фибриноидный некроз, а также опосредованно через стимулирование атеросклероза прецеребральных, крупных и средних церебральных артерий, и развитие сердечных заболевании (например, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии), осложняющихся кардиогенной эмболией.
В последние годы распространенной стала концепция о важной роли эндотелия как органа-мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих развитие как атеросклеротического поражения сосудов, так и АГ. Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную роль в организме человека — поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации); гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов).
Необходимо заметить, что каждая из четырех функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с развитием, прогрессированием атеросклероза, АГ и их осложнений. Хорошо известно, что главные факторы риска атеросклероза, такие как гиперхолестеринемия АГ, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия, сопровождаются нарушением эндотелийзависимой вазодилатации как в коронарном, так и в периферическом кровотоке.
Понимание многоплановой роли эндотелия уже на качественно новом уровне вновь приводит к достаточно известной, но хорошо забытой формуле — «здоровье человека определяется здоровьем его сосудов».
На определенном этапе факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что, в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах.
Так, например, при гиперхолестеринемии происходит аккумуляция холестерина ЛПНП плотности на стенках сосудов. Холестерин окисляется, при этом высвобождаются кислородные радикалы, что опять-таки привлекает моноциты. Они могут проникать в сосудистую стенку и, взаимодействуя с окисленными ЛПНП, усиливать высвобождение кислородных радикалов. Таким образом, эндотелий оказывается под воздействием окислительного стресса, под которым понимают усиленное разложение NO кислородными радикалами, что приводит к ослаблению вазодилатации. Соответственно, у пациентов с гиперхолестеринемией наблюдается парадоксальная вазоконстрикция после стимуляции ацетилхолином.
При этом следует помнить о том, что не только эндотелиальная дисфункция способствует формированию и прогрессированию того или иного сердечно-сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ. Длительное воздействие повышенного АД на стенку сосудов, в конечном счете, может привести к дисфункции эндотелия, в результате чего возрастет тонус гладких мышц сосудов, и будут запущены процессы сосудистого ремоделирования, одним из проявлений которого является утолщение медии — мышечного слоя сосуда, и соответственно уменьшится диаметр просвета. Как известно, артериолы, основной функцией которых является поддержание периферического сосудистого сопротивления, имеют мощную медию и относительно небольшой просвет, и за счет этого даже незначительное сужение просвета (результат сосудистого ремоделирования) будет сопровождаться существенным ростом периферического сопротивления. Повышение сосудистого сопротивления — один из ключевых факторов становления и прогрессирования АГ. Таким образом, порочный круг замыкается, когда оба патологических процесса стимулируют друг друга.
Важнейшим фактором эндотелиальной дисфункции является также хроническая гиперактивация РААС, которая наблюдается при АГ. Основная часть ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) расположена непосредственно на мембране эндотелиальных клеток. Участие АПФ в регуляции сосудистого тонуса реализуется через синтез ангиотензина-II (AТ-II), оказывающего мощное вазоконстрикторное действие посредством стимуляции ATI-рецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Другой механизм, более сопряженный с собственно эндотелиальной дисфункцией, связан со способностью АПФ ускорять деградацию брадикинина. Поэтому основой одного из новых клинических направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия (то есть нормализации функции эндотелия), как показателя адекватности антигипертензивной терапии. Эволюция задач гипотензивной терапии конкретизировалась не только до необходимости нормализации уровня АД, но и до нормализации функции эндотелия. Фактически это означает, что снижение АД без коррекции дисфункции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей.
Наилучший «успех» в этом направлении имеют ингибиторы АПФ, которые обладают наибольшей аффинностью к тканевой (эндотелиальной) РААС. Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация AТ-II — мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов.
ИАПФ обладают выраженным органопротективным действием, независимым от гипотензивного эффекта. ИАПФ, блокируя синтез AТ-II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.
Среди известных ингибиторов АПФ наибольшее сродство к тканевой РААС имеет квинаприлат (активный метаболит квинаприла), который по показателю тканевой аффинности в 2 раза превосходит периндоприлат, в 3 раза — рамиприлат и в 15 раз — эналаприлат. Механизм положительного действия квинаприла на дисфункцию эндотелия связан не только с модулирующим его влиянием на метаболизм брадикинина и улучшением функции В2-рецепторов, но также со способностью этого препарата восстанавливать нормальную деятельность мускариновых рецепторов эндотелия, что приводит к опосредованной дилатации артерий за счет рецепторзависимого увеличения синтеза эндотелиального фактора релаксации — оксида азота.
Особое место среди ингибиторов АПФ отводится лизиноприлу (Диротон производства «Гедеон Рихтер» А.О. Венгрия, в таблетках по 2,5, 5, 10 и 20 мг). В отличие от большинства других препаратов этой группы, он обладает рядом несомненных преимуществ.
- Поступает в организм в активной форме и не биотрансформируется в печени, поэтому возможно применение у пациентов с нарушениями функции печени, отсутствует взаимодействие на уровне печени с лекарственными веществами и алкоголем.
- Предпочтительное средство для комбинированной терапии с сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмиками и др. так как, не связываясь с белками плазмы крови, не меняет фармакокинетику других препаратов.
- Надежный контроль гемодинамики обеспечивается однократным приемом и сохраняется на протяжении 24 часов, начало действия — через 2-4 часа, максимум действия через 4-6 часов после приема, показатель T/P — 76%.
В настоящее время лизиноприл применяют для лечения больных АГ, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), острым инфарктом миокарда (ОИМ). В реализации вазопротекторных эффектов особое значение имеет способность Диротона уменьшать выраженность дисфункции эндотелия, что проявляется снижением содержания наиболее мощного эндогенного вазоконстриктора эндотелина-1 и повышением уровня эндотелиального фактора релаксации (NO). ИАПФ, в частности лизиноприл, оказывают также и ренопротективное влияние у пациентов с нефропатией (диабетической и недиабетической). Это подтверждается данными, что применение лизиноприла даже у нормотензивных пациентов с диабетической нефропатией, по сравнению с плацебо, приводило к снижению выраженности микроальбуминурии на 38,5 мг/мин (p
Единая служба записи к врачу
Жить здорово! (атеросклероз, давление) (от 03.12.2010)
Гипертензия артериальная. Атеросклероз.
