Диагностические критерии инфекционного эндокардита
Учитывая разнообразие клинической картины, для облегчения диагностики инфекционного эндокардита применяются нижеприведенные критерии (мы их несколько упростим для понимания).
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
1. Выявление в крови бактерий. Причем не один раз, а как минимум 2 раза, при различных заборах крови с интервалом 12 часов. Так же кровь можно брать на анализ с часовым интервалом 4 раза, но тогда бактерии должны быть обнаружены как минимум в трех из четырех проб.
2. Выявление при УЗИ исследовании сердца одного из перечисленных факторов:
- Вегетации на клапанах сердца
- Полость, заполненная гноем в толще сердечной мышцы (абсцесс)
- Нарушение работы имплантированного ранее искусственного клапана
- Впервые возникшее нарушение функционирования родного клапана
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
1. Предшествующие поражения клапанов или инъекционная наркомания
2. Температура тела выше 38. C
3. Сосудистые проявления, связанные с отрывом частей вегетаций и рассеванием инфекции по всему организму (кровоизлияния и тромбозы)
4. Иммунологические проявления: развитие воспаления почек (гломерулонефрита), появление специфической кожной сыпи.
5. Выявление бактерий в крови, которое не соответствует требованиям больших критериев.
6. УЗИ признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие большим критериям.
Если присутствуют 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых критериев, то диагноз инфекционный эндокардит вероятен с точностью до 99%.
Если диагноз инфекционный эндокардит установлен, то незамедлительно переходят к лечению заболевания.
Диагностика инфекционного эндокардита. Критерии Дьюка
Какие признаки (детально обсуждаемые в руководстве ESC по эндокардиту) увеличивают вероятность наличия инфекционного эндокардита?
— Бактериемия/сепсис при невыясненном источнике
— Лихорадка
— Необъяснимые неспецифические симптомы (такие как недомогание, слабость, артралгии, снижение массы тела)
— Появление нового шума в сердце (преимущественно регургитационного характера)
— Появление необъяснимого нарушения АВ-проводимости (удлинение интервала P-R, блокада сердца)
— Множественные или быстро изменяющиеся инфильтраты в легких
— Периферические абсцессы
— Кожные симптомы (узелки Ослера, пятна Джейнуэя)
— Глазные симптомы (пятна Рота)
Когда необходимо выполнить ЭхоКГ у пациента при подозрении на наличие инфекционного эндокардита?
Как можно быстрее. Следует учитывать, что чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в отношении выявления эндокардита нативных клапанов сердца составляет 60-75%. С помощью этого метода можно обнаружить 70% вегетации размерами более 6 мм и только 25% вегетации размерами менее 5 мм.
В тех случаях, когда клиническая вероятность эндокардита невелика, достаточно выполнения качественного трансторакальной ЭхоКГ; если же клиническая картина указывает на более высокую вероятность наличия эндокардита, то негативный результат трансторакальной ЭхоКГ должен явиться основанием для выполнения чреспищеводной ЭхоКГ, чувствительность которой относительно выявления признаков эндокардита нативных клапанов колеблется, по разным данным, от 88 до 100%, а специфичность — от 91 до 100%.
При подозрении на инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца трансторакальная ЭхоКГ не рассматривается как чувствительный тест; в таких случаях всегда следует выполнить чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме того, чреспищеводная ЭхоКГ гораздо более чувствительна в распознавании абсцессов миокарда. На рисунке 35.1 представлены крупные вегетации на створках митрального клапана, визуализированные с помощью чреспищеводной ЭхоКГ.
В чем заключается процедура взятия образцов крови для выделения гемокультуры у пациента с подозрением на инфекционный эндокардит?
Необходимо взять три различные пробы крови с интервалом по крайней мере в 1 ч (различные авторы рекомендуют соблюдать разные интервалы между взятием проб крови, однако указанный временной промежуток представляется вполне резонным и учитывающим мнения большинства специалистов). В тех случаях, когда подозревается наличие подострого инфекционного эндокардита, взятие образцов крови рекомендуется выполнять с интервалом в 24 ч.
Пробы крови не должны браться через венозные катетеры (хотя в некоторых случаях дополнительно рекомендуется получение гемокулыур и из такого катетера). В каждую пробирку должно быть внесено как минимум 5 мл (в идеале -10 мл) крови. Если пациент уже получал короткий курс антибиотикотерапии, то (если это возможно) следует отменить антибиотик и перед взятием образцов крови повременить хотя бы 3 сут.
Какой микроорганизм в целом является наиболее частым возбудителем, вызывающим инфекционный эндокардит ? Самым частым возбудителем, обнаруживаемым в крови у больных инфекционным эндокардитом, является золотистый стафилококк
Какой микроорганизм чаще всего вызывает подострый инфекционный эндокардит? Streptococcus viridans.
Какой микроорганизм чаще всего вызывает инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов? Staphylococcus aureus.
Какой микроорганизм чаще всего вызывает ранний инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца? Стафилококковая флора, особенно S. epidermidis и S. aureus.
Каковы наиболее частые причины негативной гемокультуры при эндокардите?
Наиболее частой причиной этого является предшествующее применение антибиотиков. В ряде других случаев причиной может служить наличие возбудителей, требующих особых условий культивирования (микроорганизмов группы НАСЕК, Legionella, Chlamydia, Brucella, некоторых грибковых инфекций и т.д.) или неинфекционный характер эндокардита.
Что представляют собой диагностические критерии инфекционного эндокардита Дьюка [Duke]?
В 1994 г. Службой эндокардита Университета Duke были предложены критерии, позволяющие клиницисту сделать заключение о наличии определенного или вероятного ИЭ, базирующиеся как на патоморфологических, так и на клинических признаках. Эти критерии явились модификацией ранее предложенных диагностических признаков ИЭ (критериев фон Рейна [von ReynJ), а в 2000 г. и сами были несколько модифицированы с учетом диагностической значимости чреспищеводнои ЭхоКГ, обнаруженной значимости микроорганизма Coxiella burnetti и некоторых других данных.
Критерии пересмотра 2000 г. известны под названием модифицированных критериев Дьюка.
Критерии инфекционного эндокардита Дьюка
1. Определенный инфекционный эндокардит.
— Патоморфологические критерии
1. Характерные микроорганизмы, выявленные в культуре или при гистологическом исследовании клапанной вегетации, тромбоэмбола из такой вегетации или внутрисердечного абсцесса, или
2. Характерное патоморфологическое повреждение: вегетация или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологическим исследованием, при котором выявлены признаки активного эндокардита
— Клинические критерии
1. Два больших критерия или
2. Один большой критерий и три малых критерия или
3. Пять малых критериев
2. Возможный инфекционный эндокардит.
1. Один большой и один малый критерий или
2. Три малых критерия
3. Инфекционный эндокардит исключен.
1. Очевидный альтернативный диагноз, объясняющий имеющиеся клинические проявления, напоминающие инфекционный эндокардит, или
2. Разрешение имеющихся клинических симптомов, напоминающих инфекционный эндокардит, в течение не более чем 4 дней после начала антибиотикотерапии или
3. Отсутствие патоморфологических признаков инфекционного эндокардита при хирургическом вмешательстве или при аутопсии при длительности предшествующей антибиотикотерапии не более 4 дней или
4. Отсутствие критериев, удовлетворяющих понятию «возможный инфекционный эндокардит», приведенному выше.
Большие критерии Дьюка.
— Положительная гемокультура
+ Наличие в двух различных образцах крови возбудителей, типичных для ИЭ: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, микроорганизмы группы НАСЕК
+ Наличие внебольничных штаммов энтерококков при отсутствии первичного очага инфекции
— Персистирующая положительная гемокультура, которая определяется следующим образом:
+ Как минимум две положительные гемокультуры, выделенные из образцов крови, взятых с интервалом более чем 12 ч
+ Все три (или большинство из 4 и более) положительные гемокультуры, из которых первая и последняя выделены из образцов крови, полученных с интервалом не менее 1 ч + Единственная положительная гемокультура с выделением Coxiella burnetti или титр антифазных-l антител IgG более 1:800
— Признаки поражения эндокарда
— Данные ЭхоКГ, типичные для ИЭ (рекомендуется выполнять чреспищеводную ЭхоКГ пациентам с протезированными клапанами, с клинической картиной, соответствующей по крайней мере «вероятности» наличия ИЭ, или с осложненным ИЭ (параклапанный абсцесс)):
+ Осциллирующие внутрисердечные вегетации, прикрепленные к клапану, или к другим эндокардиальным структурам, или к протезу клапана в зонах регургитации, если это не обусловлено другими причинами
+ Абсцесс
+ Вновь возникшая частичная дегисценция протезированного клапана
— Вновь возникшая клапанная регургитация (ухудшение, изменение или ранее существующий шум не имеют значения)
Малые критерии (минимальные ЭхоКГ-критерии из списка исключены) Дьюка.
— Предрасположенность, наличие предрасполагающих к развитию ИЭ заболеваний сердца или внутривенное введение препаратов в анамнезе
— Фебрильная лихорадка (выше 38°С)
— Сосудистые феномены: крупные артериальные эмболии, септические инфаркты легких, ми-котические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя
— Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
— Микробиологические доказательства: положительная гемокультура, которая, однако, не имеет вышеуказанных признаков, позволяющих считать ее большим критерием (за исключением единственной положительной гемокультуры, в которой выделены коагулазонегативный стафилококк или микроорганизмы, которые не считаются причиной ИЭ)
— Вернуться в оглавление раздела « кардиология «
Диагностика инфекционного эндокардита. Большие и малые критерии
Критерии диагноза инфекционного эндокардита медицинского центра университета Duke (Durack D.T.):
I. Большие критерии инфекционного эндокардита.
1.Неоднократный положительный посев крови:
• Типичные возбудители эндокардита (Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp. Actinobacillus ac, Cardiobacterium horn. Eikenella spp. Kingella kingae), внебольничные штаммы Staphylococcus aureus или Enterococci в отсутствие гнойного очага)
• Персистирующая бактериемия
— > 2 положительных посевов крови, взятых с интервалом > 12 ч
— > 3 положительных посевов, взятых отдельно с интервалом > 1 ч
— > 70% положительных посевов из 4 отдельно взятых в течение часа
2 Доказанное поражение эндокарда:
• Эхокардиографические признаки (вегетации на клапане, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшая дисфункция протеза клапана)
• Впервые возникшая клапанная регургитация
II. Малые критерии инфекционного эндокардита.
1. Предрасполагающая к инфекционному эндокардиту патология клапанов (пролапс митрального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, ревматическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, внутривенная наркомания)
2. Лихорадка
3. Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, пятна Джейнуэя)
4. Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям
6. Эхокардиографическая картина, характерная для ИЭ, но не соответствующая большим критериям
Диагноз инфекционного эндокардита считается доказанным при наличии 2 больших критериев, или 1 большого в сочетании с 3 малыми, или 5 малых критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается вероятным при наличии 1 большого и 1 малого критерия или 3 малых критериев.
Очевидно, что эффективным верифицирующим методом, устанавливающим и подтверждающим диагноз инфекционного эндокардита . является ЭхоКГ. Доказанное поражение эндокарда при ЭхоКГ — один из больших критериев диагностики инфекционного эндокардита. Согласно последним европейским и американским рекомендациям (АСС/АНА 2008, ESC 2009), трансторакальная ЭхоКГ является «исследованием первого выбора» при подозрении на наличие инфекционного эндокардита (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).
Чувствительность данной методики составляет 60—80% (в нашем центре до 93%). Чреспищеводная ЭхоКГ рекомендована пациентам с высоким уровнем вероятности инфекционного эндокардита и отсутствием достоверных изменений при трансторакальном исследовании (IB). Другим показанием к ЧПЭхоКГ может служить плохая визуализация при ТТЭхоКГ у пациента с подозрением на инфекционный эндокардит.
При отсутствии изменений при первичном исследовании (ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ) и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита повторное исследование рекомендуется проводить через 7— 10 сут. При выявлении вегетации на ТТЭхоКГ тем не менее имеет смысл включить в план обследования большинства взрослых пациентов с инфекционным эндокардитом ЧПЭхоКГ, так как данная методика обладает лучшей визуализирующей способностью и позволяет более точно определить размер вегетации и диагностировать формирующийся абсцесс в раннем периоде.
Сроки проведения контрольной ЭхоКГ у пациентов с диагностированным эндокардитом индивидуальны и зависят от исходных данных, типа микроорганизма и клинического ответа на антибиотикотерапию. Важно помнить, что повторная ЭхоКГ безусловно рекомендована при появлении новых клинических проявлений заболевания и подозрении на развитие осложнений.
При проведении хирургического лечения инфекционного эндокардита целесообразна интраопераци-онная ЧПЭхоКГ. Трансторакальную ЭхоКГ следует выполнять после окончания курса антибиотикотерапии для уточнения морфологии клапанного аппарата и его функции.
Другим большим критерием является положительная гемокультура. Считается, что при правильном заборе крови возбудитель выявляется в 85% всех случаев инфекционного эндокардита (ESC). Одной из причин инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой может быть забор крови после начала антибактериальной терапии. В связи с этим необходимо стремиться к тому, чтобы посев был выполнен до назначения антибиотиков.
Всегда необходимо помнить, что многократно отрицательный посев крови у пациентов с другими большими критериями инфекционного эндокардита может свидетельствовать в пользу грибкового эндокардита или инфицирования нетиличными микроорганизмами, такими как бруцеллы, бартонеллы, хламидии и т. д. Особенно высока вероятность инфицирования нетипичными микроорганизмами у пациентов, имеющих постоянный контакт с животными (жители сельской местности).
При стойко отрицательных результатах посева крови и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита дополнительную информацию могут дать серологические, иммунологические, гистологические исследования и методы молекулярной биологии (ESC).
Тяжесть клинической симптоматики инфекционного эндокардита. как правило, коррелирует с темпами разрушения клапанного аппарата. При этом в различных центрах, занимающихся проблемой инфекционного эндокардита, частота поражения того или иного клапана несколько отличается.
