Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В США повышенное артериальное давление регистрируется у 50-60 миллионов взрослых американцев. В России число таких больных составляет 20-30 миллионов человек, из них основная часть -люди трудоспособного возраста. Наиболее частыми причинами смерти больных с АГ являются ИБС, инсульт и терминальная почечная недостаточность. В США за последние 20 лет, благодаря успехам гипотензивной терапии, удалось существенно снизить показатель смертности больныхот ИБС и инсульта, однако процент больных АГ, имеющих проявления хронической почечной недостаточности (ХПН) возрос 2 раза. В связи с этим в настоящее время особый интерес исследователей вызывает вопрос о роли почек в формировании эссенциальной и нефрогенной гипертонии, ее патогенетических и морфологических особенностях. Важной является проблема подбора гипотензивной терапии, особенно больным, имеющим заболевание почек.
В структуре пациентов с АГ 80-95% составляют больные с эссенциальной гипертонией. Среди симптоматических гипертоний основное место занимает нефрогенная АГ у больных с диффузными заболеваниями почек, так называемая ренопаренхиматозная гипертония (РПГ). Последняя наиболее часто наблюдается при заболеваниях почечных клубочков — первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, нефритах при системных заболеваниях (узелковом периартериите, СКВ, системной склеродермии), диабетической нефропатии. Встречаемость АГ при этих заболеваниях при сохранной функции почек колеблется в пределах 30-85%.
При хронических нефритах частота АГ в значительной степени определяется морфологическим вариантом нефрита. Так, с наибольшей частотой (85%) АГ выявляется при мембранознопролиферативном нефрите. При фокально-сегментарном гломерулосклерозе частота АГ составляет 65%. Значительно реже ДГ встречается при мембраноэном (51%), мезангиопролиферативном (49%), IgA- нефрите (43%) и нефрите с минимальными изменениями (34%) [5].
Высока частота АГ при диабетической нефропатии. Поданным международной статистики, при сахарном диабете АГ наблюдается в 30-64% случаев. Значительно реже АГ выявляется при заболеваниях интерстиция и почечных канальцев, при которых встречаемость АГ не превышает 29%. По мере снижения функции почек частота АГ резко возрастает, достигая 85-90% в стадии почечной недостаточности вне зависимости от нозологии почечного процесса.
Механизмы формирования АГ при заболеваниях почек сложны. Ведущими факторами в патогенезе АГ при заболеваниях почек являются:
- нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), что обусловлено дисфункцией противоточно-множительной системы почечных канальцев и снижением фильтрационной способности почек при развитии гломерулосклероза:
- активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой, констрикторных гормонов эндоте-лия-эндотелинов);
- угнетение депрессорных гормональных систем (почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы и гормона эндотелия — оксида азота).
В последние годы выявлена важная роль генетических факторов в формировании АГ. Установлено, что полиморфизм гена АПФ предрасполагает как к развитию АГ с её устойчивостью, так и к быстрому прогрессированию почечной недостаточности. Достижением последних лет явилось открытие гормона симпато-адреналовой системы, вазоактивного нейропептида У, вырабатываемого в гипоталамусе под действием сигналов, источником которых является склеротически измененная почка. В настоящее время доказана важная роль эндотелия сосудов в становлении АГ у больных с заболеваниями почек. Так, у данной категории больных было выявлено значительное повышение в крови концентрации эндотелина — 1 и снижение выработки эндотелий-релаксирующего фактора-оксида азота (NO). В исследованиях И.М. Кутыриной (1999) у больных с нефритом выявлена резкая депрессия почечной экскреции простагландинов. Каждый из представленных механизмов может быть основной причиной АГ.
Так, снижение депрессорной гормональной активности часто является ведущей причиной АГ при тубулоинтерстициальных болезнях почек, активация ренин-ангиотензиновой системы характерна для гломерулярных болезней почек, основная причина АГ у больных с ХПН — задержка натрия и воды. Однако наиболее часто патогенез АГ у больных с заболеваниями почек связан с воздействием нескольких факторов.
Почки являются одновременно и причиной АГ, и органом мишенью. Так, сама АГ может быть причиной поражения почек и развития нефроангиосклероза (первично сморщенной почки), а АГ, развившаяся на фоне уже имеющейся почечной патологии, усугубляет поражение почек и ускоряет развитие почечной недостаточности. Это происходит за счёт нарушений внутрипочечной гемодинамики — внутриклубочковой гипертензии и развития гиперфильтрации, основных факторов неиммунного прогрессирования ХПН.
Клинически ренопаренхиматозная гипертония часто имеет злокачественное течение. Для гипертонии при заболеваниях почек также характерна хорошая субъективная переносимость АГ, отсутствие кризов, повышение преимущественно диастолического АД, молодой возраст больных, отсутствие наследственной предрасположенности, предшествующий почечный анамнез.
Особенностью лечения АГ при хронических заболеваниях почек является необходимость сочетания гипотензивной терапии и патогенетической терапии основного заболевания. Часто успешное лечение основного заболевания приводит к нормализации артериального давления. Необходимо помнить о том, что назначение глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов может усилить нефрогенную АГ. В то же время, назначение курантила стимулирует выработку почечных простагландинов и усиливает эффект гипотензивных препаратов. Гепаринотерапия нефритов, оказывая диуретическое, натрийуретическое действие, также усиливает эффект гипотензивных средств.
В лечении АГ при заболеваниях почек сохраняют своё значение общие положения, на которых строится лечение АГ вообще. При этом особое значение имеет строгое ограничение потребления соли до 5-6 г в сутки с учетом содержания поваренной соли в продуктах питания. Менее жестким ограничение соли должно быть у больных с поликистозом, «сольтеряющим» пиелонефритом и у больных с начальной стадией ХПН.
В настоящее время для лечения нефрогенной АГ используются 6 классов гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, диуретики, альфа- и бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Препаратами выбора при ренопаренхиматозной гипертонии являются ингибиторы АПФ. Последнее обусловлено не только выраженным гипотензивным эффектом этих препаратов, но и их уникальным нефропротективным действием. Ингибиторы АПФ путем расширения выносящей почечной артериолы способны коррегировать внутриклубочковую гипертензию, снижать протеинурию и замедлять прогрессирование ХПН [1, 2]. Дозы ингибиторов АПФ у больных с ХПН должны назначаться с учетом степени выраженности ХПН, под контролем уровня калия плазмы и креатинина.
В литературе имеются сведения о том, что антагонисты кальция (группа верапамила и дил-тиазема) также обладают нефропротективным действием (3). однако крупных статистических исследований подтверждающих последнее на сегодняшний день не существует.
Диуретические средства, альфа- и бета-адреноблокаторы оказывают выраженное гипотензивное действие, но не влияют на внутрипочечную гемодинамику и не оказывают специфического нефропротективного действия.
Современная тактика гипотензивной терапии у больных с заболеваниями почек предусматривает следующее:
- снижение артериального давления должно быть постепенным, одномоментное снижение артериального давления недолжно превышать 25% от исходного уровня;
- коррекция АГ до полной нормализации артериального давления, даже несмотря на временное снижение фильтрационной функции почек;
- обязательным считается назначение препаратов суточного действия.
Сегодня доказано, что отсутствие контроля ночной гипертензии способствует развитию и прогрессированию ХПН.
У больных со злокачественной АГ при неэффективности консервативной терапии с целью повышения чувствительности к гипотензивной терапии рекомендуется назначение плазмафереза.
В терминальной стадии ХПН после перевода больных с АГ на программный гемодиализ артериальное давление в 90% случаев нормализуется за счет адекватного выведения натрия и воды. У 10% больных с ренинзависимым вариантом АГ на фоне гемодиализной терапии наблюдается ещё большее повышение артериального давления. При отсутствии эффекта от комбинированной гипотензивной терапии таким пациентам рекомендуется 2-х сторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки. У больных с трансплантированной почкой для коррекции АГ наиболее рациональным является сочетанная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
Литература
- Brenner В.М. Hemodynamically mediated glomerular injury and progressive Nature of kidney disease//Kidney!nt.-1983.-23.-647-55.
- RitzE.,RambauseK.M.,HasslacherC.,Mannl. Pathodenesis of hypertension in glomerular disease. Amer.Y Nephrol 1989; 9 (suppi. A): 85-90.
- Кутырина И. М. Лечение артериальной гипертонии при хронических заболеваниях почек //Русский мед. журнал.-1999.-Том 5, № 23. -С.1535-1540.
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Что такое
эндоваскулярная хирургия Эндоваскулярное лечение
ишемической болезни сердца Эндоваскулярное лечение
аневризм аорты Эндоваскулярное лечение
атеросклероза артерий нижних конечностей.
Эндоваскулярное лечение
вазоренальной (почечной) гипертонии
Эндоваскулярное лечение
— Что такое артериальная гипертония?
— Каковы причины гипертонии?
— Как можно отличить вазоренальную гипертензию от гипертонической болезни?
— Как лечить вазоренальную гипертензию?
Диабетическая нефропатия: симптомы, стадии и лечение
admin | 02.11.2014
Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.
Диабетическая нефропатия — одна из частых причин ранней смертности и инвалидности пациентов. Диабет — далеко не единственная причина проблем с почками. Но среди тех, кто проходит диализ и стоит в очереди на донорскую почку для пересадки, диабетиков больше всего. Одна из причин этого — значительный рост заболеваемости диабетом 2 типа.
Причины развития диабетической нефропатии:
- повышенный уровень сахара в крови у пациента;
- плохие показатели холестерина и триглицеридов в крови;
- повышенное артериальное давление (почитайте наш «родственный» сайт по гипертонии );
- анемия, даже сравнительно “мягкая” (гемоглобин в крови < 13,0 г/литр) ;
- курение (!).
Симптомы диабетической нефропатии
Диабет может очень долго, до 20 лет, оказывать разрушающее влияние на почки, при этом не вызывая у больного никаких неприятных ощущений. Симптомы диабетической нефропатии проявляются, когда уже развилась почечная недостаточность. Если у пациента появились признаки почечной недостаточности. то это означает, что отходы обмена веществ накапливаются в крови. Потому что пораженные почки не справляются с их фильтрацией.
Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика
Практически всем диабетикам необходимо ежегодно сдавать анализы, которые контролируют функцию почек. Если развивается диабетическая нефропатия, то ее очень важно обнаружить на ранней стадии, пока пациент еще не ощущает симптомов. Чем раньше начинают лечение диабетической нефропатии, тем больше шансов на успех, т. е. что больной сможет прожить без диализа или пересадки почки.
В 2000 году Минздрав РФ утвердил классификацию диабетической нефропатии по стадиям. Она включала в себя следующие формулировки:
- стадия микроальбуминурии;
- стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек;
- стадия хронической почечной недостаточности (лечение диализом или трансплантацией почки ).
Позже специалисты стали использовать более детальную зарубежную классификацию осложнений диабета на почки. В ней выделяют уже не 3, а 5 стадий диабетической нефропатии. Подробнее смотрите стадии хронического заболевания почек. Какая стадия диабетической нефропатии у конкретного больного — зависит от его скорости клубочковой фильтрации (здесь подробно расписано, как ее определяют). Это важнейший индикатор, который показывает, насколько хорошо сохранилась функция почек.
На этапе диагностики диабетической нефропатии врачу важно разобраться, вызвано поражение почек диабетом или другими причинами. Следует проводить дифференциальный диагноз диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек:
- хронический пиелонефрит (инфекционное воспаление почек);
- туберкулез почек;
- острый и хронический гломерулонефрит.
Признаки хронического пиелонефрита:
- симптомы интоксикации организма (слабость, жажда, тошнота, рвота, головная боль);
- боль в области поясницы и живота на стороне пораженной почки;
- повышение артериального давления;
- у ⅓ пациентов — учащенное, болезненное мочеиспускание;
- анализы показывают наличие лейкоцитов и бактерий в моче;
- характерная картина при УЗИ почек.
Особенности туберкулеза почек:
- в моче — лейкоциты и микобактерии туберкулеза;
- при экскреторной урографии (рентген почек с внутривенным введением контрастного вещества) — характерная картина.
Диета при осложнениях диабета на почки
Во многих случаях при диабетических проблемах с почками ограничение потребления соли помогает понизить артериальное давление, уменьшить отеки и замедлить развитие диабетической нефропатии. Если у вас артериальное давление в норме, то ешьте не более 5-6 граммов соли в сутки. Если у вас уже гипертония, то ограничьте потребление соли до 2-3 граммов в сутки.
Теперь самое главное. Официальная медицина рекомендует при диабете “сбалансированную” диету, а при диабетической нефропатии — даже понизить потребление белка. Мы предлагаем вам рассмотреть возможность использования низко-углеводной диеты, чтобы эффективно понизить сахар в крови до нормы. Это можно делать при скорости клубочковой фильтрации выше 40-60 мл/мин/1,73 м2. В статье «Диета для почек при диабете » эта важная тема расписана подробно.
Лечение диабетической нефропатии
Главный способ профилактики и лечения диабетической нефропатии — понизить сахар в крови, а потом поддерживать его близко к нормам для здоровых людей. Выше вы узнали, как это возможно сделать с помощью низко-углеводной диеты. Если уровень глюкозы в крови у больного хронически повышенный или все время колеблется от высокого до гипогликемии — от всех остальных мероприятий будет мало толку.
Лекарства для лечения диабетической нефропатии
Для контроля артериальной гипертонии, а также внутриклубочкового повышенного давления в почках, при диабете часто назначают лекарства — ингибиторы АПФ. Эти препараты не только понижают артериальное давление, но и защищают почки и сердце. Их использование уменьшает риск наступления терминальной почечной недостаточности. Вероятно, ингибиторы АПФ пролонгированного действия действуют лучше, чем каптоприл. который нужно принимать 3-4 раза в день.
Если в результате приема препарата из группы ингибиторов АПФ у больного развивается сухой кашель, то лекарство заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина-II. Препараты этой группы стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, зато намного реже вызывают побочные эффекты. Они защищают почки и сердце примерно с такой же эффективностью.
Целевой уровень артериального давления для больных диабетом — 130/80 и ниже. Как правило, у пациентов с диабетом 2 типа его удается достичь, только используя комбинацию лекарств. Она может состоять из ингибитора АПФ и препаратов “от давления” других групп: диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина вместе использовать не рекомендуется. О комбинированных лекарствах от гипертонии, которые рекомендуется использовать при диабете, вы можете прочитать здесь. Окончательное решение, какие таблетки назначить, принимает только врач.
Как проблемы с почками влияют на лечение диабета
Если у больного обнаруживается диабетическая нефропатия, то методы лечения диабета значительно меняются. Потому что многие лекарства нужно отменять или понижать их дозировку. Если скорость клубочковой фильтрации значительно понижается, то следует уменьшать дозировки инсулина, потому что слабые почки выводят его намного медленнее.
Обратите внимание, что популярное лекарство от диабета 2 типа метформин (сиофор, глюкофаж) можно использовать только при скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73 м2. Если функция почек у больного ослаблена, то повышается риск лактат-ацидоза — очень опасного осложнения. В таких ситуациях метформин отменяют.
Если у больного анализы показали анемию, то ее нужно лечить, и это позволит замедлить развитие диабетической нефропатии. Пациенту назначают средства, стимулирующие эритропоэз, т. е. выработку эритроцитов в костном мозге. Это не только понижает риск почечной недостаточности, но и обычно повышает качество жизни в целом. Если диабетик еще не находится на диализе, то ему могут прописать также препараты железа.
Если профилактическое лечение диабетической нефропатии не помогает, то развивается почечная недостаточность. В такой ситуации пациента приходится подвергать диализу, а если получится, то делать пересадку почки. По вопросу трансплантации почки у нас есть отдельная статья. а гемодиализ и перитонеальный диализ мы кратко обсудим ниже.
Гемодиализ и перитонеальный диализ
Во время процедуры гемодиализа катетер вводится в артерию пациента. Он связан с внешним фильтрующим устройством, которое очищает кровь вместо почек. После очистки кровь направляют обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ можно проводить только в условиях стационара. Она может вызвать понижение артериального давления или инфекционное заражение.
Перитонеальный диализ — это когда трубка вводится не в артерию, а в брюшную полость. Потом в нее капельным методом подают большое количество жидкости. Это специальная жидкость, которая вытягивает отходы. Их удаляют по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ необходимо проводить каждый день. Он сопряжен с риском заражения в местах входа трубки в брюшную полость.
При сахарном диабете задержка жидкости, нарушения азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях скорости клубочковой фильтрации. Это означает, что больных диабетом следует переводить на диализ раньше, чем пациентов с другими почечными патологиями. Выбор метода диализа зависит от предпочтений врача, а для больных особой разницы нет.
Когда нужно начинать заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию почки) у больных сахарным диабетом:
- Скорость клубочковой фильтрации почек < 15 мл/мин/1,73 м2;
- Повышенный уровень калия в крови (> 6,5 ммоль/л), который не удается снизить консервативными методами лечения;
- Тяжелая задержка жидкости в организме с риском развития отека легких;
- Явные симптомы белково-энергетической недостаточности.
Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:
- Гликированный гемоглобин — менее 8%;
- Гемоглобин крови — 110-120 г/л;
- Паратгормон – 150–300 пг/мл;
- Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;
- Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
- Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль2/л2.
Если развивается почечная анемия у диабетиков на диализе, то назначают средства, стимулирующие эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа), а также препараты железа в таблетках или в виде уколов. Артериальное давление стараются поддерживать ниже 140/90 мм рт. ст. препаратами выбора для лечения гипертонии остаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Подробнее читайте статью «Гипертония при диабете 1 и 2 типа «.
Гемодиализ или перитонеальный диализ следует рассматривать лишь как временный этап при подготовке к трансплантации почки. После пересадки почки на период функционирования трансплантата пациент полностью излечивается от почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия стабилизируется, выживаемость больных повышается.
Планируя трансплантацию почки при диабете, врачи пытаются оценить, насколько вероятно, что у больного случится сердечно-сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт) во время операции или после нее. Для этого пациент проходит разные обследования, в т. ч. ЭКГ с нагрузкой.
Часто результаты этих обследований показывают, что сосуды, питающие сердце и/или мозг, слишком поражены атеросклерозом. Подробнее смотрите статью “Стеноз почечных артерий ”. В таком случае, перед трансплантацией почки рекомендуют хирургически восстановить проходимость этих сосудов.
Источник: http://diabet-med.com/diabeticheskaya-nefropatiya/
Здравствуйте!
Мне 48 лет, рост 170, вес 96. Мне 15 лет назад поставлен диагноз диабет 2 типа.
В данный момент я принимаю metformin.hydrochlorid 1g одну таблетку утром и две вечером и januvia/sitagliptin/ 100 mg одну таблетку вечером и инсулин один укол в день lantus 80 ml. В январе сдавала суточный анализ мочи и белок был 98.
Посоветуйте пожалуйста какие лекарства я могу начать принимать для почек. К сожалению не могу пойти к русскоязычному врачу так как живу заграницей. В интернете много противоречивой информации поэтому буду очень признательна за ответ. С уважением, Елена.
admin Post author 25.01.2014
> Посоветуйте пожалуйста какие лекарства
> я могу начать принимать для почек.
Найдите хорошего врача и обратитесь к нему! Такой вопрос можно пытаться решать «заочно», только если вам совсем жить надоело.
Добрый день! Интересует лечение почек. Диабет 1 типа. Какие необходимо делать капельницы или проводить терапию? Болею с 1987 года, уже 29 лет. Интересует также диета. Буду благодарен. Проводил лечение капельницами, Мильгаммой и Тиогаммой. Последние 5 лет не лежал в больнице из-за районного эндокринолога, которая постоянно ссылается на то, что это сложно сделать. Чтобы лечь в больницу, якобы нужно определенно плохое самочувствие. Наглое безразличное отношение врача, которому абсолютна все равно.
admin Post author 05.12.2014
> Какие необходимо делать капельницы
> или проводить терапию?
Изучите статью «Диета для почек » и обследуйтесь, как там написано. Основной вопрос — какой диеты придерживаться. А капельницы — это третьестепенное.
Здравствуйте. Ответьте, пожалуйста.
У меня хронические отеки лица (щеки, веки, скулы). С утра, днем и вечером. При нажатии пальцем (даже слегка) остаются вмятины, ямки, которые проходят не сразу.
Проверяла почки, УЗИ показало песок в почках. Сказали пить больше воды. Но от «больше воды» (когда пью больше 1 литра в день) отекаю еще больше.
С началом низко-углеводной диеты мне стало сильнее хотеться пить. Но я стараюсь все равно пить 1 литр, так как проверяла — после 1.6 литра гарантированы сильные отеки.
На этой диете с 17 марта. Пошла четвертая неделя. Пока отеки на месте, да и вес стоит. Села на эту диету, потому что нужно сбросить вес, избавиться от постоянного ощущения набухания, и избавиться от урчания в животе после углеводной еды.
Подскажите, пожалуйста, как правильно рассчитать свой питьевой режим.
admin Post author 21.04.2015
> как правильно рассчитать свой питьевой режим
В первую очередь, вам нужно сдать анализы крови и мочи, а потом рассчитать скорость клубочковой фильтрации почек (СКФ). Подробности читайте здесь. Если СКФ окажется ниже 40 — низко-углеводная диета запрещена, она только ускорит развитие почечной недостаточности.
Я стараюсь всех предупреждать — сдайте анализы и проверьте свои почки, прежде чем переходить на низко-углеводную диету. Вы этого не сделали — получили соответствующий результат.
> Проверяла почки, УЗИ показало
В первую очередь, нужно сдавать анализы крови и мочи, а УЗИ уже потом.
