Выраженная артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии.
• О выраженной артериальной гипертензии говорят, если диастолическое АД > 120 мм рт. ст.
• Неотложное внутривенное введение гипотензивных препаратов требуется редко и потенциально опасно. Резкое снижение АД может привести к инсульту, инфаркту миокарда или почечной недостаточности.
Анамнез.
• Имеется ли у пациента артериальная гипертензия в анамнезе? Какое лечение он получал? Насколько эффективным было данное лечение? Какие исследования были проведены для исключения других причин артериальной гипертензии? Имеются ли сопутствующие заболевания почек или сердца?
• Имел ли пациент в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние? В этом случае снижение артериального давления может усугубить неврологическое поражение: до начала гипотензивной терапии проконсультируйтесь с невропатологом.
• Имеются ли признаки гипертензивной энцефалопатии (наблюдается редко)? Возможны затруднения в дифференциальной диагностике гипертензивной энцефалопатии, субарахноидального кровоизлияния и инсульта. В пользу гипертензивной энцефалопатии говорят постепенное появление симптомов и отсутствие (или позднее появление) очаговой неврологической симптоматики. При наличии сомнений до начала внутривенной терапии для исключения церебрального или субарахноидального кровоизлияния необходимо организовать проведение компьютерной томографии.
• Имеются ли у пациента остро возникшая боль в грудной клетке (исключите расслоение аорты или одышка (исключите отек легких вследствие левожелудочковой недостаточности).
Обследование.
• Измерьте АД на обеих руках.
• Оцените наличие признаков сердечной недостаточности и аортальной регургитации.
• Оцените наличие и симметричность пульса на основных артериях (оцените время между появлением пульса на плечевой и бедренной артериях).
• Выслушайте шумы над каротидной и бедренной артериями, брюшным отделом аорты.
• Обследуйте живот (? пальпируются ли почки. пальпируется ли аневризма брюшного отдела аорты)
• Обследуйте глазное дно. Кровоизлияния в сетчатку, экссудация и отек соска зрительного нерва (не вследствие других причин) свидетельствуют о прогрессирующей или «злокачественной» артериальной гипертензии.
Показания к экстренной терапии артериальной гипертензии.
• Гипертензивная энцефалопатия.
• Острое расслоение аорты.
• Левожелудочковая недостаточность с альвеолярным отеком легких.
При наличии показаний к экстренной терапии переведите пациента в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии.
• Катетеризируйте артерию для осуществления длительного мониторинга артериального давления и мочевой пузырь для контроля диуреза. При одышке или снижении сатурации < 90 % дайте кислород.
• При левожелудочковой недостаточности или энцефалопатии введите внутривенно 40—80 мг фуросемида.
• Начните внутривенную терапию с целью снижения диастолического АД не более, чем до 100—110 мм рт. ст. в течение 1 ч.
• Назначьте соответствующую терапию внутрь.
Оглавление темы «Кардиологическая патология — неотложная помощь.»:
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
заболевание, характеризующееся повышением диастолического и систолического артериального давления. В норме у лиц моложе 50 лет артериальное давление не превышает 140/90 мм рт. ст. У лиц старше 50 лет оно может быть несколько выше. Увеличение его сверх 160/100 мм следует считать гипертонией во всех возрастных группах. Гипертоническая болезнь наряду с атеросклерозом является одним из наиболее частых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Возникновение гипертонической болезни часто связано с нервно-психическим перенапряжением, особенно у лиц, у которых наблюдается так называемый синдром тревоги. У некоторых лиц имеет место наследственное предрасположение. Помимо этого, имеют значение предшествующие мозговые травмы, атеросклероз, перенесенные ранее заболевания почек, климакс. Иногда тяжелая форма гипертонической болезни развивается непосредственно вслед за тяжелой психической травмой, что, например, встречалось в период Великой Отечественной войны в блокированном Ленинграде и др.
В патогенезе гипертонической болезни существенное значение имеет нарушение деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах (ретикулярная формация мозга). При этом возникает спазм артериол большого круга кровообращения, в частности в почках. Это может привести к повышенному выбросу ренина, превращающегося в крови в ангиотензин, который обладает выраженным прессорным действием. Одновременно с этим увеличение содержания ренина в крови в некоторых случаях приводит к повышенной секреции корой надпочечников альдосте-рона, что сопровождается задержкой натрия и способствует поддержанию высокого артериального давления. В поддержании повышенного артериального давления, по-видимому, имеет значение недостаток так называемых депрессорных факторов. В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления в ряде случаев обусловливается не сосудистым спазмом, а увеличением сердечного выброса при недостаточном расширении артериол.
Клинически при обычном течении гипертонической болезни можно выделить три стадии. В раннем периоде болезни (I стадия) подъемы артериального давления бывают нестойкими, длительно может наблюдаться и нормальное давление. В этот период больные обычно предъявляют жалобы общего характера на слабость, раздражительность, плохой сон, головную боль, боль в сердце, сердцебиение. При обследовании, помимо повышения артериального давления, иногда находят некоторое увеличение левого желудочка сердца, небольшие изменения глазного дна: незначительное сужение артериол с некоторым расширением Еен. Во II стадии болезни повышение давления становится стойким. При этом описанные выше невротические жалобы могут быть менее выраженными, хотя нередко появляются головокружение, одышка, вместо нетипичных болей в сердце может развиться истинная стенокардия (см.). При обследовании определяется увеличение сердца за счет левого желудочка, более выраженное и стойкое сужение артерий глазного дна с признаками их склероза. Bill стадии болезни наряду с симптомами гипертонической болезни и артериолосклероза обычно имеются и выраженные признаки атеросклероза, что приводит к нарушению. деятельности важнейших органов: сердца, почек, головного мозга. При этом болезнь может протекать с преимущественным поражением того или иного органа, что обусловливает и характер жалоб больных, в связи с чем выделяют кардиальный, церебральный и другие варианты болезни. При преимущественном поражении сердца у больных развивается типичная стенокардия, а затем и выраженная сердечная недостаточность. При поражении сосудов мозга возможны мозговые инсульты (см. раздел «Нервные болезни»), могут быть жалобы на тяжелые головные боли,снижение памяти, развивается истощение, слабоумие. В этой стадии болезни нередко обнаруживают изменения в моче; протеинуршо, гематурню. Чаще они зависят от наличия сердечной недостаточности, хотя могут быть связаны и с нефросклерозом, который подтверждается снижением удельного веса мочи. Выраженный нефросклероз с явлениями почечной недостаточности развивается очень редко.
Для гипертонической болезни характерно волнообразное течение заболевания с периодическими остро протекающими резкими ухудшениями в виде так называемых кризов. В период криза обычно наблюдается значительное повышение артериального давления с интенсивной головной болью, головокружением, рвотой, иногда более тяжелым поражением центральной нервной системы. Наряду с церебральными нарушениями может наблюдаться обострение коронарной недостаточности, увеличение или появление признаков сердечной недостаточности, протеинурии.
Изредка встречается более тяжелая так называемая злокачественная, быстро прогрессирующая форма гипертонической болезни. При этом повышение артериального давления бывает особенно значительным — до 300/180 мм, сопровождается ухудшением зрения вследствие поражения сетчатой оболочки глаза и отека сосочка зрительного нерва. Быстро прогрессируют мозговые симптомы, сердечная недостаточность. Для этой формы болезни типично поражение почек: наряду с протеинурией и гематурией падает удельный вес мочи, развивается картина уремии. Морфологически при этом имеет место артериолонекроз, в частности в почках и других органах. Больные быстро теряют в весе. Болезнь часто сопровождается увеличением СОЭ, появлением нейтрофильного лейкоцитоза, выраженными изменениями электрокардиограммы.
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни проводят с симптоматическими гипертониями при разнообразных заболеваниях почек (нефриты, пиелонефрит, заболевания сосудов почек с их сужением), поражении некоторых эндокринных желез (синдром Иценко — Кушинга, опухоли надпочечников). При этом, помимо гипертонии, обнаруживают другие признаки основного заболевания. Иногда для уточнения диагноза требуется проведение специальных исследований. При систолической гипертонии, например, возникающей при склерозе аорты и крупных ее ветвей, бывает повышено только максимальное давление, а минимальное остается нормальным или даже сниженным, например 180/70—150/50 мм рт. ст. Систолические гипертонии встречаются при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты.
Лечение. В начальных стадиях гипертонической болезни наряду с общими мероприятиями, применяемыми для профилактики гипертонической болезни, назначают успокаивающие средства: валериану, бром, элениум (по 0,01 г 2—3 раза), седуксен (по 0,005 г 2 раза в день), а также резерпин (по 0,1 мг 2—3 раза в день), папаверин (по 0,04 г 3 раза в день), дибазол (по 0,02 г 3 раза в день), обзидан или индерал (по 0,04 г 3 раза в день). В этот период особенно полезно пребывание больных в специальных профилакториях, организуемых при промышленных предприятиях. Рекомендуется ограниченное потребление соли. При более выраженной гипертонии наряду с препаратами раувольфии (резерпин и др.) назначают гипотиазид (по 0,025 г 2 раза в день), допегит (по 0,25 г 2—4 раза в день курсами). При отсутствии эффекта целесообразно добавление антагониста альдостерона — альдактона (верошпирон по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день).
При гипертонических кризах показано введение внутривенно 5—10 мл 25% раствора сульфата магния, дибазол — 1—3 мл 1% раствора, эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора внутривенно, горчичники, пиявки на затылок при соблюдении больным строгого постельного режима. При развитии осложнений в виде коронарной или сердечной недостаточности лечение проводят по общим правилам.
Профилактика гипертонической болезни заключается в нормализации условий труда и общего режима. У лиц с невротическими состояниями, появление которых может предшествовать развитию гипертонической болезни, особенно необходимы достаточный сон, устранение тревожных ситуаций, занятия физкультурой, санаторно-курортное лечение.
Артериальная гипотензия
Она характеризуется систолическим давлением ниже 100 мм рт. ст. диастолическим давлением — ниже 60 мм рт. ст. Различают первичную и вторичную артериальные гипотензии. Первичная, или эссенциаль-ная, гипотензия проявляется в 2 вариантах: а) как конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД, не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»); б) как хроническое заболевание с типичной симптоматикой: слабость, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость, вялость, склонность к ортостатическим реакциям, укачиванию, повышенная термо-и барочувствительность («нейроциркуляторная астения»). Вторичная артериальная гипотензия наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, болезни Аддисона, язвенной болезни, микседеме, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гипатите, циррозе печени, при действии лекарственных препаратов и т. д.
Напоминаем вам, что ни одна статья или сайт не смогут поставить правильный диагноз. Нужна консультация врача!
