Ситуационные задачи на тему: Гипертонические кризы
1. Машиной скорой помощи доставлена пациентка С. 50 лет, с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. При объективном обследовании: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс -100 уд. в мин. ритмичный, напряжен, АД – 220/ 110 мм рт. ст.
Задание
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
2. Машиной скорой помощи доставлен пациент, страдающий артериальной гипертонией, с жалобами на головную боль, головокружение, одышку, чувство "нехватки воздуха", кашель с выделением розовой пенистой мокроты.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.
Задание
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Пациентка Д, 42 лет, страдающая артериальной гипертонией, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.ст. ЧДД 18 в минуту.
Задание
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Пациент В, 56 лет обратился с жалобами на слабость, головокружение. При объективном обследовании — лицо бледное, отечное, АД 210/120 мм.рт.ст. пульс напряженный 64 в минуту, ЧДД 18 в минуту. При расспросе выяснилось, что последние два дня пациент нарушал диету (съел банку соленых грибов) и не принимал гипотензивные препараты, так как ему «стало лучше».
Задание:
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
5.Пациентка 45 лет, обратилась с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон. Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД — 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД — 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задание:
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
6. Больная И. 55 лет. Жалуется на головные боли, мелькание мушек перед глазами, плохой сон. Впервые 6 лет назад зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт ст. 2 года назад перенесла инфаркт миокарда, назначенную терапию принимала нерегулярно, Рост 164 вес 82 кг. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/115 мм рт.ст. Пульс 68 уд. в минуту, ритмичный, напряженный.
Задание:
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
7. Больная К. 37 лет, учительница, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкую головную боль, рвоту, “мелькание мушек” перед глазами. Болеет около 7 лет, наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертонии, АД в пределах от 140/80 до 180/100 мм рт.ст. Объективно: гиперемия кожи лица, пульс 100 в 1 минуту, АД 200/110 мм рт.ст
Задание:
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
8. Пациент В. 57 лет, вызвал скорую помощь с жалобами на одышку, чувство "нехватки воздуха", кашель.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.
Задание
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
9. Больная П. 65 лет, жалуется на сильную головную боль, общую слабость, головокружение. носовое кровотечение. Страдает артериальной гипертонией в течение ряда лет. Ухудшение состояния около 2-х недель. Лекарства принимает нерегулярно. Какую диету соблюдать не знает.
Объективно: состояние тяжелое. ЧДД – 20 в мин. пульс 68 в мин. АД –240/120 мм.рт.ст.
Задание
1. Ваш диагноз
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
10. В приемное отделение больницы скорой помощи обратилась пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. При объективном обследовании: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс -100 уд. в мин. ритмичный, напряжен, АД – 220/ 110 мм рт. ст.
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
001. ПРИ «МОКРОМ» УТОПЛЕНИИ В КРОВИ ПРОИСХОДИТ:
1. если имеется паралич конечностей
2. если имеется дизартрия
3. если отсутствует сознание
4. если имеется непроизвольное мочеиспускание и дефекация
5. если больной агрессивен
Правильный ответ 3
Задача № 1. При пожаре спасатели вынесли из горящего помещения человека,
находящегося в бессознательном состоянии. На пострадавшем горят брюки на правой нижней конечности, обувь тлеет. Дыхание нарушено, сердечная деятельность сохранена.
Вопрос: 1. установите предварительный диагноз.
- укажите примерную площадь ожоговой поверхности.
- какое первое мероприятие должны произвести спасатели после выноса пострадавшего?
- какую неотложную помощь должны оказать Вы?
Ответ: 1. ожог правой нижней конечности.
2. примерно 15-16% (бедро, голень).
6. накинуть на нижнюю половину туловища пострадавшего плотный материал (одеяло, плащ, пальто).
7. проводить искусственную вентиляцию лёгких, наложить асептическую повязку.
Задача № 2. Горные спасатели извлекли из под лавины туриста и доставили его в
медпункт. Пострадавший предъявляет жалобы на жгучие боли и зуд в обеих стопах.
Объективно: кожа на обеих стопах отёчна, «мраморность» кожи, напряжённость и
снижение чувствительности.
Вопрос: 1. установите предварительный диагноз.
2. установите степень поражения.
3. какие мероприятия должны были провести спасатели?
4. окажите первую медицинскую помощь.
Ответ: 1. отморожение обеих стоп.
2. первой степени.
3. снятие мокрой одежды и обуви, одеть сухую и тёплую одежду и обувь.
4. лёгкий массаж обеих стоп, можно провести тёплые ножные ванны с температурой воды 24 о С и постепенно доводя её до 36 – 40 о С.
Задача № 3. Во время бури произошел обрыв электрического провода. Оборванный провод упал на человека, в результате чего он получил электротравму. Находится на земле в бессознательном состоянии. Оголённый провод находится на правом плече пострадавшего.
Вопросы: 1. укажите по какому пути прошёл электрический ток по телу пострадавшего?
2. как провести обесточивание пострадавшего?
3. какие патологические изменения можно обнаружить на коже пострадавшего?
4. проведите мероприятия первой медицинской помощи.
Ответ: 1.через правую руку и правую ногу.
2. сухой палкой или используя сухой материал необходимо сбросить оголённый провод с пострадавшего.
3. на коже пострадавшего в месте контакта провода с телом можно обнаружить ожог кожи, так называемую «электрометку».
4. необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких и непрямой массаж сердца. На «электрометку» наложить асептическую повязку.
Задача № 4. Во время пикника, после употребления алкоголя молодой человек решил искупаться. С разбега нырнул в воду, но не вынырнул. Друзья вынесли его на берег через 5 минут и начали проводить реанимационные мероприятия, которые успеха не имели.
Вопросы: 1. какой вид утопления возможен у пострадавшего?
2. какие реанимационные мероприятия проводили товарищи?
3. укажите возможную причину смерти.
4. какие мероприятия первой медицинской помощи можно не проводить при данном виде утопления?
Ответы: 1.вторичное утопление.
2. искусственную вентиляцию лёгких и непрямой массаж сердца, удаление воды из лёгких.
3. остановка сердечной деятельности.
4.удаление воды из лёгких.
Задача № 5. в магазине пожилой женщине стало плохо. Предъявляет жалобы на боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией болей в левую ключицу, слабость, тошноту, страх за свою жизнь, чувство нехватки воздуха. Больную поместили в подсобное помещение, начали оказывать первую медицинскую помощь и вызвали скорую помощь.
Вопросы: 1. установите предварительный диагноз.
2. какие мероприятия первой медицинской помощи Вы можете провести при данных обстоятельствах?
Ответ: 1. инфаркт миокарда.
2. создать покой, полусидячее положение, расстегнуть одежду, дать тёплый чай, проводить психологическую работу, вызвать скорую помощь.
Задача № 6. Вы студент второго курса медицинского ВУЗа. К Вам обратился знакомый с жалобами на сильную головную боль, тошноту, появление тёмных пятен перед глазами, бала однократная рвота. Все эти явления возникли через некоторое время после психоэмоционального напряжения. Вашему пациенту 46 лет, ранее отмечалось повышение артериального давления проводилось лечение гипотензивными средствами.
Вопрос: 1.установите предварительный диагноз.
2. окажите первую медицинскую помощь.
3. с каким фактором саморегуляции связано ухудшение самочувствия?
Ответ: 1. гипертонический криз первого типа.
2. создать покой, провести психологическую беседу, вызвать скорую помощь, выяснить какие у него имеются медикаменты и если есть гипотензивные то дать ему их.
3. в данном случае при гипертоническом кризе первого порядка произошёл выброс адреналина.
Задача № 7. Женщина 45 лет после принятия вертикального положения внезапно потеряла сознание и упала. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица у пациентки, на коже лба испарина, дыхание ослабленное, пульс на сонной и лучевой артериях редкий, слабый, мышцы туловища и конечностей расслаблены.
Вопрос: 1. установите предварительный диагноз.
2. с чем связано внезапная потеря сознания?
3. какое второе название имеет данное состояние?
. окажите первую медицинскую помощь.
Ответ: 1. обморок.
2. с внезапно наступившим малокровием мозга.
3. ортостатический коллапс.
4. создать покой, под ноги положить валик (чтобы ноги были выше головы), расстегнуть одежду. Если имеется нашатырный спирт, то произвести ингаляцию. Побрызгать холодной водой на лицо.
Задача № 8. На улице внезапно упал пешеход. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи лица, сознание отсутствует, синюшность губ, на шее пульсация сосудов выражена, правый угол рта опущен, щека «парусит», зрачки расширены на свет реагируют вяло. Поднятые руки и ноги падают «как плети», сухожильные рефлексы отсутствуют. Пульс напряжен, медленный.
Вопрос: 1. установите предварительный диагноз.
2. какая форма поражения у больного?
3. какова причина возникшего состояния?
4. окажите первую медицинскую помощь.
/ Ситуационные задачи к экзамену по внутренним б-ням (5 курс)
www.spbgmu.ru
Ситуационные задачи с эталонами ответов к экзамену по внутренним болезням для 5 курса стоматологического факультета.
По пособию, рекомендованному кафедрой внутренних болезней.
Во время обращения пациента к стоматологу у него сохранялись на протяжении около 30 минут интенсивные сжимающие боли за грудиной, прием нитроглицерина был малоэффективен. Ранее боли возникали за грудиной и купировались нитратами. Три дня назад боли стали продолжительнее и повторялись до 3-6 раз в сутки, облегчение наступало лишь после приема нескольких таблеток нитроглицерина.
Во время осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца незначительно ослаблены. В остальном — без существенных особенностей.
Ваш предположительный диагноз?
Какова Ваша тактика?
1. ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения).
2. Полноценное обезболивание, антиангинальные препараты в больших дозах, (антагонисты кальция — финоптин, коринфар; нитраты, β-адренергические блокаторы), антикоагулянты (гепарин). Транспортировка в специализированное отделение (вызов кардиологической бригады скорой помощи).
Пациент 62 лет обратился в стоматологический кабинет с жалобами на сильную боль в нижней челюсти. Десять лет страдает гипертонической болезнью. Последние два года периодически стал отмечать боль в нижней челюсти, которая возникала при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. После небольшого отдыха боль проходила. За месяц до обращения к стоматологу боль стала интенсивнее и продолжительнее (длилась 30 минут), появлялась даже в покое, во время сна, сопровождалась страхом смерти.
Осмотревший пациента стоматолог увидел разрушенную коронку левого третьего моляра, диагностировал пульпит и удалил зуб. Сразу же после этого развился особенно интенсивный приступ боли в нижней челюсти, сопровождавшийся удушьем, головокружением, холодным потом.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные и влажные. Пульс 92 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Число дыханий 26 в 1 минуту. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
О чем могут свидетельствовать влажные хрипы в легких?
Какова Ваша тактика ?
Каковы причины диагностической ошибки врача стоматолога?
Ответ
ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отек легких.
Хрипы свидетельствуют о застое в легких.
В условиях стоматологического кабинета до приезда кардиологической бригады необходимо:
Копирование болевого синдрома анальгетиками, морфием и егопроизводными, нейролептоаналгетиками.
Борьба с шоком: увеличение объема циркулирующей крови, прессорные амины, глюкокортикоиды, малые дозы сердечных гликозидов.
Антиаритмическая терапия: лидокаин, соли калия.
4) Антикоагулянтная терапия.4.
а) Атипичная локализация болевого синдрома.
б) Не были учтены анамнестические данные (не собран анамнез?):внезапное появление боли, исчезновение ее после прекращения физической нагрузки. Было оставлено без внимания нарастание интенсивности и продолжительности боли, появление ее даже в покое, во время сна, чувство страха при этом, что говорило о прогрессирующей ишемической болезни сердца.
Пациент 39 лет на приеме у стоматолога жаловался на боль в обеих челюстях, общую слабость. Страдал гипертонической болезнью, много курит. В течение полугода отмечает приступы жгучей боли в челюстях при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Изредка боль распространялась на переднюю поверхность шеи, верхнюю треть грудины. После 5-10 минут отдыха боль проходила. Ранее обращался в поликлинику и две недели безуспешно лечился по поводу обострения хронического периодонтита.
Стоматологом было произведено удаление зуба. Спустя несколько минут развился тяжелейший приступ боли в челюстях и за грудиной, сопровождавшийся тошнотой и холодным потом.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичен. АД 100/50 мм рт.ст. 1 тон ослаблен. В остальном — без особенностей.
Ваш предположительный диагноз?
Назначьте экстренную терапию.
Каковы причины диагностической ошибки?
1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок?
2. Купирование болевого синдрома: морфин, промедол, фентанил с дроперидолом.
Улучшение сократительной способности миокарда: строфантин или коргликон.
Борьба с шоком: кордиамин, симпатомиметики, увеличение объема циркулирующей крови (плазмозаменители).
3. а) Атипичная локализация боли.
б) Молодой возраст больного (возраст больных не должен определять тактику врача, так как в последнее время ишемическая болезнь сердца все чаще встречается у людей молодого возраста).
Пациент 35 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на острую зубную боль. При подъеме по лестнице в стоматологический кабинет внезапно появились раздирающие боли за грудиной, слабость. Сопровождающие его лица сообщили врачу стоматологу, что больному стало плохо, он побледнел, покрылся потом и чуть не упал на пол, жаловался на резкую боль в области сердца.
Врач посадил больного на стул и начал подсчитывать пульс, измерять АД. Больной был удовлетворительного питания, перед этим ничем не болел. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/80 мм рт.ст. Врач еще не закончил осмотр, как больной потерял сознание. Пульс и АД не определялись, зрачки расширились, на свет не реагируют, единичные храпящие дыхательные движения, быстро нарастал цианоз. Зарегистрированная ЭКГ в первом стандартном отведении выявила фибрилляцию желудочков. Врач совместно с помощниками начал наружный массаж сердца, искусственное дыхание; внутривенно введено 6 мл 2% раствора лидокаина и 10 мл панангина. Не приходя в сознание больной умер.
На секции во внутренних органах патологических изменений не обнаружено, также не выявлено очаговых изменений и в миокарде.
Учитывая клинические данные и данные секции, сформулируйте диагноз и укажите непосредственную причину смерти больного.
Проанализируйте тактику врача и укажите, была ли допущена ошибка при оказании неотложной помощи больному или ее не было?
Если ошибка была, укажите ее.
3. Как Вы поступили бы в подобной ситуации? Перечислите по порядку свои действия.
Ответ
ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков.
Врач допустил ошибку — не предпринял срочных мер для купирования болевого синдрома.
а) Срочно купировать боль. Для этого больного нужно уложить на топчан, дать таблетку нитроглицерина и при отсутствии эффекта ввести внутривенно наркотические анальгетики (промедол или морфин или фентанил с дроперидолом).
б) После купирования боли записать ЭКГ, закончить осмотр больного и срочно госпитализировать в кардиологическое отделение.
в) При наступлении фибрилляции желудочков произвести электрическую дефибрилляцию. С восстановлением ритма сердца внутривенно ввести бикарбонат натрия, кокарбоксилазу, лидокаин (или тримекаин), калий-глюкозо-инсулиновую смесь,
г) Если отсутствует электрический дефибриллятор, то продолжатьнаружный массаж сердца и искусственное дыхание, ввести внутривенно адреналин 0,1%-1мл повторно каждые 5 мин. лидокаин 80-120 мг, новокаинамид 10% раствор 5-10 мл, бикарбонат натрия 2 мл/кг 4% раствора.
Пациентка 59 лет при обращении к стоматологу пожаловалась на головные боли в теменно-затылочной части, одышку при ходьбе, приступы удушья в покое, перебои в области сердца. Повышение АД отмечает более 10 лет. В момент осмотра появилось удушье, кашель с выделением пенистой мокроты, давящие боли за грудиной. АД 245/135 мм рт.ст.
Состояние тяжелое, бледна, кожа влажная. Дыхание над легкими ослабленное, много влажных хрипов с обеих сторон. Деятельность сердца аритмичная, тоны глухие, тахикардия до 140 в минуту. Печень выступает на 1 -2 см ниже реберной дуги. Отеков нет.
Ваш предположительный диагноз?
Какова неотложная терапия?
3 Чем грозит больной снижение систолического давления до 100-110 мм рт.ст.?
Ответ
Гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз. Отек легких.
Ганглиоблокаторы, миолитики, нитраты, быстродействующие мочегонные, при наличии аритмии β-блокаторы, кислород.
Возможно нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт).
(Доказано, что внутривенное введение стимуляторов сердечной деятельности на фоне массажа сердца практически столь же эффективно, как внутрисердечное, однако последнее сопряжено с возможностью риска прямого повреждения миокарда, проводящей системы сердца. В связи с этим показания к внутрисердечным введениям лекарственных препаратов должны быть максимально сужены.)
Во время стоматологического приема у пациентки 32 лет появился приступ удушья. В течение последних 2-х месяцев у больной, которая часто болела воспалениями легких, появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера.
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопное. Выражен акро-цианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий в минуту — 26. Звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание везикулярное, резко ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, число сердечных сокращений — 96 в 1 минуту. Пульс одинаков на обеих руках, мягкий, слабого наполнения, 96 ударов в минуту. АД на обеих руках 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении.
Ваш предположительный диагноз?
Назначьте лечение.
Ответ
Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, течение средней тяжести. ДН 1 ст. Астматическое состояние?
Бронхолитики (симпатомиметики- адреналин, эфедрин, эуспиран, беротек, сальбутамол, миолитики — эуфиллин).
Глюкокортикоиды.
Отхаркивающие средства.
Десенсибилизирующая терапия.
Профилактика простудных заболеваний, загрязнения воздушной среды, эффективное лечение воспалительных заболеваний легких.
Больная 48 лет, страдает приступами удушья с 19 лет, сопровождающимися затрудненным выдохом, сухим кашлем, потоотделением. Заболевание развилось после пневмонии. Обострения заболевания первые 10 лет болезни возникали раз в два-три года, продолжались в среднем 2 недели, были связаны с переохлаждением, обострениями бронхита, пневмониями. Приступы удушья купировались приемами эфедрина и теофедрина. Последнее время обострения заболевания участились. Приступы удушья стали возникать при вдыхании резких запахов, смене температур воздуха, эмоциональном напряжении. Два года назад больной был назначен преднизолон /максимальная суточная доза 15 мг, минимальная поддерживающая доза 7,5 мг/. Ухудшение состояния три дня назад: возник приступ удушья, который не купировался инъекциями лекарств, сделанными врачами неотложной помощи. Больная принимает 15 мг преднизолона в сутки.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, щек, крыльев носа. Пульс 136 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены на верхушке. Число дыханий — 18 в минуту. Дыхание с удлиненным выдохом, свистящее, слышны хрипы на расстоянии. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно — коробочный звук. Выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы в большом количестве с обеих сторон. Пальпируется увеличенная печень на 2 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, уплотненная, малоболезненная. Пастозность голеней.
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия?
1. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, тяжелое течение, гормонозависимая. Астматическое состояние.
2. Внутривенно капельное введение жидкости (глюкоза 5%, изотонический раствор), преднизолон струйно (90-120 мг) и капельно, эуфилпин внутривенно, оксигенотерапия, лазикс внутривенно, муколитики. При отсутствии эффекта — искусственная вентиляция легких, фторотановый наркоз, промывание бронхов через бронхоскоп 2% раствором гидрокарбоната натрия, отсасывание мокроты.
Больной 56 лет находится в специализированном стационаре по поводу злокачественной опухоли слизистой оболочки дна полости рта с распространением на боковую поверхность языка и нижнюю челюсть слева, с метастазами в региональные лимфоузлы (T3 N2 M0 ).
После курса предоперационной телегамматерапии (62 Грэй) планируется операция: резекция нижней челюсти слева на уровне 2-8 зубов с удалением опухоли, тканей дна полости рта, резекцией части языка слева, с одномоментной подчелюстной и шейной футлярно-фасциальной лимфаденэктомией. Трахеостомия.
При клиническом обследовании установлены сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Простой хронический бронхит. Нарушены акты жевания и глотания. Изредка во время еды поперхивается, при этом развивается приступ кашля. В откашливаемой мокроте больной наблюдал элементы пищи. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы.
1. Объясните причину описанных приступов кашля у больного.
2. Проведите прогнозирование возможностей развития после операции аспирационного синдрома и воспалительных бронхолегочных осложнений.
3. Укажите принципы лечения в предоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений со стороны внутренних органов.
1. До хирургического вмешательства имеются признаки аспирационного синдрома, поэтому во время еды поперхивание и кашель, в мокроте элементы пищи.
2. По характеру и объему планируемая операция относится к прогностически угрожающей в отношении развития аспирационного синдрома.
3. а) Антибактериальная терапия
б) Иммуностимулирующая терапия
в) Отхаркивающие и бронхолитические препараты
г) ЛФК. Возможно зондовое питание.
Больной 62 лет находится в специализированном отделении челюстно-лицевой онкологии по поводу злокачественного новообразования слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти в области 7, 8 зубов слева с метастазами в подчелюстные лимфоузлы (T2 N1 M0 ). Один месяц назад закончен курс лучевой терапии, суммарная доза на очаг 58,5 Грэй. В стационаре до операции со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Произведена операция: резекция нижней челюсти слева от 5 зуба — экзартикуляция суставного отростка, резекция тканей дна полости рта, операция Ванаха слева, трахеостома.
При осмотре на третьи сутки после операции состояние больного тяжелое, температура тела 37,8°С, находится в положении сидя с наклоном головы и туловища вперед. Выраженный отек мягких тканей лица, органов полости рта, отечный неподвижный язык выступает за пределы резцов на 3-4 см. Из полости рта самопроизвольно вытекает слюна, смешанная с гнойно-сукровичным раневым секретом. Дыхание через естественные дыхательные пути невозможно. Дышит через трахеостому. Акт глотания невозможен, питание осуществляется через резиновый зонд, введенный через левый носовой ход. Наблюдается частый кашель с выделением из трахеостомы обильной мокроты слизисто-гнойного характера. Больной предпочитает не лежать на спине из-за усиления кашля, одышки и увеличения количества мокроты.
Над легкими перкуторно ясный тон, дыхание жесткое, выслушиваются обильные сухие хрипы преимущественно над нижними зонами легких. После продуктивного кашля хрипы не исчезают, однако уменьшается количество низкотональных сухих хрипов. Проба на аспирацию с 1% водным раствором метиленового синего резко положительная (через 1-2 мин после введения красителя в полость рта из трахеостомы выделяется окрашенная мокрота). При рентгеноконтрастной пробе на аспирацию через 20 минут после введения йодолипола в полость рта на рентгенограмме органов грудной клетки выявляется справа и слева в нижних долях контрастирование контуров трахеи и бронхов до 4-6 порядка. Очаговых инфильтративных изменений легочной ткани не определяется. При внутривенном перфузионном радионуклидном сканировании легких с МАА-йод-131 установлено снижение накопления радионуклида в нижних зонах обоих легких. Спирография: выявляется нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по обструктивному типу. Анализ крови: Эр. 3,3*10 12 /л, Нв. 100г/л, Цв.п. 0,9, ретикулоциты 0,9%. Л. 12,1*10 9 /л, Б. 0%, Э. 0%, П. 1%, С. 68%, Л. 18%, М. 2%, СОЭ 26 мм/ч.
Какие развились бронхолегочные осложнения?
Принципы лечения?
1. После операции развился выраженный аспирационный синдром и диффузный простой трахеобронхит.
2. а) Борьба с аспирацией: ввести трахеостомическую трубку с воронкообразным обтуратором трахеи; наладить питание через спадающийся желудочный зонд; санация трахеобронхиального дерева
б) Антибиотики
в) Иммуностимулирующая терапия
г) ЛФК, постуральный дренаж, горчичники на грудную клетку.
№10
Пациентка 50 лет, находясь на приеме у стоматолога, пожаловалась на сильные боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо, челюсть и под правую лопатку. Болевой приступ со слов пациентки продолжается уже более 15 минут, сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Заболела остро, приехав в стоматологическую поликлинику из пригорода на автобусе.
В анамнезе — хронический холецистит, по поводу чего больная принимала амбулаторное лечение.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Больная беспокойна, стонет. Выявлено умеренное вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки при поверхностной пальпации, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Положительные симптомы Кера, Ортнера.
Ваш предположительный диагноз?
Какова неотложная терапия?
1. Печеночная колика. Желчнокаменная болезнь?
2. Необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств:внутримышечно раствор баралгина 5,0; подкожно 0,1% — 1,0 мл атропина; внутримышечно 2% -2,0 мл но-шпы; внутримышечно 50% — 1,0 мл анальгина.
Применение наркотиков при печеночной колике допустимо в исключительных случаях при исключении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
№11
В приемное отделение больницы доставлен мужчина 37 лет, инженер. Жалобы на повторную рвоту «кофейной гущей», головокружение, общую слабость, дегтеобразный стул.
Тупые боли в эпигастральной области впервые появились 5 лет тому назад. Обычно боли возникали через 1,5 часа после приема пищи. Тогда же при обследовании в стационаре была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. В осенне-весеннее время периодически появлялись поздние боли в подложечной области, но больной продолжал работать. Нерегулярно принимал викалин, альмагель. В последние две недели вновь появились аналогичные боли. Два дня тому назад больной отметил прогрессирующую слабость, головокружение. Сегодня утром на работе внезапно появилась рвота «кофейной гущей», черный стул.
При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конечности холодные. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, несколько вправо от средней линии. Симптомов раздражения брюшины нет.
При исследовании крови: Эр. 1,5*10 12 /л, Нв. 90 г/л, Цв.п. 0,8, Лейк. 9,2*10 9 /л, СОЭ 28 мм/ч.
При ректальном исследовании на перчатке дегтеобразные массы.
Поставьте клинический диагноз.
Назначьте лечение.
1. Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
Срочная консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
Режим 1 (строгий постельный), голод, затем высококалорийная белковая диета Мейленграхта. Лед на подложечную область.
Медикаментозное лечение:
1) борьба с сосудистой недостаточностью — мезатон 1% раствор по 1 мл подкожно, кордиамин 25% раствор по 2 мл внутримышечно, кофеин 10% раствор по 1 мл внутримышечно;
2) кровоостанавливающие препараты — хлористый кальций или хлористый натрий 10% раствор по 10 мл внутривенно, викасол 1% раствор по 2-3 мл внутримышечно, аскорбиновая кислота 5% раствор по 10 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл внутривенно капельно;
переливание плазмозамещающих растворов — полиглюкин 500,0
внутривенно капельно медленно; реополиглюкин 500,0 внутривенно капельно медленно;
после пробы на совместимость переливания крови по 100,0 —
150,0 мл.
№12
Больной 74 лет, инвалид ВОВ, поступил в клинику с жалобами на отеки всего тела. В 1944 году получил осколочное ранение нижней челюсти с повреждением кости. После ранения длительное время оставался свищ с гнойным отделяемым, который то закрывался, то вновь открывался. В связи с этим больной несколько раз подвергался оперативному вмешательству. Около 2-х лет тому назад больной впервые отметил появление отечности нижних конечностей, одутловатость лица, бледность кожных покровов. Тогда же был обнаружен белок в моче.
Объективно: состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожных покровов, значительные отеки лица, нижних конечностей и в области поясницы. В области нижней челюсти справа — звездчатый рубец. Пульс 78 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца несколько приглушены. В легких коробочный оттенок, перкуторного тона, ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки.
Моча: цвет насыщенно-желтый. Относительная плотность 1020, белок 18,6 г/л, эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — 0-1 в поле зрения, цилиндры — 2-3 в поле зрения, гиалиновые и зернистые, кристаллы холестерина в моче. По пробе Зимницкого: суточный диурез 600 мл, относительная плотность мочи 1018-1029. Суточная потеря белка 7,6 грамма. Кровь: Эр. 2,66*10 12 /л, Нв. 67 г/л, лейкоциты 6,4*10 9 /л, СОЭ 55мм/ч; общий белок 42 г/л, холестерин 9,7 ммоль/л, креатинин 0,10 ммоль/л. На рентгеновском снимке нижней челюсти определяется участок просветления кости — секвестр 0,8Х0,5 см
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение.
1. Диагноз: Хронический остеомиелит нижней челюсти. Амилоидоз почек. Нефритический синдром (нефротическая стадия).
2. Постельный режим.
Диета №7 с ограничением поваренной соли.
Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 в течение нескольких месяцев.
Мочегонные препараты (гипотиазид).
10-20% раствор сывороточного альбумина или плазму по 100-200 мл внутривенно капельно.
Препараты анаболического действия (ретаболил 1 мл 5%масляного раствора 1 раз в неделю в/м под контролем АД).
Консультация специалиста стоматолога для решения вопроса о переводе больного в стоматологическое отделение для оперативного лечения.
Примечание: кортикостероидные препараты, цитостатики не показаны.
№13
Пациентка 29 лет, находясь на приеме у стоматолога, пожаловалась на очень сильные боли в левой подвздошной области, отдающие в паховую область и в промежность, учащенное мочеиспускание, повторяющуюся рвоту.
На протяжении последних двух лет несколько раз отмечает приступы болей в поясничной области слева, отдающие в промежность и в переднюю поверхность левого бедра. Однажды после приступа обнаружила в моче какие-то твердые крупинки красноватого цвета. Однократно была кровянистая моча. Так как болевые приступы возникали каждый раз во время командировок и проходили самостоятельно, больная к врачу не обращалась. Настоящий приступ со слов больной более выраженный, чем прошлые.
При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Больная беспокойна, со слов «готова залезть на стенку от болей». Выявлено умеренное равномерное вздутие живота и резкая болезненность при глубокой пальпации в левой подвздошной области. Почки не прощупываются. Отчетливо выражен симптом поколачивания по поясничной области слева.
1. Каков предположительный диагноз?
2. Какова неотложная терапия?
1. Почечная колика. Мочекаменная болезнь?
2. Необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств: внутримышечно раствор баралгина 5,0 мл; подкожно 0,1% — 1,0 мл атропина; внутримышечно 50% — 1,0 мл анальгина; цистенал 15-20 капель на сахар. Применение наркотиков при почечной колике допустимо только при безоговорочном исключении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
№14
В приемное отделение больницы бригадой «Скорой помощи» доставлен мужчина 62 лет. Со слов врача «Скорая помощь» была вызвана прохожими, которые обнаружили больного на улице в бессознательном состоянии.
При осмотре состояние больного тяжелое. Сознание нарушено. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, судорожные подергивания мышц. Дыхание поверхностное, запаха ацетона нет. Глазные яблоки обычной плотности. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуга.
При исследовании мочи: сахар и ацетон не определяются. Сахар крови 2,4 ммоль/л.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение.
1. Сахарный диабет. Гипогликемическое состояние.
2. Срочное введение 40% раствора глюкозы от 20 до 80 мл внутривенно струйно. Если больной не пришел в сознание- 5% раствор глюкозы 300-500 мл внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении глюкозы можно ввести адреналина 0,1% раствор 0,5 мл.
После возвращения сознания накормить больного медленно всасывающимися углеводами (хлеб, каша, картофель).
При повышении уровня сахара в крови до 11 ммоль/л инсулин не вводить.
№15
Больная 20 лет, служащая проектного института, обратилась к стоматологу по поводу зубной боли и гингивита, сопровождавшихся повышением температуры тела до 38,0 — 38,5° в течение последней недели. Врачом была рекомендована местная терапия (полоскание полости рта раствором фурацилина, аппликации облепихового масла) и прием сульфадиметоксина. На протяжении последующей недели самочувствие больной не улучшилось. При повторном посещении врача больная вспомнила, что в течение последних 3-4 недель отмечала нарастающую слабость. В детстве болела ангиной, гриппом. Профессиональных вредностей нет. Родители здоровы. Больная не замужем. Последние месячные были более обильные и длительные, чем обычно.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На наружной поверхности бедер — небольшие синяки. Пальпируются эластичные, безболезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы размером до фасоли. Над верхушкой сердца выслушивается нежный систолический шум. Печень, селезенка не увеличены.
