Аритмия покоряется хирургам
Ю. Ю. БРЕДИКИС, академик АМН СССР
В 1985 году в Каунасе на базе медицинского института и клиники имени П. Яшинскаса был создан Всесоюзный центр хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции Минздрава СССР. Причин для этого более чем достаточно. Нарушения сердечного ритма (аритмия) имеются практически у каждого третьего кардиологического больного. И хотя медикаменты многим помогают и появляются все новые, более сильные противо-аритмические средства, не всегда они дают желаемый эффект. Поэтому в последние годы у нас и за рубежом стали разрабатывать и все более широко внедрять хирургические методы лечения сложных нарушений ритма сердца. При одной из форм аритмии— слишком медленном пульсе (20—45 ударов в минуту и меньше) — вживление в организм больного миниатюрного электрокардиостимулятора — практически единственный метод лечения.
Опыт многих стран показывает, что на миллион жителей требуется не менее 100 вживляемых электрокардиостимуляторов в год. В ФРГ, во Франции, в США, например, ежегодно имплантируют примерно 500 электрокардиостимуляторов на один миллион жителей. В нашей стране, к сожалению, до недавнего времени не хватало различных типов электрокардиостимуляторов и электродов к ним. Поэтому немало больных, которым необходима имплантация стимулятора, не могли получить должной медицинской помощи. Создавшаяся ситуация потребовала принятия особых мер. Предусмотрено значительное расширение производства электрокардиостимуляторов. Обращено внимание на необходимость внедрения в практику нового поколения приборов, программа которых может корректироваться врачом извне, а также создания сети лечебных учреждений с республиканскими центрами для оказания хирургической помощи больным с нарушениями сердечного ритма.
Учитывая большой клинический опыт каунасцев в разработке методов диагностики, лечебной электрокардиостимуляции, проведения операций на сердце при аритмиях, наличие мощного научно-технического потенциала, именно здесь был создан Всесоюзный центр. Этому центру поручена также подготовка ежегодно 150—180 специалистов по электрокардиостимуляции, для чего в Каунасском медицинском институте создана кафедра электрокардиостимуляции.
Надо отметить, что благодаря принятым организационным мерам лучше стали выявляться на местах больные, которым необходима имплантация электрокардиостимулятора. Количество операций за три года увеличилось вдвое. Больным с периферии уже не надо ездить в Москву или Каунас. В отдельных республиках (Литва, Молдавия, Латвия) количество операций вживления электрокардиостимулятора достигло 50—70 на один миллион жителей ежегодно.
Не менее важно и сложно хирургическое лечение таких нарушений сердечного ритма, которые проявляются приступами резкого учащения сердечного ритма (пароксизмами): сердце бьется с частотой 200 и даже 300 ударов в минуту или пульс постоянно учащен и нерегулярен. Больные с трудом переносят такое сердцебиение. Иногда у них развивается слабость вплоть до потери сознания. При таких тахиаритмиях лишь в редких случаях могут быть применены электрокардиостимуляторы. А недавно появились возможности радикального хирургического лечения. Удалось установить, что в основе таких тахиаритмий часто бывает или локальное изменение в сердце, или наличие дополнительных нервных путей. Эти очаги аритмии можно ликвидировать хирургическим путем.
Естественно, еще до операции нужно выявить причину тахиаритмий. Помогают в этом специальные электрофизиологические диагностические исследования сердца— запись его электрической активности. Сравнительный анализ полученных записей позволяет судить, нормально ли распространяется естественное возбуждение в сердце, нет ли дополнительных, «обходных» путей, новых источников ритма. Для этих целей во время исследования электрическими импульсами раздражаются разные отделы сердца, а при необходимости вызыва-ют кратковременный пароксизм тахикардии. Практически создается точная модель аритмии, которая позволяет окончательно установить ее механизм, определить, какие медикаменты эффективно устраняют пароксизм, убедиться в возможности прекращения тахикардии с помощью электростимуляции.
Значение этих исследований для обоснования рационального лечения — медикаментозного, электрокардиостимуляционного или, особенно при неэффективности двух первых, хирургического— велико. Что и говорить, "без них больному трудно было доказать, что у него бывают приступы тахикардии. Ведь далеко еще не везде можно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая запишет электрокардиограмму непосредственно во время приступа. Теперь же врачу не надо путем проб назначать разные противоаритмические медикаменты и следить, какие окажутся эффективными. А некоторые из таких препаратов могут быть даже вредными для конкретного больного.
Вот почему в Каунасском центре многие годы совершенствуется методика диагностических электрофизиологических исследований. Раньше их проводили в специальной рентгенооперационной, где чрезвенно вводили в сердце зонды-электроды. Теперь исследования существенно упростились. Тонкий зонд (электрод) вводят через нос в пищевод. Благодаря этому электрические контакты оказываются в непосредственной близости с одной из камер сердца— левым предсердием. При такой неинвазивной методике врач располагает почти 90% информации, получаемой при введении зондов в сердце. Чрезпищеводные исследования в нашем центре стали широко проводить в кардиологической поликлинике, чтобы дать приехавшим на консультацию больным обоснованные рекомендации. В первую очередь мы считаем необходимым пропустить через кабинеты неинва-зивных электрофизиологических исследований больных с приступами тахикардии. Это позволяет в перспективе взять под диспансерное наблюдение всех страдающих ари-миям
Врачи станции скорой помощи обычно поименно знают больных, к которым чуть ли не ежедневно выезжает бригада «Скорой», чтобы путем чрезвенного введения противоаритмических медикаментов «погасить» пароксизм. Так, один из наших больных в течение года по поводу приступов тахикардии вызывал скорую медицинскую помощь 424 раза. С этой точки зрения хирургическое лечение, которое может избавить от приступов тахикардии,— проблема и экономическая, и психологическая. Ведь больной с пароксизмами не может строить планы не только на будущее, но даже на день: неизвестно, когда начнется приступ, быстро ли приедут врачи, удастся ли его снять (попадут ли сразу в вены, которые уже так испорчены. ). Немало среди наших больных людей, которые из-за часто повторяющихся, мучительных приступов тахикардии потеряли семью, должны были поменять работу.
Во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции разработкой новых принципов и техники операций при тахикардических нарушениях сердечного ритма занимается большой коллектив. Здесь работают не только медики, но и биофизики, физики, математики-программисты. Результаты фундаментальных экспериментальных исследований позволили создать немало новых методов диагностики аритмий. Инженеры сконструировали аппаратуру и специальные инструменты, а также электроды для проведения операций по оригинальной методике каунасских специалистов. Сущность и отличие ее от методик, применяемых в большинстве других отечественных и зарубежных клиник, в том, что операции выполняются на работающем сердце, без вскрытия его — без выключения сердца из кровообращения и применения аппарата «сердце—легкие». Такое стало возможным благодаря новым методам и созданию специальных инструментов. С помощью криогенной техники (при температуре минус 70—80°), лазерного луча или высокочастотного разряда появилась возможность в условиях открытой грудной клетки ликвидировать дополнительные проводящие пути, очаги аритмии. Преимущество здесь несомненно — значительно уменьшается травма, а следовательно, и риск операции. Хирургическое лечение стало доступно людям, для которых операция на открытом сердце с применением искусственного кровообращения была бы противопоказанной: тяжелым больным, пожилым — с сопутствующими заболеваниями других органов. Расширяется хирургическая помощь больным детям со сложными тахиаритмиями.
Но не всегда можно обойтись без подключения искусственного кровообращения. Оно необходимо в тех случаях, когда после инфаркта появляется желудочковая тахикардия, если одновременно требуются и другие вмешательства на венечных сосудах сердца, а также при пороках, когда необходимы еще и операции на клапанах или купирование врожденного дефекта сердца.
В центре ежегодно проводится около 200 операций вообще без вскрытия грудной клетки: чрезвенно под рентгеновским контролем вводится в сердце электрод, и путем подачи импульсов высокой энергии ликвидируется очаг аритмии.
Специалисты нашего центра продолжают поиски хирургических методов лечения аритмии, усовершенствуют существующие методы операций. Целый ряд разработок, проводимых в центре, а также в других учреждениях, в частности в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени академика А. Н. Бакулева АМН СССР, является приоритетным.
Хирургическое лечение аритмий и ЭКС
Гордеев Олег Леонидович
В ноябре 1993 года на базе нашей больницы было создано отделение для хирургического лечения сложных нарушений ритма и проводимости сердца . Уникальность отделения в том, что оно оказывает плановую и экстренную лечебно-диагностическую помощь (медикаментозную и хирургическую) как взрослым. так и детям с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Здесь впервые в России стали оказывать специализированную хирургическую помощь детям со сложными нарушениями ритма сердца, была выполнена первая в городе операция по установке электрокардиостимулятора ребенку.
Доктор медицинских наук врач-физиолог О.Л. Гордеев
Важной спецификой отделения является полноценная преемственность в лечении и дальнейшем наблюдении детей с различными нарушениями сердечного ритма при переходе из детской во взрослую медицинскую сеть. Пациенты, оперированные в нашем отделении в детском возрасте, продолжают наблюдаться здесь же и после достижения 18-летнего возраста. При необходимости им осуществляются повторные операции по замене электрокардиостимуляторов и электродов. Более 10 прооперированных в детском возрасте женщин уже родили детей. У большинства детей с тахикардиями нет других серьезных заболеваний сердца, и поэтому радикальная операция радиочастотной абляции. устраняющая непосредственно причину возникновения болезни, позволяет вернуть им здоровье.
За 19 лет работы отделения хирургического лечения аритмий амбулаторную и стационарную медицинскую помощь получили более 35 тысяч пациентов, в том числе около 5000 детей.
Все пациенты с электрокардиостимуляторами остаются под наблюдением врачей отделения: имеется кабинет амбулаторного контроля оперированных пациентов, в котором осуществляется их регулярное наблюдение, в том числе — выполнение чреспищеводных электрофизиологических исследований (ЧПЭФИ) и программирование электростимуляторов (ЭКС) . а также осуществляются консультации больных с нарушением сердечного ритма.
Коллектив отделения проводит большую научную и просветительскую работу. Большинство сотрудников отделения имеют научные степени. Многие годы научным руководителем отделения является профессор Дмитрий Федорович Егоров. основоположник интервенционного лечения сложных нарушений ритма и проводимости сердца у взрослых и детей в Санкт-Петербурге.
Аритмия сердца — хирургическое лечение аритмии
Аритмии возникают при дистониях; миокардитах; кардиомиопатиях; эндокардитах; пороках сердца; ишемической болезни сердца; вегетативных, гормональных и электролитных нарушениях; интоксикациях, а также как реакция на воздействие некоторых медицинских препаратов.
В норме сокращение сердечной мышцы, обусловленное движением электрического импульса, происходит по следующей схеме (вкратце): синусовый узел (правое предсердие) → предсердно-желудочковый узел (пучок Гиса) → желудочки сердца (их сокращение). Нарушения проводимости на любом из этих участков, влекущие за собой нарушения ритмичности и последовательности сердечных сокращений называются аритмиями сердца.
В основном, аритмии диагностируются с помощью ЭКГ.
Чаще всего встречаются следующие нарушения ритма:
- Синусовая тахикардия. В этом случае учащение пульса может быть до 150 ударов в минуту. У здорового человека такое учащение ритма может быть связано с большими физическими нагрузками или с сильным эмоциональным напряжением. Затем ритм сердца приходит в норму. Стойкое же учащение синусового ритма до 100-140 ударов в минуту наблюдается при сердечной недостаточности, нарушении функции щитовидной железы, малокровии, заболеваниях нервной системы. В подобном состоянии у больного наблюдается усиленное сердцебиение с неприятными ощущениями в области сердца. Причиной такой тахикардии могут быть бытовые, токсические и лекарственные воздействия. Их устранение приводит к нормализации состояния без дополнительного назначения каких-либо специальных препаратов. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При синусовой тахикардии, связанной с нейроциркуляторной дистонией, могут быть полезны седативные средства, бета-адреноблокаторы (в малых дозах); верапамил: при тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, назначают сердечные гликозиды.
- Синусовая брадикардия. В этом случае наблюдается падение ритма сердца до 60 и менее сокращений в минуту. Такое явление может возникать у здорового человека в состоянии покоя, во сне. Брадикардия чаще встречается при неврозах, патологии органов пищеварения. Брадикардия также возникает при повышении внутричерепного давления, снижении функции щитовидной железы, при некоторых вирусных инфекциях, под влиянием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, верапамил, симпатолитики, особенно резерпин). Лечение направлено на основное заболевание. При выраженной синусовой брадикардии, обусловленной нейроциркуляторной дистонией и некоторыми другими причинами, иногда эффективны беллоид, алупент, эуфиллин, которые могут оказать временный симптоматический эффект. В редких случаях (при тяжелой симптоматике) показана временная или постоянная электрокардиостимуляция.
- Параксизмальная тахикардия. В этом случае возникает внезапное учащение сердцебиений в состоянии покоя до 140-200 ударов в минуту. Больной во время приступа должен находиться в горизонтальном положении, к нему лучше вызвать кардиобригаду.
- Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца или его отделов. Это обусловлено возникновением импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание сердца. Не менее, чем в половине случаев экстрасистолия не связана с заболеванием сердца, а обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, лекарственным лечением (особенно сердечными гликозидами), нарушениями электролитного баланса различной природы, употреблением алкоголя и возбуждающих средств, курением, рефлекторным влиянием со стороны внутренних органов. Больной может не замечать экстрасистолу, либо чувствовать «толчок» в области груди, либо «приостановку» сердца. Лечение направлено на заболевание, которое следует диагностировать. Если экстрасистолы сочетаются с выраженными психоэмоциональными нарушениями (независимо от наличия или отсутствия заболевания сердца), важно седативное лечение. Если экстрасистолия связана с каким-то определенным заболеванием сердца, то лечение этого заболевания имеет определяющее значение для устранения аритмии.
- Мерцательная аритмия. Мерцание предсердий — хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются, а в связи с изменчивостью предсердно-желудочкового проведения желудочки сокращаются аритмично, обычно с частотой около 100-150 ударов в минуту. Мерцательная аритмия может не ощущаться, либо восприниматься больным как сердцебиение. В большинстве случаев, для восстановления ритма, применяются препараты, снижающие желудочковый ритм.
- Сердцебиение – ощущение учащенных или усиленных сокращений сердца. У здоровых людей появлению сердцебиения способствуют изменения возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца, под влиянием большой физической нагрузки» волнения, высокой температуры воздуха, злоупотребления табаком, алкоголем, крепким чаем, кофе. Сердцебиение возникает также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при болезнях, протекающих с лихорадкой. Иногда подобное состояние случается даже при незначительном физическом напряжении или вовсе в состоянии покоя, может сопровождаться чувством страха.
Лечение аритмии может состоять из:
- терапевтическое лечение (с помощью лекарств)
- катетерной аблации
- имплантации искусственных водителей ритма (кардиостимуляторов)
Операция по установке искусственного водителя ритма будет показана при стойких, угрожающих жизни пациента, нарушениях сердечного ритма. Искусственные водители ритма – это электронные устройства, состоящие из батареи, обеспечивающей энергией само устройство; электронной схемы, управляющей синхронизацией импульсов, направляемых к сердцу; а также электродов, передающих электроимпульсы сердцу, а также от сердца (как показатель естественной активности органа) к аппарату.
В настоящее время существуют 1,2 и3-х камерные искусственные водители ритма, стимулирующие соответствующее количество полостей сердца.
Установка искусственного водителя ритма:
- Делается разрез параллельно ключице (как правило, под местной анестезией), и, через тонкую вену, хирургом, под контролем рентген-оборудования, будут введены электроды, соответственно количеству камер аппарата
- Измеряются электрические показатели различных участков сердечной мышцы с целью обнаружения участков с наименьшим сопротивлением, где и будут подключены электроды
- Свободные концы электродов подключаются к блоку кардиостимулятора, который затем помещается в подкожную жировую клетчатку подключичной области (вариант эндокардиальной установки электродов). При наружной установке электрода (миокардиальный — на мышцу сердца), блок кардиостимулятора будет размещен в брюшной полости
- Ушивается операционная рана
Установленный имплантат устроен таким образом, что вынуждает сердечную мышцу сокращаться, контролируя при этом ее деятельность. Если он аппарат фиксирует наличие естественной активности, он позволяет сердцу работать самостоятельно и активизируется вновь при отсутствии импульса естественного водителя ритма.
Радиочастотная абляция
Основные показания к применению радиочастотной абляции:
- Высокая частота сердечного ритма с выраженным дефицитом пульса, которая не подвергается адекватной коррекции с помощью антиаритмических или отрицательных хронотропных препаратов в сочетании с дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточность)
- В тех случаях, когда у пациента выявляется тахи-брадиформа мерцательной аритмии, и пациент направляется для имплантации электрокардиостимулятора
- Прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомигалия, снижение фракции выброса, высокая частота сердечных сокращений (тахисистолия), которая не корригируется лекарственными препаратами
- В тех случаях, когда проведение радиочастотной абляции «изоляции легочных вен» не представляется возможным
Методика операции радиочастотной абляции:
- Применяется комбинированная анестезия (местная и внутривенная)
- Через один из сосудов специальный катетер подводится к сердцу
- Устанавливаются эндокардиальные электроды для постоянной кардиостимуляции и налаживания временной стимуляции правого желудочка
- Абляционый электрод располагается в переднесептальной области правого предсердия
- После регистрации потенциала пучка Гиса проводится радиочастотное воздействие при температуре 40-60°С
- При получении искусственной полной АВ-блокады ритм поддерживается временной стимуляцией правого желудочка
- После оценки стабильности полученного эффекта производится имплантация постоянного водителя ритма
Данная процедура может занять длительное время — это зависит от типа аритмии. Операция абляции относятся к операциям малой степени риска. Преобладающее большинство абляций проходит без осложнений. После операции пациент находится под наблюдением врача, который оценивает общее состояние пациента, а также состояние области введения катетера.
Сразу после процедуры в месте разреза может присутствовать дискомфортное ощущение давления, но если оно длится более 20 минут, а также появляется и усиливается общее недомогание, пациенту следует немедленно сообщить об этом врачу.
(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
