Хирургическое лечение тахикардии
В течение последнего десятилетия ученые направляют все больше усилий на поиск новых хирургических способов лечения опасных нарушений сердечного ритма. Это объясняется несколькими причинами: во-первых, отсутствием эффекта от электроимпульсной и медикаментозной терапии у некоторых больных, во-вторых, широким внедрением методов лечебной электрической стимуляции, в-третьих, получением новых анатомо-физиологических представлений о патогенезе аритмий.
Методы лечения
Радиочастотная абляция (РЧА)
Для проведения радиочастотной абляции используют тонкий гибкий катетер-проводник. Его вводят через кровеносный сосуд и подводят в сердце к источнику неправильного патологического ритма. Затем по проводнику проходит радиочастотный импульс. Он разрушает тот участок ткани, который отвечает за нарушение ритма. Применение радиочастотной абляции особенно эффективно для лечения наджелудочковой тахикардии. трепетания предсердий и фибрилляции предсердий. Преимуществом такого метода является хорошая переносимость процедуры по сравнению с открытыми вмешательствами. Через несколько дней после проведения радиочастотной абляции больной может вернуться к нормальному образу жизни.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Кардиовертер-дефибриллятор имплантируется в грудную клетку хирургическим путем. Прибор контролирует сердцебиение больного и при обнаружении аномалий в работе сердца генерирует электрический ток, что позволяет восстановить нормальный сердечный ритм. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора особенно эффективна для лечения тяжелой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Создание лабиринта рубцовой ткани
Рубцовая ткань недостаточно хорошо проводит электричество. Лабиринт рубцовой ткани создается для устранения дополнительного пути прохождения электрических импульсов. Процедура также проводится с помощью хирургического вмешательства: делается два небольших разреза между ребрами, в области сердца. В большинстве случаев такой метод лечения используют, если другие способы лечения оказались неэффективны, либо пациент имеет несколько нарушений функций сердца.
Хирургическое лечение при аритмиях
Углубленное понимание механизмов и определение локализации очагов многих форм суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий стало возможным после внедрения в практику программной стимуляции миокарда и картирования последовательной активации эндокарда. В результате стало возможным использовать хирургические методы лечения в отдельных группах больных.
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта. У некоторых больных, в частности у лиц, страдающих синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта, сопровождающимся рецидивирующими аритмиями, оперативное лечение имеет преимущество перед другими методами. Успехи в определении локализации и хирургической абляции дополнительных проводящих путей позволили в настоящее время добиться чрезвычайно высоких уровней выздоровления при минимальной частоте осложнений. В результате хирургическое лечение в настоящее время может быть предложено не только больным с нарушениями ритма сердца, рефрактерным к медикаментозному лечению, но и 1) лицам с аритмиями, вызывающими появление клинических симптомов и требующими длительного медикаментозного лечения; 2) больным с фибрилляцией предсердий и быстрым желудочковым ответом, представляющим угрозу для жизни; 3) пациентам с шунтом, которым выполняют операции на сердце.
Суправентрикулярная тахикардия и другие предсердные аритмии. Несмотря на то что трепетание и фибрилляция предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия обычно не представляет угрозы для жизни, они могут не поддаваться медикаментозному лечению или электростимуляции. В подобных случаях оперативное вмешательство можно рассматривать как метод устранения патологического очага, прерывания циркуляции возбуждения и устранения тахикардии или предотвращении желудочкового ответа в результате создания искусственной атриовентрикулярной блокады. Однако при трепетании и фибрилляции предсердий патофизиологический субстрат не может быть идентифицирован. Вследствие этого единственно оправданное хирургическое вмешательство заключается в разрушении области перехода предсердно-желудочкового узла в предсердно-желудочковый пучок (Гиса) с помощью криовоздействия или чрезвенозной катетерной электроабляции. Кроме того, хирургическое рассечение, криоабляция или электродная абляция предсердно-желудочкового узла у пациентов с тахикардиями, развивающимися по механизму циркуляции возбуждения, приводит к созданию атриовентрикулярной блокады и требует одновременной имплантации электрокардиостимулятора. С помощью экономного иссечения миокарда или абляции миокарда под воздействием криотравмы можно устранить фокальную предсердную тахикардию. При необходимости выполнения непосредственного вмешательства на миокарде обязательным условием является предварительное картирование очага тахикардии.
Хирургические вмешательства следует выполнять только тем пациентам, у кого не было достигнуто успеха при лечении другими методами, и только в случае установления очага зарождения тахикардии.
Желудочковая тахикардия. Тот факт, что желудочковая тахикардия, вызванная ишемической болезнью сердца, часто может быть индуцирована программной стимуляцией, и источник ее локализуется, как правило, в небольшой области эндокарда, а именно в постинфарктной зоне, позволил разработать специфические хирургические подходы к коррекции этого вида нарушений ритма сердца.
Перед операцией необходимо с помощью программной стимуляции миокарда попытаться индуцировать спонтанно возникающие морфологически различные тахикардии и путем картирования последовательности активации миокарда установить источник их зарождения. Катетерное картирование может быть дополнено интраоперационным картированием по той же методике. Выполнение исследования показали, что тахикардии зарождаются в рубцовой ткани вблизи эндокарда.
Субэндокардиальная резекция и вентрикулотомия, захватывающая эндокард, являются основными методиками хирургического лечения при желудочковой тахикардии. Они направлены на удаление или изоляцию патофизиологического субстрата аритмии, установленного с помощью картирования. Основным фактором, обеспечивающим успех вмешательства, является точная локализация источника аритмии. Операционная летальность при этих вмешательствах составляет 10%, однако они позволяют предотвратить рецидивы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у 85—90 % оставшихся в живых пациентов, все предшествующие методы лечения которых были неэффективны.
Хирургические методы лечения аритмии, тахикардии
В случае, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, больной еще имеет шанс воспользоваться хирургическими методами лечения аритмий. В последние годы роль кардиохирургических методов в лечении нарушений сердечного ритма заметно возросла. Считается, что15% больных, страдающих тяжелыми тахиаритмиями, у которых фармакологические методы с самого начала или со временем оказываются неэффективными, можно помочь с помощью хирургического лечения.
Хирургическое лечение тахиаритмий может быть радикальным или частичным. В первом случае пациент полностью избавляется от приступов аритмии, а во втором – тяжесть и частота приступов аритмии снижается, а эффективность противоаритмических препаратов увеличивается.
В настоящее время хирургическое лечение дает надежду многим больным, которые не могут строить планы не только на отдаленное будущее, но даже на ближайший день, поскольку неизвестно, когда начнется приступ, быстро ли приедут врачи, удастся ли его снять дома или потребуется лечение в больнице. Это реальный шанс для пациентов, которые из-за часто повторяющихся мучительных приступов аритмии потеряли семью или даже были вынуждены поменять работу.
Современные приемы хирургического вмешательства многообразны, они включают:
- классические методы хирургической коррекции нарушения ритма во время открытой кардиохирургической операции – купирование аритмии достигается за счет перерезки или удаления патологических участков проводящей системы;
- малоинвазивные катетерные методики, дающие частичную или полную деструкцию патологического очага с помощью физических методов воздействия (чаще всего — радиочастотная аблация, теперь значительно реже — криодеструкция, лазерная либо ультразвуковая деструкция);
- установка искусственного водителя ритма – электрокардиостимулятора (ЭКС);
- установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКВД).
Теперь малоинвазивные хирургические методики стали выполнимы даже у тех пациентов, для которых операция на открытом сердце с применением искусственного кровообращения ранее была бы противопоказанной (тяжелым больным, пожилым с сопутствующими заболеваниями других органов). Сегодня всегда остается надежда на то, что даже сложному больному с аритмией можно помочь.
Но прежде чем обращаться за лечением аритмии сердца в кардиохирургический центр, пациенту лучше предварительно проконсультироваться у своего лечащего кардиолога или аритмолога, который порекомендует наиболее эффективный в его случае метод хирургического вмешательства и назначит необходимое предоперационное обследование.
