Процедура транслюминальной баллонной ангиопластики
Восстановление кровотока стентом
Транслюминальная баллонная ангиопластика – малотравматическое вмешательство, которое направлено на восстановление кровотока и выполняется под рентгеновским контролем.
Она может быть использована для лечения поражения различных артерий, например, расположенных в нижних конечностях.
Преимущества процедуры
Интересно, но, если обратить внимание именно на использование этой процедуры в отношении ног, то вначале она рассматривалась только лишь как попытка сохранения конечности в острых ситуациях. Это значит, что процедура выполнялась только при отсутствии дистального русла и при большом хирургическом риске. Однако со временем было доказано неоспоримое преимущество баллонной ангиопластики:
- низкая частота осложнений;
- низкая летальность;
- отсутствие общей анестезии;
- маленький восстановительный период.
Это показывает, насколько эффективна эта операция, тем более что данные положительные стороны явны и при использовании ее для лечения и других артерий.
Особенности процедуры
Проведение процедуры можно разделить на семь основных этапов:
- Прокол артерии и установка в нее пластикового катетера. Обычно используется бедренная артерия, расположенная в паховой области.
- Введение в артерию раствора рентгеноконтрастного характера для просмотра просвета.
- Проведение проводника через суженную зону артерии.
- Доставка к месту сужения катетера и раздувание баллона.
- Повторное введение вещества рентгеноконтрастного характера.
- Установка стента.
- Извлечение катетера и выполнение гемостаза.
В то время, когда происходит раздувание баллона, у пациента может возникнуть боль за грудиной или нарушиться сердечный ритм. Это происходит из-за того, что баллон временно перекрывает артериальный просвет, но это небольшое изменение легко обратимо.
Установка стента в сосуд
Современные баллоны обладают высоким качеством, поэтому есть гарантия того, что он не разорвется. Однако, если такое все же произойдет, это безопасно.
Стент устанавливают для того, чтобы не произошло повторного сужения просвет артерии. Он маленький и легкий, а расположен на сдутом баллоне. Его установка может проходить двумя способами:
- Прямое стентирование. В этом случае стент устанавливается при раздувании стеноза.
- Сначала раздувается баллон. Потом на другом баллоне вводится стент и раздувается баллон.
Тактика выбирается в зависимости от жесткости атеросклеротической бляшки, анатомии и других показателей. Прогноз и качество процедуры от тактики не зависит.
Стенты для проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики могут быть покрыты лекарственным препаратом.
Стент может быть покрыт лекарственным препаратом
Обычно для этого используются цитостатики. Они выделяются и действуют только местно, предотвращая рестенозы, которые возникают за счет клеточного роста там, где установили стент.
Покрытые лекарственным препаратом стенты лучше, так как при их использовании повторный стеноз встречается очень редко. Если сосуд имеет достаточно большой диаметр, то нет разницы в том, какой стент лучше использовать, покрытый или непокрытый.
Транслюминальная коронарная ангиопластика позволяет избежать многих осложнений, связанных с сердцем. Она может спасти жизнь человеку, поэтому пренебрегать этой процедурой нельзя. Очень важно до и после ее проведения соблюдать режим дня и здоровый образ жизни, тогда польза будет ощутима еще больше.
Боковое меню раздела "Лечение в Чехии"
Коронарная ангиопластика – малоинвазивная процедура, позволяющая увеличить просвет коронарных артерий за счет временного введения в артерию миниатюрного баллона.
Чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика подразумевает ангиопластику коронарных артерий и имплантацию интракоронарного стента (таким образом достигается снижение вероятности повторного сужения).
Показания к проведению коронарной ангиопластики
Ангиопластика позволяет устранить такие симптомы сужения коронарных артерий, как боль в груди и одышка. Метод показан при инфаркте: благодаря расширению пораженного участка артерии кровообращение в ишемизированном участке сердечной мышцы восстанавливается, что позволяет предотвратить некроз. Ангиопластика также показана при атеросклерозе – заболевании, сопровождающемся образованием отложений на стенках сосудов и нарушением кровотока.
Как проводится процедура
Предварительно проводится коронарная ангиография – процедура, позволяющая врачу выявить все участки сужения. Процедура заключается во введении через катетер в артерии сердца контрастного вещества, благодаря которому сосуды отчетливо заметны на рентгеновских снимках.
То, сколько времени займет процедура коронарной ангиопластики, зависит от числа участков сужения (от 30 минут до пары часов). Через один маленький разрез на ноге или руке врач вводит в сосуд катетер.
Раньше чаще всего катетер вводился в бедренную артерию. В чешских клиниках сегодня в основном проводится вмешательство через артерию на запястье, что является более приятным для пациента. (Пациент в таком случае не должен придерживаться постельного режима и выписывается из клиники через несколько дней.)
Операция проходит под местной анестезией и рентгенологическим контролем. С помощью электродов, размещенных на груди пациента, во время процедуры также осуществляется контроль сердечного ритма.
После введения катетера надувается баллон на его конце. После растяжения артерии баллон удаляют. Процедура может быть повторена несколько раз – в зависимости от количества участков сужения.
Преимущества метода
Среди преимуществ чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики – короткий срок нахождения в клинике и меньший риск возникновения осложнений.
Врачи чешских клиник отмечают очень хорошие результаты, которые дает применение последнего поколения коронарных стентов. Применяемые в чешских клиниках стенты имеют специальное покрытие, значительно сокращающее вероятность возникновения рестеноза (повторного сужения артерии в месте его устранения).
В чешских клиниках процент успешности коронарной ангиопластики составляет около 90%.
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Эффективность транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при различных клинических формах ИБС
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при различных клинических формах ИБС
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А. Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Р: Г
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИБС
Лякишев Анатолий Александрович;
доктор медицинских паук, профессор
Савченко Анатолий Петрович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Арабидзе Гурам Григорьевич; доктор медицинских паук, профессор
Рабкин Иосиф Хаимовнч.
Ведущая организация — Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова МЗ РФ.
Защи^ состоится « /4. ». & $. 1994 г.
в « /i/. » часов на заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в КНЦ Российской АМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул. дом 15А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.
Автореферат разослан «. ». 1994 г.
Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук
Т. Ю. Полевая
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ин. А.Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
На правах рукописи
СЛЕД ИШТИАК РАСУЛ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИБС
14.00.06 — Кардиология 14.00.19 — Лучевая диагностик,!
и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА — 1994
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Атеросклероз является одним из самих распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидности населения.
Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), как правило, имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Н.А Грацианский, 1986; ГО.А Карпов, 1990; Wiiifrson J. и соавт. 1966). В таких случаях традиционная антнангинальная терапия нередко оказывается неэффективной и состояние больного требует оперативного вмешательства. Однако проведение операции коронарного шунтирования (Kill) не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находится в старческом возрасте. В ряде случаев операция нежелательна, особенно в молодом возрг.сте и при однососудистом поражении (Н.А Грацианский, 1985; И.Х Рабкин, 19S3; А.П Савченко, 1988; A.R Gruentzig и соавт. 1977; Meyer J. и соавт. 1982).
В последние годы в лечении ИБС стали широко применяв, трлнслюминлльную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) (Charles F. и соавт. 1988; Williams D. и соавт. 1982). ТБКА стали выполнять не только при однососудистом, но и при многососудистом поражении коронарного русла, окклюзирующих поражениях сосудов, анатомически неблагоприятных вариантах стенозирования и т.д (Mailiey D.G. и соавт. 1981; Hanzier G.O. и соавт. 1986; Weaver W.P. и соавт. 1991). Расширились не только рентгеноморфологические, но и клинические показания к проведению ТБКА. Накоплен большой положительный опыт применения ТБКА при различных формах коронарной недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), после операций коронарного шунтирования (Meyer J. и соавг. 1982; Topol H.J. и соанг. 1990; Webb J.G. и соавт. 1990; Faxon D.P. и соавт. 1983). В условиях широкого практического применения ТБКА особый интерес представляют научные данные об эффективности вмешательства. В этой саязи ь настоящее время активно аедутся исследования, направленные па оценку эффектов ТБКА в ближайшем и отдаленном периодах после
процедуры (Ellis S.G. и соавт. 1988; Vandermael M.G. и соавт. 1987; Talley J.D. и соавт. 1988; O'Keefe R.H. и соавт. 1990).
ТБКА, как инвазивная процедура, в ряде случаев приводит к острым осложнениям и повторному сужению дилатированного• сегмента, т.е к рестенозу (Conti C.R. и соавт. 1990; Austin G.E. и соавт. 1987; Holmes D.RJr. и соавт. 1984). По литературным данным некоторое клинические и ангиографические факторы (женский пол, нестабильная стенокардия, осложненная морфология стеноза и др) имеют высокий риск острых осложнений. Рестенозирование коронарного сосуда после ТБКА также связано с рядом клинических и ангшлрафических факторов (Serruys P.W. и соавт. 1988; Reiber J.H.C. и соавт. 1985; Fleck Е. и соавт. 1988).
Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-6 месяцев после успешной ТБКА представляет собой большую социальную и научную проблему (Waller В.F. и соавт. 1992; Nobuyoshi М. и соавт. 1988; Guiteras V.P. и соавт. 1987), единственный путь к решению которой -целенаправленное изучение морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной ТБКА.
В практическом отношении весьма актуален поиск предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии при ТБКА. Тпебуег изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестекозироиания сосуда, динамических показазателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ТБКА. Для того, чтобы успешно решать эти ¿опросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры ТБКА и результаты повторных ангиографических и клинических исследований у больных, подвергщихся ТБКА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценка эффективности транслюминальной баллонной корона-рной ангиопластики при различных клинических формах ИБС.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1) Изучить частоту рестеноза после успешной процедуры 'ГБКА по данным повторной КАГ.
2) Оценить значимость рентгеноморфологических признаков изменений коронарных артерий в прогнозировании исходов ТБКА.
3) Определить клинические и ангиографические предикторы развития рестеноза коронарной артерии после ТБКЛ.
4) Изучить клиническое течение заболевания в ближайшем периоде после ТБКЛ, через 1 и 6 месяцев неинвазивными методами в сопоставлении с результатами КАГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что использование ТБКА при комплексном лечении ИБС приводило к полному исчезновению стенокардии напряжений у 41% больных в течение первых 6 месяцев. По данным динамической велоэргометрии, у больных с успешной ТБКА сохранялось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке в течение последующих 6 месяцев.
Установлено, что после успешной процедуры ТБКА у 42% больных в течение 6 месяцев развился рестеноз дилатированного сегмента. Рестеноз коронарных артерии через 6 месяцев после ТБКА у больных с нестабильной стенокардией наблюдался в 60% случаев, тогда как у больных со стенокардией стабильного течения н 31%, случаен.
По данным повторного ангиографического исследования, рестеноз дилатироианного сегмента при осложненных стенозах отмечался у 70% больных, что достоверно превышает частоту рестенозирования коронарных артерии при неосложненных стенозах (33%). Установлено, что у больных с резидуальным стенозом более 25%, диаметра артерии через 6 месяцев рестеноз отмечался в 3 раза чаще, чем у больных с резидуальным стенозом менее 25%. Показано, что отсутствие ангиографических признаков ограниченной инструментальной диссекцни интимы и медии сразу после ТБКА является достоверным предиктором рестеноза коронарных артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Рекомендуется при проведении ТБКА стремиться к максимальному восстановлению проходимости сосуда, принимая за условный критерий успеха процедуры наличие резидуального стеноза менее 25% просвета сосуда.
У больных НС проведение ТПКА клинически эффективно несмотря на более высокий процент рестенозирования, чем при стабильной стенокардии.
Лнгиографические признаки ограниченной диссекции интимы и медии — после ТБКЛ без нарушения проходимости сосуда не должны
рассматриваться как осложнение, т.к получены данные о
благоприятном прогностическом значении этого признака.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.
Апробация роботы. Основные материалы диссертации представлены
XIII Европейском конгрессе кардиологов / Amsterdam, The Netherlands, 1991;
Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов /Санкт-петербург, 1993/;
Официальная апробация диссертации состоялась 11 марта 1994 г. на заседании Ученого совета Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, 3 статьи приняты в печать.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 203 источников / из них 29 отечественных и 174 иностранных авторов/.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проведена на базе 1-ого и 6-ого клинических отделений института кардиологии им А.Л. Мясников КНЦ РАМН. В исследование было включено 71 больных с успешной процедурой ТБКА, которым в связи с клиническими и объективными признаками ишемии миокарда дважды проводилась коронарная ангиография (КАГ): перед выполнением ТБКА и через 6 месяцев после нес. В исследование были включены больные с успешной ТБКА без ИМ и операции коронарного шунтирования в госпитальном периоде. Процедура 'ГГЖА считалась успешной при наличии резидуального стеноза менее 50% просвета сосуда непосредственно после ТБКА, при отсутствии ангиографических признаков обширной диссекции
интимы и медии, а также клинических и объективных признаков ишемии миокарда при выписке больного из клиники.
Больные исключались из исследования при отсутствии возможности полноценно проанализировать полученные первичные результаты (ннзкое качество полученных ангкограмм и кривых давления). В исследование было включено 61 мужчин (85,9%) и 10 женщин (14,1%). Средний возраст больных составил 53,7 + 8,9 лет. У 42 (59,1%) диагностирована стабильная, У 29 (40,9%) нестабильная стенокардия. У 19 (26,7%) больных был инфаркт миокарда в анамнезе. У 36 (85,7%) был 3-4 функциональный класс (ФК), у 6 (14,3%) 1-2 ФК. Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе была у 28 (39,4%), сахарный диабет — у 3 (4,2%) больных. У ¿9 (69,0%) больних было однососудистое поражение, у 20 (28,2%) — двухсосудистое и у 2 (2,8%) — трехсосудистое поражение коронарного русла.
Во время пребывания в стационаре для псех больных была подобрана антиангинальная терапия, на фоне которой была достигнута стабилизация состояния больного. Больные получали различную антчангинальную терапию (нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, а при необходимости нитроглицерин внутривенно и гепарин), и том числе несколькими препаратами.
После клинической стабилизации и полного клинического обслед>_' вания больные подвергались процедуре ТБКА. С целью профилактики ре-стеноза за 3-е суток до процедуры назначали анатагонисг кальция иифеди-пин(хоринфар, фирмы АУО, Германия) 40 мг/сут и аспирин 125 мг/сут.
У 59 (83,1 %) боль.-шх проведено блллонирование одного сосуда и у 12 (16,9%) — двух сосудов. Во всех случаях имело место поражение проксимального или среднего сегментов.
После выписки больные находились под наблюдением врачей отделения и имели возможность обращаться за консультацией, а также госпитализироваться при необходимости. Информацию о состоянии здоровья получали во время визита больных в клинику или по телефону. Неблагоприятным исходом заболевания в течении 6 месяцев после успешной ТБКА считали возобновление клшшчсскон симптоматики, потребовавшее госпитализации. развитие ИМ или ьнезагшой смерти. Проведение операции коронарного шунтирования н повторной процедуры транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики рассматривалось как конечная точка наблюдения и в последующем эти больные не анализировались.
Методы исследования.
Всем пациентам проводилось общекллническое обследование, вклю чавшее биохимическое и общеклиническсе исследование крови и мочи ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторнро вание ЭКГ по Holier, ультразвуковое исследование сердца, КАГ по мето дике Judkins.
Велоэргометрия (ВЭМ).
ВЭМ проводили за 10-14 дней до ТБКА, в течение первых 10-1' дней после ТБКА и при контрольном обследовании через 6 месяцев. За 2' часа до проведения теста (если позволяло состояние больного) антнанги нальные препараты отменялись. Исследование проводили по методике непрерывно возрастающих ступенеобразных нагрузок (Лупанов В.П. 1978) Обследование проводилось в первой половине дня, натощак. Нагрузку начинали с мощности 150 кгм/мин, в дальнейшем каждые 3 мин нагрузку увеличивали на 150 кгм/мин. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при появленш клинических (приступ стенокардии) или электрокардиографически) (горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST >1 мм) критериев ишемии миокарда. Во время пробы и в восстакоаительнсм период« проводилось непрерывное мсниторирование отведений V3-V5 по экрану ос-цилоскопа. В конце каждой ступени нагрузки я каждые 3 мин восстановительного периода регистрировались ЭКГ в 12 отведениях и АД. Критерием положительной пробы было возникновение на высоте пробы или во время восстановительного периода горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST > 1 мм хотя бы в одном отведении.
Коронаровентрикулография (К В Г).
Во всех случаях за 4-10 дней до ТБКА проводилась КАГ по методике Джадкинса. Исследование выполнялось на аппарате "Angioskop-C" (SIEMENS, Германия). Изображение левой коронарной артерии регистрировалось на кинопленку в пяти различных проекциях с обязательной регистрацией области стеноза в двух ортогональных проекциях, правой коронарной артерии в 2-х проекциях. Инъекция контрастного вещества (5-7 мл) производилась вручную со скоростью 2-3 мл/с. Скорость регистрации была 25 кадров в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат иогексол (Омнипак, фирма Nycomed, Норвегия).Все фильмы анализировались на
проекторе "Cipro-35" (SIEMENS, Германия) двумя опытными специалистами независимо друг от друга с решающим заключением третьего специалиста в случае разногласия первых двух. Критерием гемодипамическои значимости стеноза являлось сужение просвета сосуда свыше 50% диаметра (в наиболее информативной проекции), а при наличии стенозирующих изменений. в стволе левой коронарной артерии (Л К А) значимым было сужение на 30% и выше.
При мкогососудистом поражении симптом-связанной артерией считали коронарную артерию, бассейн кровоснабжения которой соответствовал зоне ишемии миокарда, определяемой по одному и более из следующих критериев: на основании данных ЭКГ (ишемические изменения на фоне спонтанного • или спровоцированного с помощью нагрузочных тестов (ПЗМ; ЧПЗС) приступа стенокардии. При наличии двух и более стенозов, больший из них считали ответственным за возникновение приступа стенокардии; при наличии окклюзии одной артерии в зоне предшествующего крупноочагового ИМ другая измененная артерия (при двухсосудистом поражений) считалась симптом- связанной.
Качественный анализ стенозирующих поражений коронарных артерий проводили на основании классификации J.Ambrose. (1985 г.). Неослож-ненными считали локальные концентрические сужения или эксцентрическ! стенозы с ровными контурами. К разряду осложненных поражений относили ангиогрг.фические признаки изъязвления, разрыва атеросклеротической бляшки в виде "подрытых" и неровных контуров, "нависания" краев бляшки, множественных неровных контуров бляшки или признаки внутри-сосудистого пристеночного дефекта наполнения.
Изменения в сосудистом русле анализировались по 11 сегментам: проксимальный, средний и дистальный отделы правой коронарной артерии (ПКА); ствол левой коронарной артерии; проксимальный, средний и дистальный отделы передней нисходящей (ПНА) артерии; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения сердца) и дистальный отделы огибающей (OA) артерии; ветви 2-ого порядка.
Количественный анализ проводился при помощи полуавтоматического компьютерного метода (Померанцев E.H. 1988). Система компьютерного анализа была организована на базе компьютера PDP 11/34 (DEC, США).
Для обработки выбирался конечно-диаетолический кадр, исключе нием являлось наслаивание сосудов. Для калибровки использовался диамет катетера на расстоянии 2-3 см от его кончика.
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. С целью борьбы с неотложным состоянием в операционной обеспе чивали набор медикаментов и инструментов для дефибрилляции сердца, также для чрескожного введения баллона для вкутриаортальной контрапуль сации.
Необходимыми условиями для выбора больных для ТБЮ являлись:
1) Хроническая стабильная стенокардия, рефрактерная к максималь ной антиангинальной терапии.
2) Объективные признаки ишемии миокарда.
3) Дискретный, гемодинамически значимый стеноз в технически до ступном сегменте сосуда (> 70% диаметра просвета).
К противопоказанием ТБКА относили:
1) Стеноз ствола левой коронарной артерии >30%.
2) Диффузное, многососудистое поражение, для устранения которог целесообразна полная реваскулиризация хирургическим путем.
3) Отсутствие гемодинамически значимого стеноза (< 70%).
4) Многососудистое поражение с обширными участками дисфункци миокарда (на месте свежих или старых инфарктов), так как остра окклюзия в таких случаях при проведении ТБКА может вызват кардиогенный шок.
5) Наличие коагулопатии.
Баллон для ТБКА подбирался в соответствии с диаметром непора женного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза. ТБЮ проводилась по методу Грюнцига (Gruentzig A.R. 1979). Поел установления артериального и венозного интродьюсеров, внутриартериальн вводилось 10 тыс. ЕД гепарина. В полость правого предсердия вводил катетер-электрод (Elecath) для осуществления при необходимости эк стренной кардиостимуляции и инфузии препаратов. После этого в устье ко ронарной артерии устанавливали проводни/.овый катетер диаметром 81 (USCI, США), интракоронарно вводили 5000 ЕД 1епарина и 0,25 мкг нит роглицерина. После этого проводили коронарную ангиографию. По оконча
нию КЛГ чергз участок стснозирования проводили специальный коронарный проводник диаметром 0,014 см (ACS, USCI, США), по которому проводили баллонный катетер (ACS, USC. США). Середину баллона устанавливали в место максимального сужения, дилатация проводилась согласно принятому ранее протоколу, в котором определены максимальное число раздуваний (до 3-х), продолжительность раздуваний (60-90 с) и максимальное давление раздувания (до 10 атм). После каждого раздувания баллон выводили в проводниковый катетер и производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. Критерием непосредственного успеха процедуры было уменыиечие степени стеноза до 50% в двух ортогональных проекциях.
При достижении оптимального результата интракоронарно вводили 5000 ЕД гепарина и 250 мкг нитроглицерина. Затем пнтродюсеры фиксировали к коже и больного переводили в блок интенсивного наблюдения.
После окончания процедуры для профилактики острой) тромбоза в течение 16 часов осуществлялась внутривенная инфузия гепарина со скоростью 1000 ЕД/час под контролем времени свертывания крови. Интродью-серы извлекались через 24 ч. Всем больным было проведено контрольное неинвазиш;ое исследование на перкой неделе после успешной ТБКА. При повторной госпитализации через 6 месяцев повторная КАГ была выполне! больным с объективными признаками ишемии миокарда. При количественном компьютерном анализе определялась степень сужения сосуда до ТБКА, сразу после ТБКА и через 6 месяцев после процедуре. Критерием рестеноза было наличие гемодинамически значимого стеноза ( >50%) в период наблюдения.
Статистический анализ материала.
Результаты обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ SPSS/PC+. Количественные показатели, такие как длительность ИБС, возраст и т.д оценивали с помощью сравнения средних величин. При оценке различий показателей использовались критерии Манн-Уитнн и Стьюдента.
Достоверность различия качественных показателей, таких как наличие ИМ и АГ ь анамнезе, осложненное поражение коронарных артерий и т.д. оценивали с использованием критерия л^ Пирсона. В таблицах и рисунках, данные лредстаплены я виде (М + SD) полученных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 1. Результаты клинического наблюдения за больными ИБС в течение 6
месяцев после транслюминалыюй_баллонной коронарной
ангиопластики
Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности ТБКА в ходе 6 — месячного наблюдения.
В исследование на проспективной основе включен 71 больной с контрольной коронароангиографией (КАГ) через 6 месяцев после проведения успешной ТБКА. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Мужчин было 61 (85,9%), женщин 10 (14,1%). Средний возраст обследованных больных — 53,7 + 8,9 лет. У 29 больных (40,8%) при поступлении была клиника нестабильной стенокардии (перед выполнением ТБКА их состояние было стабилизировано антиангинальными препаратами).
Частота рестсноза коронарной артерии через 6 месяцев после ТБКА составила 37% (у 26 из 71 пациентов). Средняя степень стеноза до ТБКА составила 88+11%, резидуальный стеноз после процедуры — 24+15%. Дан-нные динамической оценки клинического состояния больных представлены на рисунке' 1. До ТБКА у 29 (40,8%) больных были проявления нестабильной стенокардии, у 19 (26,8%) и 23 (32,4%) больных стенокардия стабильного течения 3-4 и 1-2 функционального класса соответственно. В течение первых 6 месяцев после ТБКА эпизоды нестабильной стенокардии повторялись у 5 (7%) больных, у 12 (16,9%) и у 25 (35,1%) была стенокардия напряжения 3-4 и 1-2 функционального класса соответственно, 29 больных (41%) не имели клинических проявлений ИБС.
В течение 6 месяцев после ТБКА у 16 (22%) больных отмечалось неблагоприятное течение заболевания: 1 больной перенес инфаркт миокарда, пятерым (7%) проведена операция коронарного шунтирования и десятерым (14%) — повторная ТБКА по поводу рестенозирования и ухудшения клинического состояния. Из 51 (71%) больных с благоприятным течением 29 (41%) больных оставались бессимптомными, у 22 (31%) больных функциональный класс стенокардии улучшился, у 4 (6%) выраженность стенокардии оставалась без изменений по сравнению с состоянием до ТБКА (см.рис. 2).
ВЭМ проба проводилась всем больным до и после ТБКА и при контрольном обследовании через 6 месяцев. Результаты ВЭМ-проб представлены в табл. 2. Продолжительность нагрузки
ТАБЛИЦА 1. Клими ч оская характориигмк.ч оЬсиипон.шим».
( п -7 I иаци tíнт)
Коп-ни *
Возраст, лет 53,7 «_ U,!) <МПЛ>|
Мужчини 01 (J.'Í. а
I'JÍIRHIIU 10 11. 1
Куренмо 30 50. /
Постинфарктнци карпиисклориэ 19 26. Г
Однососулистоо поражении 4 У Г>9, и
2-х сосулистии поражении 20 20, 2
3-х сосунистса порляинио 2 21 в
Рис. 1. Динамика клинического состояния больных после ТБКА
До ТБКА
Поел« ТБКА
Ч/j 6 м«с.
¡□Бессимптомны« И1-2 ФК СИЗ-4 ФК СЗНС^
Табл. 2. Результаты 6-месячного наблюдения функционального состояния 71 больного после ТБКА по данным ВЭМ пробы
Показатели До ТБКА (п=71)1 Срезу после ТБКА Чер-аз 6 месяцев (п-71)3
Время нагрузки (мин) Положительна. проба Стенокардия Двойное произведение ¿.84 ± 4.2 53 (82.£%) 42 (65.6%) 186 ± 47 16.8 ^ 13 (18.3%)* 9 (12.5)* 230 ± 41* <2.4 ± 4.6** 22 (31%)** 14 (19,7%)** 212 52"
Денные представлены в енде М & $0; " Р 1 -1 < 0.091, " Р 1-1 < 0.01
Рис. 2. Диаграмма клинических исходов после ТБКА по донным 6-месячного наблюдения 71 больного
неблагоприятное течение 16(22%)
ИМ 1 (1.4%)
71 (Зольной
без улучш. _Л (6%)
повторная ТБКА 10(14*)
благоприятное течение 61 _(71%)
бессим птомное течение 29(41%) ФК улучшился. 22(31%) |
ФК прежний 3
бессимптомно« течение 7
Обозначения ИМ — инфаркт миокарда, АКШ — аортокоронар-
НОО 11|/НТИ|ЮГО11НО, ФК — фупкцнона/и-имй КЛ<Н:0 СГСПОКчрДИИ
но классификации канадской ¡кх.оци.щии 1 .фдиолотн.
после ТБКА увеличилось с 6,8 + 4,2 до 16,8 + 5,4 мин (на 247%), через 6 месяцев продолжительность нагрузки составляла 12,4 + 4,6 мин (Р < 0,001 при сравнении с результатами до ТБКА). Положительный тест и возникновение стенокардии на высоте нагрузки имели место соответственно у 53 (82,8%) и 42 (65,6%) больных до ТБКА, у 22 (31%) и 14 (19,7%) больных соответственно через 6 месяцев (Р < 0,001 в обоих случаях). Дройное произведение на высоте нагрузки было 186 + 47 до Т5КА и 212 + 52 усл. ед. через 6 месяцев (Р < 0,01). Таким образом, по всем показателям достигнутый клинический эффект сохранялся. Для дальнейшего анализа больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошло 26 больных с ангиографическими признаками рестенозирования коронарной артерии, во вторую — 45 больных без рестеноза. Группы не отличались по степени выраженности стеноза до и сразу после процедуры ТБКА.
При сравнении результатов ВЭМ-проб сразу после ТБКА достоверной разницы по 2-м группам по всем показателям не выявлено. В 1-й группе продолжительность нагрузки и двойное произведение составила 16,9 Î 6,3 кик 231 + 47 соответственно, положительный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 5 (19,2%) и 7 (26,9%) больных соответственно. Для больных 2-й группы продолжительность нагрузки и двойное произведение составила 15,9 + 5,1 мин и 229 + 53 соответственно, положу, тельный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 6 (13,3%) и 8 (17,7%) больных соответственно. Через 6 месяцев после ТБКА в 1-й группе продолжительность нагрузки составила 10.5 + 3.8 мин, положительный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 12 (46%) и 9 (35%) больных. соответственно. При сравнении результатов до и через 6 месяцев после ТБКА величина Р составила < 0,001 для продолжительности • нагрузки и < 0,05 при сравнении частоты возникновения положительного теста и стенокардии на высоте нагрузки. Величина двойного произведения в 1-й группе до ТЕКА и через б месяцев дстоверно не отличались (см.табл. 3). Для больных 2-й группы продолжительность нагрузки до ТБКА составила 6,5 + 4,3 мин, через 6 месяцев — 13,6 + 4,9 мин (Р < 0,001), частота положительной пробы и стенокардии на высоте нагрузки соответственно 82% и 64% до ТБКА и 20% и 11,1% соответственно через 6 месяцев после ТБКА (Р < 0,001 в обоих случях). Величина двойного произведения составила 188 ± 45 усл. ед. до ТБКА, через 6 месяцев — 240 + 60 уст. ед. (Р < 0.001) (смлабл. 3).
Табл. 3. Результаты ВЭМ через 6 месяцев после ТБКА
Рестеиоэ Без рестеноза
Показатели До ТБКА, Через 6 месяцев] До ТБКА] Через 6 месяцевд
Время нагрузки, мин 6,75 ± 3,9 10,5 ± 3,8* 6,5 ± 4,3 13,6 ± 4,9"*
Положительный тест 21 (80,8%) 12 (46%)* 37 (82%) 9 (20%)**
Стенокардия 17 (65,3%) 9 (35%)* 29 (64%) 5 <11,1%)**
Двойное произведение, усл. ед. IBS ± 47 191 £48 188 ± 45 230 ± 60**
Примечание: Данные представлены я виде М ± SD ; *Рц < 0,05; **Рм < 0,001 по сравнению с соответствующими показателями до ТБКА.
При сравнении показателей 2-х групп через 6 месяцев после ТБК. между ними, отмечались достоверные различия по всем показателям (см.рж 3). При сравнении степени выражености стеноза до и через 6 месяце средный диаметр стеноза составил 76 + 12 и 31 ±9 для больных 1-й и 2-групп, соответственно (Р < 0,05).
Основными задачами ТБКА являются: улучшение качества жизн больного (вследствие уменьшения симптомов, связанных с ишемией ми окарда) и улучшение отдаленного прогноза. В нашем исследовании окол 2/3 ббльных имели стойкий клинический эффект через 6 месяцев поел ТБКА.
У 29 из 71 (41%) больных при обследовании через 6 месяцев не вь явлено стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда, инфарк миокарда имел место у одного больного, а повторные вмешательства (ТБК или Kill) у 16 (22%) больных, что согласуется с данными других исследс вателей (Kent М.К. и соавт. 1984; Mabin Т.А. и соавт. 1985; Moosvi A.R. соавт. 1992). Смертельные исходы в нашем исследовании не наблюдались. Большой удельный вес (40,8%) занимали больные с нестабильно стенокардией, которые, при проведении традиционно
Данамйка показателей ВЭМ поело ШКА по данным ^-моепчмого («¡бдодемш |
Положительная проба
|ИГругуц с рестемоюм С]Группа бед рествмоза
До ТБКА
После ТБКА 4/1 б м«с.
Динамика покахатогшй ВЗМ посла ТБКА по даиньт $
м«спчного нс&люд«нйя
Стенокардия на высоте нагрузки
