Ишемическая болезнь сердца (стандарты лечения пациентов)
Ишемическая болезнь сердца (СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ)
Основной целью лечения больных хронической ИБС является улучшение качества жизни пациентов за счет уменьшения частоты приступов стенокардии, профилактики инфарктов миокарда, улучшение показателей выживаемости.
Современная концепция лечения больных с хроническими формами ИБС основывается на Рекомендациях ЕТК (1997)
A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение ACK и антиангинальных препаратов).
B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение p-адреноблокаторов и нормализация AT).
C. Cigarette smocking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина).
D. Diet and Diabetes (диета и лечение сахарного диабета).
E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).
Лечебные мероприятия должны включать коррекцию факторов риска (отказ от курения, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль AT, уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, адекватное лечение сахарного диабета, контролируемое повышение физической нагрузки, устранение психологических факторов).
Медикаментозное лечение (УНТК, 2002; ЕТК, 2006) включает:
• антиангинальное (симптоматическую) терапию, направленную на предотвращение ангинозного приступа (антиангинальные гемодинамические препараты — p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты; антиангинальные негемодинамични метаболические препараты — триметазидин и ренолазин)
• профилактику осложнений (гиполипидемическое терапию, антитромбоцитни препараты и ингибиторы АПФ)
• коронарную реваскуляризацию (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование).
Среди антиангинальных препаратов с гемодинамическим действием препаратами выбора для лечения больных с хроническими формами ИБС является $-адреноблокаторы без ВСА. Масштабными контролируемыми исследованиями доказана эффективность атенолола (100 мг в сутки), метопролола (100 мг в сутки в 2 раза), бисопролола (10 мг в сутки), БЕТАКОМ-Солола (10 мг в сутки). их назначение обеспечивает достоверное снижение частоты и выраженности ишемических эпизодов уже через 4 нед употребления и риска коронарных осложнений (внезапной сердечной смерти, инфаркта миокарда) — через год. Препараты этой группы рекомендованы всем больным с хроническими формами ИБС, не имеют противопоказаний.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при хронических формах ИБС повышают толерантность к физической нагрузке, уменьшают количество болезненных и безболезненных эпизодов ишемии, однако дают выраженный клинически значимый отрицательный инотропный эффект. У больных с инфарктом миокарда препараты эффективно предотвращают повторные инфаркты миокарда, но не влияют на частоту сердечной смерти. В связи с этим блокаторы медленных кальциевых каналов рекомендуют для лечения больных с хроническими формами ИБС при наличии противопоказаний к назначению p-адреноблокаторов и отсутствии выраженной систолической дисфункции левого желудочка. Блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора для лечения вазоспастической стенокардии.
Пациентам с частыми ангинозного приступа можно назначать нитраты. В случае сублингвального применения действие наступает через несколько минут и продолжается до 35-40 мин. Антиангинальный эффект достигается вследствие вазодилатации, уменьшения преднагрузки на сердце и улучшение коронарной перфузии благодаря дилатации венечных артерий. Нитраты короткого действия используют как для устранения развитого, так и для профилактики ожидаемого нападения (например, перед физической нагрузкой). Для профилактики приступов стенокардии используют также пролонгированные формы нитратов, однако при этом следует учитывать вероятность развития толерантности к их антиангинального действия. Следует также иметь в виду, что употребление нитратов не снижает уровня заболеваемости инфарктом миокарда и смертности больных ИБС.
Сейчас рекомендован дифференцированный подход к назначению нитратов пациентам с хроническими формами ИБС.
При стенокардии напряжения I и II ФК, когда приступы возникают при значительных физических нагрузок, нет необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событием, способным вызвать приступ. Для этого удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.
При стенокардии напряжения III ФК нитраты назначают постоянно, обеспечивая эффект в течение суток. Для этого используют нитраты пролонгированного действия, дающие эффект продолжительностью 10-12 ч (изосорбида дыни трат или изосорбида-5-мононитрат в капсулах или кожные формы нитроглицерина), 1 раз в день утром для сохранения эффекта на протяжении всего периода физической активности больного и обеспечения 12 -часового «безнитратного» периода. снизит вероятность развития толерантности.
При стенокардии напряжения IV ФК нитраты пролонгированного действия назначают 2 раза в день (утром и вечером). В таком случае риск развития привыкания высок.
Особого внимания в последнее время заслуживает антиангинальный негемоды-динамических препарат триметазидин, что есть препараты. метаболического действия, рекомендован ЕТК и УНТК (1999, 2002, 2006) для лечения больных с хроническими формами ИБС. Триметазидин приводит антиишемическое действие на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы), оптимизирует энергетический метаболизм миокарда в условиях его гипоксического повреждения без влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и AT не изменяются в покое и при физических нагрузках), улучшая венечный кровоток и миокардиальную микроциркуляцию. Препарат увеличивает общую работоспособность, продолжительность нагрузки и повышает его порог, при котором развивается ишемия миокарда. Триметазидин (60 мг или 70 мг в сутки) рассматривают как препарат выбора для комбинированной терапии с препаратом гемодинамического типа с целью потенцирования эффекта последнего. Препарат является средством выбора у больных пожилого возраста, при сердечной недостаточности ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, не-переносимости антиангинальных гемодинамических препаратов, а также при наличии ограничений или противопоказаний к их назначению.
Результаты масштабных исследований по поводу комбинированной антиангинальной терапии противоречивы. Наиболее обоснованной является мнение, что комбинированная терапия двумя и даже тремя антиангинальными гемодинамическими препаратами не имеет существенных преимуществ по сравнению с монотерапией этими же препаратами. Однако комбинации негемодинамичного антиангинального препарата триметазидина с гемодинамическими антиангинальными средствами атенололом, пропранололом и нитратами оказались эффективными. Доказано также высшее антиангинальное эффективность комбинации атенолола с триметазидина, чем комбинации этого p-адреноблокатора с нитратами.
С целью снижения риска инфаркта миокарда и коронарной смерти при хронических формах ИБС назначают гиполипидемическое терапию, антитромбо-цитни препараты и ингибиторы АПФ.
Доказано, что применение гиполипидемических средств (статинов) у больных с хроническими формами ИБС более чем на 40% снижает риск развития инфаркта миокарда, смерти и уменьшает необходимость хирургической реваскуляризации миокарда. Показания к гиполипидемической терапии зависят от общего риска для больного, а также уровня общего холестерина, достигнутого в результате диетотерапии. При назначении гиполипидемических препаратов нужно достигать снижения уровня общего холестерина ниже 2,6 ммоль /л, триглицеридов — ниже 2,3 ммоль /л и повышение уровня холестерина ЛПВП более 1 ммоль /л.
Выбор гиполипидемической терапии у больных с хроническими формами ИБС зависит от их липидного профиля (см. также «Атеросклероз»).
При повышении уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП эффективные секвестранты жирных кислот (холестирамин, колестипол). Никотиновая кислота эффективно снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, существенно повышает уровень антиатерогенных ЛПВП. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) снижают уровень общего холестерина, меньше — уровень триглицеридов и повышают уровень ЛПВП. Препаратами выбора при гипертриглицеридемии является фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат и др..). Они особенно показаны в случае сочетания дис (гипер) липидемии с сахарным диабетом II типа и так называемым метаболическим синдромом (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, дислипидемия и повышение AT).
Среди антитромбоцитних препаратов (см. также «Лечение больных с острым коронарным синдромом») у больных хронической ИБС золотым стандартом, как и раньше, остается АСК, что на 33% снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Назначение АСК в дозе 75-160 мг в сутки рекомендуется всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.
В случае непереносимости АСК можно использовать ингибиторы АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг в сутки), что эффективные по профилактике сердечно-сосудистых осложнений ИБС, чем АСК. У больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (множественным поражением коронарных артерий), а также для профилактики рестенозов после хирургической реваскуляризации применяют комбинированную терапию АСК и блокаторами АДФ-рецепторов торов тромбоцитов.
После проведения перкутанной транслюминальной ангиопластики или стен-вание венечных артерий используют блокаторы рецепторов тромбоцитов ИИЬ-IIIа (абциксимаб, тирофибан), однако длительное применение для вторичной профилактики при хронических формах ИБС оказалось неэффективным.
Назначение ингибиторов АПФ больным с хроническими формами ИБС основывается на недавно полученных результатах, которые свидетельствуют, что периндоприл (8 мг в сутки), предназначенный дополнительно к стандартной оптимальной терапии в течение 4 лет, способен предотвратить 50 тыс. инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистого заболевания в стране с населением 60 млн человек.
Необходимость реваскуляризации миокарда и метод ее проведения определяют индивидуально для каждого больного. Основные медицинские показания к выполнению коронарной ангиографии и последующей реваскуляризации у больных с хроническими формами ИБС следующие:
1) неэффективность медикаментозного контроля за симптомами стенокардии
2) результаты нагрузочных исследований, позволяющих отнести пациента к числу больных с высоким риском
3) ная. Ность эпизодов, угрожающих жизни, желудочковых аритмий и остановка кровообращения
4) стенокардия, сочетается с симптомами сердечной недостаточности и /или фракцией выброса левого желудочка менее 40%.
Выбирая метод реваскуляризации, учитывают ангиографические и клинические признаки заболевания. Ранее чрескожные коронарные вмешательства (4KB) считали целесообразными у больных с поражением одного сосуда. Время выполнение чрескожной вмешательств возможно и у пациентов с множественным поражением сосудов, если стенозы доступны для применения катетерной технологии.
Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику транслю-минальной коронарной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются самыми радикальными в лечении ИБС. Аортокоронарное шунтирование имеет преимущества перед чрескожного коронарного вмешательства при гемодинамически значимом (более 50%) поражении основного ствола левой коронарной артерии, проксимальных (более 70%) стенозах в передней нисходящей и необходимом артериях, при множественных поражениях сосудов (особенно таких, которые сочетаются с сниженной фракцией выброса левого желудочка), у больных сахарным диабетом. В этих случаях выполнение аорто-коронарного шунтирования обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.
Важным элементом подготовки больных к аортокоронарного шунтирования является предоперационное оценки риска, связанного с хирургическим вмешательством, для расчета которого АСС /АНА предложено специальные таблицы (табл. 10, 11). Уровень риска оценивают путем подсчета общего количества баллов, которое сопоставляют с показателями смертности.
Таблица 10
Предоперационное оценки 30-дневного риска смерти, связанного с аорто-коронарным шунтированием (АСС /АНА, 2004)
Таблица 11
Предоперационный риск и показатели 30-дневной смертности после аортокоронарного шунтирования (АСС /АНА, 2004)
ИБС — стандарты лечения
Стандарты лечения ИБС – наиболее эффективные воспроизводимые методы, учитывающие опыт и рекомендации специалистов. Их основная цель – профилактика и снижение частоты приступов, а также уменьшение показателей смертности пациентов. Принятые на сегодняшний день стандарты для лечения ИБС включают в себя мероприятия по коррекции образа жизни пациента, а также непосредственно медикаментозное и хирургическое лечение.
Важнейшую роль в стандартах лечения ИБС имеет снижение факторов риска, связанных с вредными привычками, питанием и физической активностью пациента. Такое состояние, как, например, ишемия субэндокардиальная. зачастую бывает вызвано спазмом артерий или атеросклерозом. Помимо назначения физиопроцедур и медикаментов, в данном случае специалист порекомендует срочно отказаться от курения, которое зачастую вызывает такое состояние артерий. Кроме того, чрезвычайно важна и коррекция питания. Небольшие бляшки в сосудах из-за высокого уровня холестерина постепенно вырастают, переходя в атеросклероз стенозирующий. В этом случае необходимо создать условия для снижения уровня холестерина, что возможно при соблюдении специальной диеты. Не менее важна и физическая активность. Не случайно люди, ведущие малоподвижный образ жизни или вовсе прикованные к постели, рискуют рано или поздно обнаружить в сердце тромб. Причиной возникновения и обострения сердечно сосудистых заболеваний являются и постоянные стрессы, которых также следует избегать.
Медикаментозное лечение различных форм ишемической болезни сердца должно проходить под строгим контролем специалиста. Безусловно, стабильная стенокардия напряжения требует назначения одних препаратов, нежели стенокардия впервые возникшая. Тем не менее, общие стандарты лечения предполагают назначение препаратов симптоматической терапии, а также медикаментов, назначаемых для профилактики осложнений. Подробнее о способах лечения аортосклероза можно узнать из следующей статьи.
Также в ряде случаев пациенту необходимо лечение, проводимое хирургическими методами – коронарная реваскуляризация. Ее цель – устранение повреждений сосудов и восстановление нормального кровоснабжения на определенных участках сердечной мышцы. Данный вид вмешательства малотравматичен и осуществляется с помощью новейших технологий. Каждый из вариантов коронарной реваскуляризации имеет как перечень показаний, так и противопоказания, и назначается после обследования пациента.
Напомним, что любое лечение заболеваний сердечно сосудистой системы должно проводиться строго под контролем квалифицированных специалистов. И если ИБС атеросклеротический кардиосклероз после постановки диагноза лечится преимущественно консервативными методами, то, к примеру, аневризма мешотчатая может потребовать хирургического вмешательства. Именно поэтому важно проводить обследование и лечение в специализированных центрах, имеющих современное оборудование и опытный медперсонал.
Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца
Подобные документы
Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
контрольная работа
Ишемическая болезнь сердца, этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиническая класификация. Индивидуальный выбор и ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов больным со стабильной стенокардией напряжения.
реферат
Прогностическая классификация желудочковых аритмий. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. Современные возможности лечения нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца. Дебют левожелудочковой тахикардии.
презентация
Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
реферат
Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.
курсовая работа
Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.
реферат
Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения миокарда. Диагностика ишемической болезни сердца. Характеристика основных инструментальных методов диагностики стабильной стенокардии: электрокардиография, эхокардиография, стресс-тесты, коронарография.
реферат
Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца. Плеотропные эффекты, сосудорасширяющее и антиишемическое действие статинов. Влияние на насыщение желчи холестерином, противовоспалительные свойства. Влияние статинов на гипертрофию миокарда.
реферат
Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.
курсовая работа
Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.
реферат
Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Классификация показаний к применению методов лечения. Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ для оценки ишемии миокарда. Патофизиологические основы метода.
презентация
Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.
презентация
Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.
лекция
Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
статья
Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.
реферат
Классификация ишемической болезни сердца. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Фармакодинамика нитратов и их влияние на коронарное кровообращение. Развитие толерантности (привыкания) к нитратам, способы предупреждения.
презентация
Эпидемиология сердечно–сосудистых заболеваний и смертность. Основные факторы, группы крови и факторы риска развития заболеваний человека. Программа профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России.
Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.
реферат
Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
