Выживаемость при инфаркте миокарда в зависимости от способа реваскуляризации
Крючков Д. В.
ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН;
Цель:
изучить влияние на отдаленную выживаемость способа реваскуляризации миокарда у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ).
Применение статистических методов для прогнозирования выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.
Подобные документы
Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца. Основные принципы поэтапной системы восстановления больных, перенесших инфаркт миокарда. Методы контроля адекватности физической нагрузки. Психологическая реабилитация в фазе выздоровления.
курсовая работа [145,9 K], добавлен 06.03.2012
Медико-биологическое обоснование назначения средств физической реабилитации при крупноочаговом неосложненном инфаркте миокарда. Механизм лечебного действия физических упражнений при инфаркте миокарда. Лечебный массаж и физиотерапия, оценка эффективности.
дипломная работа [516,1 K], добавлен 25.05.2012
Основная причина развития инфаркта миокарда, его клиническое проявление. Факторы возникновения тромбоза коронарной артерии. Нарушения ритма и проводимости при инфаркте. Физическая реабилитация больных, особенности двигательного режима, упражнения.
реферат [72,3 K], добавлен 24.03.2015
Проблемы лиц, перенесших инфаркт миокарда. Мероприятия медико-социальной реабилитации, адаптации, психологической разгрузки и защиты. Особенности медико-социальной помощи лицам, перенесшим инфаркт миокарда.
курсовая работа [35,6 K], добавлен 11.08.2007
Теоретические аспекты психофизической реабилитации больных с инфарктом миокарда. Клиника, патогенез, этиология, классификация ибс и им. Исследование эффективности применения средств афк в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда.
дипломная работа [56,3 K], добавлен 12.06.2005
Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.
реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014
Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015
Организация кардиологической помощи в России. Прогноз острого периода инфаркта миокарда и его значение для терапии. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда. Характеристика внутрикоронарных изменений. Морфология и динамика изменений миокарда.
курсовая работа [2,5 M], добавлен 28.06.2012
Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца, особенности его протекания, классификация и районы поражения. Патогенез данного процесса, его основные стадии и происходящие изменения. Атипичные формы инфаркта миокарда, признаки.
реферат [8,7 K], добавлен 12.11.2010
Ишемический некроз участка миокарда, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Классификация инфарктов миокарда по стадиям развития, по анатомии и объему поражения. Клиническая картина острого инфаркта миокарда.
презентация [703,2 K], добавлен 16.02.2011
Кафедра управления медико-биологическими системами
Применение статистических методов для прогнозирования выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда выживаемость. Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома с
На правах рукописи
Матюшков Никита Сергеевич
ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЁННЫМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
^ Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна
Доктор медицинских наук, профессор ^ Теблоев Константин Иналович
Ведущая организация
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится 14 июня 2011 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан 10 мая 2011 года.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Госпитальная летальность вследствие кардиогенного шока удерживает лидирующие позиции среди осложнений инфаркта миокарда и превышает 65% даже при использовании современных реперфузионных методик (Goldberg RJ и соавт. 2009 г.). Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития этого осложнения: в период с 1976 по 1990 гг. она составляла 7,6% с тенденцией к снижению с началом «реперфузионной эры», аналогичное исследование, проведённое в США, и охватившее период с 1979 по 2003 гг. указывает на частоту развития шока составившую в 1979г. 8,6 случаев, а в 2003 г. — 4,3 случая на 100 000 населения. За исследуемый период летальность снизилась с 84% до 43% (Fang J и соавт. 2006 г.).
В 2009г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых Коронарных Синдромов «РЕКОРД», указывающие на существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока (КШ) в РФ: 13,9% и 1,3% у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом и без подъёма сегмента ST на ЭКГ соответственно (Эрлих А.Д. Грацианский Н.А. 2009 г.). Летальность в этой группе больных в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 60-90% (Затейщиков Д.А. 2006 г.).
Исследование SHOCK доказало преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока и применения методов вспомогательного кровообращения у подобных больных. В 2003 г. было выдвинуто и обосновано предположение о вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и прогрессирование кардиогенного шока: персистирующая тканевая гипоксия служит пусковым механизмом системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие (Hochman JS, 2003 г.). В исследовании SHOCK у ряда пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Полученные данные, в совокупности с повышением плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, позволили дополнить концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодилятации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением (Kohsaka S и соавт. 2005 г.). По данным исследования SOAP, в отделениях интенсивной терапии выявление у пациента трёх и более критериев ССВР, в отсутствие инфекционного процесса, связано с повышением риска развития тяжёлого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности и ассоциировано с повышением летальности (Sprung CL и соавт. 2006 г.).
По данным ряда авторов, у больных инфарктом миокарда после первичной ангиопластики повышение плазменных концентраций интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей- (ФНО-) и С-реактивного белка (СРБ) при посту-плении, через 24 и 72 часа от развития инфаркта миокарда (ИМ) ассоциировано с возрастанием риска развития кардиогенного шока и смерти в течение 90 суток (Theroux P, 2005г. Garcia Gonzalez P, 2007 г.), а повышение концентрации СРБ является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности, формирования аневризмы ЛЖ, а также ассоциировано с многососудистым поражением коронарного русла (Богова О.Т. Чукаева И.И. 2003, 2006 гг.). Отдельно подчёркивается роль системной воспалительной реакции в развитии и прогрессировании атеротромбоза (Баркаган З.С. 2006 г.).
Первые публикации, посвящённые прогностическому значению плазменных концентраций прокальцитонина у пациентов с кардиогенным шоком различной этиологии относятся к 1999 г. повышение концентрации этого маркера ССВР к 12 часам шока может быть следствием эндотоксинемии, утяжеляющей течение заболевания (Brunkhorst FM и соавт. 1999 г.). Также зафиксировано статистически значимое повышение плазменных концентраций ИЛ-1Ra, ИЛ-6, ФНО- в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в сравнении с неосложнённым течением ИМ (Debrunner M и соавт. 2008г.). У выживших больных с кардиогенным шоком отмечено снижение концентрации прокальцитонина в отличие от умерших в этой группе и пациентов с септическим шоком (Picariello С и соавт. 2010 г.).
Таким образом, прогностическая ценность и взаимосвязь с клиническим течением и гемодинамическими показателями изменения плазменной концентрации ИЛ-6, ФНО-, СРБ, ПКТ у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, изучена лишь частично, количество исследований, посвящённых этой проблеме, ограничено.
Цель исследования
Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания.
Задачи исследования
Определить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком.
Определить степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.
Выявить взаимосвязь клинических, лабораторных, гемодинамических показателей течения кардиогенного шока и степени выраженности ССВР у больных инфарктом миокарда.
Определить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров системного воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, С-реактивного белка и прокальцитонина) в прогнозировании течения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.
Степень научной новизны
Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза.
В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6, ФНО и ПКТ у больных ИМ, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления позволяют судить об эффективности проводимой терапии и 30-дневной выживаемости в этой группе больных.
^ Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации в плазме крови маркеров системного воспаления — прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- для прогнозирования клинического течения и оценки эффективности терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. Прогнозирование течения шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации
ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
^ Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 34 таблицы, 27 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 25 отечественных и 182 иностранных источников.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
В исследование включено 56 больных (34 — мужчины, 22 – женщины, средний возраст 64,55±8,23 г.), поступивших в блок кардиореанимации в течение первых 72 ч. инфаркта миокарда, не позднее 6 ч. от момента развития кардиогенного шока. При документированном повреждении миокарда кардиогенный шок верифицировался на основании клинико-гемодинамических критериев TIMI (систолическое артериального давления (АД) менее 90 мм рт.ст. на протяжении не менее 30 мин. или необходимость инфузии препаратов с вазопрессорным или положительным инотропным действием для поддержания систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст.; признаки периферической гипоперфузии или сердечный индекс (СИ) менее 2,2 л/мин./м2 при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) не менее 15 мм рт.ст.). В исследование не включались пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения, иммунодефицитным и септическим синдромами, злокачественными новообразованиями, а также перенёсшие обширные хирургические вмешательства, обширную травму в течение месяца, предшествующего госпитализации. Общая характеристика обследованных пациентов, данные о течении ИБС, частоте встречаемости сопутствующей патологии и медикаментозной терапии представлены в таблице 1.
Оценка эффективности и коррекция терапии производились на основании инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики – сердечного индекса (СИ), центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
^ Общая характеристика пациентов
