Сердечное недостаточность лечение

Лечение сердечной недостаточности

Причины возникновения сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — это патологическое состояние, при котором система кровообращения не способна обеспечить органы и ткани необходимым для их нормального функционирования количеством крови. С патофизиологической точки зрения сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровью ткани в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или во время физических нагрузок.

Как клинический синдром сердечная недостаточность характеризуется нарушением насосной функции сердца (прежде всего, левого желудочка), снижением толерантности к физической нагрузке и задержкой в организме жидкости. Это патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности его перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма и/или это происходит лишь при повышенном давлении наполнения левого и/или правого желудочка. Такие нарушения могут ограничивать физическую активность и нарушать качество жизни больных.

Хроническая сердечная недостаточность вследствие большинства сердечнососудистых заболеваний приобретает все большее распространение. Заболеваемость сердечной недостаточностью среди здоровых лиц составляет примерно 1,5-2%, существенно возрастая у лиц старшего возраста; половина больных с сердечной недостаточностью живут не более 5 лет, причем значительная их часть (с тяжелой застойной сердечной недостаточностью) умирает в течение одного года.

Сердечная недостаточность вследствие перегрузки давлением развивается из всех видов стеноза (аортальный и митральный стеноз, стеноз клапана легочной артерии), артериальной (еоенциальна гипертензия, вторичные симптоматические артериальные гипертензии) и легочных гипертензий, коарктации аорты. При этом сердце работает против повышенного сопротивления, поэтому повышается миокардиальное напряжение, быстро развивается гипертрофия миокарда.

Сердечная недостаточность вследствие перегрузки объемом имеет место при всех видах клапанной регургитации (аортальная и митральная недостаточность, пролапс митрального клапана) и наличия сердечных шунтов (септального дефекты). При перегрузке объемом сначала сердечный выброс растет, наступает ранняя дилатация полости желудочка, а затем — их гипертрофия.

Сердечная недостаточность вследствие первичной систолической миокардиальной недостаточности возникает при непосредственном поражения миокарда вследствие миокардита, миокардитического кардиосклероза, кардиомиопатии, ИБС (в том числе после инфаркта миокарда), при гипо- или гипертиреозе, различных интоксикаций, алкоголизме, диффузных заболеваний соединительной ткани и тому подобное.

Также наблюдается сердечная недостаточность вследствие нарушения диастолического наполнения желудочков и в случае сложных пороков сердца.

В основе сердечной недостаточности лежит нарушение функции одного или обоих желудочков. Если признаки сердечной недостаточности возникают на фоне гиперволемии малого круга кровообращения, говорят о левожелудочковой сердечной недостаточности. При наличии признаков гиперволемии большого круга кровообращения говорится о недостаточности правого желудочка.

Выделяют также совмещенный тип сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности наблюдается выраженная активизация нейрогуморальных систем, которая происходит по принципу порочного круга (снижение сердечного выброса вызывает компенсаторную стимуляцию нейрогуморальных факторов, углубляет перегрузки сердца, а затем снижает сердечный выброс и стимулирует нейрогуморальную систему). Это так называемая нейрогуморальная модель сердечной недостаточности, которая, по современным представлениям, играет определяющую роль в прогрессировании этого синдрома.

Снижение функции сердца как насоса приводит к ухудшению кровоснабжения внутренних органов и тканей, что вызывает активацию симпатико-адреналовой системы. Важным патогенетическим звеном заболевания является нарушение обмена в соединительной ткани, которая образует соединительнотканную матрицу сердца. Одновременно с активизацией симпатико-адреналовой системы увеличивается выработка предсердного натрийуретического пептида, что является важным биохимической признаком сердечной недостаточности.

Классификация хронической сердечной недостаточности (хронической недостаточности кровообращения):

• Первая стадия — начальная, скрытая. Субъективные и объективные признаки в состоянии покоя отсутствуют. Одышка, тахикардия, цианоз появляются исключительно во время физической нагрузки. Частота вдохов после 3-5 приседаний возрастает вдвое. Обнаруживают изменения состояния сердца в соответствии с основной нозологической единицей. Работоспособность ограничена.
• Вторая стадия — выраженная. Признаки сердечной недостаточности имеются в состоянии покоя; одышка и тахикардия более выражены, появляются во время незначительной физической нагрузки, более постоянные
  • Начало длительной стадии. Одышка и тахикардия возникают при незначительной физической нагрузке; имеются признаки недостаточности одного из желудочков, застой в малом круге кровообращения при недостаточности левых отделов сердца и застой в большом круге при недостаточности правых отделов сердца. Характерные цианоз, бледность кожи, холодные конечности, умеренное увеличение печени, ее болезненность, отеки на ногах, которые появляются под вечер и проходят до утра, существенно снижена толерантность к физическим нагрузкам;
  • Конец длительной стадии. Имеется недостаточность всех отделов сердца (застой как в малом, так и в большом круге кровообращения). Характерные акроцианоз, тахикардия, в легких влажные хрипы, кардиомегалия, печень существенно увеличена, плотная, отеки резко выражены, анасарка, асцит, гидроторакс. Нарушение гемодинамики значительные и устойчивые, работоспособность резко ограничена.
• Третья стадия — терминальная, необратима, дистрофическая. Во внутренних органах и тканях возникают глубокие необратимые дистрофические изменения (кардиальный цирроз печени, общее истощение), полная потеря работоспособности. По этой стадии описаны три типа синдрома циркуляторной дистрофии:
  • Сухой дистрофический с атрофией внутренних органов, умеренными отеками, сухой пигментированной кожей, акроцианозом;
  • Асцитический с блокадой портальной системы и преимущественным накоплением жидкости в брюшной и полости;
  • Отечно-дистрофический с выраженной жаждой, обширными отеками и нарушениями трофики тканей.

Классификация функционального состояния больных с сердечной недостаточностью по клиническим критериям:

• Первый функциональный класс (I ФК) — пациенты с болезнями сердца, у которых во время обычных физических нагрузок не возникают одышка, усталость или сердцебиение. Это бессимптомная дисфункция левого желудочка, которая проявляется только в случае проведения эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии.
• Второй функциональный класс (II ФК) — пациенты с болезнями сердца и умеренным ограничением физической активности. При этом одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок. Это легкая степень сердечной недостаточности.
• Третий функциональный класс (III ФК) — пациенты с болезнями сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже во время незначительных физических нагрузок возникают одышка, усталость, сердцебиение. Это сердечная недостаточность средней степени тяжести.
• Четвертый функциональный класс (IV ФК) — пациенты с болезнями сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает названы субъективные признаки. Последние возникают и в состоянии покоя (тяжелая сердечная недостаточность).

Как лечить сердечная недостаточность?

Лечение сердечной недостаточности направлено, прежде всего, на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных, а также на профилактику и/или лечение заболеваний сопутствующих заболеваний. Целью лечения является улучшение гемодинамики, уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке.

Лечение сердечной недостаточности предполагает применение средств, влияющих на некоторые известные патогенетические звенья заболевания, их использование позволяет сдержать прогрессирование и уменьшить клинические проявления. Обязательным условием успешного лечения является патогенетическая терапия болезни.

Целенаправленное лечение основного заболевания включает:

• реваскуляризацию миокарда и оптимальную антиангинальную терапию при ИБС;
• нормализацию АД при артериальной гипертензии;
• лечение дисфункции щитовидной железы, хирургическую коррекцию пороков сердца и тому подобное.

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности включает назначение диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров, р-адреноблокаторов.

По показаниям таким больным можно использовать антикоагулянты, антиаритмические средства, кислородную терапию. Проведение диуретической терапии способствует выведению солей, что уменьшает задержку жидкости в организме. Стимуляция натрийуреза — универсальный механизм действия всех диуретиков. Препаратами первого ряда являются петлевые и тиазидные диуретики. Они ощутимо уменьшают клинические признаки сердечной недостаточности, в то же время улучшая качество жизни больных. Мочегонную терапию можно начинать как с тиазидных или тиазидоподобных (легкой, умеренной степени сердечной недостаточности), так и с петлевых диуретиков (умеренной, тяжелой степени сердечной недостаточности).

Поскольку так препараты могут способствовать активации ренин-ангиотензиновой системы, их не считают средствами, замедляющими прогрессирование заболевания. Поэтому больным с сердечной недостаточностью диуретики следует назначать в комбинации с ингибиторами АПФ.

Современное лечение сердечной недостаточности предусматривает обязательное (при отсутствии противопоказаний) назначение ингибиторов АПФ, поэтому применение калийсохраняющих диуретиков ограничивают. Их (спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен) необходимо назначать больным с сердечной недостаточностью в сочетании с петлевыми диуретиками (фуросемид, торесамид) для профилактики гипокалиемии. Начинают терапию с петлевых или тиазидных диуретиков, их комбинируют с ингибиторами АПФ. Если такое лечение неэффективно, их дозу увеличивают или назначают третье диуретическое средство (спиронолактон, эплеренон).

Главное место в процессе лечения сердечной недостаточности занимают ингибиторы АПФ. Они устраняют патологические последствия гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы. Благоприятными последствиями применения ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности является устранение периферической вазоконстрикции, подавление активности симпатико-адреналовой системы, торможение развития гипертрофии мюкарда, уменьшение энергозатрат миокарда, увеличение наирийуреза, калийсохраняющее и системное вазопротекторное действие.

Положительное инотропное действие сердечных гликозидов реализуется через блокирование транспортной аденозинтрифосфатазы мембраны кардиомиоцитов и угнетение калиево-натриевой помпы, что способствует стабилизации содержания калия и приводит к повышению возбудимости клеток, высвобождению внутриклеточного кальция из связанного состояния. Сердечные гликозиды не влияют на выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью, но способствуют уменьшению количества госпитализаций из-за нарастания признаков болезни. Применение гликозидов иногда приводит к гликозидной интоксикации. Ее возникновение обусловливают пожилой возраст, обширное повреждение миокарда, водно-электролитные расстройства, изменения кислотно-основного состояния, воспалительные процессы миокарда, дилатация полостей сердца, почечная и печеночная недостаточность.

Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II является новым направлением в лечении больных с сердечной недостаточностью. Механизм действия препаратов этой группы заключается в конкурентном связывании тканевых рецепторов ангиотензина II, вследствие чего блокируются его физиологические эффекты (вазоконстрикция, стимуляция синтеза альдостерона, высвобождение вазопрессина, индукция гипертрофии миокарда и т.д.), которые играют ведущую роль в прогрессировании заболевания.

Лечение Р-адреноблокаторами (карведилол, метопролол-сукцинат, бисопролол, небиволол) начинают с назначения низких доз, а затем их повышают до целевых или максимально переносимых. При этом необходимо мониторить диурез, АД, ЧСС. Тщательно подбирают оптимальную дозу, которую повышают в условиях стабильного клинического состояния и при отсутствии побочных эффектов

Больным с признаками сердечной недостаточности следует избегать назначения некоторых препаратов, усугубляющих проявления заболевания. Нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы) обуславливают ухудшение почечного кровообращения и задержку жидкости, глюкокортикоиды задерживают жидкость и вызывают гипокалиемию. Большинство антиаритмических средств углубляют систолическое дисфункцию сердца. Антагонисты кальция также углубляют систолическую дисфункцию сердца. Отрицательный инотропный эффект имеют трициклические антидепрессанты и препараты лития.

Радикальным средством лечения больных хронической застойной сердечной недостаточности является трансплантация сердца. Противопоказания к трансплантации сердца:

• старческий возраст;
• тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
• системные заболевания с полиорганными поражениями;
• злокачественные новообразования
• не контролированные инфекционные процессы и психические расстройства;
• недавние тромбоэмболические осложнения;
• алкоголизм;
• невозможность сотрудничества с соответствующими центрами.

При экспертизе трудоспособности при наличии признаков сердечной недостаточности II стадии устанавливают II группу инвалидности; при сердечной недостаточности III стадии — I группу инвалидности. Несмотря на достигнутые успехи в поиске эффективных методов лечения заболевания, прогноз у таких больных остается неблагоприятным.

С какими заболеваниями может быть связано

Сердечная недостаточность развивается в результате ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, кардиомиопатии, воспалительных заболеваний сердца (эндо- и миокардит, перикардит), опухолей сердца (миксомы), приобретенных и врожденных пороков сердца, нарушений сердечного ритма, сопровождает диффузные заболевания соединительной ткани, нейроэндокринные заболевания, анемии, нарушение обмена веществ.

Из патогенетических позиций выделяют сердечную недостаточность, которая возникает в результате первичного повреждения миокарда, в случае перегрузки давлением или объемом, нарушений диастолического наполнения полостей сердца и вследствие комбинации названных факторов.

Прогрессированию сердечной недостаточности способствуют такие сопутствующие заболевания как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХОБЛ, диффузный токсический зоб, гипотиреоз, ночные апноэ.

В случае тяжелой сердечной недостаточности развивается асцит, в плевральной полости накапливается жидкость (гидроторакс), наблюдается анасарка.

Лечение сердечной недостаточности в домашних условиях

Больные сердечной недостаточностью подлежат поэтапной реабилитации (стационар — поликлиника — санаторий). При сердечной недостаточности I стадии терапевт осматривает таких больных не реже 1 раза в 6 месяцев, при сердечной недостаточности IIа стадии — не реже 1 раза в 3 месяца, при сердечной недостаточности II-III стадии — не реже 1 раза в месяц.

Лечение сердечной недостаточности в домашних условиях допустимо, если ведущий больного врач не видит показаний для госпитализации.

Среди причин прогрессирования сердечной недостаточности важны следующие:

• несоблюдение диеты,
• избыточная масса тела,
• чрезмерные нагрузки,
• неадекватное лечение,
• неблагоприятное влияние лечения (НПВП, антиаритмические препараты, ГКС-аритмии),
• сопутствующие заболевания (АГ, сахарный диабет, ХОБЛ, диффузный токсический зоб, гипотиреоз, ночные апноэ и т.д.),
• неблагоприятная внешняя обстановка (высокая или низкая температура окружающей среды, чрезмерная влажность).

Больным с умеренной сердечной недостаточностью нужно ограничивать суточное употребление натрия хлорида до 7 грамм. Не следует употреблять соленых продуктов и досаливать. При значительных нарушениях гемодинамики (III-IV функциональный класс) суточное употребление натрия хлорида не должно превышать 2 грамма.

Важное значение имеет режим. Нужно ограничивать эмоциональную и физическую активность, пользоваться функциональными кроватями. Таким больным показаны седативные и психотропные средства, оксигенотерапия. Следует полностью отказаться от алкоголя или в крайнем случае его суточное употребление не должно превышать 30 грамм в пересчете на этанол.

Разработаны тренировочные физические программы в соответствии со степенью нарушений гемодинамики. Именно они позволяют реализовать при лечении сердечной недостаточности роль периферийных мышц в поддержании или даже восстановлении сократимости кардиомиоцитов. После достижения стабилизации клинико-гемодинамического состояния рекомендуют регулярные небольшие по интенсивности физические упражнения (ходьба по 20-30 мин 4-5 раз в неделю). Больным с сердечной недостаточностью противопоказаны изометрические (статические) нагрузки, усиливающие гемодинамические нагрузки на миокард, сопровождающиеся ростом артериального давления и т.д.

Обязательно следует регулярно контролировать массу тела. Ее повышение более чем на 2 кг за несколько суток обусловливает потребность в коррекции питьевого режима и/или диуретической терапии.

Какими препаратами лечить сердечная недостаточность?

Диуретики:

• гидрохлоротиазид — в начальной дозе 12,5-25 мг,
• индапамид — в начальной дозе 1,25-2,5 мг (до 5-10-20 мг в сутки),
• торасемид — в начальной дозе 5-10 мг,
• фуросемид — в начальной дозе 20-40 мг в сутки (максимальная — 250 мг в сутки),
• этакриновая кислота — в начальной дозе 50 мг в сутки (максимальная — 400 мг в сутки),
• эплеренон — в суточной дозе 50 мг.

Ингибиторы АПФ:

• каптоприл — 12,5-150 мг в сутки,
• эналаприл — 2,5-10 мг в сутки,
• лизиноприл — 5-40 мг в сутки,
• рамиприл — 2,5-20 мг в сутки,
• трандолаприл — 0,5-2 мг в сутки.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II:

• кандесартан — 8-16 мг в сутки (максимальная доза 32 мг в сутки),
• валсартан — 80-160 мг,
• эпросартан (тевеиен) — 600-800 мг в сутки,
• лозартан (козаар) — в дозе 25-50 мг 1 раз в сутки
• ирбесартан — в суточной дозе 75-150 мг.

Лечение сердечной недостаточности народными методами

Народные средства не обладают достаточной эффективностью в лечении сердечной недостаточности, однако со своим лечащим врачом можете обсудить введение в свой ежедневный рацион следующих продуктов и отваров на их основе:

• сухофрукты — инжир, чернослив, изюм, курага, урюк;
• молочные продукты — творог и сыр;
• травы — бобовые, лилейные, лютиковые, льновые;
  • боярышник,
  • горицвет,
  • фиалка трехцветная,
  • створки фасоли.

Лечение сердечной недостаточности во время беременности

Сердечная недостаточность не является противопоказанием к наступлению беременности, однако патологическое состояние существенно отягощает течение беременности. Женщина должна находиться под тщательным контролем профильных специалистов.

По мере развития беременности женщина испытывает все большую утомляемость, ей необходимо быть чрезвычайно внимательной к себе, соблюдать особый режим дня и питания, чтобы воспрепятствовать анемии и чрезмерному увеличению веса.

Наибольшие требования к работе сердца у беременных женщин фиксируются в период между 28-й и 34-й неделями беременности, а также непосредственно после самих родов. В это время будет уместна госпитализация с целью сохранения беременности.

При усилении сердечной недостаточности у беременной плод может погибнуть или родиться слишком рано (преждевременно).

К каким докторам обращаться, если у Вас сердечная недостаточность

Главной задачей в оценке состояния пациентов с сердечной недостаточностью является определение этиологии и выраженности нарушений сердечной деятельности, степени ограничения активности пациента и задержки жидкости. Все это необходимо для установления правильного диагноза и составления плана эффективного лечения. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, увеличение массы тела (за счет задержки жидкости), боль в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита. Отмечают набухание шейных вен, увеличение печени, пастозность и отеки голеней.

Повышение венозного давления в сосудах малого круга кровообращения сопровождается одышкой, приступами удушья, больные занимают вынужденное положение. При объективном обследовании обнаруживаются кардиомегалия, застойные хрипы в легких. Особое значение имеет выслушивание ритма галопа.

В диагнозе хронической сердечной недостаточности необходимо указывать:

• клиническую стадию;
• вариант сердечной недостаточности;
• функциональный класс.

Важнейшим исследованием у больных с сердечной недостаточностью является определение левожелудочковой фракции изгнания, что позволяет отличить пациентов с систолической дисфункцией от тех, у которых имеются другие причины развития сердечной недостаточности.

Применение двумерной эхокардиографии с допплеровским исследованием кровообращения не только позволяет врачу определить фракцию выброса левого желудочка, но и количественно оценить размеры, форму, толщину и регионарную сократимость левого желудочка. Для оценки прогрессирования сердечной недостаточности следует оценить процесс ремоделирования сердца с помощью двумерной эхокардиографии.

У многих больных с сердечной недостаточностью имеется снижение толерантности к физическим нагрузкам. Именно поэтому для определения степени изменений сократимости миокарда используют дозированные физические нагрузки, в частности велоэргометр и 6-минутный тест-хождение. Во время выполнения дозированной нагрузки у здоровых лиц ударный объем сердца увеличивается на 25-35%, повышается конечно-диастолический объем и уменьшается конечно-систолический объем левого желудочка, что сопровождается увеличением фракции выброса более 10%. В условиях сердечной недостаточности, наоборот, уменьшается конечно-диастолический и ударный объемы левого желудочка, увеличивается его конечно-диастолический объем. При этом рост фракции выброса незначительный, менее 10%, или даже наблюдается ее снижение.

Суть 6-минутного теста-хождения заключается в определении расстояния, которое больной может преодолеть в удобном для него темпе на протяжении 6 минут.

Состояние сердца хорошо характеризует и такой показатель как кардиоторакальный индекс. Это отношение ширины сердца (измеряются расстояния от срединной линии до наиболее удаленной точки правого и левого желудочков) к ширине грудной клетки на рентгенограмме органов грудной клетки. В норме кардиоторакальный индекс равен 50%, в случае систолической дисфункции левого желудочка он больше 50%, а при диастолической дисфункции левого желудочка меньше 50%.

Для диагностики бессимптомной дисфункции левого желудочка при инструментальном исследованим нужен хотя бы один из следующих признаков:

• фракция выброса левого желудочка в пределах 55-45%;
• отсутствие прироста фракции выброса после субмаксимальной физической нагрузки минимум на 10% или уменьшение фракции выброса при стресс-эхокардиографическом тесте;
• признаки гипертрофии левого желудочка;
• увеличение полости левого желудочка (больше 5,5 см);
• конечно-диастолическое давление в левом желудочке более 12 мм рт. ст. а в легочной артерии более 14 мм рт. ст. в правом желудочке более 7 мм рт. ст.;
• увеличение кислородной задолженности и увеличение потребления кислорода на единицу работы (по данным спироэргометрии).

Общепринятое обследование больного с сердечной недостаточностью предусматривает: общий анализ крови с определением гемоглобина,

• количества лейкоцитов и тромбоцитов,
• оценку уровней электролитов, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов,
• общий анализ мочи,
• скорость клубочковой фильтрации с определением стадии хронической болезни почек и степени хронической почечной недостаточности при наличии нефрологических симптомов.

Стоимость лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности обойдется в 850 гривен — это стоимость первичной консультации кардиолога. Дополнительно необходимо будет оплатить диагностические процедуры и выписанные медикаменты.

Лечение других заболеваний на букву — с

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — серьезное осложнение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Это неспособность сердца справляться с полным объемом предъявляемой ему нагрузки. Она представляет комплекс патологических признаков (синюшность кожи и слизистых оболочек, одышка, отеки ног и др.). О возникновении сердечной недостаточности прежде всего сигнализирует одышка. Патологической считают одышку, которая ощущается при физических усилиях, прежде ее не вызывавших. В этом случае нужно немедленно обращаться к врачу. Одышка является не самым ранним симптомом сердечной недостаточности.

Более ранние признаки улавливаются с трудом. Сердечная недостаточность характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения (замедление тока в крови, в тканях и органах). Это приводит к скоплению в тканях избыточного количества жидкости (воды), что проявляется вначале явным увеличением веса тела больного, а затем и возникновением отеков ног или туловища. Одновременно отмечается синюшность отдельных участков кожи и видимых слизистых оболочек. В этих условиях обычное количество поваренной соли, поступающей с пищей, создает избыток ее в организме и ведет к быстрому нарастанию отеков.

Наиболее частые причины сердечной недостаточности следующие:

Вышеперечисленные причины приводят к тому, что сердце увеличивается в размерах, плохо сокращается и хуже перекачивает кровь.

Острая сердечная недостаточность развивается резко, внезапно, на фоне острого процесса в миокарде, при этом нарастает одышка, появляются клокочущее дыхание, учащенное сердцебиение, пенистая мокрота, синюшность губ, кончика носа, похолодание рук и ног.

Правила поведения таковы:

• вызвать врача;
• обложить больного грелками;
• придать больному положение полусидя (полулежа);
• для подъема артериального давления надавить на точку, расположенную на левой руке в треугольнике между первыми фалангами большого и указательного пальца, на середине фаланги большого пальца;
• массировать пальцы рук, проводить резкое надавливание ногтем в области кончиков пальцев рук;
• не отходить от больного, стараться успокоить его.

Хроническая сердечная недостаточность возникает и развивается постепенно на фоне хронического заболевания.

Слабость, утомляемость

Причина слабости и утомляемости в том, что организм в целом не получает достаточного количества крови и кислорода, даже после полноценного ночного сна человек может чувствовать себя утомленным, разбитым. Нагрузки, которые раньше переносились хорошо, в настоящее время вызывают чувство усталости, человеку хочется посидеть или полежать, требуется дополнительный отдых.

Полезные советы

1. При нарастании слабости и утомляемости сразу же обратитесь к врану.
2. Выполняйте рекомендации врача, не прекращайте прием лекарственных препаратов.
3. Больше времени проводите на свежем воздухе.
4. Создайте для себя оптимальный режим труда и отдыха, включите в него время на дополнительный отдых (пришло время любить себя, научитесь это делать с удовольствием).
5. Спите в хорошо проветриваемом помещении.

Одышка

Одышка — учащение и усиление дыхания, которые не соответствуют тому состоянию и условиям, в которых находится человек в данный момент. В зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности появление и выраженность одышки определяются физической нагрузкой.

Вначале одышка может возникать только при большой нагрузке. Затем она может появляться при небольших нагрузках. По мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка возникает при одевании, принятии душа и даже в покое.

Главной причиной нарастания одышки при сердечной недостаточности, как показывает статистика, является несоблюдение рекомендаций врача. Работа над собой, преодоление лени, несерьезного отношения к болезни — залог успеха.

Запомните, вы не знакомый ваших знакомых, вы — один-единственный и неповторимый, ваш организм — единственный в своем роде, со своими законами, со своими особенностями. Что подходит знакомому ваших знакомых, не только не подходит вам, но может быть вредным и опасным для вас. Не подвергайте себя опасности!

Сердцебиение

Сердцебиение — ощущение усиленного и учащенного сокращения сердца, ощущение, что сердце выскакивает из груди, пульс становится частым, слабого наполнения, его порой трудно подсчитать, возможно, он может стать неритмичным.

Запомните, ситуация управляема, излишняя суета и напряжение затянут симптоматику, а не помогут ее преодолеть.

Правила первой помощи

1. Восстановите дыхание, сделайте глубокий вдох, задержите дыхание, затем медленно выдохните, повторите это упражнение несколько раз.
2. Вызовите врача.
3. Постарайтесь успокоиться, расслабиться.
4. Если сердцебиение не проходит, закройте глаза, не сильно надавите на глазные яблоки или сделайте, насколько это возможно, глубокий выдох.

Застой в легких

Отеки

Отеки — скопление жидкости в типичных местах, прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стоп — появляются к вечеру," за ночь исчезают. При более выраженном процессе отеки становятся постоянными. Степень выраженности отеков оценивается по увеличению массы тела. Увеличение массы тела на 1 кг у больных сердечной недостаточностью соответствует задержке 1 л жидкости, поэтому важно взвешиваться каждый день.

Ежедневное взвешивание.

1. Взвешивайтесь на одних и тех же весах каждое утро до еды, после утреннего туалета.
2. Ведите дневник самоконтроля веса.
3. Если вы набрали 1,0—1,5 кг за 1 день или 1,5— 2,0 кг за 5 дней, обратитесь к врачу.

Употребление соли

Наш организм нуждается в небольшом количестве натрия, который содержится главным образом в соли и способствует задержке жидкости в организме, что затрудняет работу сердца и вызывает отеки.

Большинство людей употребляет примерно 6 г натрия в день, примерно 3 ч. л. поваренной соли, потребность организма составляет лишь 0,5 г в день, что соответствует 1/4 ч. л. в день.

Как бороться с избыточным потреблением соли:

• ваша суточная норма потребления натрия 2—3 г, т. е. 1,0—1,5 ч. л. в день;
• не досаливайте пищу в процессе приготовления;
• заменяйте соль бессолевыми специями;
• уберите солонку со стола;
• покупая продукты, читайте о содержании в них натрия;
• пользуйтесь таблицей содержания натрия в готовых продуктах и блюдах.

Уменьшите в рационе количество готовых блюд:

• замороженных;
• запеченных;
• засушенных;
• консервированных.

Многие станут озабоченными и грустными, как за всем уследить, как все делать правильно, времени не хватит, а главное — терпения. На самом деле все не так и страшно, стоит только один раз внимательно прочитать рекомендации, прикинуть ваш суточный рацион, постараться исключить или хотя бы есть не так уж и часто некоторые продукты и блюда — успех вам обеспечен.

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности

Вы должны знать, что вы принимаете. Наиболее часто назначают в зависимости от тяжести состояния следующие препараты:

• ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента );
• мочегонные средства ;
• сердечные гликозиды;
• β-блокаторы.

Ингибиторы АПФ:

• уменьшают выработку ангиотензина II — гормона, который оказывает у больных сердечной недостаточностью отрицательное действие на сердце и кровообращение;
• расширяют периферические сосуды, облегчают работу сердца;
• увеличивают продолжительность жизни, снижают необходимость госпитализации, улучшают самочувствие.

В настоящее время ингибиторов АПФ великое множество, наиболее распространены моноприл, капотен, аккупро, капозид и т. д.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ:

• чрезмерное снижение артериального давления, особенно в начале лечения — посоветоваться с врачом;
• сухой кашель — посоветоваться с врачом;
• аллергическая реакция, развивающаяся в редких случаях (зудящая сыпь, отечность лица) — прекратить прием препарата, обратиться к врачу.

• быстродействующие — фуросемид, урегит;
• с умеренным действием — гипотиазид;
• со слабым действием — верошпирон, альдактон.

Мочегонные средства:

1. увеличивают количество выделяемой организмом мочи, помогая избавиться от избытка натрия и жидкости;
2. довольно быстро улучшают самочувствие больных с сердечной недостаточностью.

Побочные действия при их появлении (обратитесь к врачу при их возникновении):

• головокружение и дурнота при вставании;
• сыпь;
• признаки потери калия:
  • сухость во рту;
  • повышенная жажда;
  • перебои в работе сердца;
  • изменение настроения или психического состояния;
  • судороги или боли в мышцах (особенно ног);
  • тошнота или рвота;
  • необычная утомляемость или слабость.

При возникновении признаков потери калия (если вы не включали в рацион питания продукты, богатые калием, или не принимали назначенные калийсодержащие препараты) обратитесь к врачу, начните принимать назначенный панангин или аспаркам. Пейте компот из сухофруктов, съедайте 6—8 штук кураги в каждый прием пищи, 1/2 стакана изюма — в течение дня.

Особое место в лечении сердечной недостаточности занимает верошпирон — слабый мочегонный препарат, который принимается ежедневно:

• блокирует действие гормона альдостерона, который задерживает натрий и воду;
• принимается независимо от количества выделенной мочи в сутки;
• препятствует задержке натрия и жидкости;
• увеличивает продолжительность жизни больных с выраженной сердечной недостаточностью.

Сердечные гликозиды (дигоксин):

• замедляют ритм сердца;
• увеличивают сократимость сердца;
• уменьшают негативное воздействие избытка гормонов;
• абсолютное показание применения дигоксина — мерцательная аритмия с частым ритмом желудочков сердца.

Побочные эффекты приема дигоксина (об их появлении сообщите врачу):

• потеря аппетита;
• тошнота или рвота;
• появление цветных (желтых или зеленых) ореолов перед глазами;
• выраженное замедление ритма сердца (менее 50 ударов в минуту);
• перебои в работе сердца. β-блокаторы (их представители — конкор, метапролол, карведилол, эгилок и др.):
• замедляют ритм сердца — сердце начинает работать более экономно;
• уменьшают негативное влияние избытка гормонов на сердце;
• при длительном применении улучшают функцию сердца;
• увеличивают продолжительность жизни, снижают необходимость госпитализации, улучшают самочувствие.

Побочные эффекты, при которых необходимо обратиться к врачу:

• выраженная брадикардия — замедление пульса до менее 50 ударов в минуту;
• усиление симптомов сердечной недостаточности;
• усиление слабости.

Фитотерапия при сердечной недостаточности

Помните, что фитотерапия — дополнительный метод, а не основной в лечении сердечной недостаточности.

При лечении сердечной недостаточности, как мы уже подчеркивали, большое значение имеют соблюдение адекватного режима, диета с ограничением поваренной соли.

Фитотерапия при сердечной недостаточности имеет важное значение, так как положительно влияет на многие звенья нарушенного обмена миокарда, тем самым способствуя проведению основной терапии.

При проведении фитотерапии пользуются сборами, а не назначением одного растения.

Рецепт 1

Можжевельник. плоды — 1 часть. Береза. корни — 1 часть. Одуванчик. корень — 1 часть.

10 г смеси на 200 мл воды. Залить кипятком, держать на водяной бане (можно в термосе) 30—40 мин, принимать по 200 мл в течение дня небольшими глотками.

Рецепт 2

Василек синий. цветки — 1 часть. Толокнянка. листья — 2 части. Петрушка. плоды — 1 часть. Береза. почки — 1 часть. Трифоль. листья — 4 части. Девясил. корень — 1 часть. Почечный чай, трава — 1 часть.

10 г смеси на 200 мл воды. Довести до кипения, настаивать 20 мин, принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.

Рецепт 3

Толокнянка. листья — 3 части. Солодка. корень — 1 часть. Василек синий. цветки — 2 части. Хвощ. трава — 1 часть. Береза. листья — 1 часть. Брусника. листья — 2 части. Шиповник. плоды — 4 части.

10 г смеси на 200 мл воды. Залить кипятком, настаивать 2 ч и вновь довести до кипения, отжать, принимать по 150 мл 2 раза в день до еды.

Успех лечения патологии сердечно-сосудистой системы зависит от регулярности приема назначенных препаратов.

Рейтинг: / 28

Принципы диагностики и лечения сердечной недостаточности

Тенденция к росту сердечной недостаточности отмечается во всем мире, что связано как со старением населения, так и уменьшением смертности от инфаркта миокарда и гипертонической болезни. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз в отношении жизни пациентов, снизить заболеваемость и смертность, уменьшить материальные затраты.

Сердечная недостаточность — это синдром, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма.

В клинической практике термин «сердечная недостаточность» применяется для обозначения синдрома одышки, утомления и задержки жидкости («застоя»),связанные с сердечными заболеваниями. Нужно отметить,что для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие одновременно серьезного сердечного заболевания и типичных симптомов и признаков недостаточности кровообращения.

Сердечная недостаточность бывает левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной (или застойной).Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными явлениями в легких, гипотонией и спазмом периферических сосудов со снижением перфузии тканей. Правожелудочковой сердечной недостаточности свойственны периферические отеки, асцит и повышенное центральное венозное давление. О застойной сердечной недостаточности говорят в тех случаях, когда одновременно имеются признаки лево- и правожелудочковой сердечной

недостаточности.

В зависимости от скорости развития симптомов сердечной недостаточности она может быть острой либо хронической. При этом в течение хронической сердечной недостаточности выделяют эпизоды декомпенсации (острой).

Сердечную недостаточность характеризуют в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов широко используется для оценки тяжести сердечной патологии и получила международное признание. В ней выделяют легкую, умеренную и тяжелую сердечную недостаточность в зависимости от выраженности симптомов и в первую очередь одышки. Необходимо отметить, что эту классификацию нельзя применять для оценки тяжести заболевания сердца, являющегося причиной функциональных нарушений, т.к. нельзя утверждать, что легкая сердечная недостаточность соответствует легкому заболеванию сердца. Выраженность симптомов не обязательно отражает степень вызвавшей их дисфункции левого желудочка или соответствует ей, с другой стороны, фракция выброса левого желудочка, как установлено, является показателем, определяющим риск при сердечной недостаточности. Кроме того, наличие застойных явлений в легких по клиническим и рентгенологическим данным у больных перенесших инфаркт миокарда, указывают на плохой прогноз.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Функциональный Определение Терминология

класс

I Больные с заболеванием Бессимптомная дисфункция

сердца,но без ограниче- левого желудочка

ний физической активности

физической активности

IV Больные с заболеванием Тяжелая сердечная

сердца, у которых выпол- недостаточность

нение даже минимальной

физической нагрузки вы-

зывает дискомфорт

В настоящее время в нашей стране используется следующая классификация:

Классификация хронической недостаточности кровообращения по Г.Ф.Лангу, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I ст. начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

IIА ст. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная.

IIБ ст. выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения.

III ст. конечная,дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимые изменения в структуре органов и тканей.

Клиническая диагностика сердечной недостаточности.

При клиническом обследовании пациентов с подозрением на наличие у них сердечной недостаточности необходимо ответить на два кардинальных вопроса:

— имеют ли симптомы кардиальную или некардиальную природу, то-есть, имеет ли место в данном конкретном случае заболевание сердца ?

— если имеется сердечное заболевание, то какова точная природа сердечной недостаточности.

1.Клинический анамнез.

Одышка и утомление являются типичными признаками сердечной недостаточности, однако они часто могут наблюдаться и при других заболеваниях. Если известно о наличии сердечной патологии (например инфаркте миокарда, клапанном пороке и др.),то вероятность того, что имеющиеся симптомы обусловлены сердечной недостаточностью многократно увеличиваются. Помогают также указания на стенокардию, гипертонию, ревматическую атаку или кардиохирургические вмешательства. Наличие в анамнезе других заболеваний: анемии, легочной, печеночной или почечной недостаточности и др. уменьшают вероятность сердечной недостаточности.

2.Клиническое обследование.

Классическими симптомами сердечной недостаточности являются одышка и слабость. Одышка при физической нагрузке часто встречается и у больных с респираторными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике сердечной недостаточности. Ортопноэ — более специфичный симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья («кардиальной астмы») в ночное время имеют большую чувствительность и прогностическое значение. Некоторые признаки, такие как отеки голеней и стоп, очень неспецифичны и могут наблюдаться у больных без сердечной недостаточности. Повышение центрального венозного давления (в отсутствие анемии, легочной, почечной или печеночной патологи),учащенный низкоаплитудный пульс, наличие III тона сердца и смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз являются специфическими признаками сердечного заболевания. Наличие мелкопузырчатых хрипов в легких в отсутствие других признаков сердечных заболеваний неспецифично.

3.Инструментальная диагностика сердечной недостаточности.

Электрокардиография .

Хотя этот метод позволяет получить некоторые сведения о факторах, предрасполагающих к развитию сердечной недостаточности, с его помощью нельзя выявить специфические признаки этого заболевания. Нормальная ЭКГ дает основание сомневаться в правильности диагноза.

При сердечной недостаточности можно обнаружить следующие изменения ЭКГ:

— блокаду левой ножки п.Гиса, изменения сегмента ST-T и признаки перегрузки левого предсердия, указывающие на хроническую дисфункцию левого желудочка.

— патологический зубец Q, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающее на ИБС.

— признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и инверсию

зубца Т, указывающие на аортальные пороки сердца и гипертензию.

— аритмии.

— отклонение электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки п.Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.

Рентгенологическое исследование .

При острой или некомпенсированной хронической сердечной недостаточности при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может наблюдаться багровый альвеолярный отек легких, интерстициальный отек легких, базальный плевральный выпот или венозный застой в легких. У некоторых пациентов, особенно лиц пожилого возраста, можно выявить расширение границ сердца. Наличие кардиомегалии указывает на серьезное сердечное заболевание,однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку иногда они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике увеличения левого предсердия при пороках митрального клапана, кальцификации клапанных створок или перикардита, аневризмы левого желудочка или перикардиального выпота, который выглядит, как общее увеличение сердца.

Эхокардиография.

ЭХО-КГ относится к основным методам диагностики сердечной недостаточности и контроля за ее лечением. Метод дает возможность непосредственно диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и выявлять ее причину. Во многих случаях одновременное использование ЭХО-КГ в М-режиме, двухмерной ЭХО-КГ и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных методов исследования.

Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатированный левый желудочек. Нарушение локальной сократимости в области левого желудочка может быть обнаружено при инфаркте миокарда. Измерение систолической и диастолической сократительной функций желудочка, размеров камер и толщины стенок сердца. Допплер-эхокардиография позволяет выявить и оценить стеноз клапанов и регургитацию, врожденные дефекты сердца, клапанные вегетации, интракардиальные опухоли и внутриполостные тромбы.

В идеале эхокардиографическое исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на сердечную недостаточность, однако это не всегда выполнимо. Если точный диагноз сердечной недостаточности может быть установлен на основании клинических данных, например у больных, перенесших инфаркт миокарда или имеющих характерные аускультативные признаки митрального стеноза, при ограниченном доступе выполнять ЭХО-КГ не обязательно. С другой стороны, проведение ЭХО-КГ настоятельно рекомендуется, если клиническая картина заставляет сомневаться в диагнозе.

Лечение сердечной недостаточности.

Диета требует ограничения в пище пациентов поваренной соли до 6-8 гр.в сутки (учитывается вся соль идущая на приготовление пищи, в том числе и для выпечки хлеба).У больных ИБС с повышенным уровнем липидов низкожировая диета может препятствовать возникновению и прогрессированию атеросклеротических бляшек. Потребление жидкости у большинства больных должно быть ограничено до 1,5 литров в день. В жару, при диарее, рвоте или высокой температуре тела можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков. Употребление алкоголя необходимо исключить или употреблять в очень умеренных количествах. Табакокурение должно быть полностью исключено.

Постельный режим — важная часть лечения острой или декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. В периоде компенсации необходимо рекомендовать пациентам умеренно увеличивать физическую нагрузку в тренировочном режиме с учетом общего состояния больного. Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство и т.д. должны продолжаться с той интенсивностью, которая комфортна для данного больного.

Лекарственная терапия .

1). Диуретики.

Диуретики, в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда. Их назначают таким образом, чтобы устранить задержку жидкости, не вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков застоя в легких, отеков на голенях и набухания шейных вен при отсутствии симптомов дегидртации или ухудшения функции почек. Эффективная ежедневная доза фуросемида составляет 40 мг. но при недостаточном ответе возможно увеличить дозу до 80-120 мг. ежедневно.

Прием любого диуретика причиняет неудобства пациентам, которым приходится планировать ежедневную активность в период наиболее интенсивного диуреза. Тиазидные диуретики вызывают пролонгированный мягкий диурез, в то время как петлевые — кратковременный, более энергичный диурез. Эффект петлевых диуретиков обычно ослабевает через 3-4 часа после приема. Больному следует объяснить, что нет фиксированного времени дня, когда следует принимать диуретик, они могут в зависимости от индивидуальных обстоятельств, принимать его утром, днем или вечером (но не слишком поздно, чтобы не прерывать сон).Больные могут варьировать дозу препарата в зависимости от потребностей. Для выявления скрытых отеков рекомендуется проводить ежедневное взвешивание пациентов (перед завтраком),и если наблюдается стойкое увеличение массы на 0,5 кг (в течение более 3 дней подряд),рекомендуется увеличить дозу диуретика для того, чтобы вернуться к «исходному весу».

2). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).

Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие при любом симтоматическом классе сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Ингибиторы АПФ уменьшают вазоконстрикцию, улучшают насосную функцию и увеличивают кровоток в почках и скелетных мышцах. При использовании в комбинации с диуретиками ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и толерантность к физической нагрузке. При лечении ингибиторами АПФ улучшается выживаемость при всех классах сердечной недостаточности, также уменьшается риск возникновения инфаркта миокарда и замедляется прогрессирование заболевания.

Из всех ингибиторов АПФ Престариум рассматривается как препарат первого выбора, благодаря ряду преимуществ:

1.Престариум безопасен для начала лечения, и при его использовании снижается вероятность развития артериальной гипотонии.

К серьезным побочным эффектам лечения ингибиторами АПФ относится резкое снижение артериального давления после принятия первой дозы препарата. Хотя артериальная гипотония в ответ на прием первой дозы и рассматривается как эффект, присущий всем представителям ингибиторов АПФ, ее выраженность, время развития и продолжительность зависят от конкретного препарата.Этот эффект наименее выражен у Престариума.

2.Престариум можно легко, в один этап дозировать. В начале лечения ингибиторами АПФ их дозу необходимо постепенно увеличивать, доводя начальную дозу до рекомендуемой, так называемой поддерживающей дозы.

Переход от начальной дозы Престариума (1/2 таб.- 2 мг.) к эффективной поддерживающей дозе (1 таб.- 4 мг.) осуществляется всего в один этап.

3.Престариум,1 таблетка в день, обеспечивает эффективную поддерживающую терапию.

— 24-часовая эффективность

— быстрое клиническое улучшение

— сохранение эффективности при долговременной терапии.

Побочными эффектами при применении ингибиторов АПФ помимо артериальной гипотонии могут быть: почечная дисфункция, гиперкалиемия и кашель. Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибиторами АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют. Кашель-трудный для оценки симптом, т.к. он встречается приблизительно у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов.

3). Другие вазодилятаторы.

Ингибиторы АПФ превосходят другие вазодилятаторы в плане повышения выживаемости больных с сердечной недостаточностью. Но снижение смертности в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов. Комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Целевая ежедневная доза (в несколько приемов) для гидралазина составляет 300 мг. и 80-160 мг. для изосорбида динитрата.

4). Дигоксин.

Дигоксин используется для контроля желудочкового ритма при мерцательной аритмии,а также оказывает благоприятное воздействие у пациентов с сердечной недостаточностью при синусовом ритме улучшая симптоматику течения заболевания. Препарат улучшает симптоматику также при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками, и это является основным показанием к использованию у пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Хороший терапевтический эффект дигоксина отмечается в дозе от 0,125 до 0,325 мг. хотя пациентам престарелого и старческого возраста, а также больным с нарушенной функцией почек его следует назначать в меньших дозах. Врачу необходимо помнить, что гипокалиеия (обусловленная приемом диуретиков) увеличивает риск токсичности Дигоксина, а Амиодарон и Квинидин повышают концентрацию дигоксина в сыворотке из-за фармакокинетического взаимодействия.

Влияние Дигоксина на смертность до сих пор не доказано. Поэтому Дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недосаточности сохраняются несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ.

5). Дезагреганты и антикоагулянты.

Аспирин.

Больные с сердечной недостаточностью обусловленной заболеванием заболеванием коронарных артерий, или имеющие заболевания периферических вен (варикозная болезнь, тромбофлебит или флеботромбоз) или цереброваскулярные заболевания, могут получать небольшие дозы аспирина (75-325 мг.) благодаря его способности препятствовать агрегации тромбоцитов.

Варфарин.

У больных с мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью показано лечение варфарином. Это может быть отнесено к любому пациенту, однажды перенесшему эпизод тромбоэмболии или имевшему интракардиальный тромбоз. Роль антикоагулянтов в лечении пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом без тромбоэмболии в анамнезе до настоящего времени не ясна.

Бета-адреноблокаторы.

Применение обычных доз бета-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью может вызвать глубокие гемодинамические и клинические нарушения. Однако имеются данные о применении малых

доз бета-блокаторов при тщательном наблюдении с последующим постепенным подбором дозы приводящим к улучшению симптоматики. В настоящее время считается целесообразным назначение бета-блокаторов у больных с сочетанием легкой сердечной недостаточности и

стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирования сердечной недостаточности бета-блокаторы следует отменить.

Антагонисты кальция.

Место антагонистов кальция в лечении сердечной недостаточности пока полностью не ясно. Препараты первого поколения (нифедипин),видимо ухудшают течение заболевания, тогда как препараты новых поколений (амлодипин, фелодипин и др.)- улучшают его. Продолжающиеся исследования должны определить значение данной группы препаратов (новых поколений) в лечении сердечной недостаточности.

Антиаритмические препараты.

Доказано, что применение флекаинида и энкаинида увеличивают риск смертности при сердечной недостаточности, а определение места такого антиритмика, как амиодарон (кордарон),в лечении сер-

дечной недостаточности требует дальнейшего исследования.

Лечение терминальной сердечной недостаточности.

Лекарственные препараты, такие как добутамин, диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон), улучшают симптоматику сердечной недостаточности и могут использоваться при лечении терминальных состояний.

Заключение.

В лечении сердечной недостаточности можно выделить три стадии:

Cтадия 1 — обязательное назначение диуретиков и ингибиторов АПФ;

Cтадия 2 — можно добавить дигоксин, если симптоматика сохраняется, несмотря на применение диуретиков и ингибиторов АПФ;

Cтадия 3 — решить вопрос о назначении бета-блокаторов, варфарина, амиодарона и антогонистов кальция новых поколений.

Одновременное назначение других препаратов.

При лечении больных с сердечной недостаточностью следует избегать или назначать с осторожностью следующие группы препаратов:

— НПВП

— Блокаторы кальциевых каналов (за исключением, возможно, амлодипина)

— Антиаритмические препараты (кроме амиодарона)

— Бета-блокаторы (см.соответствующий раздел)

— Кортикостероиды

— Трициклические антидепрессанты

— Препараты лития

— Карбенолоксон

Список литературы :

1. Н.М.Мухарлямов, В.Ю.Мареев «Лечение хронической сердечной недостаточности», Москва, «Медицина», 1985 г.

2. Международное руководство по сердечной недостаточности под общей редакцией С.Дж.Болла, Р.В.Ф.Кемпбелла, Г.С.Френсиса (перевод с английского к.м.н. Д.В. Преображенского), Москва, «Медиа сфера»,1995 г.

3. Дж.М.Мюррей «Краткое руководство по оказанию медицинской помощи при сердечной недостаточности», Русский Медицинский Журнал, Том 5,N 12,Москва,1997 г.

Приложение 1.

МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

1.Продолжающееся повреждение миокарда

— хроническое злоупотребление алкоголем

— рецидивирующая ишемия миокарда