Описание:
Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) – собирательный термин, обозначающий совокупность предсердных и предсердно-желудочковых тахикардий. За исключением антидромной тахикардии при синдроме WPW, предсердных и предсердно-желудочковых тахикардий с блокадой одной из ветвей пучка Гиса, а также предсердных тахикардий при наличии дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП), они имеют узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек.).
Симптомы Наджелудочковой тахикардии:
Клинические проявления зависят от частоты ритма, предсердно желудочковой синхронизации (при одновременном сокращении предсердий и желудочков гемодинамика нарушается более значительно) и длительности тахикардии.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения.
На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, дигоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.
Рис. 3-21.
Алгоритм действий при тахиаритмии
МФ — мсрцшсльмня аритмия; ТП – трепетание предсердий; С ВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ — желудочковая тахикардия
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозная терапия
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.
Вагусные пробы
¦ Задержка дыхания.
¦ Форсированный кашель.
¦ Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
¦ Стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка.
¦ Проглатывание корки хлеба.
¦ Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);
¦ Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;
¦ Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).
Указанные приемы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.
Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остается прежним.
Медикаментозная терапия
Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трех препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).
¦ Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия, а в 0,2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже про ведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.
¦ Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим ?-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.
¦ Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.
Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 1—3 мл). Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжелом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
¦ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.
¦ Впервые зарегистрированные нарушения ритма.
¦ Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).
¦ Часто рецидивирующие нарушения ритма.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
¦ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить прием алкоголя и курение.
¦ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
¦ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.
¦ Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.
¦ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида?).
¦ Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).
¦ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид») при условии сохранения стабильной гемодинамики.
¦ Назначение верапамила пациентам, принимающим р-адреноблокаторы.
¦ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатонат) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.
Дыхательная недостаточность
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Неотложная помощь необходима при развитии у больного острой дыхательной недостаточности (ОДН), либо при быстром ухудшении течения хронической дыхательной недостаточности (ДН) вследствие обострения основного заболевания. Диагностическими критериями кроме снижения PaО2. роста PаСО2 могут быть появление (усиление) одышки, появление (усиление) цианоза, тахикардии и повышение АД, которые могут смениться при прогрессировании ОДН (ДН) на брадикардию и гипотонию.
Неотложная помощь при дыхательной недостаточности
Назначение или усиление лечения основного заболевания (приведшего к ДН или ОДН).
Оксигенотерапия. Может быть использована в виде ингаляции кислорода через носовой катетер или кислородную маску (катетер вводится на 12-18 см, поток кислорода через него должен составлять 8-10 л/мин).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В наиболее общем виде показаниями к ИВЛ являются:
а) отсутствие самостоятельного дыхания.
б) чрезмерная работа дыхания (тахипноэ) — 40 и более в мин, вентиляция свыше 15 л/мин. )
в) быстрое прогрессирование ДН, несмотря на полную реализацию п.п. 1 и 2.
Терапия тяжелого приступа бронхиальной астмы (астматического статуса)
Астматический статус (АС) является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного. Основные неотложные мероприятия включают в себя:
Ингаляция кислорода концентрацией 50-60 об.%.
Селективные бета-адреномиметики через стационарный ингалятор (небулайзер) каждые 30-60 мин (их доза снижается в 2 раза у больных ИБС): сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг.
Глюкокортикостероиды (ГКС) — преднизолон не менее 120 мг каждые 6 час внутривенно.
Аминофиллин (эуфиллин) внутривенно капельно или в микродозаторе по алгоритму, учитывающему дозу насыщения и поддерживающую дозу, курит или не курит пациент (у курящих доза повышается на 50%) и имеются ли сопутствующие состояния, усиливающие токсичность эуфиллина (сердечная недостаточность, легочное сердце, патология печени и др.).
Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией 02 значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО2 .
^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
БОЛЬ В ГРУДИ
Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, в определении характера патологического процесса (стенокардия, инфаркт миокарда) основную роль играет ЭКГ. Динамика изменения основных электрокардиографических показателей при различных формах коронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики. Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких.
Неотложная помощь
Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует анальгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока. Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача могут быть использованы так называемые домашние средства — успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т. п.
