Пароксизм мерцательной аритмии: клиника, диагностика, неотложные мероприятия в амбулаторных условиях и лечение в стационаре.
Прочитайте:
МА (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) – нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и устанавливается неправильный ритм желудочков.
Этиология пароксизма МА:
а) кардиальные факторы. ИМ в остром периоде, острый миокардит, острый перикардит, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, гипертонический криз, наличие дополнительных путей проведения (чаще при синдроме WPW), кардиохирургические операции (особенно АКШ и протезирование клапанов сердца)
б) экстракардиальные факторы. прием больших доз алкоголя, ТЭЛА, синдром тиреотоксикоза, острый психоэмоциональный и физический стресс, электротравма, гипокалиемия
Клиника и диагностика пароксизма МА:
— жалобы на сердцебиения, головокружение, одышку (особенно у больных митральным стенозом и ГКМП), общую слабость, утомляемость, иногда боли за грудиной, обмороки
— могут нарастать признаки ХСН (вплоть до развития сердечной астмы), характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма)
— при исследовании пульса характерно: беспорядочное появление пульсовых волн (аритмия пульса), постоянно меняющаяся амплитуда пульсовых волн (все пульсовые волны разного наполнения), дефицит пульса (ЧСС больше количества пульсовых волн на лучевой артерии в связи со значительным снижением УО при сокращениях левого желудочка после короткой диастолы), меняющаяся ЧСС даже в состоянии полного покоя
— характерно непрерывное колебание величин АД
— перкуторно – расширение левой границы относительной тупости сердца (при митральном стенозе – и верхней)
— аускультативно: абсолютно беспорядочная, аритмичная деятельность сердца (delirium cordis), постоянно меняющаяся громкость I тона (из-за меняющейся продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков, после короткой диастолы громкость I тона усиливается)
— ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях; имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек); в зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма МА
Патогенетические варианты пароксизма МА:
а) гиперадренергический вариант – в основе – высокий тонус симпатического отдела ВНС
б) вагусный вариант – в основе – высокий тонус блуждающего нерва
в) гипокалиемический вариант – в основе – гипокалиемия, чаще всего после форсированного диуреза или приема алкоголя
г) кардиодистрофический алкогольный вариант – в основе – повреждающее действие алкоголя и его метаболита ацетальдегида на миокард предсердий, возбуждение СНС, усиление синтеза и выброса КА, выход из кардиомиоцитов калия, магния, фосфора и их перегрузка кальцием и др.
д) застойный вариант – в основе – образование множества локальных нарушений возбудимости и проводимости в связи с ремоделированием стенок ЛП при застойной сердечной недостаточности
е) тиреотоксический варинат – в основе – повышение активности СНС, увеличение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов миокарда к КА, увеличение потребности миокарда в кислороде, снижение концентрации калия в миокардиоцитах и их перегрузка калием и др. патогенетические механизмы, лежащие в основе тиреотоксикоза.
Неотложные мероприятия при ПТ в амбулаторных условиях.
Показания к восстановлению ритма на догоспитальном этапе:
1. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики
2. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150/мин и >) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотензия < 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания)
При всех других формах МА (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном
этапе.
Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе. медикаментозная и электрическая кардиоверсия:
— при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)
— для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать
а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг
б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата)
Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний).
Лечение МА в стационаре:
Купирование приступа:
1. При трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ (электрическая кардиоверсия)
2. При отсутствий нарушения гемодинамики решить вопрос о необходимости восстановления ритма, оно не проводится в случаях: 1) выраженного органического поражения сердца, 2) частых пароксизмах МА (более 3 в год или восстановленный ритм держится менее 4-6 мес), длительности МА более 3-5 лет, 3) сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, 4) возрасте больного больше 70 лет, 5) брадисистолической формы МА или синдрома Фредерика (сочетание МА и полной АВ блокады)
3. Для восстановления ритма возможно применение следующих ЛС (но не более 2-х сразу):
1) верапамил 0,25% — 4 мл в/в (осторожно при WPW)
2) прокаинамид 10% — 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)
3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)
4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток
Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.
4. Профилактика пароксизмов:
а) если есть ХСН – сердечные гликозиды (дигоксин внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг, затем поддерживающая доза внутрь 0,125-0,375 мг 1 раз/сут длительно с периодическим ЭКГ-контролем)
б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол 30-120 мг/сут) или амиодарон (100-600 мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы)
в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон
г) для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь
154. Крапивница и ангионевротический отек: неотложная помощь, врачебная тактика – см. вопрос 165.
Основные формы тахикардии, особенности ЭКГ-диагностики, скорой медицинской помощи, тактические решения
1. Пароксизмы фибрилляции (мерцания) и трепетания предсердий обобщают термином «мерцательная аритмия». Клинические проявления мерцательной аритмии связаны с изменениями желудочковых комплексов, на ЭКГ регистрируется патология предсердных зубцов и комплексов QRS. При пароксизме трепетания предсердий вместо зубцов Р регистрируются пилообразные F-волны фибрилляции с частотой до 200 в 1 мин и более, причем интервалы F-F равны между собой. При этом обычно наблюдаются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:
— сохранен правильный желудочковый ритм, каждому QRS предшествует одинаковое количество волн F. Комплекс QRS равномерно сужен, но не деформирован. Интервалы R-R сокращены, но равны между собой, частота R-R 120 в 1 мин и более;
— комплекс QRS деформирован. Интервалы R-R неравномерны за счет деформации комплекса QRS частота R-R несколько меньше 120 в 1 мин, но может достичь 300, если на 2 или на 1 волну фибрилляции F приходится 1 комплекс QRS. Высокая частота сердечных сокращений гемодинамически не продуктивна и приводит к расстройствам коронарного кровотока с исходом в фибрилляцию желудочков.
При пароксизме фибрилляции предсердий волны P, F и интервалы F-F не определяются, а нерегулярные фибрилляции предсердий обычно наблюдаются как неровная линия. При этом обычно выявляются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:
— интервалы R-R различные по протяженности, т. е. отсутствует правильный желудочковый ритм, хотя комплекс QRS не изменен;
— интервалы R-R одинаковы, т. е. ритм желудочковых сокращений правильный (за счет желудочкового автоматизма при полной блокаде АВ-проводимости).
Таким образом, мерцательная аритмия клинически характеризуется изменением частоты и ритма периферического пульса.
Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Мерцательная аритмия, приступ». При распознавании основного заболевания, осложнившегося мерцательной аритмией, его диагноз предваряет формулировку диагностического заключения (например: «Кардиосклероз, хронигеская сердечная недостаточность, мерцательная аритмия» или «Острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия»). Диагноз дополняется характеристикой формы мерцательной аритмии -в виде приступа, впервые возникшего, повторного приступа или постоянной формы.
Скорая медицинская помощь (до передачи пациента врачебной, кардиологической бригаде или бригаде интенсивной терапии скорой медицинской помощи):
— при внезапной остановке сердца — сердечно-легочная реанимация;
— при кардиогенном шоке и кардиогенном отеке легких — экстренная терапия этих неотложных состояний(см статьи Кардиогенный шок, Кардиогенный отек легких);
— при пароксизме мерцательной аритмии, отсутствии показаний к кардиореанимации, отсутствии признаков кардиогенного шока и отека легких и при наличии клинически значимых нарушений состояния (тахикардия, ангинозная боль, нарастание сердечной и неврологической симптоматики), а также при достоверном знании известного способа подавления пароксизма, фельдшерская бригада до прибытия врачебной бригады проводит по показаниям перечисленные ниже экстренные медицинские мероприятия:
а) при отсутствии артериальной гипертензии:
— калия хлорид 4 % 20 мл в смеси с сульфатом магния 25 % 5 мл в 100 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно канельно со скоростью 40 — 60 капель в минуту или шприцами внутривенно медленно;
— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с мезатоном 1 % 0,2 (0,5) мл внутривенно со скоростью введения 0,5-1 мл в 1 мин;
б) при артериальной гипотензии:
— дигоксин 0,05 (0,025) % раствор или строфантин, или коргликои 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций;
— верапамил (финоптин) 0,025 % раствор — 2 мл внутривенно медленно. Верапамил можно применить внутрь в дозе 40-80 мг.
Следует помнить, что применение сердечных гликозидов, верапамила и других блокаторов кальциевых канальцев противопоказано при синдроме WPW. ЭКГ-признак синдрома WPW — расширенный комплекс QRS с наличием дельта-волны. В этом случае следует ограничиться введением новокаинамида (прокаинамида) 10 % -10 мл внутривенно медленно со скоростью введения 0,5-1 мл в минуту под обязательным контролем ЭКГ и уровня АД. Следует помнить, что новокаинамид (прокаинамид) противопоказан при постоянной форме мерцательной аритмии и при впервые возникшем пароксизме мерцательной аритмии. При возникновении осложнения терапии новокаинамидом (острой артериальной гипотензии) используют:
— натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно под контролем АД до его стабилизации на транспортном уровне (100-110 мм рт. ст.), а при отсутствии эффекта добавить в инфузи-онный раствор:
— норадреналин 0,2 % раствор — 1 мл или мезатон 1 % раствор — 1 мл и проводить инфузию под контролем АД.
При трепетании предсердий в ожидании врачебной бригады и возможной электроимпульсной терапии:
— строфантин (коргликон) 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (воды для инъекций);
— или новокаинамид (прокаинамид) 10 % раствор внутривенно медленно 0,5-1 мл в 1 минуту под контролем ЭКГ и уровня АД. Препарат противопоказан при синдроме WPW, а также при нарастании тахикардии.
Тактические мероприятия.
1. Вызов в помощь врачебной бригады с непременной очной передачей пациента для обеспечения непрерывности и преемственности медицинских мероприятий. Допустимо начало транспортировки в стационар силами фельдшерской бригады с передачей пациента под врачебное наблюдение в пути следования, причем врачебная бригада переходит в салон санитарного автомобиля фельдшерской бригады. Транспортировка на носилках, лежа. Доставка в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение, обязательна очная передача пациента дежурному врачу стационара.
2. Показания к экстренной доставке в стационар:
— приступ мерцательной аритмии, возникшей впервые;
— приступ, осложнивший острую коронарную недостаточность или осложненный ею;
— осложнения антиаритмической терапии, даже купированные;
— повторные пароксизмы мерцательной аритмии:
— некупирующийся приступ мерцательной аритмии, даже без клинических проявлений недостаточности кровообращения.
Решением врача врачебной бригады скорой медицинской помощи, вызванной в помощь, пациент может быть оставлен для лечения на дому, если удалось устранить пароксизм мерцательной аритмии с ЭКГ-контролем и при отсутствии клинических проявлений острой коронарной недостаточности, а также недостаточности периферического кровообращения. В этом случае передается вызов на активное посещение терапевтом или семейным врачом поликлиники в день обращения пациента на «03». В нерабочее для поликлиники время производится активное выполнение повторного вызова врачебной бригадой СМП в тот же день.
2. Наджелудочковая тахикардия. Причиной возникновения наджелудочковой тахикардии обычно служит алкогольная, наркотическая, барбитуровая и иная лекарственная интоксикация, а также дизуретическая гипокалиемия в результате бесконтрольного применения и передозировки калиийнесберегающих диуретиков (например, фуросемида или гипотиазида с целью снижения веса или снижения уровня АД). Частота пульса при этом достигает 160 уд./мин, при большей частоте пульс становится неосязаемым. На ЭКГ определяется регулярный, строго правильный ритм с равномерными интервалами R-R.
Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Приступ наджелудочковой тахикардии» с указанием (по возможности) нозологической формы заболевания, осложнившегося этим приступом (алкогольная интоксикация, диуретическая гипокалиемия и пр.), или осложнившего приступ (например, острая коронарная недостаточность, артериальная гипотония и пр.).
Скорая медицинская помощь. Односторонний (!) массаж синокаротидной зоны. Надавливание на глазные яблоки может привести к тяжелым осложнениям и поэтому не рекомендуется для практики фельдшера скорой помощи.
При отсутствии эффекта и при нормальном АД:
— верапамил 0,25 % раствор — 2 мл (5 мг) внутривенно в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций, вводить медленно. Верапамил противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме WPW. При отсутствии эффекта от первоначального введения верапамила его повторяют в той же дозе еще двухкратно с интервалом 5 мин с общим количеством введенного препарата 15 мг, или 6 мл, или 3 ампулы по 2 мл 0,25 % раствора. Гипотензия и (или) брадикардия, осложнившая применение верапамила, купируется внутривенным введением кальция хлорида 10 % раствором — 10 мл.
При неэффективности верапамила:
— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно (скорость введения 0,5-1 мл в 1 мин), только в горизонтальном положении больного под контролем непрерывного ЭКГ-мониторинга. В момент восстановления ритма инфузию немедленно прекратить! При осложнении инфузии коллапсом — мезатон 1 % раствор 0,3-0,5 мл в смеси с 2-5 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.
При гипотензии и отсутствии эффекта от введения верапамила, а также при выявлении на ЭКГ отсутствия зубца Р и наличия широкого деформированного желудочкового комплекса:
— новокаинамид по схеме:
— АТФ 1 % раствор 1 — 2 мл (10 — 20 мг) внутривенно, быстро в течение 3 — 5 с в разведении 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида (воды для инъекций). АТФ (аденозинтрифосфат натрия, трифосаденин), метаболик, обладает антиаритмическим эффектом. В перечень лекарственных средств Приложения № 13 Приказа Минздрава РФ 1999 г. не включен, но может его дополнять. Зарегистрирован в РФ № 71/2. АТФ рекомендован М. С. Кушаковским (2001). А. Л. Верткиным (2001) и др. АТФ противопоказан при остром инфаркте миокарда, АВ-блокадах, артериальной гипотонии, воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме.
Тактические мероприятия:
1. Вызов в помощь врачебной бригады (специализированной, кардиологической или интенсивной терапии) с непременной очной передачей больного для обеспечения непрерывности медицинских мероприятий. Возможна передача пациента врачебной бригаде в пути следования. Но без переноса больного из машины в машину. На носилках, лежа, и передача пациента в стационаре дежурному врачу отделения кардиореанимации, минуя приемное отделение.
2. Показания для экстренной доставки в стационар:
— неустраненная желудочковая аритмия;
— осложнения антиаритмической терапии, включая купированные;
— впервые возникший пароксизм желудочковой аритмии.
Решение оставить пациента на дому, т. е. отказ от доставки в стационар, может принять только врач скорой помощи, вызванный «в помощь». На месте могут быть оставлены пациенты после устранения признаков пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при ЭКГ-подтверждении, при отсутствии клинической декомпенсации сердечной деятельности, а также показаний к экстренной доставке в стационар, связанных с причиной желудочковой тахикардии. Больных передают под наблюдение участкового терапевта или семейного врача для посещения в тот же день. В нерабочее для поликлиники время — обязательно посещение больного в тот же день врачебной бригадой СМП.
3.Желудочковые тахикардии. Фибрилляция и трепетание желудочков.
Левожелудочковая тахикардия возникает в подавляющем большинстве случаев в острой фазе инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, у больных с постинфарктным кардиосклерозом, особенно при постинфарктной аневризме левого желудочка и гипертонической болезни (последние заболевания устанавливаются анамнестически с использованием медицинских справок). Кроме того, левожелудочковую тахикардию могут вызвать передозировки антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, а также отравления бытовыми ФОС-инсектицидами и поражения бытовым и атмосферным электричеством. Классическим ЭКГ-признаком левожелудочковой тахикардии служит наличие уширенных (более 0,12 с) комплексов QRS, а также предсердно-желудочковая диссоциация, т. е. взаимонезависимый ритм волн Р и комплексов QRS, с тахикардией, выявляемой клинически и на ЭКГ. Левожелудочковая ишемическая тахикардия особенно неблагоприятна ввиду опасности перехода в фибрилляцию желудочков с остановкой сердца.
Правожелулочковая тахикардия является проявлением гипертрофии и перегрузки правого сердца при хронической дыхательной недостаточности, осложнившей туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь и другие хронические заболевания легких. Правожелудочковая тахикардия может возникнуть и при острой дыхательной недостаточности, осложнившей тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), астматический статус или затянувшийся приступ бронхиальной астмы, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит с массивным выпадом, сливную пневмонию, послеоперационный период при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки (по выписке больного из стационара). ЭКГ-признаками правожелудочковой тахикардии, помимо учащения сердечных сокращений, служат расщепление желудочкового комплекса в III, V1, V2, V3 отведениях, а в отведении aVF — признаки блокады правой ножки пучка Гиса.
Диагноз ставится на основании клинических данных, анамнеза и результатов ЭКГ-исследований с обязательным определением основного заболевания, вызвавшего приступ желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков и отражением этих патологических синдромов в формуле диагноза.
Скорая медицинская помощь проводится в соответствии с основным заболеванием, которое осложнилось левожелудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией желудочков. При остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, ухудшении течения гипертонической болезни с желудочковой тахикардией, но при стабильной гемодинамике в начале применяют:
— лидокаин 2 % раствор — 2-2,5 мл (80-100 мг) или 1-2 мг на 1 кг массы тела, т. е. по 0,5 мл на изотоническом растворе натрия хлорида 5-10 мл внутривенно медленно в течение 3-5 мин на инъекцию до появления клинического эффекта или до общей дозы 3 мг на 1 кг массы тела (всего 120 мг или 3 мл 2 % раствора лидокаина). При отсутствии эффекта:
— новокаинамид по выше приведенной схеме:
— ЭИТ (врачебное мероприятие):
— при острой остановке сердца — сердечно-легочная реанимация.
Правожелудочковая тахикардия обычно быстро купируется при
правильной скорой медицинской помощи больному бронхиальной астмой или спонтанным пневмотораксом.
Тактические мероприятия:
1. Вызов в помощь врачебной или специализированной кардиологической, кардиореанимационной бригады.
2. Экстренная доставка в специализированное отделение многопрофильного стационара или в отделение кардиореанимации, на носилках, лежа или в функционально выгодном полусидячем положении при острой дыхательной недостаточности. Возможна передача больного врачебной бригаде в пути следования без его переноса в другую машину. Контроль функций жизнеобеспечения в пути транспортировки. Готовность к экстренной кардиореанимации в салоне санитарного автомобиля.
3. Передача пациента в стационаре дежурному врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение.
