Что мы лечим / диагностируем
Жизнеугрожающие аритмии (жизнеугрожающие нарушения ритма сетдца)
Нарушения ритма сердца, вызывающие серьезные нарушения гемодинамики, обуславливающие клиническую картину заболевания (обмороки, потеря сознания) вплоть до остановки сердца
Жизнеугрожающие аритмии
Эти аритмии потенциально опасны при пограничном сердечном выбросе. Тахиаритмии особенно плохо переносятся пациентами с жестким гипертрофированным желудочком и низким комплайнсом желудочка. В этом случае снижение времени наполнения приводит к резкому уменьшению ударного объема. Потеря синхронизации с сокращениями предсердий может еще больше снизить ударный объем (примерно на 30%). Эктопические желудочные сокращения могут предшествовать возникновению летальных аритмий.
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий
Признаки
Тахикардия с нерегулярными, как правило, узкими комплексами. При мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) частота сокращения предсердий > 380/мин, при трепетании предсердий — < 380/мин.
Лечение
В зависимости от тяжести состояния пациента возможно два варианта терапии:
1) Синхронизированная кардиоверсия
Более подробно описана в статье Кардиоверсия. Она показана следующим кардиохирургическим пациентам в послеоперационный период:
- При нестабильной гемодинамике
- При отсутствии ответа на соответствующую антиаритмическую терапию и коррекцию электролитных нарушений при стабильной гемодинамике и адекватной антикоагулянтной терапии.
2) Медикаментозная кардиоверсия
Показана у послеоперационных пациентов со стабильной гемодинамикой.
Лечение МА или трепетания предсердий в ОИТР
- Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ — 4,5-5,0 ммоль/л.
- Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее. Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.
Этих двух мер бывает достаточно для восстановления синусового ритма.
- Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций ) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций ).
- По возможности замедлите/прекратите введение аритмогенных препаратов, например, адреналина, добутамина (их можно заменить на милринон), изопреналина.
- При нестабильности гемодинамики проведите синхронизированную кардиоверсию (100 Дж)
- Синхронизированная кардиоверсия проводится под общей анестезией, при неэффективности энергия разряда повышается на 50-100 Дж до 360 Дж.
- Введите амиодарон (300 мг в 50 мл 5% глюкозы в течение 1 ч чрез центральный катетер, затем 900 мг в течение 23 часов). Этот препарат следует применять у пациентов с хорошей и удовлетворительной функцией ЛЖ. Он является в/в препаратом первой линии в большинстве ОИТР.
У пациентов со сниженной функцией ЛЖ для контроля ЧСС предпочтительнее применять дигоксин (100 мкг в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 20 минут; введение препарата можно повторять до 1250 мкг/сут до достижения контроля над частотой).
- Прекращение приема бета-адреноблокаторов считается одной из самых частых причин МА в послеоперационном периоде. Тем не менее, не следует начинать прием бета-блокаторов у пациентов, требующих инотропной поддержки, или сразу после ее отключения.
- В некоторых случаях можно использовать «перекрывающую» ЭКС.
- Начните введение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе, например, клексана в дозе 40 мг один раз в день.
У пациентов с постоянной формой МА целевой МНО составляет 2,0-2,5. У пациентов без кровотечения с сохраняющейся МА в первый вечер после операции следует начать прием варфарина.
Другие виды наджелудочковой тахикардии
Признаки
Тахикардия с узкими регулярными комплексами, ЧСС 15—250 в минуту. Иногда этот вид наджелудочковой тахикардии сложно отличить от МА.
Лечение
Синхронизированная кардиоверсия, как при МА.
- Для замедления желудочкового ритма можно применить массаж каротидного синуса. Так можно прервать возбуждение, захватывающее АВ узел по механизму «re-entry». Этим приемом также можно воспользоваться для выявления характера предсердного ритма. Помните о возможном поражении сонных артерий, что повышает риск эмболии в сосуды головного мозга при проведении массажа каротидного синуса.
- Преходящую АВ-блокаду можно вызвать введением аденозина (в/в болюсно 3 мг препарата; повторные введения проводятся через 2 минуты с увеличением дозы на 3 мг). Период полувыведения аденозина составляет 10 с, однако этого достаточно для прерывания наджелудочковой тахикардии; вместе с тем, введение этого препарата приводит к преходящей полной блокаде сердца.
- Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем в дозе 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут, введение препарата при необходимости можно повторить через 15 минут) восстанавливают синусовый ритм у 90% пациентов.
- При рефрактерной НЖТ для контроля ЧСС можно использовать дигоксин.
Желудочковая тахикардия с сохраненным пульсом
Этот раздел посвящен лечению ЖТ при стабильной гемодинамике. Если у пациента отсутствует сердечный выброс, то при оказании помощи руководствуйтесь алгоритмом реанимации — см. Фатальные нарушения ритма .
Тахикардия с правильным ритмом и широкими комплексами, наличие удовлетворительного сердечного выброса.
Лечение
- Если у пациента исчезает сердечный выброс, немедленно начните алгоритм лечения ФЖ/ЖТ без пульса
- Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ — 4,5-5,0 ммоль/л.
- Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее. Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.
- Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций ) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций ).
- По возможности замедлите/прекратите введение аритмогенных препаратов, например, адреналина, добутамина (их можно заменить на милринон), изопреналина.
- Если гемодинамика дестабилизируется, седируйте пациента, проведите синхронизированную кардиоверсию (100-200 Дж, разряды можно повторять, увеличивая их энергию до 360 Дж).
- Введите амиодарон (300 мг в 50 мл 5% глюкозы в течение 1 ч чрез центральный катетер, затем 900 мг в течение 23 часов). Этот препарат эффективен для достижения контроля над ЧСС и является препаратом первой линии в большинстве ОИТР.
- Альтернативой является введение лидокаина 1мг/кг в/в болюсно, с продолжением в виде инфузии: 4 мг/мин в течение первых 30 минут, затем 2 мг/мин в течение 2 часов, после этого – 1 мг/мин до кардиоверсии.
- В некоторых случаях возможно применение «перекрывающей» ЭКС (см. Электрокардиостимуляция ).
- Целенаправленно ищите и лечите признаки ишемии миокарда (см. Окклюзия коронарной артерии или шунта ).
Желудочковая экстрасистолия (эктопические желудочковые сокращения)
Широкие комплексы, которые могут регистрироваться в виде куплетов ли триплетов, могут быть уни- и мультифокальными и обычно сопровождаются компенсаторной паузой.
Лечение
Желудочковые экстрасистолы при частоте менее 5/мин обычно доброкачественные, особенно если регистрировались до операции, однако у небольшого числа пациентов они отражают ишемию миокарда и могут предшествовать фатальным нарушениям ритма.
- Целенаправленно ищите и лечите признаки ишемии миокарда (см. Окклюзия коронарной артерии или шунта ).
- Проведите коррекцию гипокалиемии. Введите 20 ммоль KCl в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер в течение 10 минут под контролем ЭКГ, при необходимости повторите. Целевой уровень K+ — 4,5-5,0 ммоль/л.
- Проведите коррекцию гипомагниемии. Эмпирически введите 20 ммоль MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы через центральный катетер, если магний не вводился ранее.
- Примерно у 60% пациентов в послеоперационном периоде отмечается гипомагниемия, а магний в сыворотке составляет около 1% от всех запасов магния в организме.
- Проведите коррекцию гипоксии (см. Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций ) и ацидоза (см. Ацидоз после кардиохирургических операций ).
- Предсердная стимуляция с большей частотой может купировать желудочковую экстрасистолию и улучшить сердечный выброс, но не окажет влияния на причину аритмии.
Синусовая или узловая брадикардия
Узкие комплексы с частотой < 50/мин. Снижение сердечного выброса.
Лечение
При наличии эпикардиальных электродов сразу же начните ЭКС (см. Электрокардиостимуляция ).
- Прекратите введение препаратов, которые могут вызывать брадикардию (амиодарона, бета-блокаторов и дигоксина).
- Введите атропин (в/в болюс 0,3 мг; введение препарата можно повторить в большей дозе до 1 мг).
- Начните введение изопреналина в дозе 0,05-0,3 мкг/кг/час.
АВ-блокада II степени
Лечение
Может быть показана установка постоянной системы ЭКС (см. Электрокардиостимуляция ). Если АВ-блокада II степени сохраняется на 4-ый день после операции, обсудите необходимость установки постоянной системы ЭКС.
Трехпучковая блокада
Широкие комплексы QRS (>0,12 с), увеличенный интервал PR (> 0,2 с).
Лечение
Не удаляйте временные электроды до консультации кардиолога-аритмолога.
Обычно необходимо холтеровское мониторирование ЭКГ. Если трехпучковая блокада связана с симптоматическими паузами или другими значимыми нарушениями ритма, показана установка постоянной системы ЭКС.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Жизнеугрожающие аритмии
Работа по кардиологии, в частности аритмологии, и ее диагностике и лечению.
-
Введение
- Содержание
- Список литературы
Жизнеугрожающими (клинически значимыми) считаются аритмии, способные вызвать нарушение кровообращения, кардиогенный шок, внезапную сердечную смерть. Кроме того, нарушения сердечного ритма нередко сопровождаются тяжелыми состояниями и симптомами в виде болей в груди, одышки, приступов слабости, головокружения, потери сознания, требующими неотложной помощи.
Все жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, несмотря на их большое разнообразие, можно условно подразделить на две основные группы: тахиаритмии и брадиаритмии.
Показать все
Содержание:
1. Введение. Общая характеристика жизнеугрожающих аритмий.
Факторы риска…………………………………………………………………………….2
2. Методы выявления маркёров аритмий и оценки прогноза жизни больных с нарушениями ритма сердца………………………………………………………..6
3. Нарушения ритма, обуславливающие внезапную сердечную смерть…. 9
4. Фибрилляция предсердий, прогноз………………………………………………10
5. Пароксизмальная предсердно-желудочковая реципрокная тахикардия (WPW синдром)…………………………………………………………………. 15
6. Фибрилляция предсердий при синдроме WPW……………………………….20
7. Ускоренный ритм из АВ соединения…………………………………………….21
8. Желудочковые нарушения ритма. Стратификация риска по Лауну и Вольфу………………………………………………………………………………..22
9. Синдром удлиненного интервала QT……………………
Показать все ………………………27
10. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка………………………….28
11. Правожелудочковые пароксизмальные тахикардии при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и тетралогии Фалло…………………..28
12. Желудочковая экстрасистолия………………………………………………….29
13. Наджелудочковые тахикардии………………………………………………….32
14. Желудочковые тахикардии………………………………………………………33
15. Фибрилляция и трепетание желудочков……………………………………….37
16. Полная АВ блокада……………………………………………………………. 40
17. Внутрижелудочковые блокады…………………………………………………..41
Список литературы:
1. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть. – Москва, 2003. – С. 69-85.
2. Салихов И.Г. Ахмеров С.Ф. Неотложные состояния в практике терапевта. – Казань: Идел-Пресс, 2007. – С. 222-292.
3. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. – М. ИД-МЕДПРАКТИКА-М, 2005.
4. Е.И. Чазов, С.П. Голицын. Руководство по нарушениям ритма сердца. – М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. – С. 195-206.
5. М.С. Кушаковский. Аритмии сердца: Руководство для врачей. – СПб: Гиппократ, 1992. – 544 с.
6. Manoj N. Obeyesekere, Peter Leong-Sit, David Massel at al. Risk of Arrhythmia and Sudden Death in Patients with Asymptomatic Pre-Excitation: A Meta Analysis. Circulation 2012; AHA.111.055350. Available at: http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/04/19/CIRCULATIONAHA.111.05
Показать все 5350.abstract
