Аритмия при беременности
Содержание:
Во время ожидания ребенка и у беременной, и у плода могут быть обнаружены нарушения ритма сердца. Учитывая то, что этот период в любом случае является стрессовым для организма матери, многих женщин еще до зачатия можно отнести к возможной группе риска. Существующие проблемы с сердечнососудистой системой нужно устранять еще на этапе планирования беременности, ведь вскоре, на фоне гормональных сдвигов, увеличения нагрузки на нервную систему и сердце, организм не сможет получить необходимую помощь по причине того, что лечение в это время крайне вредно для плода.
Особенно важно наблюдение за состоянием женщин, которые имеют различные пороки сердца, ведь даже после лечения они не застрахованы от развития аритмии при беременности .
С целью обезопасить женщину от возможных осложнений в период вынашивания ребенка, врач должен провести диагностику возможных заболеваний сердечнососудистой системы, легких, бронхов, щитовидной железы и других отклонений работы организма, которые могут спровоцировать возникновение нарушения ритма сердца .
Аритмия при беременности наблюдается примерно у пятой части женщин. При этом опасность такого состояния довольно высока, ведь при сильных нарушениях могут возникнуть серьезные проблемы со здоровьем матери и плода. Также наличие аритмии может существенно влиять на концентрацию различных лекарственных препаратов в крови, что будет затруднять лечение тех беременных, у которых возникли какие-либо патологии.
Около 20% беременных страдают от нарушений ритма сердца
Причины аритмии во время беременности:
- Влияние внешних факторов на нервную систему. Сюда относят сильные физические и эмоциональные нагрузки, неправильное питание и вредные привычки.
- Заболевания сердечнососудистой системы.
- Болезни дыхательных путей, когда наблюдается дыхательная недостаточность.
- Заболевания центральной нервной системы.
- Проблемы с желудочно-кишечным трактом.
- Нарушения в электролитном обмене.
- Заболевания, связанные с наследственностью.
- Проблемы с эндокринной системой.
Одной из причин аритмии является частое употребление кофе, чая и других кофеиносодержащих напитков
Лечение аритмии при беременности
Самое первое, что должен сделать врач – определить причину нарушений в работе сердца. Помимо этого устраняются физиологические факторы – будущей маме запрещается курить, употреблять алкоголь и кофеин, не рекомендуют нервничать и физически переутомляться. В большинстве случаев нейтрализация этих причин приводит к положительным результатам и медикаментозного лечения беременной после этого не требуется. Остальная часть женщин должна подвергаться вмешательству, но перед этим специалист должен тщательно взвесить все положительные стороны отсутствия аритмии с возможными осложнениями в здоровье плода, связанные с токсичностью лекарственных средств. Известно, что безвредных антиаритмических препаратов в данное время не существует, ведь все они проникают через плаценту к ребенку.
Лечение аритмий во время беременности
Антиаритмическая терапия во время беременности трудна в связи с вредным влиянием на плод.
Фармакологические изменения
Во время беременности подборка дозы антиаритмических препаратов опирается на их фармакологический эффект и концентрацию веществам в сыворотке крови. Существует несколько факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности.
Во-первых, увеличение ОЦК, связанное с беременностью, повышает нагрузочную дозу, необходимую для достижения необходимой концентрации в сыворотке крови.
Во-вторых, уменьшение в крови уровня протеинов снижает количество белковых связей с препаратом, что ведет к снижению концентрации.
В-третьих, увеличение почечного кровотока, которое связано с увеличением сердечного выброса, усиливает выведение препарата.
В-четвертых, усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона может привести к повышенному выводу лекарств из организма.
В-пятых, гастроинтестинальная абсорбция лекарств может меняться за счет изменения желудочной секреции и моторики кишечника, что приводит к увеличению или уменьшению концентрации веществ в сыворотке крови.
Так как не существует абсолютно безопасного препарата, то во время беременности следует избегать приема лекарств. С другой стороны, если лекарственная терапия необходима, то она должна быть проведена быстро и эффективно (с эффективной дозой). Основным объектом беспокойства для пациентки и врача является плод. Тератогенный риск очень высок во время эмбрионального периода, в первые 8 недель после оплодотворения (10 недель после последней менструации). После этого органогенез практически завершен и опасность для плода уменьшается. За некоторым исключением антиаритмические препараты считаются достаточно безопасными. В большинстве своем они входят в категорию С по классификации United States Food and Drug Administration (FDA). Это означает, что-либо побочные эффекты проявляются у животных, но не подтверждаются у людей или не контролируются опытами над животными и человеком. Среди антиаритмических препаратов существуют такие, которые принимаются во время беременности. В общем, о тех препаратах, которые дольше всех используются, имеется больше всего информации по поводу их безопасности. После рождения ребенка лекарства можно принимать во время периода грудного кормления
По классификации Vaughan Williams (VW) 1 класс препаратов (блокаторы натриевых каналов) подразделяется на 1А (вызывают позднюю деполяризацию), 1В (небольшой эффект или укорочение времени реполяризации) и 1С (снижает проводимость). Среди препаратов класса 1А quinidine (хинидин) является самым безопасным во время беременности. Procainamide (прокаинамид) так же считается безопасным, хорошо переносится при короткосрочных приемах (месяцы) и имеет преимущество при внутривенном введении. Таким образом, он является лучшим вариантом, особенно для лечения острой недиагностированной тахикардии. К классу 1В относится лидокаин, который считается безопасным при внутривенном введении. Phenytoin (фенитоин) обычно используется для лечения аритмий у взрослых, но противопоказан во время беременности из-за его тератогенного действия (врожденные дефекты — FDA class X).
Препараты класса 1С, такие как flecainide & propafenone считаются относительно безопасными, хотя их применение ограничено.
2 класс (бета-адреноблокаторы) широко используются во время беременности. В рандоминизированных исследованиях не подтверждается влияния данных препаратов на внутриутробную задержку развития плода. Они также не вызывают брадикардию, апноэ, гипогликемию и гипербилирубинэмию. Хотя propranolol (пропранолол) вызывает незначительную внутриутробную задержку развития плода, он является наиболее часто используемым лекарством.
Исследования показывают, что кардиоселективные средства, такие как metoprolol (метопролол) и atenolol (атенолол), в меньшей степени связываются с b 2 — рецепторами и тем самым не вызывают вазоконстрикцию и повышения тонуса матки.
Препараты 3 класса характеризуется тем, что задерживают реполяризацию. На Sotalol уже давно обратили внимания из-за его высокой эффективности при желудочковых аритмиях во время беременности. Этот препарат считается достаточно безопасным, хотя существует риск torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT). Однако sotalol (соталол) обладает свойством бета-адреноблокаторов. Amiodarone (амиодарон) исследовался мало. Описываются такие побочные эффекты на плод как гипотиреоидизм, внутриутробная задержка роста, преждевременные роды. Таким образом, amiodarone должен быть оставлен лишь на самый крайний случай. Эффект bretylium во время беременности не известен. Одним из его побочных эффектов является длительная гипотензия, которая может ухудшить гемодинамику, таким образом, он должен быть оставлен лишь на крайний случай.
Вообще блокаторы кальциевых каналов (4 класс по VW) особенно verapamil (верапамил) приобрел широкую известность при лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и он особенно эффективен при лечении аритмий у беременных. Правда, иногда описывались случаи брадикардии у матери и/или плода, сердечной блокады, гипотензии и угнетения сократимости. Также существует подозрение на угнетение маточного кровоснабжения. По этим причинам применение verapamil нужно ограничить, особенно когда под рукой adenosine. Меньше известно о diltiazem (дилтиазем), но можно предположить, что он имеет такие же побочные эффекты.
Digoxin (дигоксин) и adenosine (аденозин), которые не входят в классификацию VW являются полезными блокаторами АВ узла при лечении суправентрикулярных аритмий. Digoxin использовался десятилетиями для лечения аритмий у матери и ребенка. Хотя digoxin относится к группе С по классификации FDA он наверно самый безопасный препарат для лечения аритмий во время беременности. Бывает трудно определить концентрацию digoxin в сыворотке в третьем триместре, т.к. в крови циркулирует дигоксинподобная субстанция, которая сбивает радиоиммунный тест. Таким образом, нормальная доза препарата может вызвать мнимое подозрение на токсичность, и тем самым спровоцировать врача на несвоевременное снижение дозы лекарства.
Adenosine является эндогенным нуклеозидом со временем полураспада менее 2-х секунд у небеременных женщин. Хотя во время беременности распад adenosine уменьшается на 25%, его потенция не увеличивается, т.к. эти изменения нивелируются увеличением ОЦК. Adenosine для лечения суправентрикулярных аритмий у женщин вводится внутривенно по 6-18 мг и даже до 24 мг (индивидуально) при уверенности, что он не действует на сердце ребенка.
В единственном сообщении имеется данные об угнетении сердцебиения плода связанные с нарушением гемодинамики на фоне лечения суправентрикулярной тахикардии.
Нефармакологическое лечение
Степень «агрессивности» при лечении острого приступа тахикардии должна зависеть от тяжести аритмии и гемодинамических показателей. Консервативное лечение, которое заключается в обследовании, отдыхе, постельном режиме, является подходящим. «Вагусные» процедуры, такие как массаж каротид, прием Вальсальва, опрыскивание ледяной водой, хорошо переносятся и приносят пользу во время диагностики и лечения. Пациентка устраивается поудобнее. Положение лежа может ухудшать сердечный выброс вследствие обструкции кровотока по нижней полой вене.
«Пищеводный» метод является нефармакологическим способом лечения суправентрикулярных аритмий. Для данного способа требуется специальный стимулятор, который может вырабатывать импульсы необходимой частоты и амплитуды для стимуляции предсердия через пищевод. Этот метод может вызвать дискомфорт, однако некоторые пациенты переносят его весьма спокойно.
Эндокардиальная стимуляция (временная или постоянная) используется во всех периодах беременности. Хотя обычно этот метод используется для лечения брадиаритмий, его применяют и при тахиаритмиях, включая рефрактерную желудочковую тахикардию. Нет информации по поводу транскожной стимуляции во время беременности. Она была бы хорошим мостом к эндокардиальной стимуляции, хотя не исключена проблема стремительных родов.
Электроимпульсная терапия (до 400 Дж) используется с целью остановки суправентрикулярных и желудочковых аритмий во время всей беременности без каких-либо осложнений. С другой стороны описывались случаи транзиторной дисритмии плода. Таким образом, необходим мониторинг плода до, и после терапии. Значительное действие на плод обычно не ожидается т.к. плод у млекопитающих имеет высокий порог фибрилляции и сила разряда, который достигает матку, очень мала. Имплантируемый дефибриллятор может потребоваться женщине, которая очень скоро собирается рожать. Данный метод считается относительно безопасным.
В случае возникновения осложнений, немедленно должна быть выполнена кардиопульмональная реанимация (КПР). До 25 недель беременности (пока плод не стал жизнеспособным) КПР необходимо выполнить как небеременной женщине. После 25 недель необходимо выполнить срочное кесарево сечение (КС) для того, чтобы спасти плод. Расчет времени до начала операции очень сложный, но в общем КС не должно откладываться более чем на 15 минут.
Диагностика и лечение
Если гемодинамика стабильна, то первым шагом при лечении длительной тахикардии является постановка диагноза. При расширении комплекса QRS дифференциальный диагноз должен включать в себя как желудочковую тахикардию, так и предсердные аритмии. ЭКГ в двенадцати отведениях является полезным для сравнения комплекса QRS с предыдущими показателями, а также для более детального анализа зубца P и комплекса QRS. Различные решения вопроса об определении механизма ширококомплексной тахикардии на ЭКГ могут служить предположениями, но не диагнозом до тех пор пока существует вентроатриальная диссоциация (зубцы Р через быстрый желудочковый ритм, сливаясь или регистрируясь отдельно). Дальнейшие случаи атриовентрикулярной диссоциации выявляются при осмотре врача или при помощи «пищеводных» исследований. Эзофагеальный метод представляет собой использование тоненького биполярного катетера или электрода, который вводится через нос или рот и проглатывается пациенткой. Электрод помещается в пищеводе таким образом, что усиливается амплитуда электрокардиограммы предсердий. Запись активности предсердий помогает при диагностике предсердных или желудочковых тахикардий.
Предсердные аритмии
Преждевременные сокращения предсердий, эктопическая предсердная тахикардия и длительная пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ) часто диагностируются во время беременности. Хотя фибрилляция предсердий обычно встречается редко (в отсутствии структурных заболеваний сердца), ПСТВ определяется довольно часто. ПСТВ (у пациенток с или без preexcitation) может возникнуть во время беременности впервые или ухудшается ее течение, если данный диагноз был уже ранее поставлен. Объяснение данного вопроса существует лишь в теории. Очевидно, свой отпечаток откладывают гемодинамические, гормональные и эмоциональные изменения, которые происходят в организме женщины во время беременности. Увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Усиленный синусовый ритм может привести к изменению рефрактерности миокарда, тем самым, увеличивая или стабилизируя возврат импульса. Эстрогены увеличивают возбудимость мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним засчет увеличения количества альфа-адренорецепторов в миокарде. Лечение суправентрикулярных аритмий зависит от тяжести симптомов. При легкой форме необходимо перепроверить результаты. С длительной ПСВТ можно справиться с помощью «вагусных» способов, хотя аденозин обычно требуется всем пациенткам. Если аденозин не помогает, то можно ввести verapamil или procainamide. Еще одним вариантом лечения является пищеводная стимуляция. В конце концов, можно прибегнуть к электроимпульсной терапии. Как правило, постоянная терапия не обязательна, хотя при определении данной патологии необходимо ввести дигоксин пациенткам, у которых не наблюдается дельта волн. Также можно назначить препарат из группы бета-адреноблокаторов. Procainamide является подходящим препаратом при ПСТВ и preexcitation т.к. блокаторы АВ узла увеличивают риск усиления желудочкового ответа при вновь возникшей фибрилляции предсердий.
Желудочковые аритмии
Также как и предсердные экстрасистолы, желудочковая эктопия и желудочковая тахикардия часто встречаются во время беременности. Факторы, которые были описаны выше, также способствуют возникновению желудочковых аритмий. Пристальное внимание к данному вопросу способствует увеличению количеств диагнозов, хотя ухудшение толерантности вследствие беременности тоже нельзя сбрасывать со счетов. Наиболее часто встречающаяся тахикардия, возникающая у пациентки с нормальной работой сердца, возникает из области правого желудочка и называется «повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия». Она имеет морфологическую характеристику блокады левой ножки пучка Гисса и имеет нормальную или правонаправленную ось. Идеопатическая левожелудочковая тахикардия (с блокадой правой ножки пучка Гисса, левосторонняя ось) также возникает у пациенток с неизмененными структурами сердца. Также как и повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия идеопатическая левожелудочковая тахикардия может нормально переноситься во время беременности, а может и осложнять ее. Реже желудочковая тахикардия связана с синдромом увеличения интервала QT (синдром Romano-Ward). Описан единственный случай данной патологии, когда пациентка была успешно излечена при помощи propranolol. Очень редко встречаются пациентки с желудочковыми аритмиями вследствие ишемической или идеопатической дилятированной кардиомиопатии.
Лечение желудочковых аритмий, также как и лечение суправентрикулярных аритмий, зависит от состояния гемодинамики. Можно предпринять консервативное лечение в случае симптоматической и легко переносимой желудочковой эктопии, непостоянной желудочковой тахикардии. Если у пациентки наблюдается ширококомплексная тахикардия, то необходимо проконсультироваться с кардиологом. Терапия при постоянной желудочковой тахикардией должна начинаться с введения лидокаина. Если лидокаин не действует или диагноз находится под вопросом (суправентрикулярная или желудочковая тахикардия), то необходимо назначить procainamide внутривенно. Как только состояние матери становится нестабильным, то необходимо немедленно воспользоваться электроимпульсной терапией.
Контроль за фармакологическим действием на аритмии должен включать в себя 24 часовой мониторинг. Первоначально можно ввести препараты из группы бета-адреноблокаторов. В одном случае пяти из шести женщин с идеопатической желудочковой тахикардией помогли препараты metoprolol и propranolol. При неэффективности данной терапии можно ввести антиаритмические препараты класса 1А (procainamide). Альтернативой служат препараты класса 1С (sotalol). Обычно электрофизиологическое тестирование, а уж тем более дефибрилляция не нужна. Данные методы используется только в самом крайнем случае. Описывается электрофизиологическое тестирование под контролем ЭхоКГ для постановки катетера беременным. Необходимо избегать использование amiodarone как можно дольше. Фармакологический эффект и концентрация в плазме крови должны четко отслеживаться, т.к. фармакокинетика препаратов во время беременности может изменяться.
Успешное выполнение КС под наркозом у пациенток с пароксизмальной желудочковой тахикардией описывалось выше. Однако, если пациентка стабильна, а плод жизнеспособен (25 недель), то можно выполнить индукцию родов, что облегчит лечение матери.
Брадикардия
Симптоматическая брадикардия редко осложняет течение беременности. В некоторых случаях синусовую брадикардию относят к длительному гипотензивному синдрому беременных со сдавлением маткой нижней полой вены. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу и замедлению сердечного ритма. Конгенитальная сердечная блокада может быть диагностирована случайно или вследствие увеличения симптомов precipitated by gestational changes. До родов пациенткам с асимптоматической полной блокадой сердца назначают профилактическую временную стимуляцию. При необходимости на любом триместре беременности можно имплантировать перманентный пейсмейкер.
Подведение итогов
Лечение беременных с сердечными аритмиями требует модификации стандартной практики лечения данной проблемы. Кардиолог должен работать со специалистом акушером, чтобы решать проблему лечения, а также держать в уме эффект заболевания и терапии, который может отразиться на ребенке. Целью терапии является защита пациентки и плода во время родов, после чего может быть назначено постоянное или непостоянное лечение.
Заключение
Лечение аритмий во время беременности осложняется постоянной заботой и беспокойством о здоровье плода. Хотя не существует абсолютно безопасных лекарственных средств, многие из них хорошо переносятся. Нефармакологическая терапия включает в себя «вагусные» приемы и пищеводное стимулирование. Временная или постоянная стимуляция может применяться в течение всей беременности. КПР осложняется ее влиянием на плод, который уже жизнеспособен после 25 недель. Диагностика причин тахиаритмий может улучшаться roving chest leads или «пищеводными» записями. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии могут становиться очевидными во время беременности. При этом если симптомы не опасные, то приветствуется консервативное лечение. Суправентрикулярные тахикардии хорошо «реагируют» на аденозин. Желудочковые аритмии во время беременности часто возникают в отсутствии структурных заболеваний сердца и поддаются фармакологическому лечению. Безопасность работы имплантируемого кардиопреобразователя-дефибриллятора было описано выше.
Авторы: Киношенко К.Ю. — Харьковская медицинская академия последипломного образования
Версия для печати
Резюме / Abstract
В статье изложены принципы медикаментозного лечения различных видов аритмий у беременных.
The article deals with principles of drug treatment of various types of arrhythmia in pregnant women.
У статті викладені принципи медикаментозного лікування різних видів аритмій у вагітних.
Ключевые слова / Key words
аритмии, беременность, лечение.
arrhythmia, pregnancy, treatment.
аритмії, вагітність, лікування.
Беременность сопровождается увеличением частоты аритмий как у здоровых женщин, так и у женщин с заболеваниями сердца. Этому способствует ряд гемодинамических и гормональных сдвигов, происходящих в период гестации. Увеличение объема крови на 40–50 %, учащение сердечного ритма на 10–15 ударов в минуту, а также рост уровня эстрогенов, синтеза тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы способствуют повышению возбудимости миокарда. Увеличение уровня прогестерона и эстрогенов повышает чувствительность адренорецепторов к гормонам симпатоадреналовой системы. Определенное влияние на возникновение аритмий может иметь развитие физиологической гипертрофии миокарда с увеличением мышечной массы на 10–30 %.
В период гестации наблюдается повышение активности прокоагулянтных факторов в сочетании со снижением антикоагулянтного потенциала крови. Развитие аритмий, сопровождающихся нарушениями гемодинамики, в сочетании с тромбофилией беременных создает угрозу тромбоэмболических осложнений.
Для лечения аритмий могут быть использованы немедикаментозные, лекарственные, хирургические методы, а также методы электрического воздействия на миокард.
Учитывая важную роль функциональных факторов в развитии нарушений ритма, коррекция психоэмоционального статуса беременных позволяет во многих случаях избежать назначения медикаментозных средств и добиться устранения субъективных симптомов аритмии. Вагусные приемы (пробы Вальсавы и Мюллера, массаж каротидного синуса) могут применяться для лечения аритмий, в механизмах возникновения которых участвуют синусовый узел и АВ-соединение.
Антиаритмические лекарственные препараты обычно классифицируются в соответствии с рекомендациями E.Vaughan Williams, B. Singh, D. Harrison (1998).
Класс I (блокаторы быстрых натриевых каналов):
— подкласс IA — умеренное замедление проведения в структурах с натриевыми каналами, удлиняют потенциал действия и время реполяризации (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин);
— подкласс IB — минимальное замедление проведения в структурах с натриевыми каналами, укорачивают потенциал действия и время реполяризации (лидокаин, мексилетин, фенитоин);
— подкласс IC — выраженное замедление проведения в структурах с натриевыми каналами, отсутствие существенного влияния на время реполяризации (флекаинид, пропафенон, этмозин, этацизин).
Класс II (блокаторы бета-адренергических рецепторов): пропранолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, карведилол и др.
Класс III (препараты, удлиняющие потенциал действия и время реполяризации, — блокаторы калиевых каналов и/или активаторы медленных натриевых каналов): амиодарон, соталол, дронедарон, ибутилид, дофетилид, вернакалант, нибентан.
Класс IV (препараты, замедляющие атриовентрикулярное проведение):
— подкласс IVA —блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
— подкласс IVB — активаторы калиевых каналов (аденозин, АТФ).
Помимо указанных в классификации препаратов, в терапии аритмий могут использоваться дигоксин, соли калия и магния.
Для лечения тяжело протекающих наджелудочковых аритмий возможно проведение радиочастотной абляции, которую следует провести до беременности либо во II триместре беременности со всеми мерами предосторожности для защиты плода.
К электрическим методам лечения относятся кардиоверсия и электрокардистимуляция. Электрическая кардиоверсия применяется для лечения гемодинамически нестабильных наджелудочковых и желудочковых аритмий. Вариантом электрической кардиоверсии, достаточно безопасным и эффективным при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях, является чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). При симптомных нарушениях функции синусового узла, АВ-блокадах II и III степени осуществляется временная или постоянная эндокардиальная стимуляция. Для лечения тяжелых жизнеопасных желудочковых аритмий возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Использование антиаритмических препаратов при беременности, особенно в течение первого триместра, может неблагоприятно сказываться на развитии плода, повышать риск тератогенных осложнений. В США принята классификация лекарственных препаратов по безопасности для плода, рекомендованная FDA. Согласно этой классификации, антиаритмические средства подразделены на 5 классов.
Класс А. Контролируемые исследования показали, что применение препаратов не сопряжено с риском для плода.
Класс B . Потенциальный риск фетотоксичности имеется, но он незначительный. Результаты рандомизированных контролируемых исследований не выявили неблагоприятного влияния препаратов на плод, однако фетотоксическое действие препаратов получено в эксперименте либо экспериментальные исследования не выявили токсического действия препаратов, но клинических исследований у беременных не проводилось: лидокаин, соталол.
Класс C . Потенциальный эффект препаратов превышает возможный риск для плода. Оценка фетотоксичности препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях не проводилась, но экспериментальные исследования показали неблагоприятное влияние на плод: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, мексилетин, флекаинид, пропафенон, пропранолол, метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин.
Класс D . Препараты опасны, но могут быть назначены беременным по жизненным показаниям. Экспериментальные клинические исследования доказали риск их применения для плода: атенолол, фенитоин, амиодарон.
Класс X . Риск применения препаратов для плода превышает потенциальную пользу для беременной. Экспериментальные и клинические исследования показали неблагоприятное действие препаратов на плод.
Общие принципы лечения беременных с нарушениями ритма заключаются в последовательной оценке:
— характера аритмии и гемодинамической стабильности пациенток;
— наличия заболеваний сердца и других внутренних органов, влияющих на характер течения и прогноз аритмии;
— наличия провоцирующих аритмию факторов: психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха), употребление спиртных напитков, наркотических средств, кофеина, никотина.
Наиболее распространенной формой аритмий в период гестации являются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, которые встречаются, по данным разных авторов, соответственно у 28–67 % и 16–59 % женщин. Большинство из них — функциональные аритмии, не связанные с заболеваниями сердца. Такие нарушения ритма могут сопровождаться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, однако гемодинамических нарушений они, как правило, не вызывают. Устранение факторов, провоцирующих аритмию (употребление алкоголя, кофеина, никотина), коррекция психоэмоционального статуса часто бывают достаточными для коррекции ритма сердца без применения медикаментозных средств.
Существенно реже в период беременности возникают пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии (ЖТ), фибрилляция предсердий (ФП). Желудочковые тахикардии в основном встречаются у беременных со структурными изменениями сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии) либо наличием синдромов удлиненного интервала QT и Бругада. Аритмии сердца, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, угрожающими жизни матери или плода, требуют неотложного применения медикаментозных антиаритмических средств либо выполнения электрической кардиоверсии или дефибрилляции.
Рассмотрим подходы к лечению беременных при различных вариантах нарушения сердечного ритма.
Экстрасистолическая аритмия. как уже указывалось, в большинстве случаев требует коррекции образа жизни и психоэмоционального статуса, использование медикаментозных антиаритмических средств не показано. При сохранении симптомов аритмии, а также появлении экстрасистолии у беременных со структурными изменениями сердца (пороки сердца, кардиомиопатии) целесообразно использование b-адреноблокаторов (метопролола, бетаксолола, пропранолола), а при их неэффективности — соталола, хинидина, прокаинамида. По возможности следует избегать назначения этих препаратов в I триместре беременности. По данным А.И. Фролова и соавт. (2004), применение бетаксолола в дозе 5–20 мг уменьшало более чем на 70 % количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. Применение b-адреноблокатора короткого действия метопролола в дозах до 75 мг/сут было эффективным у 85,8 % женщин с суправентрикулярной экстрасистолией (А.И. Дядык и соавт. 2004).
Суправентрикулярные тахикардии включают предсердные пароксизмальные тахикардии, пароксизмальные атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии (ПАВУРТ) (на фоне продольной диссоциации АВ-соединения) и атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (с наличием дополнительных путей проведения).
Лечение суправентрикулярных тахикардий при беременности следует проводить в соответствии с рекомендациями, изложенными в ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias (2003), а также ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy (2011) (табл. 1).
Предсердные тахикардии в основном возникают на фоне органических заболеваний сердца и легких, интоксикаций, электролитных нарушений. Среди электрофизиологических механизмов преобладают автоматические и триггерные (объединяются в группу фокусных), существенно реже встречается реципрокный механизм возникновения аритмий. В связи с этим использование вагусных маневров и чреспищеводной электрокардиостимуляции, как правило, бывает неэффективным. Важное значение приобретает лечение основного заболевания, коррекция электролитных нарушений. Из медикаментозных средств с целью купирования и предупреждения рецидивов аритмии возможно применение соталола (80 мг 2 раза в сутки), пропафенона (в/в 0,5–1,0 мг/кг либо per os по 150 мг 3 раза сутки), прокаинамида (в/в 200–500 мг со скоростью 50–100 мг/мин либо per os по 500–1000 мг каждые 4–6 часов), хинидина (200–300 мг 3–4 раза в сутки). Так как прокаинамид и хинидин обладают холинолитическими свойствами, одновременно следует назначать препараты, тормозящие АВ-проведение, для предотвращения сверхчастого возбуждения желудочков сердца.
Для урежения частоты желудочкового ритма используют препараты, замедляющие АВ-проводимость: b-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил), сердечные гликозиды (дигоксин). При рефрактерной к фармакологической кардиоверсии симптомной предсердной тахикардии применяют электроимпульсную терапию с энергией разряда 100 Дж. При наличии рецидивирующих симптомных предсердных тахикардий целесообразно рассмотреть возможность проведения радиочастотной абляции, которую относительно безопасно выполнять во II триместре беременности.
Купирование пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной аритмии предусматривает последовательное использование:
— вагусных приемов;
— введение аденозина (АТФ). Аденозин вводится в/в (в течение 2 с) — 3 мг, дополнительно — 6 мг через 1–2 мин); введение АТФ осуществляют в/в 10–20 мг (за 1–5 с);
— введение верапамила, в/в 5–10 мг (в течение не менее 2 мин).
При отсутствии эффекта препаратов первой линии целесообразно применение b-адреноблокаторов, прокаинамида, пропафенона и дигоксина. Следует избегать последовательного введения b-адреноблокаторов и верапамила, прокаинамида и верапамила ввиду возможного возникновения асистолии.
В литературе имеются данные о возможности и безопасности купирования аритмии при помощи ЧПЭС.
Рефрактерная к медикаментозному лечению тяжелая симптомная тахиаритмия требует проведения электрической кардиоверсии (мощность разряда до 100 Дж).
Рецидивирующий характер аритмии вызывает необходимость профилактического приема лекарственных препаратов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным средством является дигоксин (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Далее следуют b-блокаторы (метопролол и пропранолол), соталол, реже применяются прокаинамид, хинидин, пропафенон и верапамил. Для профилактики пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной аритмии не следует использовать атенолол и амиодарон (класс рекомендаций III, уровень доказанности B и C соответственно) ввиду возможности возникновения задержки развития, брадикардии, гипотонии плода, а в случае применения амиодарона — и врожденного гипотиреоидизма.
Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения (ПАВРТ) возникают при беременности реже, чем ПАВУРТ. Купирование ПАВРТ с узким комплексом QRS (ортодромные тахикардии) проводят так же, как и при приступе ПАВУПТ. Последовательно могут применяться вагусные приемы, в/в введение аденозина (АТФ), верапамила. При отсутствии эффекта показано использование соталола, прокаинамида, пропафенона. Как и при ПАВУПТ, возможно и достаточно эффективно применение ЧПЭС. Безуспешность медикаментозного лечения и развитие гемодинамических нарушений вызывает необходимость проведения электроимпульсной терапии.
Следует отметить определенную потенциальную опасность применения при ПАВРТ дигоксина, верапамила и АТФ. Аденозин (АТФ) повышает риск трансформации ПАВРТ в фибрилляцию предсердий, что в условиях короткого рефрактерного периода дополнительного пути будет сопровождаться высокой частотой сокращения желудочков сердца и развитием гемодинамической нестабильности и желудочковых тахиаритмий. Дигоксин и верапамил укорачивают рефрактерность миокарда предсердий и дополнительных путей проведения и при возникновении фибрилляции предсердий приведут к тем же последствиям.
Медикаментозное купирование антидромных тахикардий с широким желудочковым комплексом имеет некоторые особенности. Так, применение препаратов, тормозящих проведение импульсов в АВ-соединении, будет неэффективным в случае наличия двух дополнительных путей проведения. В этом случае антеградное проведение импульса будет осуществляться по одному из ДП, а ретроградное проведение — по другому. Таким образом, механизм re-entry функционирует без участия АВ-соединения. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC, при антидромной пароксизмальной тахикардии препаратами выбора являются флекаинид и прокаинамид.
Для профилактики часто повторяющихся эпизодов ПАВПТ рекомендуются препараты, тормозящие проведение в АВ-соединении (b-блокаторы) и в структурах с натриевыми каналами (миокард предсердий, желудочков и дополнительные пути проведения). В последнем случае предлагается применение пропафенона, флекаинида и соталола. Данные рекомендации базируются преимущественно на мнении экспертов, так как большинство проведенных клинических исследований являются небольшими и преимущественно нерандомизированными.
Выполнение радиочастотной абляции рекомендуется до наступления беременности, однако в условиях неэффективности медикаментозной терапии возможно проведение ее и в период гестации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).
При беременности фибрилляция предсердий встречается редко и в основном связана с заболеваниями сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии) и других органов (тиреотоксикоз, тромбоэмболия легочной артерии).
В основе рекомендаций по лечению фибрилляции предсердий при беременности (ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation (2006)) лежат положения, требующие учитывать гемодинамическое влияние ФП на организм матери и плода, а также оценивать риск тромбоэмболических осложнений.
Короткие, малосимптомные эпизоды ФП, как правило, не требуют медикаментозного лечения. Уделяется внимание устранению возможных провоцирующих факторов (алкоголь, курение, электролитный дисбаланс, дисфункция щитовидной железы).
Гемодинамические нарушения, возникающие при ФП в период беременности, являются показаниями для проведения ургентной электрической кардиоверсии. Такой метод лечения также может быть выбран и у гемодинамически стабильных пациенток при неэффективности медикаментозной терапии в течение 48 часов после возникновения ФП (более позднее выполнении кардиоверсии требует антикоагулянтной подготовки).
Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006) лечение беременных с ФП предусматривает:
1. Контроль частоты желудочковых сокращений с использованием дигоксина, b-блокаторов либо антагонистов кальция (уровень доказанности C).
2. Проведение электрической кардиоверсии у пациенток с нестабильной гемодинамикой (уровень доказанности C).
3. Использование антитромботических средств (антикоагулянт или аспирин) на протяжении всей беременности, за исключением идиопатической ФП (уровень доказанности C).
1. Проведение фармакологической кардиоверсии с использованием хинидина, прокаинамида или соталола при стабильной гемодинамике (уровень доказанности C).
2. Назначение гепарина у беременных с высоким риском тромбоэмболических осложнений в первом триместре и в течение последнего месяца гестации (уровень доказанности C). Нефракционированный гепарин (НГ) назначается либо путем непрерывного в/в введения в дозах, вызывающих удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5–2 раза в сравнении с контрольными величинами, либо путем п/к инъекций 10–20 тыс. ЕД каждые 12 ч, достигая целевого удлинения АЧТВ в 1,5 раза через 6 ч после последней инъекции в сравнении с контрольным значением (уровень доказанности B). В период гестации возможно п/к введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (уровень доказанности С).
3. У пациенток с высоким тромбоэмболическим риском возможно назначение антикоагулянта (варфарина) per os во втором триместре беременности (уровень доказанности C).
Таким образом, гемодинамическая стабилизация беременных с тахисистолической формой ФП достигается назначением дигоксина, b-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Дигоксин и антагонисты кальция противопоказаны у беременных с наличием ФП на фоне синдрома WPW. У пациенток с наличием систолической дисфункции ЛЖ (ФВ < 40 %) рекомендовано использование дигоксина.
При длительности пароксизма менее 48 часов может быть предпринята попытка фармакологической кардиоверсии с применением хинидина, прокаинамида или соталола. Согласно ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy (2011) для медикаментозного купирования ФП возможно использование в/в введения ибутилида либо флекаинида, хотя подчеркивается недостаточная изученность их применения у беременных. Еще менее изучено применение при ФП пропафенона и нового антиаритмического препарата III класса вернакаланта.
При более продолжительном пароксизме ФП требуется проведение превентивной антикоагулянтной подготовки с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений.
В качестве антитромботических средств целесообразно применение аспирина, НГ и НМГ. Подкожное введение НМГ рекомендуется в первом триместре и на последнем месяце беременности, а во втором триместре беременности возможно применение антагонистов витамина К. Новый антагонист тромбина дабигатран не может использоваться ввиду фетотоксичности.
Вопрос о необходимости профилактической терапии при ФП следует решать индивидуально с учетом возможной пользы (устранение или урежение пароксизмов) и потенциальной опасности (фетотоксичность препаратов). С профилактической целью возможно применение соталола, хинидина, пропафенона.
Лечебная тактика при трепетании предсердий (ТП) аналогична ведению пациенток с ФП. Следует иметь в виду, что фармакологическая кардиоверсия при ТП малоэффективна. В случае возникновения пароксизма ТП целесообразно проведение ЧПЭС с восстановлением синусового ритма либо переводим ТП в ФП.
Желудочковые тахикардии при беременности возникают редко и в основном представлены катехоламинзависимыми неустойчивыми (длительностью до 30 с) гемодинамически стабильными мономорфными вариантами. Значительно более тяжелое течение и плохой прогноз имеют желудочковые тахиаритмии на фоне структурных изменений сердца, таких как врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка. При наличии врожденного или приобретенного синдрома удлиненного интервала QT возможно появление полиморфной двунаправленной пароксизмальной ЖТ (типа «пируэт»).
Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006) Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death, а также ESC Guidelines on the management of dardiovascular diseases during pregnancy (2011) в лечении желудочковых тахиаритмий следует учитывать следующее.
1. При наличии клинических показаний, имплантация кардиовертера-дефибриллятора желательна до наступления беременности, однако она может быть выполнена и во время беременности (уровень доказанности C).
2. При возникновении у беременных устойчивой гемодинамически стабильной или нестабильной ЖТ показано проведение электрической кардиоверсии (уровень доказанности С).
3. У беременных с синдромом удлиненного интервала QT и наличием симптомов аритмии показан постоянный прием b-адреноблокаторов как в течение всей беременности, так и после родов при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности С).
4. С целью профилактики идиопатической устойчивой ЖТ рекомендуется пероральный прием метопролола, пропранолола либо верапамила (уровень доказанности С).
1. Для купирования устойчивой мономорфной гемодинамически стабильной ЖТ возможно в/в использование соталола либо прокаинамида (уровень доказанности С).
2. В качестве средства неотложного купирования устойчивой гемодинамически нестабильной, рефрактерной к электрической кардиоверсии и действию других лекарственных препаратов ЖТ следует рассмотреть возможность в/в использования амиодарона (уровень доказанности С).
3. С целью профилактики идиопатической устойчивой ЖТ возможно применение соталола, флекаинида либо пропафенона (уровень доказанности С).
При наличие рефрактерной к терапии симптомной тахикардии может быть рассмотрен вопрос о проведении катетерной абляции (уровень доказанности С).
Высокий риск внезапной смерти при беременности возникает при сочетании:
— структурных изменений сердца, наличии систолической дисфункции левого желудочка со снижением ФВ менее 40 %;
— желудочковых аритмий высоких градаций;
— гемодинамической нестабильности во время нарушений ритма.
С целью профилактики внезапной смерти при желудочковых нарушениях ритма рекомендуется прием b-адреноблокаторов. Применение амиодарона с учетом его побочных эффектов на плод (гипотиреоидизм, брадикардия, задержка развития, преждевременные роды) должно быть мотивировано высоким риском внезапной смерти и отсутствием эффекта альтернативного лечения. Как до беременности, так и в любом ее сроке возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Нарушения проводимости сердца при беременности встречаются редко. Причинами их возникновения могут быть генетически детерминированные заболевания центров автоматизма и проводящей системы, а также врожденные пороки сердца при их естественном течении и после хирургической коррекции, перенесенные воспалительные заболевания миокарда. Пресинкопальные и синкопальные состояния могут наблюдаться при синдроме слабости синусового узла и АВ-блокадах 2-й и 3-й степени. В таких случаях индивидуально решается вопрос о проведении временной или постоянной эндокардиальной стимуляции. Имплантация постоянного кардиостимулятора (предпочтительно однокамерного) под УЗ-контролем возможна в сроке гестации более 8 недель (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности С).
Список литературы / References
1. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных». — М. 2010. — 40 с.
2. Дядык А.И. Багрий А.Э. Хоменко М.В. и др. Современные подходы к лечению нарушений ритма сердца при беременности. Часть I // Укр. кардiол. журн. — 2003. — № 5. — С. 131-137.
3. Мравян С.Р. Петрухин В.А. Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии при беременности: тактика лечения и прогноз // Клин. медицина. — 2007. — № 4. — С. 17-20.
4. Пархоменко А.И. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных // Укр. кардiол. журн. — 1989. — № 8. — С. 131-194.
5. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) // Circulation. — 2006 Aug. — 15. — 260-335.
6. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Circulation. — 2006 (Aug 25). — 114. — 385-484.
7. ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias – Executive summary: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) Developed in Collaboration With NASPE-Heart Rhythm Society // European Heart J. — 2003. — 24. — 1857-1897.
8. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Gynecology (ESG), the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), and the German Society for Gender Medicine (DGesGM) // European Heart J. — 2011. — 32. — 3147-3197.
