Примечание. [6] — по данным ЧПЭСС.
Как видно из таблиц 1-3, при наиболее распространенных нарушениях ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия) эффективность основных антиаритмиков редко достигает 90% (в основном, у кордарона), чаще же она находится в границах 50-70%. Следовательно, минимум в 10-30% случаев препарат оказывается неэффективным. В таком случае переходят к назначению следующего и т.д. Было показано, что при желудочковых аритмиях на первом этапе эффективное лечение было подобрано у 43-65% пациентов, на втором этапе — у 71%, на третьем — у 83% больных [68, 76]. Таким образом, на каждой последующей ступени вероятность того, что аритмия сохранит свою рефрактерность (т.е. исходную нечувствительность к препаратам), снижается, но не устраняется полностью. В настоящее время в клинической практике используется около 50 антиаритмиков и их комбинаций [4, 34, 35, 43]. Поэтому не понятно, после какого количества использованных препаратов можно назвать аритмию медикаментознорезистентной. Мазуром Н.А. была предпринята попытка прогнозирования эффективности одних антиаритмических средств на основе наличия или отсутствия эффекта от приема других [34]. Использовались, в основном, препараты IА и IС классов, а также мекситил (препарат IВ класса). На основании полученных результатов авторами были предложены алгоритмы выбора антиаритмического препарата. Но в целом можно отметить, что при эффективности одного из препаратов вероятность того, что другой антиаритмик будет эффективен, была достаточно высока (достигая для отдельных сочетаний 92%). При неэффективности же приема антиаритмика вероятность эффекта от назначения другого даже в лучшем случае не превышала 46%. Максимальная эффективность отмечена у препаратов IС класса. При их неэффективности препараты IД класса были также неэффективны. Внутри одного подкласса результаты определения эффективности препаратов в большинстве случаев совпадали (у 75-85% пациентов) [33]. Второй вопрос — метод оценки эффективности препаратов.
ПАРАСИСТОЛИИ КАК ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »
Начались продажи винтовочного приклада из Lego
Американская компания Feinstein Gewehr Werke начала продавать приклады Mk8 для винтовки AR-15, сделанные из кубиков Lego. Компания также опубликовала подробную инструкцию сборки приклада, в котором содержатся каталожные номера всех деталей Lego, используемых в конструкции. Собирать приклад для винтовки покупателям предлагается совместно с ребенком. Стоимость Mk8 составляет 40 долларов без учета налогов и стоимости доставки.
Annotation
Presents a case parasystole. His demonstration of great interest to clinicians in terms of the etiology of rhythm disturbances in a young man. To clarify the diagnosis carried out lab tests, exercise test, which allowed us to exclude endocrine abnormalities, acute myocarditis.
Похожие темы
Текст
научной работы на тему «ПАРАСИСТОЛИИ КАК ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН». Научная статья по специальности «Кардиология и ангиология»
Ivanova, I.B. Aktual'nost' problemy dirofilyarioza v g. Habarovske: rasprostranennost' i diagnostika / I.B. Ivanova // Dal'nevostochnyi zhurnal infekcionnoi patologii. — 2010. -T 1, № 17. — S.204-208.
7. Нагорный, С.А. Дирофиляриоз в Ростовской области / С.А. Нагорный, Л.А. Ермакова, О.С. Думбадзе [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2007. — № 2. — С.42-46.
Nagornyi, S.A. Dirofilyarioz v Rostovskoi oblasti / S.A. Nagornyi, L.A. Ermakova, O.S. Dumbadze [i dr.] //Medicinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. — 2007. — № 2. -S.42-46.
8. Романова, Е.М. Экологическая обусловленность рас-простарнения дирофиляриоза в Ульяновской области / Е.М. Романова, Т.А. Индирякова, Н.В. Зонина // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2009. — Т. 11, № 1(4). — С.793.
Romanova, E.M. Ekologicheskaya obuslovlennost' rasprostarneniya dirofilyarioza v Ul'yanovskoi oblasti / E.M. Romanova, T.A. Indiryakova, N.V. Zonina // Izvestiya Samarskogo nauchnogo centra Rossiiskoi akademii nauk. -2009. — T 11, № 1(4). — S.793.
9. Сафронова, Е.Ю. Дирофиляриоз в Волгоградской области — новое заболевание региона / Е.Ю. Сафронова,
А.А. Воробьев, Н.И. Латышевская [и др.] //Медицинская паразитология. — 2004. — № 2. — С.51-54.
Safronova, E.Yu. Dirofilyarioz v Volgogradskoi oblasti -novoe zabolevanie regiona / E.Yu. Safronova, A.A. Vorob'ev, N.I. Latyshevskaya [i dr.] //Medicinskaya parazitologiya. -2004. — № 2. — S.51-54.
10. Супряга, В.Г Клинический и паразитологический диагноз дирофиляриоза человека / В.Г. Супряга, Т.В. Старкова, Г.И. Короткова // Медицинская паразитология. — 2002. -№ 1. — С.53-55.
Supryaga, V.G. Klinicheskii i parazitologicheskii diagnoz dirofilyarioza cheloveka / V.G. Supryaga, T.V. Starkova, G.I. Korotkova // Medicinskaya parazitologiya. — 2002. -№ 1. — S.53-55.
11. Тарасенко, Г.Н. Случай дирофиляриоза в практике дерматовенеролога / Г.Н. Тарасенко, И.В. Патронов, Ю.В. Кузьмина, С.Н. Чалый // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2007. — № 3. — С.59-61. Tarasenko, G.N. Sluchai dirofilyarioza v praktike dermatovenerologa / G.N. Tarasenko, I.V. Patronov, Yu.V. Kuz'mina, S.N. Chalyi // Rossiiskii zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznei. — 2007. — № 3. — S.59-61.
12. Тихонова, Е.П. Случай дирофиляриоза в Красноярске / Е.П. Тихонова, Т.Ю. Кузьмина, Ю.С. Тихонова // Сибирское медицинское обозрение. — 2010. — Т. 63, № 3. -С.99-101.
Tihonova, E.P. Sluchai dirofilyarioza v Krasnoyarske / E.P. Tihonova, T.Yu. Kuz'mina, Yu.S. Tihonova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. — 2010. — T 63, № 3. — S.99-101.
13. Фигурнов, В.А. Гельминтозы Дальнего Востока. Редкие наблюдения / В.А. Фигурнов, А.Д. Чертов // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2009. — № 15. -С.133-136.
Figurnov, V.A. Gel'mintozy Dal'nego Vostoka. Redkie nablyudeniya / V.A. Figurnov, A.D. CHertov // Dal'nevostochnyi zhurnal infekcionnoi patologii. — 2009. — № 15. — S.133-136.
© Михопарова О.Ю. Мухаметшина ГА. Фролова Э.Б. Мухитова Э.И. 2012 УДК 616.12-008.318
ПАРАСИСТОЛИИ КАК ЭЛЕКТР0ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН
ОльгА Юрьевна михопарова, начальник отделения функциональной диагностики ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Республике Tатарстан», Казань, e-mail: [email protected]
гузель АгзАМОвнА МухАМЕтшинА, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, врач-кардиолог ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Республике Tатарстан»,
Казань, e-mail:[email protected]
ЭльвирА БАкиЕвнА Фролова, зам. начальника по лечебной работе ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Республике Tатарстан»,
Казань, e-mail: [email protected]
ЭльзА илхАМОвнА МухитовА, врач-интерн кафедры терапии
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, e-mail:inanna0[email protected]
Реферат. Представлен клинический случай пациента с парасистолией. Его демонстрация представляет большой интерес для клиницистов с точки зрения этиологии, патофизиологических аспектов данного нарушения ритма.
Ключевые слова: парасистолии, электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, нарушения ритма.
PARASYSTOLE AS AN ELEOROPHYSiOLOGiO PHENOMENON
o.yu. mikhoparova, g.a. mukhametshina, e.b. frolova, e.i. mukhitova
Abstract. Presents a case parasystole. His demonstration of great interest to clinicians in terms of the etiology of rhythm disturbances in a young man. To clarify the diagnosis carried out lab tests, exercise test, which allowed us to exclude endocrine abnormalities, acute myocarditis.
Key words: parasystole, electrocardiography, Holter ECG monitoring, breach of rhythm.
Парасистолия — это аритмия, обусловленная наличием в сердце двух (иногда больше) независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вы-
зывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца [1].
Частота встречаемости составляет 1-1,5 случая на 1 000 электрокардиографических исследований.
Соотношение между парасистолией и экстрасистолией составляет 1:21 [2].
К этиологическим факторам, приводящим к развитию парасистолий, относят многие заболевания, которые подразделяются на 2 группы: острые и хронические [3].
Острые заболевания:
• медикаментозные нарушения;
• эндокринные или метаболические нарушения;
• бронхолегочные заболевания;
• брадикардия с гиперваготонией;
• ишемическая болезнь сердца;
• идиопатический предсердный фиброз;
• инфильтрация;
• коллагеноз;
• хронические инфекции;
• врожденные;
• хроническая дилатация или гипертрофия;
• бронхолегочное заболевание;
• эндокринные.
Первым центром автоматизма является синусовый узел, второй может располагаться в любой части проводниковой системы (рис. 1, 2) [4].
Двойной ритм становится возможным, поскольку один из водителей ритма защищен от импульсов другого (блокада входа), причем такая защита не связана с нарушением АВ-проводимости (рис. 3).
Односторонняя блокада входа предотвращает вхождение синусовых или других импульсов в область парацентра, по не препятствует выходу импульсов из нее. Благодаря механизму, получившему название «блокада выхода», часть парасистолических импульсов не вызывает сокращения сердца, хотя ожидаемое время их появления не совпадает с рефрактерным периодом сердца (рис. 4).
Различают следующие электрокардиографические варианты парасистолических ритмов:
• брадикардическая парасистолия с блокадой входа;
• тахикардическая парасистолия (парасистоли-ческая тахикардия и парасистолические ускоренные ритмы);
• интермиттирующая парасистолия;
• переходная между экстра- и парасистолией (атипическая) форма;
• множественные парасистолии;
• искусственная парасистолия (наличие конкурирующих спонтанного водителя ритма и ритма, навязанного электрическим стимулятором сердца).
Основными диагностическими методами данных нарушений ритма являются:
1. Электрокардиография.
ЭКГ-признаки: а) регистрируются два независимых друг от друга ритма, эктопический ритм напоминает экстрасистолу, но интервал сцепления все время меняется. Интервал сцепления — рас-
Синусовый
узел
Aтриовентрику лярный узел
Пучок Гиса
Рис. 1. Проводящая система сердца
Рис. 2. Патофизиология парасистолии
Диагностика нарушений проводимости сердца (часть 3)
Ялымов А.А. Шехян Г.Г. Щикота А.М. Задионченко В.С.
4.10. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (двусторонняя блокада, библокада, двойная блокада ножек) – сочетанное поражение правой ножки и ствола левой ножки. Блокада левой и правой ножек может быть полной и неполной, постоянной или преходящей. Возможен переход одной блокады в другую (альтернирующая блокада) или их сочетание. При одновременном развитии полной билатеральной блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам и формируется полная поперечная блокада.
На ЭКГ характерны признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL), они представлены на рисунке 27.
4.11. Трехпучковая блокада – это нарушение проводимости по правой ножке в сочетании с перемежающейся блокадой передней и задней ветвей левой ножки.
ЭКГ-признаки:
1. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (БПНПГ + БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ).
2. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I–II степени (БПНПГ + БПВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.).
3. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I–II степени (БПНПГ + БЗВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.) (рис. 28).
4.12. Арборизационная блокада – нарушение проводимости по волокнам Пуркинье. Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12 с), зазубренный (рис. 29).
4.13. Преходящие блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки (транзиторная блокада ножек и ветвей левой ножки) – это обратимое нарушение проводимости. возникшее вследствие органического поражения миокарда либо функциональных нарушений проводимости. При преходящих блокадах ветвей пучка Гиса во время исчезновения блокады регистрируются отрицательный зубец Т и/или депрессия сегмента ST в отведениях, где комплекс QRS во время внутрижелудочковой блокады был отрицательным – «постблокадный синдром», вариант «постдеполяризационного синдрома» (рис. 30&ndash ;32).
4.14. Блокада на выходе (exit block) – это местная блокада, не позволяющая импульсу возбуждения (синусовому, эктопическому или искусственно вызванному электрокардиостимулятором) распространиться в окружающем миокарде, несмотря на то, что последний находится во внерефрактерном периоде. Блокада на выходе является результатом заторможенной проводимости около очага образования импульсов или пониженной интенсивности импульса возбуждения. Первый механизм встречается значительно чаще второго. Блокада на выходе в результате нарушения проводимости миокарда около очага образования импульсов может быть типа I с периодикой Самойлова–Венкебаха или типа II – внезапно наступающего, без постепенного углубления нарушения проводимости. Блокада на выходе – частый феномен, он встречается при различной локализации автоматического центра (рис. 33 ).
Заключение
Многообразие нарушений проводимости сердца значительно затрудняет их диагностику. Тем не менее, актуальность адекватной оценки дисфункции проводящей системы сердца не вызывает сомнений. Данная публикация предназначена в помощь в первую очередь практикующему врачу-кардиологу, а также другим специалистам.
* Часть 1 см. РМЖ. 2013. № 4. С. 237–240.
Часть 2 см. РМЖ. 2013, № 12. С. 647–650.
Литература
1. Аритмии сердца / Под ред. В. Дж. Мандела. М. Медицина, 1996. С. 512.
2. Джанашия П.Х. Шевченко Н.М. Шлык С.В. Нарушение ритма сердца. М. Издательство «Оверлей», 2006. С. 320.
3. Исаков И.И. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л. Медицина, 1984.
4. Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю.Р. Ковалева. Спб. ООО «Издательство Фолиант», 2002. С. 456.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Спб. Гиппократ, 1992.
6. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). Л. Медицина, 1981.
7. Мурашко В.В. Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие. 3-е изд. перераб. и доп. М. ООО «Медпресс»; Элиста: АПП «Джангар», 1998. С. 313.
8. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М. ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. 528 с.
9. Томов Л. Томов И. Нарушения ритма сердца. София: Медицина и физкультура, 1976.
10. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. М. Бином, 1997.
11. Щикота А.М. Снеткова А.А. Шехян Г.Г. Ялымов А.А.Клиническая задача по теме: дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся подъемом сегмента ST, № 3 (синдром Бругада) // Справочник поликлинического врача. 2012. № 5. С. 14–15, 38.
12. Яковлев В.Б. Макаренко А.С. Капитонов К.И. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. М. Бином. Лаборатория знаний, 2003. С.168.
13. Ялымов А.А. Шехян Г.Г. Щикота А.М. Руководство по электрокардиографии / Под ред. Задионченко В.С. Saarbrucken, Germany. Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011.
14. Brugada P. Brugada J. Right bundle branch block, persisten ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20. P. 1391–1396.
15. Rosenbaum M.B. Elizari M.V. Lazzari J.O. The Hemiblocks: New Concepts of intraventricular Conduction Based on Human Anatomical, Physiological and Clinical Studies. Florida, 1970.
