Мерцательная аритмия (клиническая картина)
Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет. Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца.
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, иногда боль в груди, общую слабость, головокружение.
Иногда больные в момент первого приступа, а также больные со слабостью синусового узла могут потерять сознание; причиной этого является внезапное и значительное учащение желудочкового ритма, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, снижению артериального давления и недостаточности кровообращения мозга.
У больных со слабостью синусового узла потеря сознания происходит в момент прекращения приступа в результате кратковременной асистолии, предшествующей восстановлению нормального ритма.
Симптомы сердечной недостаточности или шока регистрируются у больных с очень частым ритмом желудочков (более 180 в 1 мин) при затянувшихся приступах на фоне органического заболевания сердца.
При постоянной форме мерцательной аритмии жалобы больных в основном связаны с развивающейся сердечной недостаточностью (одышка, усталость, отеки стоп и голеней, сердцебиение и т. п.). У больных с нормальной частотой желудочкового ритма или даже брадикардией нарушение ритма выявляется обычно при случайном осмотре, так как протекает бессимптомно.
При осмотре больных с мерцательной аритмией выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с числом сердечных сокращений, аритмичность и неодинаковая сила сердечных тонов. Последнее связано с различной степенью наполнения желудочков при различной продолжительности диастолы.
После короткой диастолы первый тон хлопающий, второй тон слабый и может почти не улавливаться, после длительной — нормальный либо измененный в зависимости от характера поражения сердца и его клапанного аппарата.
Величина дефицита пульса определяет степень нарушения гемодинамики и является основным критерием при решении вопросов терапии. Однако тактика лечения, дозы гликозидов при постоянной форме мерцательной аритмии должны основываться на результатах исследования не только в покое, но и во время физической нагрузки.
Артериальное давление непрерывно колеблется, что связано с постоянно изменяющейся величиной сердечно го выброса, но у больных без сопутствующей артериальной гипертонии оно находится в пределах нормальных величин. Конфигурация и размеры камер сердца зависят от основного заболевания и степени выраженности сердечной недостаточности.
Приступ мерцательной аритмии обычно продолжается несколько часов, реже — несколько дней. Если аритмия сохраняется более 2 нед, то она редко переходит в синусовый ритм без использования соответствующих доз хинидина или электроимпульсной терапии.
Пароксизмы могут возникать очень редко, несколько раз в неделю и даже несколько раз в день. Возникнув, приступы аритмии, как правило, повторяются. Только у больных острым инфарктом миокарда или гипертиреоидизмом при успешном лечении мерцание предсердий может не возобновиться.
У некоторых больных течение мерцательной аритмии осложняется тромбозом предсердия и эмболиями в сосуды различных органов, особенно часто — в момент нормализации ритма. Возникновение тромбоза наиболее характерно для ревматического митрального стеноза.
Электрокардиографические критерии диагностики.
-
Отсутствие зубца Р. Беспорядочные колебания (волны f) с частотой около 350 в 1 мин; последние лучше определяются в правых грудных отведениях. Различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами и различия в высоте зубца R отдельных комплексов.
I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы предсердия и пучка Гиса; F ― волны фибрилляции предсердий; H, V ― потенциалы пучка Гиса и желудочков.
В некоторых случаях волны f трудно распознаются (на фоне частого ритма желудочков, у больных хронической ишемической болезнью сердца). Форма желудочковых комплексов чаще остается неизменной.
Но при сочетании с нарушениями проводимости или на фоне очень частого ритма желудочков либо у больных инфарктом миокарда комплексы QRS становятся аберрантными. При очень больших различиях в длительности диастолических интервалов аберрация может возникать лишь в отдельных желудочковых комплексах, что требует дифференциации с желудочковой экстрасистолией.
Аберрантность проведения предполагается тогда, когда интервал сцепления такого комплекса с предшествующим неаберрантным меньше, чем между нормальными комплексами. Кроме того, такая вероятность увеличивается, если QRS имеет форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.
При тахикардии вследствие ишемии миокарда иногда снижается сегмент ST, образуются отрицательные зубцы Т.
Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает каких-либо трудностей, поэтому электрофизиологическое исследование для диагностики проводить необязательно. Лишь при необходимости дифференциации между желудочковой экстрасистолией и аберрантными комплексами следует провести регистрацию электрограммы пучка Гиса.
Обнаружение потенциала пучка Гиса на гисограмме и нормальная продолжительность интервала HV позволяют утверждать, что желудочковые комплексы являются аберрантными, и, наоборот, отсутствие потенциала Н либо значительное укорочение интервала НV является характерным для желудочковых экстрасистол.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Главная / Статьи
Жалобы больных
Предсердная экстрасистолия редко себя проявляет, только иногда больные могут жаловаться на ощущение сердцебиения. Желудочковая экстрасистолия в отличие от предсердной чаще ощущается больными. Ее описывают как резкий толчок в области сердца.
На самом деле больной ощущает не саму экстрасистолу, а последующее сердечное сокращение. Это возникает из-за того, что во время последующего за экстрасистолой сердечного сокращения происходит выброс большего количества крови, чем в момент самой экстрасистолы. Резкий толчок в грудной клетке обычно пугает больных, что является поводом обращения к врачу. Синусовая (дыхательная) аритмия никак не ощущается ее обладателями. Синусовая тахикардия ощущается по-разному: иногда больные о ней говорят, что «душа в пятки ушла», иногда никаких неприятных ощущений она не вызывает. Переносимость всех тахикардий зависит от того, как они сказываются на насосной функции сердца. Если тахикардия приводит к снижению выброса крови из сердца, то больные могут жаловаться на слабость, одышку или головокружение. Кроме вышеперечисленных жалоб могут быть также неприятные ощущения в грудной клетке по типу «дрожания» сердца.
Тахисистолическая мерцательная аритмия ощущается больными как неритмичное учащенное сердцебиение, выраженное в различной степени. Нормо — и брадисистолическая формы мерцательной аритмии обычно удовлетворительно переносятся больными, если ЧЖС не опускается ниже значений 40-45 в минуту, что может вызывать головокружение или обморочные состояния. Постоянная форма мерцательной аритмии, особенно у больных, получающих медикаментозное лечение, обычно жалоб не вызывает.
Пароксизм мерцательной аритмии проявляется нерегулярным сердцебиением, которое больные описывают как «блуждание» сердца по грудной клетке. Нередко во время пароксизма (приступа) мерцательной аритмии больные отмечают слабость, появление одышки, головокружения и дурноты как следствие снижения сердечного выброса и ухудшения кровоснабжения головного мозга.
Желудочковая тахикардия обычно сопровождается резким ухудшением самочувствия больных, появлением головокружения, слабости и потерей сознания. В начале приступа желудочковой тахикардии больные могут отмечать выраженное сердцебиение, при этом подсчитать частоту пульса не представляется возможным.
Фибрилляция желудочков также приводит к резкому ухудшению самочувствия с последующей потерей сознания. Если синусовая брадикардия сопровождается снижением сердечного выброса, то могут отмечаться слабость, головокружения, потеря сознания. В остальных случаях проявлений данной аритмии может и не быть.
Синоатриальная, атриовентрикулярная и трехпучковая блокады, если они приводят к выпадению отдельных или нескольких сердечных сокращений, могут проявляться слабостью, головокружением или потерей сознания. Синдром слабости синусового узла иногда может протекать без каких-либо внешних проявлений. Хотя нередко имеют место периоды учащенного неправильного сердцебиения, чередующиеся с периодами брадикардии, проявляющейся головокружением, потерями сознания и нарушением насосной функции сердца — усталостью, одышкой, отеками ног и т.д.
Что такое мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия — это нарушение ритма сердца, характеризующееся беспорядочным ритмом желудочков, исходящим из предсердий.
Формы мерцательной аритмии:
- пароксизмальная форма (до 7 дней),
- персистирующая форма (более 7 дней, самокупирующаяся),
- постоянная (кардиоверсия не эффективна или не показана),
- тахисистолическая форма (> 90 в мин.),
- Нормосистолическая форма (60-90 в мин.),
- Брадисистолическая форма (менее 60 в мин.).
Жалобы при мерцательной аритмии на:
- слабость;
- головокружение;
- одышка;
- быстрая утомляемость;
- сердцебиения и перебои в работе сердца;
- неприятные ощущения или боли в области сердца;
- тяжесть или боли в груди.
Электрокардиограмма при мерцательной аритмии:
- отсутствие Р перед каждым QRS;
- вместо зубцов Р волны f, разные по размеру, форме, продолжительности с частотой 400-700 в 1 мин;
- разная продолжительность RR;
- суправентрикулярная форма QRS;
- разная амплитуда QRS;
- наложение на конечную часть желудочковых комплексов волн f;
- феномен скрытого АВ проведения, характеризующийся удлинением двух или более подряд интервалов R-R, следующих за короткими интервалами R-R;
- аберрантность QRS при большой частоте желудочкового ритма.
C. Bялoв, A. Epмoлoв, C. Чopбинcкaя, E. Чepниeнкo, Т. Bacинa, B. Kyзнeцoв
