Пример пароксизмальной тахикардии. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии
Больной Н, 35 лет. На ЭКГ: пароксизмальная правопредсердная тахикардия с частотой предсердных сокращений 200 в 1 мин. и атриовентрикулярнои блокадой, в основном 2:1 (отведениях aVF, V1, и V6). В отведении V4 определяется момент окончания пароксизма и начало нового пароксизма. Между пароксизмами имеется всего одно синусовое сокращение. Такая повторяемость пароксизмов характерна для постоянно возвратной пароксизмальной тахикардии. Первый эктопической цикл нового пароксизма в отведении V4 начинается предсердной экстрасистолой. В конце отведения aVF A-V блокада 3:2 с периодикой Венкебаха.
Заключение. Постоянно возвратная правопредсердная пароксизмальная тахикардия с неполной атриовентрикулярнои блокадой (2:1, 3:2).
Больная А. 85 лет. На ЭКГ: начало и окончание правопредсердной пароксизмальной тахикардии (отведения I, II, III) с неполной атриовентрикулярной блокадой 2:1, меняющейся формой зубца Р и разной продолжительностью интервала Р — Р (0,28 — 0,20 сек.). В отведениях V1, V2, V4 и V6 синусовый ритм с признаками перегрузки левого предсердия.
Заключение. Хаотическая форма правопредсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой 2:1. Перегрузка левого предсердия при синусовом ритме в посттахикардиальном периоде.
Больной В. 61 года. На ЭКГ. постоянно возвратная атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия с частотой ритма 130 в 1 мин. (R — R = 0, 46 сек.). Зубец Р инвертированный, определяется после комплекса QRS, предшествующего ПТ и (+) PV1 после QRS периода ПТ. Комплекс QRS уширен (0,11 сек.) и деформирован по типу неполной блокады правой ветви пучка Гиса. Пароксизм начинается предсерднои экстрасистолой с функциональной блокадой правой ветви пучка Гиса и заканчивается неполной компенсаторной паузой.
Заключение. Постоянно возвратная атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
Больная Г. 21 года. На ЭКГ зарегистрирована непрерывно рецидивирующая (постоянно-возвратная) форма пароксизмальной тахикардии. Каждый пароксизм тахикардии состоит из 7 — 10 экстрасистол, между пароксизмами 1 синусовое сокращение сердца.
Часть пароксизмов прерываются желудочковыми экстрасистолами. Частота ритма в ПТ 160 — 170 сокращений в 1 мин. (R — R = 0,36 — 0,38 сек.). Ширина QRS ПТ = 0,13 — 0,14 сек. Определяется Д-волна в циклах ПТ направленная вверх в отведениях I, V1, V2 и вниз в отведениях II, III, aVR. В синусовых циклах ширина QRS = 0,08 сек. Р — Q = 0,14 сек. Имеется короткая Д-волна в отведениях II, III — вверх.
Заключение. Непрерывно рецидивирующая форма атриовентрикулярной антидромной пароксизмальной тахикардии при синдроме WPW.
Больной Д. 24 лет. На ЭКГ: желудочковая пароксизмальная тахикардия с частотой сокращений 140- 146 в 1 мин. (R-R = 0,43 -0,41 сек.). На фоне желудочковой тахикардии с уширенным QRS (0,13 с) и аберрантным по типу БПВ и БЛПВ пучка Гиса желудочковым комплексом регистрируются значительно более редкие положительные зубцы РI,II,III (48 предсердных сокращений в 1 мин.). Амплитуда зубца Р больше во II отведении, что указывает на синусовое происхождение предсердных сокращений. Зубец Р располагается на разном расстоянии перед комплексом QRS, что доказывает отсутствие связи между сокращениями предсердий и желудочков, и, следовательно, имеет место желудочковая пароксизмальная тахикардия у данного больного.
Комплекс QRS деформирован по типу полной блокады правой и левой передней ветви пучка Гиса. Это указывает на локализацию источника пароксизмальной тахикардии в левой задней ветви пучка Гиса.
Заключение. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, исходящая из левой задней ветви пучка Гиса (левожелудочковая ПТ).
Больной М, 68 лет. На ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия, исходящая из левой передней ветви пучка Гиса. Об этом свидетельствует отсутствие связи более редких, ритмичных предсердных сокращений (85 в 1 мин.) с более частыми желудочковыми сокращениями (150 — 157 в 1 мин.), а также большая ширина QRS (0,14 сек.) и аберрантный характер желудочкового комплекса, который деформирован по типу блокады правой и левой задней ветвей пучка Гиса.
Оглавление темы «ЭКГ при пароксизмальном ритме»:
Новые статьи
Эффективны: • топические кортикостероиды. Эффективность предполагается: • контроля над клещом домашней пыли. Эффективность не доказана: • диетических вмешательств; • длительного грудного вскармливания у детей, предрасположенных к атопии. перейти
Рекомендации ВОЗ по третичной профилактике аллергии и аллергических заболеваний: — из питания детей с доказанной аллергией на белки коровьего молока исключаются продукты, содержащие молоко. При докармливании используют гипоаллергенные смеси (если та. перейти
Аллергическую сенсибилизацию у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, подтверждают проведением аллергологического обследования, которое позволит выявить причинно-значимые аллергены и провести мероприятия для уменьшения контакта с ними. У детей. перейти
У младенцев с наследственной отягощенностью по атопии экспозиция аллергенов играет критическую роль в фенотипическом проявлении атопического дерматита, в связи с чем элиминация аллергенов в этом возрасте может привести к снижению риска развития аллер. перейти
Современная классификация профилактики атопического дерматита аналогична уровням профилактики бронхиальной астмы и включает: • первичную, • вторичную и • третичную профилактику. Поскольку причины возникновения атопического дерматита не до ко. перейти
Пароксизмальная желудочковая тахикардия на экг. Желудочковая пароксизмальная тахикардия — Руководство по клини
Рис. 161. Электрокардиограмма Кости А. 7 лет. Скорость движения ЭКГ-ленты — 25 мм/с.
Объяснение по ЭКГ в тексте.
«R» на «Т». Однако имеют место приступы желудочковой тахикардии, которые начинаются поздними «диастолическими» желудочковыми экстрасистолами. Окончание пароксизма наступает также внезапно и сопровождается периодом асистолии (рис. 160). На представленной иллюстрации (электрокардиограмма Толи X. 13 лет) число экстрасистолических циклов в пароксизмах 4 и 5. Интервал сцепления 0,30 с. Частота ритма во время приступов — 162 сокращения в 1 мин. Пароксизм заканчивается длительным периодом асистолии, что, вероятно, указывает на ретроградное возбуждение предсердий и подавление активности синусового узла.
Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии обусловлена тем, что предсердные и желудочковые ритмы независимы друг от друга. При этом ритм предсердий более редкий, чем желудочковый. Однако нередко имеет место ретроградное проведение импульса к предсердиям. В таких случаях А —В-диссоциации не будет. У больных с суиравентрикулярными аритмиями (предсердная пароксизмальная тахикардия, трепетание или мерцание предсердий) атриовентри- кулярная диссоциация возникает только в случаях одновременного развития и желудочковой тахикардии.
На рис. 161 представлена электрокардиограмма Кости А. 7 лет, с желудочковой возвратной пароксизмальной тахикардией. Регистрация синхронная. Частота синусового ритма вне приступа—116 сокращений в 1 мин. Частота сокращений предсердий во время приступа 107 в 1 мин, а желудочков — 150 в 1 мин.
Рис. 162. Электрокардиограмма Сережи В. 1 года 2 мес. Объяснение в тексте.
Таким образом, на фоне синусовой тахикардии регистрируются пароксизмы желудочковой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией. Появление синусового ритма начинается «захватом».
Иногда на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии документируется нормальный комплекс QRS. Обусловлено это явление захватом желудочков проведенным суправентрикулярным импульсом. Феномен этот помогает в постановке диагноза желудочковой пароксизмальной тахикардии, так как подтверждает желудочковое происхождение эктопической тахикардии.
Наконец, о сливных комплексах. По морфологии они занимают промежуточную позицию между нормальными и аберрантными комплексами. Их появление обусловлено встречей двух импульсов: эктопического желудочкового и проведенного к желудочкам суправентрикулярного. Таким образом, активация желудочков происходит частично за счет суправентрикулярного импульса и частично за счет идиовентрикулярного (собственно желудочкового). Регистрация сливных комплексов является абсолютным дифференциальным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии при сравнении с суправентрикулярной тахикардией.
Мы подробно остановились на электрокардиографических критериях пароксизмальной желудочковой тахикардии потому, что диагноз последней представляет трудности. Нередко врачами, даже опытными, ставится диагноз пароксизмальной желудочковой тахикардии без достаточных оснований и без учета клиники. Как правило, дети с пароксизмальной желудочковой тахикардией являются больными в тяжелом состоянии (кардит и др.). Поэтому относительно удовлетворительное общее состояние ребенка в какой-то мере исключает данный вид пароксизмального нарушения сердечного ритма. Желудочковая пароксизмальная тахикардия не встречается у детей со здоровым миокардом, и появление ее быстро приводит к сердечной недостаточности. Следует также помнить, что аберрантный комплекс QRS при пароксизмальной тахикардии — вовсе не привилегия желудочковой тахикардии. В одной из последних работ [Wellens Н. et al. 1978] было показано, что далеко не всегда аберрантный QRS-комплекс соответствовал желудочковой тахикардии. Авторы с помощью гисографии доказали, что у 60 из 70 больных с суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией имел место аберрантный комплекс QRS. Следует также очень внимательно изучить все отведения. Нередко в некоторых из них можно определить зубец Р.
Желудочковая тахикардия плохо поддается лечению. Такие препараты, как хинидин и хинидинсодержащие медикаменты, практически не дают лечебного эффекта, равно как вагальная стимуляция, включая иглорефлексотерапию.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия у детей наблюдается редко. В популяции пароксизмальных тахикардий она встречается в соотношении 1. 70 и реже.
В качестве иллюстрации гипердиагностики приведем следующее наблюдение.
Ребенок Сережа В. 1 года 2 мес, был направлен в клинику с диагнозом; приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. Действительно, приступы тахикардии имели место. Однако обращали на себя внимание удовлетворительное состояние больного во время приступа, отсутствие сердечной недостаточности, относительно быстрый эффект от приема хинидина. На электрокардиограмме (рис. 162) документируется аберрантный комплекс QRS с частотой 250 сокращений в 1 мин. Это и внезапное начало и конец приступа дали повод врачу диагностировать желудочковую пароксизмальную тахикардию. Однако при ознакомлении с лентой обращает на себя внимание наличие положительного зубца Р в отведениях I, aVL, aVR и отрицательного в aVF, тесно связанного с комплексом QRS. Это и данные клинического наблюдения позволили полностью исключить желудочковую и утвердиться в мнении о нижнепредсердной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантным QRS — вследствие развития блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Непароксизмальная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритм)
Разбираемый вид нарушения сердечного ритма в литературе описывается еще под такими названиями, как идиовентрикулярная тахикардия или ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Электрокардиографические критерии непароксизмальной желудочковой тахикардии сводятся к следующим:
Регулярный ритм с частотой от 80 до 130 сокращений в 1 мин.
Комплекс QRS деформированный и уширенный по типу двухпучковой блокады интактных ветвей в системе предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Регистрируются желудочковый захват и сливные желудочковые комплексы.
Таким образом, непароксизмальная желудочковая тахикардия отличается от
пароксизмальной практически только частотой сокращений. Желудочковый захват и сливные комплексы встречаются во много раз чаще при непароксизмальной желудочковой тахикардии.
На рис. 163 представлена электрокардиограмма ребенка Миши М. 10 лет, в I и II отведениях. Скорость движения ЭКГ-ленты — 25 мм/с. Буквами обозначены: Н — нормальный комплекс QRS, С — сливной и Ж — желудочковый. Ритм синусовый (Р — Р — 0,72 с) — 83 сокращения в 1 мин, ритм желудочковый (R — R — 0,48 с) — 125 сокращений в 1 мин. Заключение: непароксизмальная желудочковая тахикардия.
